D.T.T. - DISCRETE TRIAL TRAINING (Insegnamento in Sessioni Separate)

Tipo di intervento comportamentale altamente strutturato e strutturato e ripetitivoripetitivo anche per le modalità di presentazione degli stimoli, il ritmo etc.

Scomposizione dei compiti da apprendere nelle componenti elementari che verranno proposte singolarmente per poi essere ricomposte in sequenza ed infine generalizzate.

L'aderenza a queste regole riveste un'importanza fondamentale sia per l'efficacia del trattamento che per determinare le modalità di somministrazione da modificare al bisogno.

Il Il metodo Lovaasmetodo Lovaas utilizza largamente e primariamente il DTT utilizza largamente e primariamente il DTT

La dimensione normativa, direttiva ed addestrativa può ostacolare l’emergere di una genuina intenzionalità comunicativa ?

E’ utile l’accoglienza sistematica dei segnali di intenzionalità del bambino per far evolvere la forma con cui sono espressi e l’efficacia funzionale della sua comunicazione?

I TRATTAMENTI COMPORTAMENTALI NATURALISTICI

(“APPROCCI EDUCATIVI”)

• Prevedono l'insegnamento del comportamento nell'ambiente in cui il comportamento si verifica naturalmente

• Gli approcci naturalistici cercano di ovviare alle difficoltà del DTT, di generalizzazione e mantenimento dei comportamenti acquisiti nelle sessioni di lavoro nell'ambiente naturale, in cui sono presenti molte più variabili in termini di stimoli antecedenti, richieste comportamentali e conseguenze!

Uno dei più documentati è il: Uno dei più documentati è il: PRTPRT ((PIVOTAL PIVOTAL RESPONSE TRAININGRESPONSE TRAINING))

Può essere somministrato in molti ambienti diversi, naturalmente frequentati dal bambino, evitando i problemi comportamentali o le difficoltà di generalizzazione derivanti da un approccio didattico troppo rigido.

I genitori sono attivamente coinvolti nel programma, e vengono formati ad utilizzare tutte le opportunità d'insegnamento che si presentano nel contesto naturale.

• PREDITTORI DI SUCCESSO» interesse per i giocattoli» tolleranza della prossimità sociale»pochi comportamenti ripetitivi»molti comportamenti comunicativi verbali

GLI APPROCCI EVOLUTIVI

(““APPROCCI EDUCATIVI”)

Simili sotto molti aspetti ai trattamenti comportamentali; pur non potendo vantare il supporto di una validazione empirica inconfutabile, possono essere considerati validi con molta probabilità, poiché condividono con i trattamenti validati principi e strategie fondamentali, ma sono più flessibili, adattabili alle necessità del singolo e dei contesti.

• Questi tipi di trattamento sono definiti approcci evolutivi, perché sottolineano l'importanza di seguire nell'insegnamento di nuove competenze, le sequenze dello sviluppo normale

Alcuni esempi di approcci evolutivi sono: - Floor TimeFloor Time (basato sul modello DIR); - Denver ModelDenver Model. . - - TEACCH;TEACCH;

DIR (Developmental Individual Relationship - Based)

Considera l'autismo un disturbo determinato biologicamente nel quale le difficoltà di processazione sensoriale (come problemi di comprensione uditiva, di modulazione sensoriale) e di pianificazione motoria , ostacolano il normale sviluppo delle competenze comunicative, sociali e cognitive.

Esso riporta il bambino al più precoce stadio dello sviluppo e riavvia nuovamente il percorso evolutivo: lavorando intensamente con il terapista o con i genitori, il bambino può scalare, un gradino alla volta, il processo dello sviluppo e cominciare a conquistare le capacità comunicative, sociali etc.

Con i bambini più piccoli le interazioni giocose di natura senso-motoria si possono svolgere sul "pavimento" ("floor") per poi evolversi in conversazioni ed interazioni più complesse.

Modello Denver Considera l'autismo un disturbo di natura essenzialmente

sociale (ne enfatizza quindi lo sviluppo).

Ipotizza un deficit nell’abilità imitativa dovuto ad un sottostante disturbo prassico (o capacità di programmare sequenze di movimento) che impedirebbe il precoce stabilirsi della sincronia e della coordinazione così da dare inizio alle difficoltà progressive nell’area dell’intersoggettività. 

Si basa su: diversi aspetti dei trattamenti A.B.A., (raccolta

sistematica di dati), elementi del modello DTT (lavoro in rapporto individuale,

procedure rigorose, e la strutturazione dell'ambiente educativo necessaria a favorire l'apprendimento),

elementi derivati dagli approcci comportamentali naturalistici (insegnamento guidato più dal bambino che dall'adulto).

Il programma richiede un'equipe multi-disciplinare di cui fanno parte le famiglie, che sono coinvolte attivamente e aiutano i terapisti a pianificare e realizzare l'intervento.

Le sessioni d'insegnamento svolte in famiglia e a scuola aiutano a generalizzare le competenze acquisite in ambiente terapeutico.

Programma TEACCHTrattamento e Educazione di Bambini con Autismo e Disabilità della

Comunicazione

fondato da Schopler nella Carolina del Nord nel 1971, è il più vasto ed influente programma dedicato al trattamento dell'autismo da parte di un'agenzia statale.

Postula che l'autismo sia un disturbo non reversibile di origine organica.

la finalità dell'intervento terapeutico ed educativo non si prefigge il raggiungimento della "normalità", quanto piuttosto il raggiungimento dell'indipendenza e dell'inclusione sociale nella vita adulta, attraverso un insegnamento strutturato e il potenziamento dei "punti forti" individuali.

La caratteristica saliente è la sua natura onnicomprensiva multi-disciplinare, basata sull'interazione fra servizi e fra operatori e famiglie nella comunità.

In Italia l’APPROCCIO PSICOEDUCATIVO mutua molte componenti del TEACCH

Individualizzazione del programma d'intervento: valutazioni funzionali permanenti; coinvolgimento dei familiari nel programma; uso di molteplici strategie per rispondere ai bisogni

educativi individuali.

Si propone di:Modificare l’ambiente in funzione delle esigenze individuali.

Sviluppare al massimo grado le autonomie del soggetto autistico tramite uno specifico programma individualizzato basato sui punti di forza e sulle abilità emergenti di questi individui.

Migliorare la qualità di vita del bambino e dei suoi familiari.

LA STRUTTURAZIONE

Strutturare l’ambiente significa creare un ambiente che sia rassicurante, rendendolo comprensibile e prevedibile: fatti, eventi e la loro successione.

La strutturazione deve essere :- flessibile;flessibile;- costruita in funzione dei bisogni bisogni e del livello di livello di svilupposviluppo del singolo;- soggetta a modifichemodifiche in ogni momento

cioè deve rappresentare un mezzo per aiutare una persona con difficoltà di comunicazione ecc. ad orientarsi

I-STRUTTURAZIONE DELLO SPAZIO

• DOVE?DOVE?

L’ambiente di lavoro deve essere organizzato in spazi chiaramente e visibilmente delimitati, ognuno con delle funzioni specifiche visualizzate, consente al bambino di sapere con precisione ciò che ci si aspetta da lui in ogni luogo e in ogni momento. (lo spazio parla da solo)

• Ad es., in classe, ci sarà uno spazio di lavoro individualespazio di lavoro individuale, uno di riposoriposo, uno di attività di gruppo gruppo e uno dedicato al tempo libero.tempo libero. Ognuno delimitato e contrassegnato da opportuni simboli di identificazione, in questo modo sarà più facile per il bambino orientarsi da solo e raggiungere presto una autonomia di movimento graduale.

II-STRUTTURAZIONE DEL TEMPO

QUANDO? PER QUANTO TEMPO?QUANDO? PER QUANTO TEMPO?

Il passare del tempo è una nozione difficile da apprendere, perché si basa su dati non visibili.Per questo è importante strutturare la giornata, attraverso una organizzazione, che informi in ogni momento il bambino su cosa sta accadendo, ciò che è accaduto e che accadrà, aumentando la prevedibilità e il controllo della situazione, diminuendo l’incertezza fonte di ansia. Imporetanza delle routine.

Ad es., si può costruire un’ agendaagenda con una sequenza di immagini o oggetti , ordinati dall’alto verso il basso e il relativo simbolo verrà spostato dal bambino in un apposito spazio che registra il tempo trascorso.

III-STRUTTURAZIONE DEL MATERIALE

CHE COSA?CHE COSA?

Il Il compito che il bambino deve svolgere sarà contenuto in una scatola sullo scaffale di sinistra, e ogni scatola contrassegnata da un simbolo assegnato al compito. Il lavoro si articola da sinistra verso destra e terminato verrà riposto nella relativa scatola sullo scaffale di destra.All’inizio il bambino dovrà essere aiutato dall’educatore ma in questo modo si raggiunge presto l’autonomia.

Qualcosa di analogo può essere realizzato per l’effettuazioine di attività domestiche (apparecchiare, vestirsi ecc.)

IV-IL RINFORZO

• PERCHE’?PERCHE’?

Per il bambino è difficile comprendere per quale motivo debba eseguire dei compiti. Il bambino autistico ha bisogno rinforzi concretirinforzi concreti adatti alla preferenze del singolo: rinforzo alimentare (es caramella) o se accetta la vicinanza fisica una carezza, un abbraccio o il permesso di dedicarsi ad un’attività preferita.

V-L’AIUTO

• COME?COME?

Se non possiamo utilizzare efficacemente le istruzioni verbali per spiegare il compito, un aiuto fisico o visualeaiuto fisico o visuale costituirà il modo più semplice per illustrare come dovrà essere eseguito. Per esempio l’educatore accompagna con la propria mano quella del bambino, indica con un dito o usa immagini (sequenze visive).

VI-LA GENERALIZZAZIONE DEL COMPITO

Il bambino autistico ha difficoltà a generalizzare il suo comportamento cioè tende ad associare l’apprendimento con una particolare situazione, sarà quindi necessario sviluppare programmi di generalizzazioneprogrammi di generalizzazione in modo da estendere le competenze acquisite all’ambiente famigliare o in altre situazioni.

LA CENTRALITA’ DELLA COMUNICAZIONE

• Prevedibilità e strutturazione Situazioni e materiali autoesplicativi

• Supporti visivi (iconici e scritti)• Supporti gestuali (analogici e convenzionali)• L’integrazione del verbale con strategie supportive ed

integrative• Apprendimento incidentale

e generalizzazione• Individualizzazione

EFFICACIA DEI TRATTAMENTI PER L'AUTISMO

Tipi di Trattamento ApprocciModell

o

EFFICACI

(validati)

PRESUMIBILMENTE EFFICACI

(non validati ma basati su elementi validati)

DI DUBBIA EFFICACIA

(solo rapporti

aneddotici su singoli

casi)

INEFFICACI(nessuna

evidenza di efficacia)

 COMPORTAMENTALI (ABA)

DTT LOVAAS        

Naturalistici

PRT        

  EVOLUTIVI

DIR        

TEACCH        

DENVER        

PSICOTERAPIE PSICODINAMICHE        

TERAPIE SENSORIALI

AIT (Auditory Integration

therapy)       

SIT (Sensory Integration

therapy)       

FARMACI E TERAPIE NUTRIZIONALI

Secretina        

Vitamine        

Diete        

Farmaci        

ALTRI

Comunicazione facilitata

       

Options Therapy        

Pet (Animals) Therapy

       

di fronte ad una proposta d’interventodi fronte ad una proposta d’interventoATTENZIONE !ATTENZIONE !

NO individualizzazione (inter. uguali per tutti) NO individualizzazione (inter. uguali per tutti) NO valutazione funzionaleNO valutazione funzionale Proposta immediataProposta immediata

Prospettata la guarigioneProspettata la guarigione Pacchetti compositi Pacchetti compositi

(dieta + ABA + farmaci)(dieta + ABA + farmaci) Attribuzione della causa a qualcosa Attribuzione della causa a qualcosa

o qualcunoo qualcuno

NO studi sull’efficaciaNO studi sull’efficacia NO chiare basi teoricheNO chiare basi teoriche

SPERIMENTAZIONE SUI TRATTAMENTI EDUCATIVO – COMPORTAMENTALI

NELLA CURA DEI BAMBINI AUTISTICIbiennio 2006 - 2007

Obiettivo:verificare applicabilità interventi di matrice comportamentale ed educativa nell’ambito dei percorsi di cura offerti dai nostri servizi e contesti educativi:

quali condizioni operative

quali esiti per i minori

SPERIMENTAZIONE SUI TRATTAMENTI EDUCATIVO – COMPORTAMENTALI NELLA

CURA DEI BAMBINI AUTISTICI biennio 2006 - 2007

• Campione: 26 b/ni con dist. spettro autistico (età 29 – 82 mesi)

delle 4 ausl dell’Umbria• programmi individualizzati, intensivi con applicazione tecniche

comportamentali e cognitivo – comportamentali21 b. approccio psicoeducativo (TEACCH) 5 b. metodo LOVAAS

alcuni bambini anche altri interventi (C.A.A, log. ecc.)• progettazione condivisa • verifiche programmate• supervisione sistematica

gruppo di lav. Integrato (gen., curanti, ins., educatori)• durata

18 mesi in 2 anni scolastici

Miglioramento in termini di QS da T0 a T2

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

QS_T0 QS_T1 QS_T2N 26 26 26Media 34,4 40,0 40,9Mediana 34 30 31Range 0-83 14-121 16-91

Valori medi del QS nelle tre misurazioni

34,4

40,040,9

QS_T0 QS_T1 QS_T2

Il miglioramento tra T0 e T2 e tra T0 e T1 è stat. significativo P<0,05

Il miglioramento tra T1 e T2 no

Le colonne in rosso indicano i bambini “verbali”

Miglioramento (peggioramento) dell'area cognitiva tra T0 e T2

-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Media Mediana RangeCognit_T0 29,35 25,5 7 - 82Cognit_T1 36,58 27 4 - 79Cognit_T2 43,69 31 1 -123

valori medi dell'area cognitiva nelle tre misurazioni

29,35

36,58

43,69

Cognit_T0 Cognit_T1 Cognit_T2

Il miglioramento tra T0 e T2 e tra T0 e T1 è stat. significativo p<0,01

Anche il miglioramento tra T1 e T2 p<0,05

CRITERI DI VERIFICA DEL PROGETTO DI SPERIMENTAZIONE INERENTI I CONTESTI E LE ISTITUZIONI COINVOLTE

Questionari gradimento

0%

20%

40%

60%

80%

100%

g.complessivo organizzazione efficacia evol. b/no

Servizi socio-sanitari Scuole Famiglie

CONCLUSIONI

• È possibile utilizzare interventi precoci di provata efficacia per sostenere lo sviluppo dei b/ni autistici con buoni esiti nel nostro contesto.

• Le famiglie, le scuole e i servizi si sono mostrati

disponibili a condividere il percorso proposto.

SPERIMENTAZIONE SUI TRATTAMENTI EDUCATIVO – COMPORTAMENTALI NELLA CURA DEI BAMBINI AUTISTICI biennio 2006 - 2007