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Efficacia dei meccanismi di governo regionali per la

gestione dell’appropriatezza

a cura della Prof.ssa Sabina Nuti

Laboratorio Management e Sanità

Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa

Roma 14 gennaio 2013

Titolo della presentazione oppure del capitolo.

Quale impatto ha la variabilità delle prestazioni erogate per abitante nell’uso delle risorse?

Elaborato da MeS in collaborazione con PNE - Agenas


Giornate di degenza per Interventi di angioplastica coronarica per 100.000 residenti - Anno 2011



Posti letto per interventi di angioplastica coronarica per 100.000 residenti- Anno 2011


Quanti posti letto devono essere destinati da ogni regione a questa

tipologia di intervento?


Importo medio speso in euro per interventi di angioplastica coronarica per

Abitante - Anno 2011


Quante risorse devono essere destinate da ogni regione per erogare

questa tipologia di interventi?


Distribuzione tasso di ospedalizzazione standardizzato per età per interventi di angioplastica coronarica per 100.000 residenti -

Anno 2011

Se la regione Basilicata avesse il tasso di ospedalizzazione della Regione Friuli Venezia Giulia, passerebbe da 1,5 posti letto per 100.000 abitanti a 0,1 con una riduzione di circa 1,4 posti letto per 100.000 abitanti



Quali strategie possono adottare le regioni italiane per garantire la sostenibilità finanziaria del sistema

sanitario?


Quali meccanismi di governo dell’appropriatezza possono utilizzare?



sanitario?

1. ridurre gli “sprechi”

Dati Ocse 2010



sanitario?

2. ridurre la variabilità e riallocare risorse nei servizi che garantiscono maggior “valore”

per il cittadinoBenefici

Risorse investite

danno

Benefici-danno

Donabedian 1980

Dopo un certo livello di

investimento di risorse, il beneficio sulla salute inizia a

diminuire dal punto ottimale

La variabilità ingiustificata è quella variabilità che non può essere attribuita a:

• La malattia del paziente

• Le preferenze del paziente

La variabilità ingiustificata è quella variabilità che dipende dalla performance del sistema sanitario.

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Ridurre la variabilità per categorie di servizi sanitari

Servizi di provata efficacia clinica: puntare agli standard di riferimento e garantire setting

assistenziali adeguati, evitando la “over dotazione” delle strutture

• Sviluppare la scienza e la ricerca medica per misurare

sempre meglio l’efficacia delle cure (gli esiti)• Coinvolgere sistematicamente i professionisti sanitari

nella definizione degli indicatori, nella condivisione dei risultati

• Responsabilità trasparente – reporting pubblico• Riorganizzare i percorsi e le strutture per migliorare

l’assistenza fornita con il minor utilizzo di risorse

• Sistema di incentivi e di finanziamento coerenti : si premia e si paga perchè i cittadini possano ricevere un’assistenza qualitativamente, e non quantitativamente, più elevata.

Ridurre la variabilità per categorie di servizi sanitari

Servizi influenzati dall’offerta:Empowerment del paziente, trasparenza sui

risultati,responsabilità dei clinici

• L’assistenza determinata dall’offerta tende ad avere poche

evidenze relativamente al “giusto” tasso da prendere in

considerazione e offrire un numero più elevato di prestazioni

spesso non significa ottenere maggiori risultati

• La capacità spesso non è concentrata dove i bisogni sono

maggiori

• I valori dei pazienti e quelli dei clinici sono spesso diversi. Le

decisioni dovrebbero dipendere dalle preferenze del paziente.

Sviluppare la scienza della probabilità dei risultati - quali sono

le probabilità di ottenere un determinato risultato di esito per il

paziente. Informare maggiormente i pazienti e coinvolgerli nel

processo decisionale

Coinvolgere i professionisti nella condivisione dei dati: i sei steps nell’esperienza del Dartmouth Institute

(Goodman 2012)

• Negazione: “I dati sono errati” o “I miei pazienti sono più gravi.”

• Rabbia: “Chi credi di essere per diffondere queste informazioni che saranno interpretate erroneamente.”

• Accettazione: “OK, c’è qualcosa che non va.”

• Curiosità: “Quale potrebbe essere la causa?”

• Scoperta: “Ho capito la causa!”

• Soluzione: “Ecco come possiamo risolvere il problema. Interveniamo.”

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• PIANIFICARE E PROGRAMMARE le attività in base ai bisogni della popolazione e non dei professionisti!

• Valutare regolarmente gli esiti e l’utilizzo delle risorse (value for money) in termini quantitativi

• Prevedere processi trasparenti di responsabilizzazione sia dei managers che dei professionisti e reporting pubblico anche con mappe geografiche

• Attivare sistematicamente processi di benchmarking inter e infra regionali

• Puntare esplicitamente non solo al miglioramento della qualità / costo dei servizi ma anche alla riduzione della variabilità per conseguire maggiore equità

Ridurre la variabilità ingiustificata nell’assistenza determinata dall’offerta:

il ruolo delle Regioni

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Mappatura delle caratteristiche delle delibere di incentivazione dei direttori generali

La ricerca si propone di analizzare come le Regioni Italiane hanno strutturato il sistema di incentivazione e di valutazione dei direttori generali delle aziende sanitarie nonché l’impatto di tali meccanismi sui risultati ottenuti. La finalità è quella di far emergere le peculiarità dei sistemi adottati attraverso un modello di lettura comparata dei sistemi e comprendere quali caratteristiche risultano essere più efficaci e tracciare delle raccomandazioni nella definizione del sistema degli incentivi. La ricerca è stata strutturata su più livelli:

•Analisi dei sistemi di ricompensa e valutazione adottate dalle regioni valenciana e ontario.

• Analisi delle relazioni fra performance e caratteristiche dei sistemi di incentivazione e valutazione dei direttori generali negli SSR italiane.

•Un focus particolare focus è dato agli aspetti dell’emergenza e della continuità assistenziale;

Cosa hanno fatto le Regioni fino ad oggi: alcune evidenze dal progetto in corso affidato alla Scuola

Superiore Sant’Anna dal Ministero

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Mappatura delle caratteristiche delle delibere di incentivazione dei direttori generali

Regioni analizzate:• EmiliaEmilia

•LombardiaLombardia•VenetoVeneto

•ToscanaToscana• LiguriaLiguria• UmbriaUmbria

• PiemontePiemonte• AostaAosta

• PA TrentoPA Trento• PA BolzanoPA Bolzano

• MarcheMarche• BasilicataBasilicata•SardegnaSardegna

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TEMPISTICA delle delibere di definizione degli obiettivi annuali

* Delibere regionali disponibili: 2008 (11), 2009 (11), 2010 (10), 2011 (11)

Ancora molti obiettivi non quantitativi…


PESO OBIETTIVI ASSISTENZIALI: sono le scelte assistenziali che determinano i costi e non viceversa…


TRASPARENZA … ancora molta strada da fareDelibere di assegnazione degli obiettivi

Delibere di erogazione degli incentivi

Facilità di accesso tramite ricerca per parole chiave e navigazione sui siti regionali

3 su 10 3 su 10

Mancato reperimento dell’atto 3 su 10

Atti disponibili solo su richiesta o inviati da referenti regionali in quanto non facilmente accessibili

5 su 10 4 su 10

Obiettivi inseriti nelle più ampie delibere di programmazione e finanziamento del Sistema Sanitario Regionale

1 su 10

Delibere reperibili solo attraverso ricerca da parte di utenti esperti

1 su 10

*Analisi sull’anno 2010 per comprendere anche la dimensione dell’erogazione degli incentivi

Includere la riduzione della variabilità negli obiettivi strategici delle regioni.

Per ogni indicatore, per la regione

Toscana, sono state misurate

la performance dell’anno 2009 e il

relativo trend temporale (2008-

2009) in benchmarking

con le altre regioni. Gli indicatori in verde sono quelli in cui la

variabilità infra regionale è diminuitaDal 2008 al 2009, in rosso quelli per cui è peggiorata, in nero quelli per cui non è

stato possibile calcolare la variabilità

Nuti S., Seghieri C. “Is variation management included in regional healthcare governance systems? Some proposals from Italy”. Health policy (in corso di pubblicazione)

Mappa di performance, Regione Toscana, 2008-2009

Alcuni messaggi di sintesi per migliorare I sistemi di governance della sanità regionali:

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TRASPARENZA NEGLI OBIETTIVI E NEI RISULTATI

EMPOWERMENT DEL CITTADINO

MAGGIORE COINVOLGIMENTO E

RESPONSABILITA’ DEI CLINICI NEI

CONFRONTI NON SOLO DEI PROPRI

PAZIENTI MA DELLA POPOLAZIONE

SISTEMI DI MISURAZIONE

PER MIGLIORARE E RIDURRE LA VARIABILITA’

DIFFICILE AVERE MAGGIORI RISORSE PER LA SANITA’ MA VI SONO GRANDI SPAZI PER OTTENERE DI PIU’ DA QUANTO LA COLLETTIVITA’ METTE A

DISPOSIZIONE DEL SSN.

CI VUOLE MAGGIORE CORAGGIO NEL PROCESSO DI RIALLOCAZIONE DELLE RISORSE DA SERVIZI CON SCARSO VALORE PER IL CITTADINO VERSO ALTRI

DI MAGGIORE EFFICACIA

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