※□太枠は申請者で記入してください。

※□太枠は申請者で記入してください。

※佐賀市記入欄　（担当者：　　　　　　　　）

●不足書類あり⇒　　　　月　　　　日までに上記の不足書類等および このチェックシートを合わせて送付してください。（期限までに送付がない場合、本申請は無効となりますのでご注意ください。）

登記事項証明書（履歴事項全部証明書）＊写し可

身分証明書＊写し可（破産宣告等の通知を受けていないことが記載された証明書）

※申請者が個人の場合に提出※申請日時点で３ヶ月以内に発行のもの※本籍地の市区町村が発行するもの

FAX

誓約書

印鑑証明書＊写し可

TEL

佐賀市物品購入等競争入札参加資格審査申請書（１枚目・２枚目）

受付票

必須法人

必須個人

必須

必須

必須

【送付先】〒840-8501 佐賀市栄町１番１号佐賀市役所 契約監理課 調達係

TEL0952-40-7047(直通)

ピンク系フラットファイル（Ａ４サイズ・縦・左綴じ）

営業に関する許可証・認可証等の写し

必須

必須

必須

国税納税証明書（「その３-３」又は「その３-２」）＊写し可

その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※上記提出書類（返信用封筒を除く）をフラットファイルに綴じて提出。

14

16

15

※宛先を記入し、８４円切手貼付返信用封筒（受付票送付用）必須

13※営業に関する許可証・認可証等の写しを添付し、添付した書類が分かるよう、別紙「営業に関する許可証・認可証等の一覧」提出。

庁舎等維持管理の営業概要書及びその添付資料12※業種３２「庁舎等維持管理委託」に登録希望の場合のみ提出

11 ※業種３「印刷」に登録希望の場合のみ提出印刷物調書（印刷物設備等調書及び印刷物取扱調書）

10※申請時直近の決算期分個人は確定申告書と収支内訳書(白色)　　　　確定申告書と青色申告決算書(青色)

貸借対照表及び損益計算書＊写し可

8

市区町村税完納証明書＊佐賀市税は原本、佐賀市以外は写し可

※非課税でも提出※申請日時点で３ヶ月以内に発行のもの※完納証明書が無い場合、直近３ヶ年度分の納税証明書（全ての税目）が必要

国民健康保険税完納証明書＊佐賀市税は原本、佐賀市以外は写し可

9※非課税でも要提出※申請日時点で３ヶ月以内に発行のもの

※個人の場合に完納証明書と併せて提出※申請日時点で３ヶ月以内に発行のもの※国保以外（後期高齢、建設国保など）の方は保険証の写し

7

※申請者が法人の場合に提出※申請日時点で３ヶ月以内に発行のもの

6 ※申請日時点で３ヶ月以内に発行のもの

5

4 ※支店、営業所等に委任する場合に提出委任状

1

3 必須

№ 備　　考提出書類佐賀市確認欄

提出区分

申請者確認欄

必須 提出書類チェックシート

いいえ

不足

この様式

過去、佐賀市物品購入・役務の提供の入札参加資格に登録していたことがありますか？ はい

様

2 必須

問合せ先部署

ﾌﾘｶﾞﾅ

令和３年度～５年度　佐賀市物品購入等競争入札参加資格審査申請書

提出書類チェックシート

担当者申請者

※□太枠は申請者で記入してください。

令和３年度～５年度

佐賀市物品購入等競争入札参加資格審査申請書 受付票

申請者（本店・本社）

受　付　年　月　日

受付番号　（この申請書の問合せ番号）

⑤今回の入札参加資格登録は、佐賀市からの指名等を　　必ずしも保証するものではなく、また、佐賀市との　　契約成立を意味するものでもありません。

①登録有効期間は令和３年４月１日から令和６年３月　　３１日までの３年間です。

【注意事項】

　佐賀市物品購入等競争入札参加資格審査申請書を下記のとおり受付いたしました。

②認定結果の個別の通知は行いません。　　佐賀市ホームページへの有資格者名簿公開をもって　　審査結果の通知とさせていただきます。　　名簿検索の際は会社名で検索してください。　　（令和３年３月下旬頃公開予定）

③次回の受付時期は、有効期間の末日の約6か月前に　　佐賀市のホームページ等に掲載しますので、確認を　　お願いします。　　個別のご案内は、行いません。

④「佐賀市物品購入等競争入札参加資格審査申請書」　　の記載事項に変更があった場合には、速やかに　　変更申請書を作成し、ご提出ください。

（ ・ ）

年 月

年 月

代表者氏名

電話

営業概要

　次の印鑑を入札、見積、契約締結、代金請求及び受領に使用することを届けます。

　代表者役職印、代表者の私印、実印、支店等に委任する場合は支店長等の印。※会社印（会社名のみの印）は不可

代表者氏名

電話 FAX

保有車両及び保有機械器具等

Ｅ-mail

使用印鑑届

障害者の雇用率(B/A)

人

資本金又は出資金

環境ＩＳＯ取得年月

ﾌﾘｶﾞﾅ

受付番号

業者番号

所在地

商号

千円

人

％

人総人員数 Ａ

うち佐賀市内の支店等の人数

受任者（本店・本社と関係がある支店・営業所等に委任する場合のみ記載）

新規 更新

FAX

申請者（本店・本社）

郵便番号

Ｅ-mail

ﾌﾘｶﾞﾅ

令和3年度～5年度

佐賀市長　宛

受付印

　令和3年度～5年度における物品購入等の入札に参加したいので関係書類を添えて申請します。なお、この申請書の全ての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。

佐賀市物品購入等競争入札参加資格審査申請書

　　　　実　印

ﾌﾘｶﾞﾅ

受任者代表者印

使用印

商号

会社成立の年月

郵便番号

所在地

ﾌﾘｶﾞﾅ

障害者雇用人員 Ｂ

希望順位

業種番号

業種名

分類番号

分類名 主　な　取　扱　品　名　等取扱メーカー

名

1

2

3

4

5

1

2

3

登　録　希　望　業　種　分　類

物品購入

業種番号１～27の中から選ぶ

※最大５つの分類まで

役務の提供

業種番号30～33の中から選ぶ

※最大３つの分類まで

※業種番号と分類番号はシート「業種分類表」から選んで転記してください。

〔別紙〕

業種番号

分類番号

主な品名等の例示

１ 事務用品 １ 文具・事務機器文房具、複写機、印刷機類（印刷機用インク・トナー含む。）、机椅子、キャビネット、コピー用紙等

２ 印章 印章類、ゴム印、回転日付印等

３ 黒板 黒板、ホワイトボード、掲示板等

２ ＯＡ機器 １ OA機器 コンピューター、パソコン、パソコン周辺機器等

２ OA関連消耗品プリンター用インク・トナー、ＵＳＢメモリ等記録媒体、応用紙等

３ 印刷 １ 一般印刷ポスター、多色刷書類、会議資料、報告書、様式、ちらし、封筒等

２ フォーム印刷 電算用連続伝票、納付書、納入書等

３ 特殊印刷青写真、コピ－、マイクロ写真、図面、地図製作、写図、シール、カード、ステッカー、マグネットシール

４ 企画 デザイン、企画編集等

４ 教育用品 １ 学校教材教具・保育用品 一般教材、学校用品、保育用品、遊具等

２ 視聴覚教材 教育用映画、フィルム、スライド、ＤＶＤソフト

３ 図書書籍 図書書籍、図書カード

５ 電気器具 １ 家電製品 テレビ、冷蔵庫、洗濯機、扇風機等

２ 冷暖房機器 冷暖房機器等

３ 通信機器 無線機、電話器等

４ 映像音響機器 放送機器、映写機、スポットライト等

５ 電材 電気資材等

６ その他電気器具 その他特殊電気器具

６ 機械器具 １ 産業用機械 ポンプ、発電機、油圧ショベル等

２ 工作用機械・工具類 旋盤、研剤盤、切断機、木工機械、溶接機、電動工具等

７ 自動車 １ 二輪車販売 自転車、バイク等

２ 自動車販売 貨物自動車、乗用車等

３ 車両整備・塗装 車検整備、塗装、板金等

４ 自動車部品 自動車部品、タイヤ

５ 車載機器関係 車載無線機、拡声器等、ドライブレコーダー

業種分類表

業種名 分類名

〔別紙〕

業種番号

分類番号

主な品名等の例示業種名 分類名

８ 陶器・贈答品 １ 贈答品 贈答品

２ 陶器 陶器

９ スポーツ用具 １ スポーツ用品 スポーツ用品

10 写真 １ 写真 ＤＰＥ、フィルム等

２ カメラ アナログカメラ、デジタルカメラ

11 消防用品 １ 消防器具 ホ－ス、消火栓、防火・救助・保安用品等

２消防ポンプ・消防自動車艤装

消防ポンプ、消防自動車の艤装

12 装飾・木工 １ 室内装飾 カーテン、カーペット、緞帳、暗幕等

２ 木工家具(製造) 木工家具調度品

３ 木工家具(既製品)

13 厨房 １ 厨房用機器 調理台、食器保管庫、食器洗浄機、回転釜等

２ ガス器具 ガス器具等

14 衣料・縫製 １ 被服・作業服・帽子 各種制服、作業服、作業帽子、消防活動服、法被等

２ 寝具 布団･毛布等

３ タオル類 タオル等

４ 靴 運動靴、作業靴、安全靴

５ 雨具 雨具等

６ その他ゴム,皮,ポリ製品 ゴム、皮、ポリ製品等

15 日用品 １ 清掃用品 洗剤、石鹸、ワックス、ブラシ、モップ、ほうき等

２ 荒物，雑貨 日用雑貨

３ ポリ袋・シート ポリ袋、フロアーシート、ビニールシート

４ 金物類 金物類

５ 簡易倉庫 物置、プレハブ倉庫、簡易トイレ等

16 時計･メガネ・ミシン １ 時計・メガネ・ミシン 時計・メガネ・ミシン

17 楽器 １ 楽器 楽器等

〔別紙〕

業種番号

分類番号

主な品名等の例示業種名 分類名

18 薬品 １ 医薬品 ワクチン、医療用薬品等

２ 工業用薬品 塩酸、脱臭剤、試薬、凝集剤、活性炭、水処理剤等

３ 農業用・防疫用薬品 農薬、殺虫剤、防疫用薬品

19 看板・広告 １ 看板・広告 広告、標識板等

20 旗・幕・テント １ 旗・幕・テント国旗、市旗、優勝旗、校旗、引幕、垂幕、横幕等、ハッピ、タオル等のそめぬき等、テント

21 医療・理化学器具 １ 医療用器具 診察･臨床･検査器具、車椅子、医療用品、介護用品等

２ 理化学器具計測器、化学分析装置、公害測定機器、光学器具、工業計器、測量機器等

22 燃料 １ 石油･ガソリン ガソリン、石油等

２ プロパンガス プロパンガス等

23 植産品 １ 飼料，肥料 飼料、肥料等

２ 樹木，種苗，生花 樹木、種苗等、生花、観葉植物、造花

３ その他園芸用品 その他園芸用品

24 食品 １ 食品・材料 食品、災害用非常食、食材、青果、茶、菓子等

25 不用品買受 １ 金属 自動車、鉄、非鉄等

２ 故紙 故紙

26 原材料(建設用) １ 木材 木材

２ セメント類 セメント、コンクリート、ブロック上下水道用製品等

３ 舗装材 アスファルト乳剤合材等

４ 土砂・砕石 砕石、真土、砂、栗石、赤土等

５ ガラス ガラス

６ 畳 畳

７ 建具 建具

８ 塗料 塗料

９ プラスチック材 建設用プラスチック

10 その他建築資材 その他建設資材

27 その他の物品販売 １ その他の物品販売上記のどの分類にも当てはまらない物品（保険などのサービスを除く。）

〔別紙〕

業種番号

分類番号

主な品名等の例示業種名 分類名

30 賃貸借 １ 事務機器、ＯＡ機器 事務用機器、情報処理機器、パソコン、周辺機器等

（リース・レンタル）２ 自動車 貨物自動車、乗用車等

３ その他の賃貸借医療用機器、産業用機器、プレハブ倉庫、簡易トイレ、マット、モップ、医療用機器、介護用品等

31 情報処理関係委託 １ システム開発・保守・維持 各種事業運営用システム、ホームページ等

２ 機器保守・維持管理 コンピューター、サーバ、パソコン等

３ その他の情報処理関係 データ入力

32 庁舎等維持管理委託 １ 警備 警備、常駐警備、巡回警備等

２ 清掃 清掃、ビル清掃、ねずみ昆虫防除等

３ 消防設備点検 消防設備点検等

４ 浄化槽点検 浄化槽点検等

５ 電気設備点検 電気設備点検等

６ 機械設備点検 エレベーター点検、自動ドア点検、空調機点検等

７ 機械設備運転管理 機械設備運転管理等

33 その他の業務委託 １ クリーニング 衣服クリーニング、布団クリーニング、しみぬき等

２ 公園等清掃 草刈、除草、清掃等

３ 計量証明 濃度の計量証明、振動の計量証明、騒音の計量証明等

４ 各種検査 水質検査、土壌検査、食品検査等

５ 各種調査 アンケート調査、交通量調査、地質調査等

６研修・講師派遣・人材派遣関係

研修・講師派遣、人材派遣等

７ 運輸・旅行関係 運送業、貸切バス、旅行企画業務等

８ 廃棄物収集関係 一般・産業廃棄物収集・運搬等

９ イベント関係 イベント企画・運営、イベント会場設営・管理等

10 写真撮影・動画撮影 写真撮影、動画撮影等

11 その他の業務委託上記のどの分類にも当てはまらない業務委託（保険や各種サービスを含む。）

　※ 登録業種・分類の変更は、登録申請受付期間中のみ変更可。

令和２年１１月　　　日

佐賀市長　宛

委　任　者（本店・本社）

　

記

１．委任事項

２．委任期間

受　任　者

令和３年４月１日　から　令和６年３月３１日まで

（６） その他上記に附帯する一切の件

私は下記のものを代理人と定め、次の権限を委任します。

（３） 各種保証金の納入及び還付請求並びに受領に関する件

（４） 代金請求及び受領に関する件

委　　任　　状

代 表 者 氏 名

商号 又 は名称

実印

本店の所在地

フ リ ガ ナ

（１） 入札、見積及び契約締結に関する件

（５） 復代理人の選任に関する件

フ リ ガ ナ

（２） 物品の入札に関する件

支店 等 所在地

受 任 者 氏 名

商号 又 は名称

使用印

受付印

令和２年１１月　　　日

佐賀市長　宛

　申請者（本店・本社）

（ ・ ・ ） 年 月 日

※支店等に委任している場合は、受任者についても記載してください。

（ ・ ・ ） 年 月 日

受付番号※佐賀市記入欄

誓　　約　　書

　私は、下記の事項について誓約します。　なお、佐賀市が必要な場合には、佐賀県佐賀北警察署に照会することについて承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。（１）暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号　　　に規定する暴力団（２）同法第２条第６号に規定する暴力団員（３）暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（４）自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をも　　　って暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者（５）暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しく　　　は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の（１）から（７）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体　又は個人ではありません。

（氏名のふりがな）

代表者　職　氏名

　実印

支 店 等 名

（氏名のふりがな）

受任者　職　氏名

使用印

受任者の生年月日 平成

代表者の生年月日

所在地（住所）

法人名、商号、名称等

大正 昭和

平成大正 昭和

※登録希望業種が「３　印刷」の方は提出が必要です。

※支店等へ委任する場合は支店等の状況をご記入ください。

商号又は名称

１　版下作成（パソコン・スキャナー等）

機械名称 メーカー名 型式 対応OS等 台数 備考

２　印刷機

機械名称 メーカー名 型式 印刷方法 台数 備考

３　製本機及び製袋機

機械名称 メーカー名 型式 台数 備考

印刷物設備等調書

４　仕上げ設備機械

機械名称 メーカー名 型式 台数

５　その他設備機械

機械名称 メーカー名 型式 台数

６　主な取扱している製紙メーカー

備考

備考

商号又は名称

番号 取扱状況 摘要

1 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

2 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

3 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

4 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

5 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

6 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

7 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

8 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

9 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

10 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

11 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

12 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

13 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

14 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

15 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

16 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

17 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

18 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

19 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

20 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

21 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

22 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

23 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

24 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

25 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

26 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

27 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

28 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

窓あき封筒（製袋あり）

都市計画図

青写真

圧着はがき（シーリングはがき）

伝票類（ノーカーボン）

伝票類（カーボン）

封筒（製袋なし）

窓あき封筒（製袋なし）

封筒（製袋あり）

リーフレット

カレンダー

シール類

マグネット類

電算連続帳票類

OCR等

端物類（カラー）

冊子類（単色）

冊子類（カラー）

名刺・はがき

賞状

ポスター

データ原稿作成（文字のみ）

データ原稿作成（デザイン・イラストを含む）

写真撮影

写真分解処理

イラスト作成・分解処理

端物類（単色）

印刷物取扱調書

下記の項目にない場合は、印刷種類に追記してください。

印刷の種類 選択区分

企画・デザイン

※登録希望業種が「３　印刷」の方は提出が必要です。※支店等へ委任する場合は支店等の状況をご記入ください。

番号 取扱状況 摘要印刷の種類 選択区分

29 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

30 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

31 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

32 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

33 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

34 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

35 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

36 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

37 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

38 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

39 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

40 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

41 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

42 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

43 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

44 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

45 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

46 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

47 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

48 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

49 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

50 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

51 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

52 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

53 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

54 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

55 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

56 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

57 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

58 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

59 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

60 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

61 1 得意 2 できる 3 できない 4 委託する

プレート（プラスチック）

ＩＣカード（エンボス加工）

翻訳印刷

厚紙ファイル

ダンボールケース類

クリアーケース

保存ボックス

布製品

プレート（金属）

データ納品

クロス張り（針金つき）

クロス張り

封筒（糊つき）

封筒（両面テープつき）

改ざん防止印刷

切り取りミシン

ナンバリング

ラミネート加工

箔押し

トムスン加工

シルク印刷

新聞

平綴じ

糸かがり綴じ

無線綴じ

中綴じ

上製本

マイクロフィルム

点字印刷

絵本

1 警備 警備営業概要書 様式１

2 清掃 清掃営業概要書 様式２

3 消防設備点検

4 浄化槽点検

5 電気設備点検

6 機械設備点検

7 機械設備運転管理

32庁舎等維持管理委託

消防等営業概要書 様式３

電気・機械営業概要書 様式４

『庁舎等維持管理委託』登録希望業者追加添付資料

　登録希望業種で、業種番号３２「庁舎等維持管理委託」を選定した場合は、選定した分類に従って『営業概要書』を添付して提出してください。　様式は、各シートをご確認ください。

業種番号

業種名分類番号

分類名 提出書類 様式

様式１-１

　Ａ　営業種目（該当する項目すべてに○をつけてください。）

ア 常駐警備

イ 機械警備

ウ 巡回警備

エ その他 （ ）

　Ｂ　従業員数

警　備 その他 合　　計

　Ｃ　添付書類

・警備業法に規定する認定証の写し

・有資格者の名簿又は資格証の写し

警　備　営　業　概　要　書

事業所名（委任の場合は支店等名）

　以下はすべて、支店等に委任する場合は支店等の情報をご記入ください。

人数

職種 技　術 営　業 事　務

様式１-２

Ｄ　業務履行経歴申請直前１年間に履行した主な業務（契約中も含む）について記載すること。「営業種目」の欄は該当する項目全てに「１」を入力すること。

常駐 機械 巡回 その他契約先 件　　　　名 履行期間

営業種目 契約金額（単位：円）

様式２-１

　Ａ　営業種目（該当項目に○をつけてください。）

ア ビル清掃

イ 空気環境測定

ウ 貯水槽清掃

エ ねずみ、こん虫防除

　Ｂ　従業員数

技　術 その他 合　計

※建築物環境衛生管理技術者免状の保有者数 人

　Ｃ　添付書類

・建築物における衛生的環境の確保に関する法律に定める都道府県知事の　登録証をお持ちの場合はその写し

人数

職種

事業所名（委任の場合は支店等名）

・建築物環境衛生管理技術者免状の写し（上記保有者人数分）

営　業 事　務

清 掃 営 業 概 要 書

　以下はすべて、支店等に委任する場合は支店等の情報をご記入ください。

様式２-２

Ｄ　業務履行経歴

ビル清掃

空気環境

貯水槽

ねずみ昆

件　　名営業種目 契約金額

（単位：円）履行期間契約先

申請直前１年間に履行した主な業務（契約中も含む）について記載すること。「営業種目」の欄は該当する項目全てに「１」を入力すること。

様式３-１

　Ａ　営業種目（該当する項目すべてに○をつけてください。）

ア

イ

　Ｂ　従業員数

　Ｃ　有資格者数（消防設備点検に登録申請される業者のみ記入すること。）

①消防設備士（甲種、乙種とも）

②点検資格者

　Ｄ　添付書類

・浄化槽法に規定する都道府県知事の登録証の写し　（浄化槽点検に登録申請される業者のみ）

・有資格者の名簿又は資格証の写し（「Ｃ有資格者数」の内容が確認できるもの）

６類 ７類

第１種 第２種

事　務 その他職種

１類 ２類 ３類 ４類 ５類

消　防　等　営　業　概　要　書

消防設備点検

浄化槽点検

技　術 営　業

事業所名（委任の場合は支店等名）

人数

合　計

　以下はすべて、支店等に委任する場合は支店等の情報をご記入ください。

様式３-２

Ｅ　業務履行経歴申請直前１年間に履行した主な業務（契約中も含む）について記載すること。「営業種目」の欄は該当する項目全てに「１」を入力すること。

消防設備

浄化槽

件　　　　名契約金額（単位：円）

営業種目履行期間契約先

様式４-１

　Ａ　営業種目（該当する項目すべてに○をつけてください。）

ア

イ

ウ

　Ｂ　従業員数

　Ｃ　有資格者数（資格名と人数を記入すること。電検、ボイラー等）

　Ｄ　添付書類

・有資格者の名簿又は資格証の写し（「Ｃ有資格者数」の内容が確認できるもの）

人数

電気・機械営業概要書

電気設備点検

機械設備点検

機械設備運転管理

技　術 営　業 事　務 その他 合　　計職種

人数

資格名

人数

資格名

事業所名（委任の場合は支店等名）

　以下はすべて、支店等に委任する場合は支店等の情報をご記入ください。

様式４-２

Ｅ　業務履行経歴申請直前１年間に履行した主な業務（契約中も含む）について記載すること。「営業種目」の欄は該当する項目全てに「１」を入力すること。

電気 機械機械運転

契約先 件　　　　名営業種目

契約金額（単位：円）

履行期間

営業内容 許認可等の名称 チェック

石油製品販売業（ 開始） 届出書

揮発油販売業者登録通知書

液化石油ガス販売事業登録証

高圧ガス販売事業届出書

自動車整備 自動車分解整備事業認証書

高度管理医療機器等販売業許可証

管理医療機器販売業届出済証（ 医療用具販売業届出済証）

医薬品販売業許可証

薬局開設許可証

農薬販売業届

毒物劇物販売業登録

麻薬卸売業者免許証

覚せい剤原料取扱者指定証

特定計量器販売等事業届出書

肥料販売業務開始届出書

看板・広告 屋外広告業登録証

古物商許可書

金属くず取扱業届出

廃棄物再生事業者登録

自動車リサイクル法の引取業登録を証するもの

営業許可証

酒類販売業免許

建築物環境衛生総合管理業登録証

建築物清掃業登録証

建築物空気環境測定業登録証

建築物空気調和用ダクト清掃業登録証

建築物飲料水水質検査業登録証

建築物飲料水貯水槽清掃業登録証

建築物排水管清掃業登録証

建築物ねずみ昆虫等防除業登録証

作業環境測定機関登録証労働基準局

建物以外の施設清掃 浄化槽清掃業許可証

保守（ 浄化槽） 浄化槽保守点検業登録済証

有害動物・害虫の駆除、消毒・殺菌

建築物ねずみ昆虫等防除業登録証

施設の維持・運転管理業務

下水道処理施設維持管理業者登録証

食品類

建物維持管理、建物清掃等

営業に関する許可証・認可証等の一覧

※該当するものの写しを提出してください。※下の表の「チェック」欄にチェックし、この表も併せて提出してください。※例示しているもの以外で、営業に関する許認可等があれば、その名称を書き加え、その許可証等の写しを提出してください。※許認可等に関する事項は、各審査機関にお問い合わせください。

石油・ガソリン

プロパンガス

医療・理化学器具、薬品等

不用品買受

営業内容 許認可等の名称 チェック

警備業認定証

機械警備業務開始届出書

一般貨物自動車運送事業許可書

貨物軽自動車運送事業経営届出書

旅客自動車運送事業免許

一般貸切旅客自動車運送事業免許

一般廃棄物収集運搬業許可証

産業廃棄物収集運搬業許可証

特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証

一般廃棄物処分業許可証

産業廃棄物処分業許可証

特別管理産業廃棄物処分業許可証

測量･航空写真撮影 測量業者登録証

計量証明事業登録証

特定計量証明事業者認定証

建築物飲料水水質検査業登録証

水質検査機関登録証

建築物空気環境測定業登録証

作業環境測定機関登録証

保険業務 保険代理店委託契約書

旅行業務 旅行業者登録証又は旅行業者代理業者登録証

一般労働者派遣事業 労働者派遣事業許可証

高度管理医療機器等賃貸業許可証

管理医療機器賃貸業届出済証（ 医療用具賃貸業届出済証）賃貸借

警備業

運送・運搬・配送

廃棄物収集運搬

各種検査、分析、調査、測定