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Effets secondaires cutanéo-muqueuxdes thérapies ciblées
Dr Damien GiaccheroDermatologue
Centre Antoine Lacassagne, Nice
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« Histoire » de la cancérologie
Les cytotoxiques
- Les Anthracyclines
- Les Taxanes
- Les sels de Platine…
Les thérapies ciblées
- Inhibiteurs pharmacologiques
- Anti angiogéniques
- Immunothérapie
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Copyright Caroline Robert, Institut Gustave Roussy, Villejuif
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Conduite à tenir
• Eliminer par l’examen clinique une urgence dermatologique:
- Fièvre?
- Atteinte muqueuse?
- Bulles?
• Vérifier l’imputabilité chronologique, sémiologique et bibliographique et notamment l’absence d’autre médicament imputable
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Clinique et Etiologie
Exanthèmesmaculo-papuleux
Urticaire/Angioedeme
Stevens-Johnson/ NET (Lyell)
Purpura vasculaire DRESS
Diagnostics différentiels
Viroses, Toxines IDIOPATHIQUEAutres causes Envenimation
SSSSErythème polymorphePemphigus
InfectieuxAuto immun (Cryo++)HémopathiesCancer
Autres toxidermiesVirosesHémopathies
Délai 7-21 j Qques minutes à qques heures
7-21j 7-21j 20 à 40j
Principaux médicaments en cause
PénicillinesSulfamidesIEC…
Aspirine IECProduits de contraste iodés…
SulfamidesAnticomitiauxAllopurinolAINS (pyrazolés et oxycams)...
SulfamidesAllopurinolFurosémideIode…
AnticomitiauxSulfamidesAllopurinolMédicaments à cycle aromatique
Part des causes médicamenteuses
60-80% chez l’adulte
10% TJS médicamenteux 10% TJS médicamenteux
PEAG, EPF, Photosensibilité…
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< 10% de la SC : Syndrome de Stevens Johnson• Souvent confondu avec l’érythème polymorphe
• Toujours post médicamenteux
• Pas de cocardes vraies
> 30% de la SC: Syndrome de Lyell• Pseudo signe de Nikolsky
• Pronostic vital engagé
Allopurinol, Bactrim, AINS, Antibiotiques
Nécrolyse Epidermique Toxique
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L’exemple d’un récepteur: « Epidermal » GFR
• « Anti » EGF
- Erlotinib (Tarceva®), Gefitinib (Iressa®)
- Cetuximab (Erbitux®)
- Panitumumab (Vectibix®)
- Lapatinib (Tyverb®)• En cancérologie digestive (cancer du colon métastatique ou adjuvant chez
le patient KRAS WT), en association à la radiothérapie en ORL, en cancérologie pulmonaire, en sénologie…
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Folliculite: sémiologie
• Ressemble à de l’acné (pas de comédons ni de microkystes cornés)
• Effet secondaire cutané quasi obligatoire (50 à 85% des cas)
• Survient le plus souvent entre J7 et J10
• Est à l’origine de 75% des modifications de dose et de l’arrêt du produit dans un tiers des cas
• Corrélé à la survie
Robert et al, Lancet Oncol 2005
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Grades CTC-NCI
• Grade 1: Eruption cutanée isolée
• Grade 2: Eruption symptomatique (ex: prurigineuse) de moins de 50% de la surface corporelle
• Grade 3: Eruption supérieure à 50% de la surface corporelle
• Grade 4: Eruption généralisée, ulcérée ou bulleuse
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Kahlouche
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Folliculite: Prise en charge
• TTT préventif?
• Grades 1-2:
- Cyclines à dose anti acnéïque tous les jours pdt toute la durée du traitement
- Emollients
- Antibiotique local? Dermocorticoïde?
• Grades 3-4
- Suspendre le traitement et discuter diminution de posologie en cas de récidive
- Isotretinoïne??
• Prise en charge socioesthétique
• Toxicité digestive?
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Périonyxis: sémiologie
• Physiopathologie mal connue
• Ressemble à un botriomycome ou à un ongle incarné
• Peut parfois empêcher la marche ou la préhension
• Effet secondaire fréquent (10 à 20% des malades)
• Survenue entre le premier et le troisième mois de traitement
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Périonyxis: traitement
• Cyclines à dose antibiotique ou pénicilline en cure courte
• Bains de pied de 15 minutes, séchage minutieux
• Nitrate d’argent en bâtonnet: une application par jour après humidification sur le bourgeon charnu
• Diprolène: une application par jour pendant 10 jours en l’absence de signes de surinfection
• Baume cicatrisant
• Dans les cas les plus gênants, envisager TCA? Traitement chirurgical? Laser?
• Prévention
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Fissures
• Très fréquent
• Chimiothérapies cytotoxiques et anti EGFR+++
• Nitrate d’argent et baume cicatrisant (PMR baume du commandeur ou cicaplast)
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L’exemple d’un symptôme: la réaction Mains Pieds
• Anti VEGF et anti RAF (sorafenib, vemurafenib, dabrafenib): toxicité dose limitante
• Précoce : dans les six premières semaines
• Différent du Syndrome Mains Pieds « habituel »
• Erythème, dysesthésies, hyperkératose
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Prise en charge
• Port de chaussures confortables avec semelles absorbantes
• Kératolytiques topiques à base d’urée ou d’acide acetylsalicylique
• Dermocorticoïdes pendant quelques jours en cas d’inflammation
• Diminution de posologie du sorafenib de 50% en cas de grade 3 jusqu’à retour à un grade 1
• Rôle de la pédicurie dans la prévention?
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Inhibiteurs de BRAF, inhibiteurs de RET : Photosensibilité
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Au delà de la gestion des toxicités cutanées
• Mieux vivre sa maladie: meilleure compréhension des effets secondaires, réassurance
• Prise en charge globale: socio esthéticienne, psychologue, soins de support
• Rôle parfois déterminant dans l’arrêt de l’escalade thérapeutique