effektiv vård sou 2016:2

SOU 2016:2

Slutbetnkande av En nationell samordnare fr effektivare resursutnyttjande inom hlso- och sjukvrden

Stockholm 2016

Effektiv vrd

SOU och Ds kan kpas frn Wolters Kluwers kundservice.Bestllningsadress: Wolters Kluwers kundservice, 106 47 StockholmOrdertelefon: 08-598 191 90E-post: [email protected]: wolterskluwer.se/offentligapublikationer

Fr remissutsndningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB p uppdrag av Regeringskansliets frvaltningsavdelning.Svara p remiss hur och varfr Statsrdsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02). En kort handledning fr dem som ska svara p remiss. Hftet r gratis och kan laddas ner som pdf frn eller bestllas p regeringen.se/remisser

Layout: Kommittservice, RegeringskanslietOmslag: Elanders Sverige ABTryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2016

ISBN 978-91-38-24398-5ISSN 0375-250X

Till statsrdet Gabriel Wikstrm

Regeringen beslutade den 21 november 2013 att tillkalla en nationell samordnare med uppdrag att gra en analys av hur hlso- och sjuk-vrden kan anvnda professionernas resurser p ett mer ndamls-enligt och effektivt stt. Analysen ska bl.a. belysa de effektivitets-problem och utvecklingsomrden som finns. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren initiera samarbeten med berrda aktrer och i dialog med dessa aktrer ge frslag p tgrder som kan vidtas p nationell, regional och lokal niv fr att skerstlla att professionernas tid, kunskap och engagemang anvnds p bsta mjliga stt i syfte att ka hlso- och sjukvrdens effektivitet.

Till nationell samordnare frordnades direktren Gran Stiernstedt. Utredningen har antagit namnet utredningen En nationell samord-nare fr effektivare resursutnyttjande inom hlso- och sjukvrden (S 2013:14).

Den 27 februari 2014 tillkallade regeringen en srskild utredare fr att genomfra en versyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar fr viss hlso- och sjukvrd, frkortad betalnings-ansvarslagen. Gran Stiernstedt utsgs till srskild utredare. Utred-ningen verlmnade den 5 mars 2015 betnkandet Trygg och effektiv utskrivning frn sluten vrd (SOU 2015:20) Utredningen bedrevs som en integrerad del i den nu freliggande utredningen.

Den 17 juni 2015 frordnades som experter att bist utred-ningen stabschefen Monica Axelsson, Inspektionen fr vrd och omsorg, enhetschefen Daniel Brattstrm, Socialstyrelsen, frste vice ordfranden Karin Btelsson, Sveriges lkarfrbund, frbunds-ordfranden Anne Carlsson, Reumatikerfrbundet, utredaren Jean-Luc af Geijerstam, E-hlsomyndigheten, sektionschefen Jonas Hampus, Falu kommun, regiondirektren Ann-Sofi Lodin, Vstra Gtalands-regionen, frbundsordfranden Sineva Ribeiro, Vrdfrbundet, grupp-chefen Liz Silke, Kommunal samt programansvarige Patrik Sundstrm,

Sveriges Kommuner och Landsting. Som sakkunniga frordnades samma dag departementssekreteraren Malin Ekelund, Finansdeparte-mentet, departementssekreteraren IngaLill Karlstrm, Socialdepar-tementet, kanslirdet Markus Martinelle, Finansdepartementet, kanslirdet Henrik Moberg, Socialdepartementet, samt kanslirdet Sara Rosenmller, Socialdepartementet. Den 2 november 2015 ent-ledigades Sineva Ribeiro och ersattes av vrdstrategen Lisbeth Lpare Johansson, vrdfrbundet. Samma dag entledigades Malin Ekelund och ersattes av kanslirdet Andreas Hermansson, Finansdeparte-mentet.

Som huvudsekreterare i utredningen anstlldes den 1 januari 2014 juristen Daniel Zetterberg. Som sekreterare i utredningen anstlldes den 1 mars 2015 juristen Anna Ingmanson. ven juristen Maria Jacobsson har deltagit i arbetet.

Utredningen verlmnar hrmed betnkandet Effektiv vrd till regeringen.

Till betnkandet fogas ett srskilt yttrande av experten Anne Carlsson.

Uppdraget r hrmed slutfrt.

Stockholm i januari 2016 Gran Stiernstedt

/Daniel Zetterberg Anna Ingmanson

5

Innehll

Sammanfattning ................................................................ 17

Del A Inledning

1 Frfattningsfrslag ..................................................... 41

1.1 Frslag till lag om ndring i hlso- och sjukvrdslagen (1982:763) ............................................................................... 41

1.2 Frslag till lag om ndring i socialtjnstlagen (2001:453) ............................................................................... 48

1.3 Frslag till lag om ndring i kommunallagen (1991:900) ..... 49

1.4 Frslag till lag om ndring i patientlagen (2014:821) ........... 50

1.5 Frslag till frordning om ndring i kommittfrordningen (1998:1474) ...................................... 51

1.6 Frslag till frordning om ndring i myndighetsfrordningen (2007:515) .................................... 52

1.7 Frslag till frordning om ndring i frordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning ....... 53

1.8 Frslag till frordning om ndring i frordningen (2010:349) om vrdgaranti ..................................................... 54

2 Om uppdraget och dess genomfrande ........................ 55

2.1 Utredningens direktiv ............................................................. 55

2.2 Utredningens arbete ............................................................... 56

2.3 Utredningens kommentarer till uppdraget ........................... 58

Innehll SOU 2016:2

6

3 Om effektivitetsbegreppet ........................................... 63

3.1 Effektivitetens plats i hlso- och sjukvrden ........................ 63

3.2 Vad avses med produktivitet och effektivitet i vrden? ....... 64 3.2.1 Mlet med hlso- och sjukvrden i relation till

effektivitet ............................................................... 66 3.2.2 Det r svrt att mta och flja upp effektivitet

i vrden ..................................................................... 68 3.2.3 Flera infallsviklar p effektivitetsbegreppet r

ndvndiga ............................................................... 71 3.2.4 Utredningens syn p effektivitet ............................ 72

4 Nulgesbeskrivning .................................................... 73

4.1 Vrden i siffror ....................................................................... 73 4.1.1 Den demografiska situationen ............................... 74 4.1.2 Kostnader ................................................................ 75 4.1.3 Personal ................................................................... 83 4.1.4 Vrdkonsumtion ..................................................... 90 4.1.5 Kvalitet och effektivitet i vrden ............................ 95

4.2 Rttslig reglering .................................................................. 102 4.2.1 Lagstiftningens krav p effektivitet ..................... 102 4.2.2 Allmnna bestmmelser om hlso- och

sjukvrden .............................................................. 103 4.2.3 Bestmmelser avseende hlso- och

sjukvrdens struktur ............................................. 105 4.2.4 Bestmmelser om samverkan och planering ........ 105 4.2.5 Skyldigheter fr hlso- och sjukvrden knutna

till arbetsstten i vrden ........................................ 107 4.2.6 Informationshantering i hlso- och sjukvrden .. 111

5 Utredningens utgngspunkter och vergripande analys ..................................................................... 115

5.1 Utredningens utgngspunkter ............................................. 115 5.1.1 Effektiviteten uppstr i mtet med patienten ..... 116 5.1.2 Arbetet med att frbttra effektiviteten blir

inte klart ................................................................. 117 5.1.3 Det finns samband mellan patientnytta och

effektivitet ............................................................. 119

SOU 2016:2 Innehll

7

5.2 Utredningens vergripande analys och hypoteser om ineffektivitet i vrden ............................................................ 119 5.2.1 Styrningen skapar ineffektivitet ........................... 123 5.2.2 Strukturen skapar ineffektivitet ............................ 126 5.2.3 Verksamhetsstden ger inte frutsttningar

fr effektivitet ........................................................ 130 5.2.4 Organisation och arbetsstt leder till

ineffektivitet ........................................................... 131 5.2.5 Kulturen skapar ineffektivitet ............................... 136 5.2.6 Kompetensfrsrjningen bidrar till

ineffektivitet ........................................................... 143 5.2.7 Den administrativa brdan r ett uttryck fr

ineffektivitet ........................................................... 147 5.2.8 Bemanning och vrdplatser ur ett

effektivitetsperspektiv ........................................... 148 5.2.9 Annat av betydelse fr effektivitet ....................... 150 5.2.10 Ngra perspektiv p problemen ............................ 151

5.3 vergripande om tgrder fr att mta utmaningarna ...... 152

6 Bakgrund och frdjupad analys i de viktigaste frgorna .................................................................. 155

6.1 Hlso- och sjukvrdens styrning ......................................... 155 6.1.1 Bakgrund ................................................................ 155 6.1.2 Statens styrning ngra huvuddrag ..................... 161 6.1.3 Landstingens styrning av hlso- och

sjukvrden ngra reflektioner ............................ 170 6.1.4 Utredningens analys av statens styrning .............. 176 6.1.5 Statens styrmedel och huvudmnnens

styrning mste hnga samman i hgre utstrckning ........................................................... 189

6.1.6 Kulturen r ett starkt styrmedel i vrden ............. 193 6.1.7 Det finns omrden och frgor dr landstingen

behver agera mer gemensamt .............................. 204

6.2 Samverkan .............................................................................. 204 6.2.1 Problembeskrivning och analys ............................ 210 6.2.2 Landstingens (och kommunernas) styrning av

samverkan utredningens bedmning ................. 218

Innehll SOU 2016:2

8

6.2.3 Statens styrning av samverkan .............................. 227 6.2.4 Ngra framgngsrika exempel p samverkan ...... 230

6.3 Primrvrden ......................................................................... 236 6.3.1 Sjukhusen ............................................................... 239

6.4 Arbetsstten .......................................................................... 240 6.4.1 Bakgrund och sammanfattande

problembeskrivning .............................................. 240 6.4.2 Ledarskapet i vrden och frmgan att hantera

komplexitet ............................................................ 243 6.4.3 Patientens behov r inte utgngspunkten fr

organisation och arbetsstt i vrden ..................... 245 6.4.4 Personlig kontinuitet saknas ................................ 254 6.4.5 Bristande produktions- och

kapacitetsplanering ................................................ 260 6.4.6 Schemalggning utgr inte frn patientens

behov ...................................................................... 266 6.4.7 Kompetensen underutnyttjas ............................... 270 6.4.8 Hindren mot att omfrdela arbetsuppgifter ....... 275 6.4.9 Finns den kompetens som behvs? ..................... 280 6.4.10 Den lrande organisationen hotas ........................ 281 6.4.11 Finns rtt kompetens fr att driva

frbttringsarbete i vrden? .................................. 283 6.4.12 Hur ska kad effektivitet tas tillvara? .................. 284

6.5 Verksamhetsstden .............................................................. 285 6.5.1 Bakgrund och sammanfattande

problembeskrivning .............................................. 285 6.5.2 Ledning och styrning ............................................ 290 6.5.3 De rttsliga frutsttningarna .............................. 295 6.5.4 Systemen ................................................................ 296 6.5.5 Anvndningen ....................................................... 297

6.6 Den administrativa brdan .................................................. 300 6.6.1 Kartlggning av administration i hlso- och

sjukvrden .............................................................. 302 6.6.2 Har den administrativa brdan kat i hlso-

och sjukvrden? ..................................................... 321 6.6.3 Vad beror kningen av den administrativa

brdan p? ............................................................. 322 6.6.4 Sjukvrdshuvudmnnens egen styrning ............... 330

SOU 2016:2 Innehll

9

6.7 Utbildning och forskning ..................................................... 337 6.7.1 Inledning ................................................................ 337 6.7.2 Utbildning .............................................................. 338 6.7.3 Forskning ............................................................... 345

Del B Frslag och rekommendationer

7 Nya styrande principer fr hlso- och sjukvrden ........ 357

7.1 Det behvs nya styrande principer fr hlso- och sjukvrdens organisering ...................................................... 357

7.2 Ny styrande princip: vrden ska ges nra befolkningen ..... 363

7.3 Ny styrande princip: vrden ska ges som ppenvrd i frsta hand ............................................................................. 370

7.4 Sluten vrd kan ges p annan plats n vrdinrttning ......... 371

8 Primrvrdens uppdrag och organisation .................... 375

8.1 En strre primrvrd ger bttre frutsttningar fr effektivare resursutnyttjande ............................................... 376

8.2 Ett nationellt utformat uppdrag fr primrvrden ............. 384 8.2.1 Primrvrden har akutuppdraget remisskrav

till akutsjukhus ...................................................... 390 8.2.2 Ett nytt rttsligt ramverk fr primrvrdens

organisation ............................................................ 394 8.2.3 Frndring av bestmmelser om valfrihet............ 405 8.2.4 Genomfrandet av en frstrkning av

primrvrden .......................................................... 406

9 Sammanhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst .... 413

9.1 Utvecklade styrande principer fr att bttre ta om hand behov hos personer med komplexa behov .......................... 414

9.2 En juridisk ram fr den verksamhet som mste hnga ihop ........................................................................................ 422

9.3 Den gemensamma verksamheten ska ha en plan dr ml, riktlinjer och resursplanering framgr ......................... 438 9.3.1 Landsting och kommun br samplanera

resurser ven p andra omrden ............................ 440

Innehll SOU 2016:2

10

9.4 Valfrihet och den gemensamma verksamheten .................. 442

9.5 Srskilt om anhriga ............................................................. 449

9.6 Proportionalitetsbedmning ................................................ 450

9.7 Andra mlgrupper som kan behva sammanhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst .................................... 452 9.7.1 Personer med psykiska

funktionsnedsttningar ......................................... 453 9.7.2 Personer med missbruk och beroende ................. 454 9.7.3 Personer med funktionsnedsttningar ................. 455 9.7.4 Barn och unga som mr dligt eller riskerar att

fara illa .................................................................... 456 9.7.5 Barn och familj familjecentraler ........................ 456

9.8 Kommun ska f verenskomma med landsting om att ta ver ansvar fr lkarvrd i vissa fall ................................. 459

9.9 versyn av planeringsbestmmelser ................................... 463

10 Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen ......... 465

10.1 Samtliga landsting ska gemensamt planera och utfra vissa uppgifter ....................................................................... 465

10.2 Om den freslagna skyldigheten att samverka inte fr effekt br regeringen vervga ytterligare tgrder ........... 474

10.3 Utredningens rekommendation avseende uppgifter som br utfras av samtliga landsting gemensamt ..................... 481

10.4 Strkta frutsttningar fr mer koordinerad styrning (en nationell konsultationsordning fr hlso- och sjukvrden) ............................................................................ 485

11 Minskad detaljstyrning ............................................. 493

11.1 Detaljstyrningen behver minska ........................................ 493

11.2 Vrdgarantin ska vara professionsneutral ........................... 501

11.3 Kraven p intyg frn hlso- och sjukvrden ska vara professionsneutrala ............................................................... 506

SOU 2016:2 Innehll

11

11.4 Lkemedelshanteringen i vrden br vara likartad oavsett vrdniv ..................................................................... 508

11.5 Regeringen behver klargra frutsttningarna fr att frdela arbetsuppgifter i vrden ........................................... 508

11.6 Signeringskravet br avskaffas ............................................. 510

12 Arbetsstten ........................................................... 511

12.1 Generella principer ska vara vgledande fr ndrade arbetsstt i vrden ................................................................. 511 12.1.1 Princip 1: Utg frn vad som kan gras fr

ka nyttan fr patienten och se patienten som medskapare ............................................................. 518

12.1.2 Princip 2: Utg frn vad som kan gras fr att ka den personliga kontinuiteten ......................... 521

12.1.3 Princip 3: Infr produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemalggning ...................................................... 522

12.1.4 Princip 4: Sk stndigt rtt frdelning av arbetsuppgifter ....................................................... 525

12.1.5 Princip 5: Planera hur kad effektivitet ska nyttiggras ............................................................. 527

12.2 vriga rekommendationer i anslutning till effektivitet och arbetsstt ........................................................................ 528 12.2.1 Belggning/bemanning vid sjukhusen .................. 530 12.2.2 Fortsatt versyn av kunskapsstyrningen ............. 532 12.2.3 Behov av kad kunskap om vissa faktorer som

pverkar effektiviteten vid sjukhusen ................... 534

13 Srskilt om kontinuitet ............................................. 539

13.1 Ett personligt ansvarstagande fr patienten skapar effektivitet ............................................................................. 539

13.2 Flera andra av utredningens frslag syftar till att ka frutsttningarna fr kontinuitet ........................................ 544

13.3 Vi avstr frn att fresl ett infrande av patientansvarig lkare (PAL) i lagstiftningen ..................... 545

Innehll SOU 2016:2

12

14 Verksamhetsstden .................................................. 549

14.1 En effektiv informationshantering i hlso- och sjukvrden krver samlade insatser av staten och huvudmnnen ....................................................................... 549

14.2 En nationell vision fr verksamhetsstden ......................... 553

14.3 Regeringen och huvudmnnen behver gemensamt satsa p utveckling av verksamhetsstden .......................... 553

14.4 Huvudmnnen behver gemensamt fatta beslut om utveckling av verksamhetsstden ........................................ 555

14.5 Staten behver ta ett samlat ansvar fr infrastruktur, regelverk m.m. ...................................................................... 558 14.5.1 En ny lagstiftning som mjliggr

grnsverskridande informationshantering behvs .................................................................... 558

14.5.2 Nationella standarder fr informationshantering behvs ............................. 560

14.5.3 Socialstyrelsen ska ta ett lngsiktigt ansvar fr nationell informationsstruktur i vrden .............. 561

14.5.4 Socialstyrelsen ska stlla krav p och ge std till arbetet med dokumentation ............................ 562

14.5.5 Ett center fr informationsstruktur och informatik .............................................................. 567

14.6 Kunskapsstd som en del i verksamhetsstden ................. 572 14.6.1 Ett nationellt hlsobibliotek ................................. 572

15 tgrder fr att minska den administrativa brdan ...... 575

15.1 Den administrativa brdan har kat och orsakerna r mngfacetterade .................................................................... 575

15.2 Mnga av utredningens frslag innebr en minskad administrativ brda ............................................................... 578

15.3 Administrativa konsekvenser ska belysas och begrnsas ... 580 15.3.1 Staten ska analysera, belysa och begrnsa

administrativa konsekvenser av frslag och beslut ...................................................................... 581

SOU 2016:2 Innehll

13

15.3.2 Huvudmnnen behver analysera, belysa och begrnsa administrativa konsekvenser av beslut ...................................................................... 584

15.4 Ett samordnat arbete med hlso- och sjukvrdens intyg ... 584

16 Kompetensfrsrjning .............................................. 589

16.1 Nationell samordning ........................................................... 589

16.2 Utred sjukskterskeutbildningen ........................................ 592

16.3 Utred tjnstgring inom primrvrden i ST-utbildningen fr organspecialister ....................................... 593

16.4 Nationella kompetenskrav fr vrdens yrkesutbildningar .................................................................. 594

17 Forskning ............................................................... 597

17.1 Ett frtydligat ansvar fr forskning ..................................... 597

17.2 Frsk med akademisk hemsjukvrd .................................. 598

Del C vrigt

18 Ikrafttrdande och genomfrande .............................. 603

19 Konsekvensanalyser ................................................. 605

19.1 Frslagens konsekvenser fr den kommunala sjlvstyrelsen ......................................................................... 605 19.1.1 Mnga av utredningens frslag pverkar

landstingens och kommunernas organisering av tjnsterna och utgr en inskrnkning av det kommunala sjlvstyret ........................................... 605

19.1.2 Frslag som innebr en vidgning av handlingsutrymmet och drmed har en positiv verkan p sjlvstyret .............................................. 606

19.1.3 Utredningens proportionalitetsbedmning ......... 606

Innehll SOU 2016:2

14

19.2 Ekonomiska konsekvenser .................................................. 607 19.2.1 Ekonomiska konsekvenser av riktad

primrvrd och sammanhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst ....................................... 609

19.2.2 Ekonomiska konsekvenser fr staten .................. 609

19.3 Andra konsekvenser ............................................................. 614 19.3.1 Konsekvenser fr sysselsttning och offentlig

service i olika delar av landet ................................ 614 19.3.2 Konsekvenser fr sm fretags

arbetsfrutsttningar, konkurrensfrmga eller villkor i vrigt i frhllande till strre fretags .................................................................. 614

19.3.3 Konsekvenser fr jmstlldheten mellan kvinnor och mn ................................................... 615

19.3.4 Konsekvenser fr den administrativa belastningen inom offentligfinansierad verksamhet. ............................................................ 617

20 Frfattningskommentar ............................................ 619

20.1 Frslaget till lag om ndring i hlso- och sjukvrdslagen (1982:763) ............................................................................. 619

20.2 Frslaget till lag om ndring i socialtjnstlagen (2001:453) ............................................................................. 630

20.3 Frslaget till lag om ndring i kommunallagen (1991:900) ............................................................................. 631

20.4 Frslaget till lag om ndring i patientlagen (2014:821) ..... 632

20.5 Frslaget till frordning om ndring i kommittfrordningen (1998:1474) ................................... 633

20.6 Frslaget till frordning om ndring i myndighetsfrordningen (2007:515) .................................. 633

20.7 Frslaget till frordning om ndring i frordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning .... 634

20.8 Frslaget till frordning om ndring i frordningen (2010:349) om vrdgaranti ................................................... 634

SOU 2016:2 Innehll

15

Srskilt yttrande .............................................................. 637

Referenser ...................................................................... 639

Bilagor

Bilaga 1 Kommittdirektiv 2013:104 ......................................... 657

Bilaga 2 Diskussions-PM frn utredningen En nationell

samordnare fr effektivare resursutnyttjande inom

hlso- och sjukvrden (S 2013:14) ............................... 667

Bilaga 3 Primrvrdens funktion, organisation och

ekonomi en litteraturversikt av professor

Anders Anell ................................................................. 701

Bilaga 4 versiktlig historik avseende utvecklingen av

primrvrden och samverkan mellan kommun och

landsting ........................................................................ 757

17

Sammanfattning

Bakgrund

Utredningens direktiv (dir. 2013:104) r vida och anger bl.a. att utredningen br belysa viktiga effektivitetsproblem och utveck-lingsomrden och dessutom f en samlad bild av redan pgende arbete. Dessutom ska utredningen ha fokus p hur professionernas resurser kan anvndas p ett mer ndamlsenligt och effektivt stt. I uppdraget betonas analys och samarbete med berrda aktrer och att i dialog med dessa aktrer lmna frslag till tgrder som kan vidtas p nationell, regional och lokal niv.

Utredningen har bedrivit ett brett uttriktat arbete. Utredningen har haft kontakter och mten med hundratals aktrer, bl.a. fre-trdare fr patientorganisationer, fackliga organisationer, landsting och regioner, vrdverksamheter p olika niver, olika kommunala verksamheter, privata vrdgivare, andra intresseorganisationer, myndi-gheter, politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter, privat-personer och andra offentliga utredningar. Utredningen presen-terade i januari 2015 en diskussions-PM med en sammanfattande analys och hypoteser om lsningar. Utredningen arrangerade dr-efter under marsapril 2015 regionala hearingar dr denna diskus-sions-PM med vra preliminra analyser och hypoteser disku-terades. Professor Anders Anell har p utredningens uppdrag gjort en litteraturversikt avseende primrvrdens funktion, organisation och ekonomi (bilaga 3).

Utredningens vida direktiv har inneburit att vi kunnat analysera i princip allt som pverkar effektiviteten i vrden. Vi har dock i praktiken av olika skl valt att avgrnsa oss. Vi har exempelvis inte behandlat lkemedel, rehabilitering och koncentration av verksam-heter. I flera fall drfr att andra utreder eller nyligen har utrett

Sammanfattning SOU 2016:2

18

dessa mnen. I andra fall drfr att utredningens begrnsade resurser inte medgett sdana insatser.

vergripande utgngspunkter och slutsatser

Utredningen utgngspunkt har varit att vrdet av hlso- och sjuk-vrden uppstr i mtet eller interaktionen mellan patienten och vrden. Vrdens effektivitet avgrs drmed i mtet. En viktig ver-gripande slutsats r att en frutsttning fr hg effektivitet r att patienten involveras och grs delaktig i processen kring den egna vrden i hgre utstrckning n i dag. Att hela tiden utg frn hur patientnytta skapas i det individuella mtet har en avgrande bety-delse fr effektiviteten.

Utredningen anser att det finns fog fr uppfattningen att svensk hlso- och sjukvrd fungerar relativt vl i dag. Vid en internationell jmfrelse har vi goda resultat relativt de resurser vi lgger p hlso- och sjukvrd. En avgrande frga fr oss har drmed varit att bedma hur vl rustat Sverige r fr att behlla denna inter-nationella ttposition i framtiden. Hur r det svenska sjukvrds-systemets anpassningsfrmga till nya frutsttningar, frndrade behov, frvntningar och krav och frmga att leverera samma eller hgre medicinska resultat?

Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar stndigt nya frutsttningar fr bde vrden och patienterna. Allt mer av vrden kommer i framtiden utfras utanfr sjukhusen, inte sllan i pati-entens hem och med patienten som medskapare. Samtidigt r befolkningens behov av vrd under stndig frndring och bero-ende av faktorer bortom sjukvrdens kontroll. Det handlar exempelvis om demografi, samhllstrender som urbanisering, frndringar i befolkningssammansttning och hlsan hos mn, kvinnor, flickor och pojkar. Kostnadskningstakten fr bde vrd och omsorg innebr srskilda krav medan de fortfarande stora regionala skillnaderna i resultat och kostnader visar att det finns en stark potential till effektivisering. Drtill ska lggas vrdens frmga att attrahera och behlla personal med rtt kompetens och en stndigt vxande kunskapsmassa.

Utredningens samlade bedmning r att Sverige p vissa stt har ett mindre gynnsamt utgngslge n mnga andra lnder att skapa

SOU 2016:2 Sammanfattning

19

optimala frutsttningar fr att sjukvrden ska kunna anpassas till framtida behov och bedrivas resurseffektivt. Vi har under lng tid negligerat strukturella problem som r avgrande fr hela systemets effektivitet, kanske i tron att det lser sig av sig sjlv. Utredningens bedmning r att erfarenheterna starkt talar emot att dessa problem kommer att lsa sig av sig sjlva. Det behvs en lng rad strategiska tgrder fr att mta de stora strukturella problemen och det r t detta som utredningen gnat huvuddelen av sitt arbete. Om vrden ska bedrivas effektivt mste hlso- och sjukvrdssystemet svl i organisatoriskt och kompetensmssigt som kulturellt hnseende stndigt anpassas. Det r viktigt att klargra att utredningens frslag handlar om vad som behver gras i nrtid fr att underltta en utveckling dr Sverige kan behlla sin ttposition vad gller resultat och effektivitet.

De huvudsakliga orsakerna till effektivitetsproblemen

Utredningens syn p effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bsta till patienten utifrn befintliga resurser, dvs. att alla resur-ser inom vrden ska anvndas p bsta stt, bde fr befolkningens hlsa och fr varje enskild patient. Vi anser att utgngspunkten fr alla verksamma i vrden mste vara att strva efter kad effektivitet fr att stadkomma en lngsiktigt hllbar hlso- och sjukvrd, som frmr hantera kommande utmaningar. En sdan strvan br ocks vara en sjlvklar del av det offentliga tagandet gentemot befolk-ningen att inte frbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) n vad som r ndvndigt fr en patientcentrerad och jmlik vrd av hg kvalitet. Utredningens utgngspunkt r att ett effektivare resursutnyttjande i hlso- och sjukvrden handlar om att undanrja hinder fr effektivitet och att tgrda ineffektivitet.

Styrningen skapar ineffektivitet

Styrningen r mngfaldig och splittrad i vrden. Det svenska hlso- och sjukvrdssystemet prglas av sin decentraliserade struktur dr 21 landsting (och regioner) och 290 kommuner har ansvar fr hlso- och sjukvrden. Dessutom har staten ett vergripande systemansvar, och ansvarar bl.a. fr normering och styrning genom


20

t.ex. tillsyn, kunskapsstd och ekonomiska bidrag. Ur bde styr-nings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktrer en komplex situation, srskilt som aktrernas roller mnga gnger r oklara. Det saknas vsentligen samordning av styrningen och vanli-gen ocks en sammanhllen analys av de konsekvenser som styr-ningen fr. Det saknas ocks en sammanhllen id och strategi om vilka utmaningar som r viktigast, t.ex. vrdens storkonsumenter, och hur hlso- och sjukvrden (och omsorgen) strategiskt ska ta sig an detta. Mngfalden och splittringen av styrningen fr sanno-likt effekten att ingen styrning fungerar och att frndringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsfrsk, inte sllan kort-siktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framfr allt med anvndning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete.

Utredningens analys av statens styrning av hlso- och sjukvr-den visar att statens styrmedel i alltfr hg grad riktat tgrder direkt mot de professionella och patienter dvs. individniv, samt tgrder p verksamhetsniv. Karaktren av den juridiska styr-ningen har i stor utstrckning handlat om administrations- och handlggningsbestmmelser. Det innebr inte att tgrderna varit olmpliga i sig, men sett till mngden mste ifrgasttas om denna typ av styrning r ndamlsenlig. Alltfr mycket fokus har gnats t sm eller avgrnsade problem medan de stora strukturella problemen kvarstr.

Strukturen skapar ineffektivitet

Den svenska hlso- och sjukvrden skiljer sig frn mnga i vrigt jmfrbara lnder genom sin sjukhustunga struktur. Under utred-ningens gng har det blivit alltmer tydligt att primrvrden har svrt att klara uppdraget som frsta linjens vrd och Sverige fr anses vara smre rustat n mnga andra lnder att mta demo-grafiska utmaningar i form av en kad multisjuklighet i takt med en ldrande befolkning. Mnga patienter sker sig till sjukhusakuten i stllet fr primrvrden med fljd att patienter inte sllan befinner sig p fel vrdniv. Sjukhusens akutvrd r vsentligt dyrare n motsvarande vrd inom primrvrden.


21

Utredningen bedmer att den nuvarande strukturen och upp-dragsfrdelningen vad gller primrvrd och sjukhusanknuten vrd r en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hela hlso- och sjukvrdssystemet. Primrvrden i Sverige r alltfr svag med en alltfr begrnsad funktion vad gller att koordinera vrden, att ha versikt ver de insatser som patienten fr och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna frn landstingens hlso- och sjukvrd samt kommunernas sjukvrd och socialtjnst.

Den andra sidan av ovan nmnda struktur fr hlso- och sjuk-vrden i Sverige r att vrdens stora kostnader r bundna till sjuk-husen. Det finns tecken som tyder p att produktiviteten r smre vid svenska sjukhus n i vriga Norden. Till bilden av bristande effektivitet ska dessutom lggas problemen med verbelggningar p mnga akutsjukhus. Under utredningens gng har kostnads-kningstakten stigit markant fr landstingen/regionerna och prog-noserna fr 2015 tyder p 67 procents kostnadskning, vilket givetvis r en ohllbar niv. En grov och versiktlig analys visar att kostnadskningarna framfr allt hnfr sig till den sjukhusbundna vrden.

En utmaning fr det nuvarande sjukhustunga systemet r att f de resurser som r knutna till sjukhuset att i strre utstrckning verka utanfr sjukhusets vggar tillsammans med primrvrd och kommunernas omsorg, t.ex. genom verksamhet p vrdcentral, i patientens hem eller p srskilt boende. Fr mnga av vrdens stor-konsumenter r frmgan till samverkan och samarbete mellan kommunernas vrd och omsorg, landstingens primrvrd och sjuk-husen avgrande bde fr resultatet fr den enskilde patienten och fr hur effektivt samhllets resurser anvnds. Vrdvalet har fr-svrat samlade lsningar fr de patienter som har behov av sam-ordnade insatser, bl.a. drfr att det r svrt att upprtthlla en verklig samverkan med mnga aktrer samtidigt.

Organisation och arbetsstt leder till ineffektivitet

En industriell logik prglar vrden i dag p s stt att organisation och flden normalt r likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Oftast organiseras vrden utifrn en vrdekedja, oavsett patientens behov. Varje mottagning och sjukhusenhet hanterar sina


22

egna resurser och strvar mot att uppfylla sina egna ml. Patienten rr sig i en sekvens (dock sllan linjr) mellan dessa enheter och ingen person tar ansvar fr hela vrdfrloppet eller de ledtider som uppstr mellan varje sekvens. En fljd av detta stuprrssystem r att det r svrt att skapa samordnade horisontella vrdsprocesser fr patienten. I stor utstrckning prglas vrden av att organisera sig kring akuta sjukdomstillstnd.

Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behver prgla organisation och arbetsstt i vrden beroende p vilken patient det handlar om.

Bristande kontinuitet r en vsentlig klla till ineffektivitet i vrden och detta har sin frklaring i hur vrden organiseras. De mest uppenbara effektivitetsvinsterna i kad kontinuitet handlar om minskad inlsningstid, minskat verrapporteringsbehov mins-kat kommunikationsbehov fr att skapa kontakt och tillit med en patient som man inte trffat tidigare. Den personliga kontinuiteten kan dessutom minska risken fr att grundlggande information om patienten dokumenteras flera gnger och bidrar sannolikt till ett minskat anvndande av laboratorieunderskningar. Det r med stor sannolikhet ocks en viktig faktor fr patientskerheten. Utver effektivitetsvinsterna r kontinuitet ocks en central kvalitetsfaktor fr patienterna, inte minst vrdens storkonsumenter.

Bemanningen (schemalggningen) inom hlso- och sjukvrden i dag utgr inte frn en planering av vad som ska gras, hur det ska gras och vem som ska gra det. Inte heller utgr bemanningen frn vervganden om att mjliggra kontinuitet. Den vanliga beskriv-ningen av schemalggning inom hlso- och sjukvrden i dag r att den utgr frn tillgnglig personal och baserat p individuella nskeml. Det innebr att schemalggningen kommer frst, sedan ser man hur behoven kan mtas utifrn schemat tillgngliga re-surser styr vilken vrd som tillhandahlls.


23

Vrdplatser och verbelggningar

Regelmssiga verbelggningar skapar ineffektivitet och framstr som ett nationellt problem. Bl.a. tvingas man ta fram specialrutiner, och inrttar t.ex. ofta srskilda vrdplatskoordinatorer. Trots olika lovvrda insatser tvingas dock berrda verksamheter lgga ner mycket kraft och tid p att hitta vrdplatser. Logistiken gr i bak-ls. Ofta blir t.ex. patienter kvar p akuten i vntan p en vrdplats. Kvaliteten pverkas vilket kan leda till att undvikbara vrdbehov uppstr. Kanske allvarligast r arbetsmiljfrgan. Utver den rent fysiska stressen fr personalen hantera svra etiska dilemman och trivs helt enkelt inte vilket leder till kad personalomsttning och verksamheten hamnar i en ond spiral. Det r viktigt framhlla att ven om det oftast r ett ftal verksamheter som har problem s p-verkas hela sjukhuset. Om internmedicinska patienter samlas p akuten pverkas verksamheten p akutmottagningen. Blir det fr mnga utlokaliserade patienter pverkas verksamheten p motta-gande klinik och en kirurgisk verksamhet kanske tvinga stlla in planerade operationer, vilket i frlngningen riskerar ge ker. En vsentlig bakomliggande orsak r den hga genomsnittsbelgg-ningen inom en del verksamheter.

Kulturen skapar ineffektivitet

Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyr-ning och andra styrmedel kan och ska inte freskriva ageranden och beteenden i detalj. Detta r srskilt viktigt i kunskapsintensiv verksamhet som hlso- och sjukvrd, dr det r naturligt och nd-vndigt att de professionella i vrden har tillrcklig autonomi fr att kunna bedriva arbetet utifrn vetenskap och beprvad erfaren-het och dr patientens individuella behov ges utrymme att pverka arbetet. Avsaknaden av mer formella styrmjligheter frutstter drmed att andra faktorer n traditionella styrmedel fungerar fr att arbetet ska bedrivas effektivt.

En sdan avgrande faktor som inte syns r arbetsplatsens kultur. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som vrderingar och frhllningsstt som skapar synliga arbetsstt och beteenden eller stt att tnka dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de vrderingar som ligger bakom agerandet svl p


24

individ- som organisationsniv. Vi har mtt tskilliga exempel p att arbetsplatskulturen r ett starkare styrmedel n styrmedel som kommer uppifrn. Det gr att kulturfrgorna r centrala fr fr-stelsen av och utformningen av styrningen av vrden. Val av styr-filosofi, styrmedel och styrteknik behver grundas i en frstelse fr hur styrningen tas emot i den kulturella kontexten.

Framgngsrika verksamheter har en stark och sund vi-anda dr olika professioner och patienter samarbetar p ett prestigelst stt. En sdan kultur bddar fr att aktrerna i vardagen identifierar mjliga frbttringar och att dessa innovationer kan genomfras. Frsta linjens chefer har en viktig uppgift som kulturbrare av dessa mjuka vrden. En effekt av en sund och icke-hierarkisk vi-anda r att det pverkar synen p patientens roll i vrden: patienten blir en del av teamet och inte ett objekt som ska sttas i centrum.

Kompetensfrsrjningen skapar ineffektivitet

Personalsammansttningen har stor betydelse fr effektiviteten i vrden. Dagens vrdarbete utfrs i nra samverkan mellan ett stort antal yrken/professioner och patienten. Fr kvaliteten r det vik-tigt att den som r bst lmpad utfr arbetsuppgiften. Det finns ocks en kostnadsaspekt. Grovt sett gller principen ju hgre for-mell kompetens desto hgre kostnad. Det borde drfr vara en sjlvklar strategi att styra arbetsuppgifter mot den yrkeskategori som kan utfra den till lgst sammantagen kostnad med bibehllen eller kad kvalitet. Detta brukar benmnas principen fr lgsta/ bsta effektiva omhndertagandeniv (BEON/LEON). Men denna mekanism tycks inte vara sjlvklar i den landstingsfinansierade vrden. Dr har den kommunalt finansierade vrden generellt sett lyckats bttre.

En jmfrelse ver tid visar p ett antal tydliga trender. Antalet sjukskterskor kar samtidigt som underskterskorna minskar i den landstingsdrivna hlso- och sjukvrden. Denna trend fljer andra trender i samhllet och brukar g under beteckningen aka-demisering. Utvecklingen inom omvrdnaden har ocks tydliggjort sjukskterskans sjlvstndiga roll som ledare fr omvrdnads-arbetet. Frgan r dock om detta motiverar den stora frskjutning i personalsammansttning mellan sjukskterskor och underskter-


25

skor som gt rum. Minskningen av antalet underskterskor har medfrt att sjukskterskor i kande omfattning fr utfra basala omvrdnadsinsatser. Utredningen har intrycket att minskningen av antalet underskterskor ven medfrt kande belastning p lkarkren. En annan tydlig trend r minskning av antalet vrdnra administratrer. Antalet administratrer i vrden har varit tmligen konstant sedan mnga r kring 1520 procent. Det har emellertid skett en tydlig frskjutning. Antalet vrdnra administratrer har minskat samtidigt som antalet centrala administratrer (controllers, planerare, utvecklare) har kat. Den administrativa servicen till vrd-personalen har minskat.

Inom lkarkren kar antalet specialister i allmn medicin, dock inte lika ptagligt som totalantalet lkare. Det innebr att vriga specialister, traditionellt mer sjukhusbundna, kar snabbare n allmnlkarkren. Lkarbrist i primrvrden har varit framtrdande sedan lng tid och behovet att utbilda fler lkare har konsekvent utgtt frn resonemanget att Sverige behver skra lkarfrsrj-ningen i primrvrden. Kanske r det dags att tydligt uttala att den traditionella strategin fr att ka antalet specialister i primrvrden via kad lkarutbildning och kad import av lkare r en delvis misslyckad strategi. verhuvudtaget finns det skl att anta att an-stllning av lkare inte skett p rationella grunder. Det ligger nra till hands att dra slutsatsen att anstllning av lkare bestms av till-gngen och inte per automatik det faktiska behovet.

ven om kompetensmixen r en frga fr den lokala operativa nivn s r tillgngen till kompetens ytterst en nationell frga. Ut-redningen menar att det nationellt sett finns ett strukturellt problem i kompetensmixen i sjukvrden. Utredningen har in-trycket att trender, frndringar och frskjutningar ver tid nr det gller tillgng till olika yrkesgrupper inte sker som led i ett strate-giskt medvetet tnkande. Exempelvis har antalet lkare skjutit i hjden utan att antalet allmnlkare kat i motsvarande grad och antalet specialistutbildade sjukskterskor har minskat under lng tid utan att man nationellt tagit stllning till om det r en nskvrd utveckling. Det saknas ett vergripande strategisk tnkande, sker-ligen delvis beroende p att ansvarsfrdelningen r oklar och att mnga intressenter r involverade, t.ex. flera departement, myndig-heter, universitet och andra utbildningsanstalter, huvudmn och professioner.


26

Verksamhetsstden ger inte frutsttningar fr effektiva arbetsstt

Verksamhetsstdet till hlso- och sjukvrdens personal r otill-rckligt. Det handlar till stor del om brister i de olika informations-systemen men ocks om en avsaknad av kunskapsstd. Fr pati-enten innebr det stora risker. En stor andel av vrdskadorna r i grunden relaterade till brister i information och kommunikation. I detta ligger ocks feldiagnostik, frsenad diagnos och tgrder som inte bygger p aktuell kunskap.

Mnga system bygger p en frldrad logik som utgr frn pappersjournalen dr de mjligheter som skulle ges av en elektro-nisk lsning inte anvnds. Standardiserade journaler frekommer sllan (t.ex. journalmallar) och mjligheterna att skriva fritext r alltfr stora. Det saknas tydlighet kring grundlggande frgor om varfr man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska gra det. En konsekvens av detta r bl.a. en omfattande dubbeldokumentation.

Den administrativa brdan r ett uttryck fr ineffektivitet

Utredningen konstaterar att det finns skl fr slutsatsen att den administrativa brdan har kat i hlso- och sjukvrden. Om den r orimlig r en annan frga. I den allmnna debatten utmlas admi-nistration ofta som ngot ondigt och byrkratiskt. Men om man granskar syften och motiv fr vart och ett av de administrativa kra-ven oftast ett berttigat syfte i sin egen srskilda kontext. Olika delar och aktrer i sjukvrdssystemet stller administrativa krav p varandra och sannolikt anser ingen kravstllare att deras krav r orimliga fr mottagaren. Sett ur ett strre perspektiv r denna styrningstrend i vrden del av en samhllstrend som innebr en strvan efter kontroll och riskminimering. En liknande debatt frefaller frekomma ven inom skola, socialtjnst och andra kun-skapsintensiva verksamheter. Utredningen anser att debatten kring administration och New Public Management frt det goda med sig att medvetandegraden kat vad gller skadeverkningarna av alltfr mnga administrativa krav. Vidare verkar medvetandet hjas om att administration inte kan hanteras som en sorts fri nyttig-het som kan belastas utan grns.


27

Vid en samlad bedmning anser utredningen att den frustration ver den administrativa brdan som framskymtar i debatten beror p en rad interagerande orsaker. Frustrationen beror i stor ut-strckning p andra saker n att enbart administrativa krav kat. Exempelvis r de IT-baserade verksamhetssystemen frldrade och hanterar inte automatiskt ndvndig uppfljningsadministration som d mste utfras manuellt. P vissa hll i Sverige finns mycket detaljstyrande ersttningssystem som frutom att inkrkta p den professionella autonomin ocks pverkar de professionellas upple-velse av att vara kontrollerade och ifrgasatta. Bristerna i std och styrning skapar i dessa fall inte bara pappersarbete utan pverkar arbetsklimat och mjligheten till tillitsfulla relationer mellan be-stllare och utfrare.

En stor del av administrationen beror p arbetsstten i vrden. Dubbeldokumentation uppstr ofta fr att man inom enheterna inte klargjort vem som ska gra vad avseende dokumentation och vad som behver dokumenteras. Bristande kontinuitet gr att dokumentation och verlmning av information tar mycket av per-sonalens tid.

Nr det gller statens styrning som renderar administrativt ar-bete har utredningen srskilt analyserat de lagbundna kraven och funnit att statens normering de senaste tio ren har stora inslag av normgivning av administrativ karaktr.

Annat av betydelse fr ineffektivitet

En extensiv tolkning av effektivitet i hlso- och sjukvrden kan innebra att i stort sett allt kan pverka frutsttningarna fr effek-tivt resursutnyttjande. Mlet fr hlso- och sjukvrden r en god hlsa och en vrd p lika villkor fr befolkningen. Samtidigt r hlso- och sjukvrdens mjligheter att pverka hlsan i befolk-ningen begrnsad d mnniskors hlsa beror p mnga andra fak-torer som ligger utanfr vrdens mjligheter att pverka. Att be-dma hlso- och sjukvrdens bidrag till hlsa i befolkningen liksom betydelsen fr effektivitet i hlso- och sjukvrden r vanskligt. Klart r dock att bde att frebygga ohlsa och att frmja hlsa kan ha stor betydelse fr kostnaderna fr hlso- och sjukvrden och hur resurserna anvnds.


28

Frslag och rekommendationer

Utredningens vergripande slutsats r att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att resursbrist mer sllan r problemet nr det gller att frbttra effektiviteten. Vi anser att den strsta effektiviseringspotentialen ligger i att komma till rtta med fl-jande utmaningar.

En frndrad organisering av vrden fr kroniskt sjuka och andra patienter med omfattande behov, som krver insatser frn mnga aktrer. Detta kommer att krva att huvudmnnen och verksamheter kar sin frmga att planera utifrn mlgruppers behov snarare n enskilda diagnoser och medicinska speciali-teter. Huvudmn och verksamheter behver strka sin frmga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt.

ndamlsenliga stdsystem som utgr frn de professionellas behov, frenklar arbetet och minskar spilltid fr administra-tion. Det kommer att krvas investeringar frn bde stat och sjukvrdshuvudmn i nra samarbete.

Frndrade arbetsstt och frndrad arbetsorganisation i vr-dens vardag som innebr att rtt kompetens gr rtt uppgifter. I detta ligger ocks att patienten ska ses som en del i teamet och ska stdjas i att utfra sin egen vrd. Digitala och andra tekniska lsningar r en viktig frutsttning fr att detta ska kunna reali-seras.

Hlso- och sjukvrden r ett komplext system, vilket starkt bidrar till svrigheterna att implementera frndringar med avsikt att hja effektiviteten. Vr samlade bedmning r att lsningarna r lika sammansatta och komplicerade som de identifierade effektivitets-problemet i hlso- och sjukvrdssystemet. Det behvs tgrder p alla niver mot att stadkomma styrning, struktur, samarbete, orga-nisering och arbetsstt som bttre mter patientens behov och mjligheter att bidra med sina egna insatser. Inget av detta gr att lsa med en ansats av alexanderhugg. I stllet mste utvecklingen, enligt utredningens uppfattning, ha karaktren av sm tgrder men som sammantaget leder t rtt hll och dr de olika tgrderna fr en positiv pverkan p varandra.


29

Starkare styrning av hlso- och sjukvrdens struktur

Fr att stadkomma frndringar behvs en starkare och mer enhetlig styrning p strukturniv i hlso- och sjukvrden. Huvud-mnnen behver i hgre grad ta ett gemensamt ansvar fr den hlso- och sjukvrd som i allt strre utstrckning behver ske grnsverskridande. Det behvs ocks en omfattande struktur-reform dr primrvrden blir den verkliga basen och frsta linjen i hlso- och sjukvrden. Utredningen freslr drfr fljande.

En nationell konsultationsordning

Det svenska hlso- och sjukvrdssystemet behver en mer koordi-nerad styrning. Inte minst fr att minska skillnader i utbud och hlsoutfall ver landet. Vi freslr en nationell konsultationsord-ning, som ska best av fasta mten p politisk toppniv mellan re-geringen och landsting/regioner. I konsultationsordningen ska diskuteras hlso- och sjukvrdsfrgor som r gemensamma fr hela systemet med mlet att uppn strre enighet avseende gemen-samma utmaningar.

Landstingen lggs en principiell skyldighet att gemensamt utfra uppgifter nr det r motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskl.

Landstingen som kollektiv har i dagslget ingen skyldighet att sam-arbeta med varandra. Utredningen konstaterar, liksom flera tidigare utredningar, att allt fler uppgifter inom hlso- och sjukvrden be-hver f mer enhetliga lsningar ver landet. Ett effektivt resurs-utnyttjande frutstter att landstingen i hgre grad samlas kring gemensamma lsningar samt allokerar resurser fr detta. Utred-ningen freslr drfr att lanstingen ska vara skyldiga att gemen-samt planera och utfra en uppgift nr det r motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskl. Landstingen behver utveckla former fr att skerstlla att sdana gemensamma uppgifter kan lsas gemensamt och att dessa blir lngsiktigt hllbara.

Utredningen bedmer att om denna nya principiella skyldighet inte fr avsedd effekt inom tv r br regeringen vervga ytterli-gare tgrder. Sdana tgrder skulle kunna vara en mer detaljerad


30

lagstiftning om vilka uppgifter landstingen mste lsa gemensamt, att skyldigheten ska fullgras i ett gemensamt kommunalfrbund eller att regeringen bemyndigas att besluta om att viss uppgift ska lsas gemensamt.

Frndring av grundlggande styrprinciper fr vrdens organisering

I dag utgr de styrande principerna fr hlso- och sjukvrdens or-ganisering i stor utstrckning frn sluten vrd vid sjukhus. Vi fre-slr att lagstiftningen utgr frn att vrden ska organiseras nra befolkningen om det inte av kvalitets- eller effektivitetsskl r mo-tiverat att koncentrera vrden. Huvudprincipen r ppen vrd men dr ppenvrd inte r mjlig ska vrden ges som sluten vrd. Sluten vrd kan ske p vrdinrttning, i patientens hem eller annan plats dr kraven p god vrd upprtthlls.

Ny lagstiftning om primrvrdens uppdrag

Mot bakgrund av kommande demografiska utmaningar behver det svenska systemet stlla om s att mer resurser ges till de delar i systemet som har bst frmga att hantera bde nrhet till patien-ten och komplexitet i sjukdomstillstnd. Det r inte en utbyggd sjukhusvrd som, generellt sett, ger bst frutsttningar fr att mta dessa utmaningar utan en strkt primrvrd. Utredningen bedmer dessutom att en frstrkning av primrvrden sannolikt r den enskilt viktigaste tgrden som hlso- och sjukvrden kan vidta fr att minska ojmlikhet i hlsa bland befolkningen. Vi freslr drfr lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag fr primr-vrden. Det innebr att primrvrden ska vara befolkningens frsta kontakt med vrden, ansvara fr frebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering fr de allra flesta vrdbehov, ansvara fr akut hlso- och sjukvrd som inte krver vrd p sjuk-hus, remittera till annan vrd vid behov samt koordinera och inte-grera den vrd som erbjuds patienten, och se till patientens samlade frutsttningar och behov.


31

Primrvrden fr ett tydligt akutuppdrag

Vi freslr lagstiftning som innebr att primrvrden fr ett tydlig-are akutuppdrag. Primrvrden ska vara ltt tillgnglig fr befolk-ningen under dygnets alla timmar. Vi bedmer ocks att det behvs lagstiftning fr att komma till rtta med problemet att patienter sker vrd p sjukhusens akutmottagningar fr kommor som kan hanteras p annan vrdniv. Vi freslr att det i lagen ska infras ett remisskrav fr akut hlso- och sjukvrd vid sjukhus. Remisskravet innebr inte ngon srskild formalia, utan handlar om att patienten ska ha bedmts behva sjukhusens akutsjukvrd av primrvrd, telefonrdgivning, 112 eller annan sjukvrdsaktr med kompetens att bedma detta.

Nya krav p primrvrdens organisering

Vi freslr att primrvrden delas upp i tv organisatoriska delar, den allmnna primrvrden och den riktade primrvrden. Allmn primrvrd kommer organisatoriskt att motsvara den nuvarande primrvrden, bl.a. nr det gller regleringen av vrdvalssystem. Den riktade primrvrden undantas frn det obligatoriska vrd-valet. Den riktade primrvrden fullgr primrvrdsuppdraget fr ldre med omfattande behov.

Den riktade primrvrden och kommunernas hlso- och sjukvrd och socialtjnst ska utfras gemensamt fr ldre med omfattande behov

Integreringen av olika insatser frn olika verksamheter och huvud-mn r inte tillrckligt lngt gngen fr att mta behoven hos multisjuka skra ldre. Tidigare styrningsfrsk frn statens sida har inte frmtt tgrda problemen. Utredningen freslr ny lag-stiftning som stller krav p att kommun och landsting ska utfra verksamhet gemensamt fr ldre med omfattande behov s att den enskilde fr en sammanhllen vrd och socialtjnst. Frslaget ska betraktas som ett led i att skapa en juridisk ram fr verksamhet som mste hnga ihop och som utgr en hngrnna mellan stup-rr.


32

Frslaget innebr att valfrihetsbestmmelserna om den gemen-samma verksamheten frndras s att kommun och landsting, om de vill erbjuda valfrihetssystem, mste vara verens om villkoren fr detta. Den enskilde ska i sdant fall kunna vlja utfrare som tar hand om hela mig.

Utredningen freslr att kommuner och landsting ska vara skyldiga att faststlla en gemensam plan. Av planen ska det framg ml, riktlinjer och gemensam resursplanering fr den gemensamma verksamheten.

Resursomfrdelning frn sjukhusvrd till primrvrd ndvndig

Frslagen innebr att landstingen behver omfrdela resurser inom sina respektive organisationer. Utredningen presenterar en rad tgrder som landstingen kan behva vidta fr att stadkomma detta.

Minskad detaljstyrning

Detaljstyrningen i form av lagstiftning som binder upp vissa pro-fessioner till vissa arbetsuppgifter behver s lngt mjligt ndras fr att mjliggra en utveckling av de mest rationella arbetsstten. Utredningen freslr drfr att vrdgarantin grs professions-neutral genom att garantin att f beska lkare inom 7 dagar i pri-mrvrden ndras till en garanti att f en medicinsk bedmning inom 3 dagar. Utredningen bedmer att ven andra frfattningar behver gras professionsneutrala, srskilt de som tar sikte p att lkarintyg ska lmnas. En frndring som tidigare freslagits be-trffande signeringskravet br genomfras.

Utredningen freslr vidare att staten ska ge mer aktiv vgled-ning till vrdens verksamheter avseende vem som fr gra vad. Detta mot bakgrund av att utredningen bedmer att stdet till hlso- och sjukvrden betrffande arbetet med att styra och frdela arbetsuppgifter alltfr ofta utgr frn traditioner och missuppfatt-ningar om vilken yrkeskategori som fr gra vad.

Utver att utredningen lmnar frslag till tgrder som kan vid-tas av staten lmnar utredningen rekommendationer som riktar sig till landstingen. I korthet rr det som om rekommendationer som


33

syftar till att ka lngsiktigheten i styrningen och att minska detalj-styrningen exempelvis genom att frenkla ersttningssystem och stimulera till omfrdelning mellan yrkesgrupper.

Utredningen freslr att om kommun och landsting r verens s kan huvudmnnen avtala om att verlta ansvaret fr lkarvrd i samband med annan kommunal hlso- och sjukvrd frn lands-tinget till kommunerna. Dagens begrnsning dr kommunerna inte fr ansvara fr lkarvrd r en detaljreglering som utredningen me-nar r ondig.

ndrade arbetsstt

Utredningen lmnar rekommendationer om generella principer som ska vara vgledande fr ndrade arbetsstt i hlso- och sjukvrden. I korthet innebr dessa att samtliga hlso- och sjukvrdsverksam-heter br analysera och vid behov ndra arbetsstten med ledning av fljande principer:

1. Utg frn vad som kan gras fr att ka nyttan fr patienten och se patienten som medskapare.

2. Utg frn vad som kan gras fr att ka den personliga konti-nuiteten.

3. Infr produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemalggning.

4. Sk stndigt rtt frdelning av arbetsuppgifter.

5. Planera hur kad effektivitet ska nyttiggras.

Utredningen ger i anslutning till principerna rekommendationer om ett flertal tgrder som huvudmnnen, verksamheterna och medarbetarna behver vidta fr att principerna ska f genomslag.

Utver detta lmnar vi rekommendationer till staten om att se ver det samlade kunskapsstdet frn olika aktrer och dr till-gngen till kunskap om frbttringsarbete och implementering br vervgas. Staten rekommenderas ocks att ta initiativ till en studie av de faktorer som pverkar effektiviteten p sjukhusen.


34

Kontinuitet som effektiviseringsstrategi

Utredningen konstaterar att kontinuitet r viktig fr effektiviteten. Det finns redan lagkrav p kontinuitet i vrden, utredningen avstr drfr frn att ytterligare lagreglera detta centrala vrde. Dremot rekommenderas landstingen att i kad utstrckning anvnda konti-nuitet, och srskilt teamkontinuitet, som ett viktigt vrde och ut-gngspunkt i sin styrning.

Verksamhetsstd

Verksamhetsstden behver samlade insatser frn bde staten och huvudmnnen fr att ge den funktionalitet och anvndbarhet som innebr att de blir ett verkligt std i det praktiska arbetet och bi-drar till att bde spara tid och strka kvalitet och patientskerhet.

Regeringen och huvudmnnen behver formulera en vision fr utvecklingsarbetet som utgr frn medborgarperspektivet och gemen-samt satsa p utveckling av verksamhetsstden. Huvudmnnen rekommenderas att fatta gemensamma beslut om utveckling av verksamhetsstden.

Staten behver ta ett vergripande ansvar fr informationshan-teringen sett som en infrastruktur fr vrden. Utredningen freslr att vissa frslag som andra utredningar lagt ska genomfras fr att stadkomma detta. Det gller srskilt det liggande frslaget till en ny lagstiftning fr informationshantering i hlso- och sjukvrd och socialtjnst och frslaget om statlig styrning av standarder fr inte-roperabilitet mellan verksamhetsstden. Utredningen freslr att ett center fr informationsstruktur och informatik inrttas. Detta ska utformas som ett regionalt ntverk. Vidare fresls att huvud-mn och staten ger std till utveckling av strukturerad information, t.ex. journalmallar.

Socialstyrelsens freskrifter om informationshantering och journalfring i hlso- och sjukvrden fresls ndras s att det i freskrifterna stlls krav p att huvudmnnen anger vergripande principer fr dokumentation vrden och ansvaret fr att det ska ske. Socialstyrelsen fresls frstrka det stdjande och vgledande arbetet avseende dokumentation i hlso- och sjukvrden. Det av utredningen freslagna centret fr informationsstruktur och infor-matik ska tillhandahlla metodstd i arbetet.


35

Regeringen fresls att i samarbete med huvudmnnen finansiera ett nationellt hlsobibliotek. Hlsobiblioteket ska erbjuda vrdens professioner en elektronisk lsning fr att snabbt kunna hitta, sovra och anvnda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunderlag, som r enkelt tillgngligt, verblickbart och samlat skbart p ett enda stlle.

vriga tgrder fr att minska den administrativa brdan

Mnga av utredningens frslag i betnkandet i vrigt innebr en minskad administrativ brda. Utredningen rekommenderar att staten och huvudmnnen p alla niver ska verka fr att belysa och be-grnsa de administrativa konsekvenserna fr hlso- och sjukvrden i samband med beslut eller andra tgrder. Fr regeringens del fre-slr utredningen frordningsndringar som innebr skyldigheter att gra detta. Utredningen freslr att de myndigheter som begr intyg av hlso- och sjukvrden ska samordna och begrnsa kraven p intyg.

Kompetensfrsrjning

Utredningen menar att Sverige har ett strukturellt problem avse-ende kompetensmixen i vrden. Dessa olika utvecklingslinjer har ftt fortg under lng tid utan att ngon tagit tag i det samlade problemet. Det frklaras sannolikt av att mnga aktrer har ansvar fr olika delar av frgan.

En stende kommitt fr nationell samverkan om kompetensfrsrjning i vrden

Vi anser att det r viktigt fr effektiviteten inom vrden att vissa utbildningsfrgor blir freml fr en betydligt ttare och mer forma-liserad samverkan mellan staten, huvudmnnen (landsting/regioner och kommunerna) och fretrdare fr vrdens professioner. Utred-ningen freslr att denna samverkansorganisation skapas som en stende kommitt med SMER som frebild. P den statliga sidan krvs samverkan/representation frn svl Utbildningsdepartemen-


36

tet som Socialdepartementet. Utredningen ser i frsta hand flj-ande omrden som br hanteras inom en samverkansorganisation.

Grundutbildningarnas dimensionering, dvs. antal studenter

Grundutbildningarnas innehll, dvs. fortlpande ta stllning till behov av frndring utifrn vrdens och samhllets utveckling

Vidareutbildningarnas dimensionering och utformning

Principiella vergripande kompetenskrav fr vrdens professioner

Drivkrafterna fr utvecklingen av nya arbetsstt, frdelning av arbetsuppgifter m.m.

Utred framtidens sjukskterskeutbildning

Vi freslr att regeringen utreder utformningen av framtidens sjukskterskeutbildning. Utredningens uppdrag br omfatta svl grundutbildningen som vidareutbildningen. Utredningsuppdraget avseende vissa centrala frgestllningar i vidareutbildningen br prioriteras med hnvisning till frgans nrmast akuta karaktr. Detta avser i frsta hand utbildningens principiella utformning, dvs. avvgningen mellan praktisk tjnstgring och teoretisk utbild-ning samt anstllningsfrhllanden under utbildningstiden.

Utred tjnstgring inom primrvrden i ST-utbildningen fr organspecialister

Vi freslr att Socialstyrelsen fr uppdraget att utreda om tjnstg-ring inom primrvrden borde ing i mlbeskrivningarna fr lkares ST-utbildning i specialiteter som regelmssigt behver samverka med primrvrden. Avsikten r att strka det framtida samarbetet mellan primrvrd och sjukhusvrd.


37

Nationella kompetenskrav fr underskterskor och vrdadministratrer

Utredningen anser att det finns en avsevrd effektiviseringspotential p enhets-/teamniv i frndrad mix mellan vrdens yrkesgrupper. Detta arbete frsvras i dag av att yrkesutbildningarna till under-skterska och sekreterare/vrdadministratr varierar kraftigt i ut-formning mellan olika skolor. Socialstyrelsen fresls f uppdraget att faststlla nationella kompetenskrav fr underskterskor och vrdadministratrer.

Forskning

I dag finns i lagstiftningen en skyldighet att medverka i forskning och en skyldighet att utveckla verksamheten fortlpande. Lagen gr dock ingen koppling mellan forskningen och skyldigheten att utveckla. Utredningen menar att frhllandet mellan forskning och utveckling vara smlst i ett akademiskt prglat sjukvrdssystem. vergngen r flytande. Ytterligare ett problem r att formule-ringen kring forskning r passiv. Det finns en uppenbar risk att skyldigheten tolkas som medverkan i en verksamhet dr ngon annan har initiativet, vilket r olyckligt. Hlso- och sjukvrden br i allra hsta grad ta egna initiativ inom forskningen. Utredningen bedmer att frgan br utredas vidare.

Utredningen freslr att regeringen ska lmna ekonomiska bi-drag fr att stimulera utvecklingen av akademiskt prglad kommu-nal hlso- och sjukvrd.

Del A

Inledning

41

1 Frfattningsfrslag

1.1 Frslag till lag om ndring i hlso- och sjukvrdslagen (1982:763)

Hrigenom freskrivs i frga om hlso- och sjukvrdslagen (1982:763) dels att 3 g, 5, 18 och 26 d ska ha fljande lydelse, dels att det i lagen ska infras fem nya paragrafer, 5 a5 c, 9 c och 26 f och nya rubriker nrmast fre 9 c och 26 f av fljande lydelse. Nuvarande lydelse Freslagen lydelse

3 g

Landstinget ska erbjuda vrd-garanti t dem som omfattas av landstingets ansvar enligt 3 eller 3 c . Vrdgarantin ska innehlla en frskran om att den en-skilde inom viss tid fr

1. kontakt med primrvrden (tillgnglighetsgaranti),

2. beska lkare inom primr-vrden (besksgaranti),

3. beska den specialiserade vrden (besksgaranti), och

4. planerad vrd (behandlings-garanti).

Landstinget ska erbjuda vrd-garanti t dem som omfattas av landstingets ansvar enligt 3 eller 3 c . Vrdgarantin ska innehlla en frskran om att den en-skilde inom viss tid fr

1. kontakt med primrvrden (tillgnglighetsgaranti),

2. en medicinsk bedmning inom primrvrden (bedmnings-garanti),

3. beska den specialiserade vrden (besksgaranti), och

4. planerad vrd (behandlings-garanti).

Frfattningsfrslag SOU 2016:2

42

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestmmer fr meddela freskrifter om de tidsperioder inom vilka vrdgarantin ska vara uppfylld samt freskrifter i vrigt om vrdgarantins inne-hll.

5 Fr hlso- och sjukvrd som

krver intagning i vrdinrttning ska det finnas sjukhus. Vrd som ges under intagning benmns sluten vrd. Annan hlso- och sjukvrd benmns ppen vrd. Primrvrden ska som en del av den ppna vrden utan avgrns-ning vad gller sjukdomar, lder eller patientgrupper svara fr behovet av sdan grundlggande medicinsk behandling, omvrd-nad, frebyggande arbete och rehabilitering som inte krver sjukhusens medicinska och tek-niska resurser eller annan srskild kompetens.

Landstingen ska ordna hlso- och sjukvrden nra befolkningen, om det inte r motiverat att kon-centrera hlso- och sjukvrden av kvalitets- eller effektivitetsskl. Vrd som inte kan ges i ppen vrd ges som sluten vrd. Sluten vrd kan ges p vrdinrttning eller p annan plats.

Landstinget ska organisera primrvrden s att alla som om-fattas av landstingets ansvar fr hlso- och sjukvrd kan vlja utfrare av hlso- och sjukvrds-tjnster samt f tillgng till och vlja en fast lkarkontakt (vrd-valssystem). Landstinget fr inte begrnsa den enskildes val till ett visst geografiskt omrde inom landstinget.

Landstinget ska utforma vrd-valssystemet s att alla utfrare behandlas lika, om det inte finns skl fr ngot annat. Ersttningen frn landstinget till utfrare inom

SOU 2016:2 Frfattningsfrslag

43

ett vrdvalssystem ska flja den enskildes val av utfrare.

Nr landstinget beslutat att infra ett vrdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihets-system tillmpas.

5 a

Primrvrden ska 1. vara befolkningens frsta

kontakt med vrden, 2. vara ltt tillgnglig fr

befolkningen under dygnets alla timmar,

3. ansvara fr frebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering fr de allra flesta vrdbehov,

4. ansvara fr akut hlso- och sjukvrd som inte krver vrd p sjukhus,

5. remittera till annan vrd vid behov samt koordinera och integrera den vrd som erbjuds patienten, och

6. se till patientens samlade frutsttningar och behov.

5 b

Landstinget ska organisera primrvrden i form av allmn och riktad primrvrd.

Landstinget ska organisera den allmnna primrvrden s att alla som omfattas av lands-tingets ansvar fr hlso- och sjuk-vrd kan vlja utfrare av hlso- och sjukvrdstjnster samt f till-gng till och vlja en fast lkar-


44

kontakt (vrdvalssystem). Lands-tinget fr inte begrnsa den en-skildes val till ett visst geografiskt omrde inom landstinget.

Landstinget ska utforma vrd-valssystemet s att alla utfrare behandlas lika, om det inte finns skl fr ngot annat. Ersttningen frn landstinget till utfrare inom ett vrdvalssystem ska flja den enskildes val av utfrare.

Nr landstinget beslutat att infra ett vrdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihets-system tillmpas.

Landstinget ska organisera den riktade primrvrden s att den fr ldre med omfattande behov utfrs gemensamt med kommunens hlso- och sjukvrd och socialtjnst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst.

Bestmmelser om val av ut-frare av sammanhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst finns i 26 f .

5 c

Fr akut hlso- och sjukvrd p sjukhus krvs remiss om det inte finns srskilda skl.


45

Landstingens gemensamma ansvar fr vissa uppgifter

9 c

Nr det r motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskl ska samtliga landsting gemensamt planera och utfra en uppgift.

18 Varje kommun ska erbjuda en god hlso- och sjukvrd t dem

som efter beslut av kommunen bor i en sdan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 andra stycket, 5 kap. 7 tredje stycket eller 7 kap. 1 frsta stycket 2 socialtjnstlagen (2001:453). Varje kommun ska ven i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 socialtjnstlagen, erbjuda en god hlso- och sjukvrd t dem som vistas dr.

En kommun fr ven i vrigt erbjuda dem som vistas i kommu-nen hlso- och sjukvrd i hemmet (hemsjukvrd).

Landstinget fr till en kommun inom landstinget verlta skyl-digheten att erbjuda sdan vrd, som sgs i andra stycket, om lands-tinget och kommunen kommer verens om det. verenskommel-sen fr avse ven ansvar fr frbrukningsartiklar som avses i 3 d .

Kommunens ansvar enligt frsta och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar, med undantag fr vad som anges i 26 d tredje stycket, inte sdan hlso- och sjukvrd som med-delas av lkare.

Kommunens ansvar enligt frsta och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar, med undantag fr vad som anges i sjtte stycket och 26 d tredje stycket, inte sdan hlso- och sjukvrd som meddelas av lkare.

En kommun fr sluta avtal med ngon annan om att utfra de uppgifter som kommunen ansvarar fr enligt denna lag och ska drvid ange de srskilda villkor som gller fr verlmnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutvning fr dock inte med std av denna bestmmelse verlmnas till en juridisk person eller en enskild individ.


46

Landstinget fr till en kom-mun inom landstinget verlta skyldigheten att erbjuda lkar-vrd i samband med hlso- och sjukvrd enligt frsta och andra stycket om landstinget och kom-munen kommer verens om det.

Kommunen ska organisera hlso- och sjukvrden fr ldre med omfattande behov s att den utfrs gemensamt med den riktade primrvrden enligt 5 b denna lag och kommunens socialtjnst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst.

26 d Landstinget skall till kommunerna inom landstinget avstta de

lkarresurser som behvs fr att enskilda skall kunna erbjudas god hlso- och sjukvrd i srskilt boende och i verksamheter som avses i 18 frsta stycket. Detsamma gller i ordinrt boende om en kommun ansvarar fr vrden enligt 18 andra stycket.

Landstinget skall med kom-munerna inom landstinget sluta avtal om omfattningen av och formerna fr lkarmedverkan.

Landstinget ska med kom-munerna inom landstinget sluta avtal om omfattningen av och formerna fr lkarmedverkan fr de patienter som inte omfattas av den riktade primrvrden.

Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahlla lkare har kommunen rtt att p egen hand anlita lkare och f ersttning fr sina kostnader fr det frn landstinget.


47

Val av utfrare av samman-hllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst 26 f

Landsting och kommun fr organisera verksamhet som ska utfras gemensamt enligt 5 b och 18 denna lag samt 5 kap. 6 socialtjnstlagen (2001:453) s att den enskilde kan vlja utfrare av sammanhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst.

Denna lag trder i kraft den 1 juni 2018.


48

1.2 Frslag till lag om ndring i socialtjnstlagen (2001:453)

Hrigenom freskrivs i frga om socialtjnstlagen (2001:453) att 5 kap. 6 ska ha fljande lydelse.

Nuvarande lydelse Freslagen lydelse

5 kap. 6

Socialnmnden ska gra sig vl frtrogen med levnadsfrhllan-dena i kommunen fr ldre mnniskor samt i sin uppskande verksamhet upplysa om socialtjnstens verksamhet p detta om-rde.

Kommunen ska planera sina insatser fr ldre. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhllsorgan och organisationer.

Kommunen ska organisera socialtjnst fr ldre med om-fattande behov s att den utfrs gemensamt med den riktade primrvrden enligt 5 b hlso- och sjukvrdslagen (1982:763) och kommunens hlso- och sjuk-vrd enligt 18 samma lag. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sam-manhllen hlso- och sjukvrd och socialtjnst.

Kommunen ska verka fr att det finns tillgng till personal med kunskaper i finska, menkieli eller samiska dr detta behvs i omvrdnaden om ldre mnniskor.



49

1.3 Frslag till lag om ndring i kommunallagen (1991:900)

Hrigenom freskrivs i frga om kommunallagen (1991:900) att det i lagen ska infras en ny paragraf, 8 kap. 5 a , av fljande lydelse.


8 kap. 5 a

Fr verksamhet som ska ut-fras gemensamt enligt 5 b och 18 hlso- och sjukvrdslagen (1982:763) samt 5 kap. 6 socialtjnstlagen (2001:453) ska kommun och landsting faststlla en gemensam plan. Av planen ska det framg ml, riktlinjer och en gemensam resursplanering fr den gemensamma verksamheten.



50

1.4 Frslag till lag om ndring i patientlagen (2014:821)

Hrigenom freskrivs i frga om patientlagen (2014:821) att 2 kap. 3 ska ha fljande lydelse.


2 kap. 3

Enligt 3 g hlso- och sjuk-vrdslagen (1982:763) ska patien-ter erbjudas en vrdgaranti. Den ska innehlla en frskran om att den enskilde inom viss tid fr

1. kontakt med primrvrden, 2. beska lkare inom primr-

vrden, 3. beska den specialiserade

vrden, och 4. planerad vrd.

Enligt 3 g hlso- och sjuk-vrdslagen (1982:763) ska patien-ter erbjudas en vrdgaranti. Den ska innehlla en frskran om att den enskilde inom viss tid fr

1. kontakt med primrvrden, 2. en medicinsk bedmning

inom primrvrden, 3. beska den specialiserade

vrden, och 4. planerad vrd.



51

1.5 Frslag till frordning om ndring i kommittfrordningen (1998:1474)

Regeringen freskriver i frga om kommittfrordningen (1998:1474) att 15 ska ha fljande lydelse. Nuvarande lydelse Freslagen lydelse

15

Om frslagen i ett betn-kande har betydelse fr den kommunala sjlvstyrelsen, skall konsekvenserna i det avseendet anges i betnkandet. Detsamma gller nr ett frslag har bety-delse fr brottsligheten och det brottsfrebyggande arbetet, fr sysselsttning och offentlig service i olika delar av landet, fr sm fretags arbetsfrutsttningar, konkurrensfrmga eller villkor i vrigt i frhllande till strre fretags, fr jmstlldheten mellan kvinnor och mn eller fr mjlig-heterna att n de integrations-politiska mlen.

Om frslagen i ett betn-kande har betydelse fr den kommunala sjlvstyrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet anges i betnkandet. Detsamma gller nr ett frslag har bety-delse fr brottsligheten och det brottsfrebyggande arbetet, fr sysselsttning och offentlig service i olika delar av landet, fr sm fretags arbetsfrutsttningar, konkurrensfrmga eller villkor i vrigt i frhllande till strre fretags, fr jmstlldheten mellan kvinnor och mn eller fr mjlig-heterna att n de integrations-politiska mlen samt fr den administrativa belastningen inom offentligfinansierad verksamhet.

Denna frordning trder i kraft den 1 januari 2017.


52

1.6 Frslag till frordning om ndring i myndighetsfrordningen (2007:515)

Regeringen freskriver i frga om myndighetsfrordningen (2007:515) att 19 ska ha fljande lydelse. Nuvarande lydelse Freslagen lydelse

19

Myndigheten skall se till att de kostnadsmssiga konsekven-serna begrnsas nr den begr in uppgifter eller utvar tillsyn.

Myndigheten ska se till att de kostnadsmssiga och administra-tiva konsekvenserna begrnsas nr den begr in uppgifter eller utvar tillsyn.



53

1.7 Frslag till frordning om ndring i frordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning

Regeringen freskriver i frga om frordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning att 4 ska ha fljande lydelse.


4

Innan en myndighet beslutar freskrifter eller allmnna rd, ska myndigheten s tidigt som mjligt

1. utreda freskrifternas eller de allmnna rdens kostnads-mssiga och andra konsekvenser i den omfattning som behvs i det enskilda fallet och doku-mentera utredningen i en konse-kvensutredning, och

2. ge statliga myndigheter, kommuner, landsting, organisa-tioner, nringslivet och andra som kostnadsmssigt eller p ngot annat betydande stt be-rrs tillflle att yttra sig i frgan och om konsekvensutredningen.

Innan en myndighet beslutar freskrifter eller allmnna rd, ska myndigheten s tidigt som mjligt

1. utreda freskrifternas eller de allmnna rdens kostnads-mssiga, administrativa och andra konsekvenser i den omfattning som behvs i det enskilda fallet och dokumentera utredningen i en konsekvensutredning, och

2. ge statliga myndigheter, kommuner, landsting, organisa-tioner, nringslivet och andra som kostnadsmssigt eller p ngot annat betydande stt be-rrs tillflle att yttra sig i frgan och om konsekvensutredningen.

Innebr det fara fr miljn, liv, personlig skerhet eller hlsa eller risk fr betydande ekonomisk skada om en freskrift inte beslutas, fr det som sgs i frsta stycket vidtas efter beslutet.



54

1.8 Frslag till frordning om ndring i frordningen (2010:349) om vrdgaranti

Regeringen freskriver i frga om frordningen (2010:349) om vrdgaranti att 2 ska ha fljande lydelse.


2

Vrdgarantin enligt 3 g hlso- och sjukvrdslagen (1982:763) ska innehlla en frskran om att landstingen uppfyller

1. tillgnglighetsgarantin samma dag som den enskilde sker kontakt med primrvr-den,

2. besksgarantin inom primrvrden inom 7 dagar frn det att den enskilde har skt kontakt med primrvrden, om vrdgivaren har bedmt att den enskilde behver beska lkare,

3. besksgarantin inom den specialiserade vrden inom 90 dagar frn det att remiss har utfrdats eller, om ngon remiss inte r ndvndig, frn det att den enskilde har skt kontakt med den specialiserade vrden, och

4. behandlingsgarantin inom 90 dagar frn det att vrdgivaren har beslutat att den enskilde ska f den aktuella vrden.

Vrdgarantin enligt 3 g hlso- och sjukvrdslagen (1982:763) ska innehlla en frskran om att landstingen uppfyller

1. tillgnglighetsgarantin samma dag som den enskilde sker kontakt med primrvr-den,

2. bedmningsgarantin inom primrvrden inom 3 dagar frn det att den enskilde har skt kontakt med primrvrden, om en bedmning inte kan gras nr den enskilde sker kontakt med primrvrden,

3. besksgarantin inom den specialiserade vrden inom 90 dagar frn det att remiss har utfrdats eller, om ngon remiss inte r ndvndig, frn det att den enskilde har skt kontakt med den specialiserade vrden, och

4. behandlingsgarantin inom 90 dagar frn det att vrdgivaren har beslutat att den enskilde ska f den aktuella vrden.

Denna frordning trder i kraft den 1 juni 2018.

55

2 Om uppdraget och dess genomfrande

2.1 Utredningens direktiv

Utredningens direktiv (dir. 2013:104) beslutades vid regerings-sammantrde den 21 november 2013 (bilaga 1). Enligt direktiven ska utredningen gra en analys av hur hlso- och sjukvrden kan anvnda professionernas resurser p ett mer ndamlsenligt och effektivt stt. Analysen br belysa de effektivitetsproblem och ut-vecklingsomrden som finns. Det handlar ocks om att f en sam-lad bild av redan pgende arbete p omrdet. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren sedan initiera samarbeten med berrda aktrer och i dialog med dessa aktrer lmna frslag till tgrder som kan vidtas p nationell, regional och lokal niv fr att sker-stlla att professionernas tid, kunskap och engagemang anvnds p bsta mjliga stt.

Ngra exempel som anges i direktiven p frgor som kan behva ses ver r fljande:

Kartlgga hur arbetsuppgifter av administrativ karaktr frdelas i vrden och ge exempel p frbttringsmjligheter.

G igenom krav p dokumentation och dylikt i lagstiftning och vriga frfattningar och analysera deras utformning i relation till behovet av en ndvndig och ndamlsenlig administration och ev. fresl frndringar.

Utreda vilka std och verktyg som skulle kunna effektivisera och underltta det dagliga arbetet.

Kartlgga landstingens processer fr planering av resurser och ge exempel p frbttringsmjligheter.

Om uppdraget och dess genomfrande SOU 2016:2

56

I direktiven anges att tre grundlggande frgor ska genomsyra utredningens arbete, dels hur nyttan fr patienten kan ka, dels hur det administrativa arbetet kan frenklas samtidigt som uppflj-ningen av vrden skerstlls och dels hur hlso- och sjukvrden kan bedrivas mer kostnadseffektivt.

Utredningen ska arbeta uttriktat mot berrda aktrer och vara sjukvrdshuvudmnnen och vrdgivarna behjlplig i arbetet med att se ver hur professionernas resurser kan anvndas p bsta stt. Uppdraget ska genomfras i nra samrd och dialog med sjukvrds-huvudmnnen, fretrdare fr professionerna, berrda myndigheter och utredningar samt patientorganisationer.

Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2015. Slut-redovisningen ska i frsta hand sammanfatta erfarenheterna och beskriva resultatet av det arbete samordnaren har bedrivit samt de initiativ som har tagits. Drutver br slutredovisningen vid behov innehlla frslag till ytterligare tgrder.

2.2 Utredningens arbete

Utredningen har i enlighet med direktivens intentioner bedrivit ett brett och uttriktat arbete. Utredningen har genomfrt mten med fretrdare fr patientorganisationer, de fackliga organisationer som organiserar flertalet av de som verkar inom hlso- och sjukvr-den, landsting och regioner, kommuner, privata vrdgivare, intresse-organisationer som Sveriges Kommuner och Landsting, de myndig-heter som verkar inom hlso- och sjukvrden liksom en lng rad andra intressenter, ssom politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter och andra offentliga utredningar. Utredningen har ocks haft flera mten med fretrdare fr Regeringskansliet.

Utredningen har beskt nstan alla landsting/regioner och ngra kommuner. I samband med det har vi trffat landstingsledningar p tjnstemannaniv, andra delar av tjnstemannaorganisationen inom landsting/regioner, samt chefer och anstllda vid ett stort antal vrdenheter i bde primrvrd och sjukhusanknuten vrd. Vi har genomfrt ett antal studiebesk i vrdverksamheter. Vi har ocks trffat ett stort antal representanter fr den politiska ledningen i landstingen.

SOU 2016:2 Om uppdraget och dess genomfrande

57

Utredningen har varit representerad vid ett stort antal semina-rier och konferenser som arrangerats runtom i Sverige.

Utredningen har tagit del av tidigare utredningar, en lng rad rapporter, bcker och artiklar. Mnga av dessa redovisas som refe-renser i betnkandet. Utredningen har vidare granskat ett stort antal styrande dokument ssom landstingsplaner, samarbetsverenskom-melser, avtal om lkarmedverkan i kommunal vrd, policies, rikt-linjer och handlingsplaner.

Utredningen har haft verlggningar med ett stort antal statliga utredningar exempelvis Vlfrdsutredningen (Fi 2015:01), Utred-ningen om en nationell kvalitetsplan fr

effektiv vård sou 2016:2

Documents