efectos en la salud y nuevos desafios
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Dra Sylvia CruchetGastroenteróloga y Nutrición Pediátrica
INTA, Universidad de Chile
Alergia a proteina de la lecheEfectos en la salud y nuevos desafios
Reacción adversa reproducible a la ingestión de un alimento o a cualquiera de sus componentes
Intolerancia alimentaria
Liberación de histamina (mariscos, fresas). Deficiencias enzimáticas (intolerancia a lactosa y otros
disacáridos). Efectos farmacológicos (cafeína del té, café, bebidas
cola). Intolerancia de origen desconocido (levaduras,
aditivos).Los síntomas pueden ser los mismos de una alergia.
Manifestaciones clínicas dependen del tipo de reacción inmunológica
Reacción de tipo inmediata mediada por IgE (tipo I)
Reacción tardía mediada por células (reacción lenta, tipo IV)
Fisiopatología Factores que favorecen la sensibilización a un alimento (presentes
en niños)Predisposición genética (atopia familiar) Inmadurez inmunitaria y de la barrera intestinalCambios en la microflora intestinal (disminución Bifidobacterias y
lactobacilos)Cambios en el pH gástrico/ enzimas digestivasAlteración de la permeabilidad intestinal infecciones gastrointestinalesPropiedades sensibilizantes del alimento
Contacto precoz con PLV (relleno)Dosis y frecuencia del alergeno (PLV)
Canani R y cols. Nutrition 2011; 27: 983–987
Como se realiza diagnóstico de APLV?
Sospecha clínica depende
Edad y tipo de síntoma. Síntomas y relación temporal con la ingesta del alimento. Relación con la ingesta y aparición del síntoma. Tipo de alimentación. Hábitos. Factores externos. Efecto de la eliminación de la dieta. Estado general del paciente. Intervención terapéutica.
• Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. • WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125
Manifestaciones clínicas en reacciones inmediatas Anafilaxia es la reacción más severa (minutos hasta 2 hrs de la ingestión de leche o
lácteos) Compromiso súbito de piel y/o mucosas, con Uno o más síntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, estridor,
hipoxemia) Síntomas cardiovasculares (hipotensión, síncope) Síntomas gastrointestinales (vómitos, cólicos) Shock
Reacciones gastrointestinales Síndrome de alergia oral Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos)
Reacciones respiratorias Asma y rinitis secundaria a ingestión o inhalación de leche
Reacciones dermatológicas Eritema, angioedema, urticaria
•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125•Björksten B. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-53
Manifestaciones clínicas en reacciones tardías
Síntomas horas o varios días después de la ingestión de leche
Síntomas gastrointestinales ERGE Espasmo cricofaríngeo Estenosis pilórica Esofagitis eosinofílica Enteropatía inducida por PLV Gastroenteritis y proctocolitis inducida por PLV Constipación
Síntomas dermatológicosDermatitis atópica
Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?
“El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y termina con el desafío oral bajo supervisión del especialista”
Formas graves: institucionalizadas con supervisión estricta y carga Ag gradual
Y todas estas manifestaciones,tienen tratamiento?
Oye … agarraste algo de lo que dijo la profe…???
Mmmmm.. nop
Pero total está tóo grabao …
Tratamiento nutricionalObjetivos generales
Consiste en eliminar el alérgeno: natural, procesado o como ingrediente. Evitar las complicaciones que causa la ingesta
continua o intermitente del alérgeno Prevenir el déficit de uno o mas nutrientes.Las más frecuentes en pediatría: leche de vaca,
huevo de gallina, soya, trigo, maní, nueces, pescados y mariscos.
Objetivo del tratamiento nutricional en niños con alergia alimentaria
Evitar efectos adversos por la persistencia de los síntomas. Evitar exposición al alérgeno incluyendo las accidentales
como por inhalación y contacto. Educación sobre el etiquetado nutricional. Entregar una alimentación y nutrición que permitan un
adecuado crecimiento y desarrollo.
Nodriza con hijo menor de 6 meses con APLV
La madre deberá realizar una dieta de exclusión de lácteos y derivados, y si es necesario de soya.Realizar control de ingesta y determinar las
necesidades nutricionales para evitar deficiencias de macro o micronutriente: calcio, hierro o vitamina B12.Mantener restricción a la madre por 2 - 4 semanas
Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME
Reaparecen síntomas
APLV
LME con dieta de exclusión o FeH hasta el año o al menos 6 meses
Derivar a especialista y dieta de eliminación a la madre
Sospecha APLV
Síntomas leves - moderados Síntomas severos o inmediatos
LME con dieta de eliminación de leche vaca (2 – 4 semanas)
Mejora
Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas (desafio abierto)
No aparecen síntomas
Descarta APLV
Seguimiento
No mejora
APLV: Alergia proteína leche de vacaLME: Leche materna exclusiva
FeH: fórmula extensamente hidrolizada
Requerimientos nutricionales en menor de 12 meses de edad
Calorías: estimados de acuerdo al GET y lo necesario para mantener un crecimiento adecuado
Proteínas: 1.8 -1.2 g/kg/día es el nivel seguro de ingestaMinerales y Vitaminas dependerá del alimento que se
elimine de su dieta. Introducir almuerzo (papilla de verduras con puré de frutas)
desde los 6 meses (lo que la madre tolere). Incorporación nuevos alimentos cada semana y de
acuerdo a la tolerancia del niño
Riesgos nutricionales en la niño con APLV Déficit de energía, proteínas de alto valor biológico, Crecimiento
alterado Déficit de vitamina D: raquitismo: (8.5 ug/d en menores de 6 meses
y 7.0 ug/d en > 6 ms a 3 años) Déficit de calcio: convulsión secundaria, mayor riesgos de
fracturas: 250-500 mg/día Déficit séricos de hierro (20 mg/día) y zinc (15-20 mg/día) Alteración en parámetros P/E, T/E al comparar con referencia. Déficit de Omega 3: 150 mg DHA (RDI)
Steinman HS Afri J Clin Nutr 2010;23(1);S37-S41Madeiros et alJ Pediatr (Rio J). 2004;80(5);363-70Agostoni et al Pediatrics 2000;106(5);e73
Goulding et al J Am Diet Assoc 2004;104(2);250-3Fiocchi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010;21;1-125
Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula
APLV: Alergia proteína leche de vacaFeH: fórmula extensamente hidrolizada
Tecnología para reducir la alergenicidadde la proteína
Hidrólisisenzimática
Someter a calor
Ultrafiltración
Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeñoes el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la
proteína.
Fórmulas extensamente hidrolizadas
Son aa y péptidos: peso mol. < 1.500 kDa, menos alergénicos pero no nulo.Se ha detectado reacción en APLV , ya que hay
trazas de β-lactoglobulina (0.84–14.5 μg/l)CHO = Maltosa dextrina o polímeros de glucosa.Lípidos = MCT < 40% y AGESuplementados con Vit. y minerales
Fórmulas monoméricas o mezcla de aminoácidos
L-aminoácidos, Maltosa Dx, TCM y AGE
1° elección en APLV con anafilaxia Esofagitis eosinofílica APLV grave Alergias Múltiples Retraso en el crecimiento Baja respuesta a las FEH
J Mater Fetal Neonatal Med, 2010,23(3):76-79
Alergia a soya
Son alérgicos el 14% de las APLV mediadas por IgE y > 60% no mediadas por IgE (enteropatias/enterocolitis)
Formulas infantiles de soya no son hipoalergénica Usar en > 6 meses, pero puede haber contaminación
cruzada (FEH/ prot. vacuno o cerdo) Niños con alergia múltiples, enterocolitis eosinofílica
reaccionan a la soya y a sus derivados.
J Mater Fetal Neonatal Med, 2010,23(3):76-79World J Pediatr, 2012, 8 : 19-24.
Uso de otras leche no de vaca o sucedáneos
Leche de otros mamíferos: (cabra, oveja, yegua, burra). Existe homología entre el alérgeno de leche cabra con
leche de vaca por tanto no se utilizan en APLV Leche de cabra se ha reportado alergia. Europa
recomienda su uso sobre los 12 meses. Sucedáneos: jugos de arroz, almendras, etc. Son una
alternativa pero son deficientes en minerales y vitaminas. Su uso requiere de una evaluación nutricional constante