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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
EFECTOS DE LA FOTOTERAPIA DE DIFERENTE COLOR SOBRE LA ULTRAESTRUCTURA PLAQUETARIA
EN EL RECIÉN NACIDO ICTÉRICO
Trabajo de Tesis presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo,
para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas
TUTOR ACADÉMICO: AUTOR: Dr. Alan V. Castellano R. Jenny Montiel Médica Pediatra
Maracaibo, Mayo de 2012
EFECTOS DE LA FOTOTERAPIA DE DIFERENTE COLOR SOBRE LA ULTRAESTRUCTURA PLAQUETARIA
EN EL RECIÉN NACIDO ICTÉRICO
DEDICATORIA
A todas las criaturas inocentes de Dios.
Unos están en el regazo material para volar mañana.
Otros esperan nacer silenciosamente de los amoríos
A quienes parten al celestial palacio,
Y a todos aquellos que tienen la dicha de seguir viviendo.
¡A todos estos ángeles, les embarco en la nave de mi vida!
AGRADECIMIENTO
Al Padre Celestial, norte de mis acciones y pensamientos.
A mis hijos, quienes con su silencio y sacrificio, comprenden mi ausencia temporal como madre.
A mis padres y hermanos, quienes compartieron conmigo momentos de inquietudes-
A mi abuelita Mama Julia y mi abuelito Francisco, quienes desde el cielo seguro me premiarán con una sonrisa.
Al Dr. Alan Castellano, su aporte académico me fortaleció a seguir adelante en la investigación, se convirtió en mi consejero y amigo incondicional, permaneció cada momento, cada hora, dándome apoyo solidario en mis contratiempos.
Al gran maestro de maestros Dr. Marco Tulio Torres Vera, fue la semilla que germinó en mi inspiración para la cristalización del presente estudio.
Al HUM, casa de mi formación profesional.
A la maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, específicamente al Retén, sus enfermeras quienes cada mañana tenían todo preparado para la toma de las muestras.
Al Instituto de Investigaciones Biológicas de LUZ, por haberme permitido el uso de su laboratorio con la ayuda del personal, en especial, al Ing. Juan Pablo Hernández y a la Sra. María Paredes, secretaria del laboratorio y al Señor Ralph Caspersen, quien realizó las fotografías.
Al Instituto Hematológico de Occidente (Banco de Sangre), gracias al apoyo y colaboración prestada por algunos de los miembros del mismo.
A la Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM), Coro, Estado Falcón, en el laboratorio de microscopía electrónica, que a través del TSU Pedro Salas, se llevó a cabo parte del procesamiento de las muestras.
A mis amigos, en especial a Ninoska y Dilmar, cuyos consejos me impulsaron a llegar triunfante a la meta.
A todos los recién nacidos, quienes fueron protagonistas anónimos imprescindibles en la culminación de un sueño latente en mi vida personal y profesional.
Mil Gracias.
INDICE GENERAL
Pág
DEDICATORIA ............................................................................................................. 5
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... 6
ÍNDICE ......................................................................................................................... 7
RESUMEN ................................................................................................................... 8
ABSTRACT .................................................................................................................. 9
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 10
MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 18
RESULTADOS ............................................................................................................. 20
DISCUSIÓN ................................................................................................................. 22
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 24
RECOMENDACIONES ................................................................................................ 25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 26
LEYENDAS PARA LAS FIGURAS ............................................................................... 30
Montiel, Yenny1, Castellano, Alan2, Torres V., Marco3. Efectos de la fototerapia de diferente color sobre la ultraestructura plaquetaria en el recién nacido ictérico. Trabajo de Tesis presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas. Maracaibo, Venezuela. 2011. 39 p.
RESUMEN
La fototerapia es uno de los procedimientos terapéuticos curativos de la hiperbilirrubinemia e ictericia clínica en el recién nacido y de mayor empleo e importancia en los actuales momentos. Con el objeto de determinar los efectos de la fototerapia sobre la ultraestructura plaquetaria y otros índices hemáticos se estudiaron 100 recién nacidos (RN) ictéricos en la Maternidad Castillo Plaza en la ciudad de Maracaibo. Un primer grupo, conformado por 25 RN pre término (RNPT) y 25 RN a término (RNAT), fue irradiado con luz azul, y un segundo grupo, de idéntica conformación, fue irradiado con luz blanca. La edad gestacional y el peso, en promedio, fueron similares entre ambos grupos. Los valores de hemoglobina y hematocrito fueron determinados antes y después de la fototerapia mediante métodos convencionales. Las muestras hemáticas fueron procesadas de acuerdo al método de rutina para microscopía electrónica de transmisión convencional. El estudio al microscopio electrónico de transmisión de las plaquetas en los recién nacidos irradiados con luz blanca reveló dilatación acentuada del sistema canalicular plaquetario y aumento significativo del glucógeno particulado. Estos cambios han sido descritos también en plaquetas de pacientes depresivos y pacientes con discrasias sanguíneas. La irradiación con luz azul disminuyó en forma evidente la presencia de tales cambios, evidenciándose un número significativamente menor de alteraciones morfológicas en el disco plaquetario. La relación de tales cambios con la ictericia neonatal y la fototerapia no había sido reportada hasta hoy. Por lo anteriormente expuesto y tomando en consideración el descenso en los valores de plaquetas, hemoglobina y hematocrito que causa la fototerapia con luz blanca, puede concluirse que la fototerapia con lámparas de color azul, constituye una buena alternativa terapéutica para los neonatos a término y pre término con hiperbilirrubinemia. Palabras clave: Fototerapia, plaqueta, ictericia
1 Centro Médico de Occidente. Unidad de Pediatría. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela 2 Laboratorio de Microscopía Electrónica. Instituto de Investigaciones Biológicas. Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela
Montiel, Yenny1, Castellano, Alan2, Torres V., Marco. Effects of the fototerapia of different color on the plaquetaria ultrastructure in new born the icteric one. Trabajo de Tesis presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas. Maracaibo, Venezuela. 2011. 39 p.
ABSTRACT
The fototerapia is one of the curative therapeutic procedures of hiperbilirrubinemia and clinical jaundice in newborn and of greater use and importance in the present moments. With the intention of determining the effects of the fototerapia on the platelet ultrastructure and other haematic indices icteric ones studied newborns 100 (RN) in the Maternidad Castillo Plaza in the city of Maracaibo. A first group, conformed by 25 RN pre term (RNPT) and 25 RN upon maturity (RNAT), was radiated with blue light, and a second group, of identical conformation, was radiated with white light. The gestacional age and the weight, in average, were similar between both groups. The values of hemoglobina and hematocrit were determined before and after the fototerapia by means of conventional methods. The haematic samples were processed according to the routine method for transmission electronic microscopy (TEM). The study through TEM of platelets in newborns radiated with white light revealed accentuated expansion of the platelet canalicular system and significant increase of the particulate glycogen. These changes have been described also in platelets of depressive patients and in blood diseases. The irradiation with blue light decreased the presence of such changes, demonstrating itself a smaller amount of morphologic alterations in the platelet disc. The relation of such changes with neonatal jaundice and the fototerapia had not been reported until today. By previously exposed and considering the reduction in the values from platelets, hemoglobin and hematocrit that the fototerapia with white light causes, can conclude that the fototerapia with lamps of blue color, upon maturity constitutes a good therapeutic alternative for the newborn ones and pre term with hiperbilirrubinemia. Key Words: Fototerapia, platelet, jaundice
1 Centro Médico de Occidente. Unidad de Pediatría. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela 2 Laboratorio de Microscopía Electrónica. Instituto de Investigaciones Biológicas. Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela.
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INTRODUCCIÓN
Está perfectamente comprobado que la hiperbilirrubinemia con su exteriorización
clínica la ictericia, en el recién nacido, representa la mas importante alteración
metabólica del pigmento biliar, la bilirrubina(1,2); este pigmento reconoce dos fuentes
esenciales: una de origen primario, constituida por la proteína compleja de
hemoglobina, y otra de origen secundario, que en menor proporción está integrada por
tres subfuentes accesorias, de pigmento tisular (hem) no vinculado a la molécula de
hemoglobina, de eritropoyesis ineficaz de los precursores a nivel de médula ósea a
normoblastos (hemoglobina) y de los que proceden de la metaloporfirina, constituidos
por aldolasa, peroxidasa, catalasa, entre otras(1,2).
Más del 60% de los recién nacidos llegan a presentar ictericia debido a: 1) que la
concentración de la hemoglobina baja rápidamente en los primeros días después del
nacimiento por hemólisis; 2) la duración de la vida de los hematíes de los recién nacidos
(70 días) es más corta que la del adulto (120 días); 3) el metabolismo hepático de la
bilirrubina es menos eficaz en los primeros días de vida.(3)
Son múltiples y numerosos los factores etiológicos responsables del trastorno
metabólico referido: por hiperproducción, reconociendo fenómenos pre-hemolíticos y
hemolíticos, por perturbación en la captación y transporte intravascular por la albúmina
plasmática, por alteración de la captación y transporte intracelular por las ligandinas Y y
Z, por defectos de la conjugación de la bilirrubina indirecta en directa a nivel del retículo
endoplasmático del hepatocito, por dificultad en la excreción de la célula hepática al
canalículo biliar y a los conductillos biliares intrahepáticos y extrahepáticos favoreciendo
así la absorción intestinal y el paso a la circulación enterohepática(4,5,6,7,8). La ictericia es
también importante porque puede ser un signo de otro proceso, por ejemplo, un
proceso infeccioso; además la bilirrubina no conjugada puede depositarse en el
cerebro, especialmente en los ganglios basales y causar ictericia nuclear. Los recién
nacidos manifiestan la ictericia clínicamente cuando la bilirrubina alcanza de 80 a 120
µmol/L.(3)
El tratamiento varía en función de la edad del niño en el momento de su aparición
y del nivel de bilirrubina y de la tasa de su aumento así como de la edad gestacional del
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recién nacido y el estado clínico(9). Son muchos los procedimientos terapéuticos
curativos empleados mereciendo señalar aquellos que persiguen remover y extraer la
mayor cantidad de bilirrubina circulante, como la exsanguíneotransfusión, la
administración de albúmina humana para incrementar la captación y el transporte
intravascular, los inductores a nivel del hepatocito de las ligandinas captadoras y
transportadoras de la enzima catalítica glucoronil transferasa y aquellos que favorecen
su excreción a lo largo del árbol canalicular y de los conductillos de vías biliares intra y
extra hepáticas con la utilización de fenobarbital, esteroides, colesterolamina e
intervención quirúrgica respectivamente (4,5,7,8,10,11,12,13,14).
En la década de los 50 por una situación fortuita una religiosa encargada de la
sala de recién nacidos de un hospital de Inglaterra, al dejar abandonada una muestra
de sangre de un recién nacido ictérico sobre un mesón recibió los rayos solares a través
de una ventana y observó que había perdido el color, tal fenómeno hizo pensar a los
médicos que dichas radiaciones actuaban sobre el pigmento biliar, en el lado soleado
de la casa cuna(15,16). Dado los buenos resultados y para evitar la acción nociva de
algunos componentes del espectro de la radiación solar se fabricaron pantallas con
lámparas fluorescentes a fines de dicha década, de diferentes vatios, apareciendo la
primera publicación donde refiere su uso de manera preventiva en la hiperbilirrubinemia
del prematuro (17). Estos hechos fueron aprovechados por un buen número de países
europeos así como por otros de la América del Sur, usándose posteriormente en
Norteamérica.
En la década de los años 60 aparecen publicaciones sobre los efectos
beneficiosos de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal fisiológica del prematuro
y anemia hemolítica por ABO y RH; en los EE. UU, Lucy(17) publicó a finales de la
misma década el primer estudio controlado, demostrando los buenos efectos sobre la
hiperbilirrubinemia en prematuros, empleándola de manera intermitente. En 1970, en
México, Jurado García y colaboradores(2) publicaron el primer trabajo que da a conocer
los beneficios de la iluminoterapia con luz blanca de manera continua durante 6 días
ininterrumpidos, para la misma fecha.
Seligman(8) demostró la eficacia de la fototerapia para reducir la
hiperbilirrubinemia de diversas causas en el neonato. En la década del 70 Ostrón,
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Branahn y otros(18,19) confirmaron que el mecanismo del baño fluorescente sobre el
pigmento biliar, para su reducción, lo hace por fotooxidación a través del oxígeno
singuleto, dando a conocer los productos fotodegradados, solubles y diazonegativos
que se eliminan por la bilis y el riñón, y que no compiten con la albúmina plasmática ni
atraviesan la barrera hematoencefálica produciendo toxicidad cerebral. Para 1976
Dren(20) publicó las posibles complicaciones de la fototerapia a corto y largo plazo. Por
otra parte, Ebbersenf(21) demuestra y publica sobre la mejoría del método de doble luz
azul sobre la hiperbilirrubinemia(22). Este mismo autor y otros en 1984(20,22,23) dan a
conocer el verdadero mecanismo de acción fotoquímica de la fototerapia el cual está
representado por 2 tipos de fotoisomerización, la geométrica o configuracional y la
estructural o constitucional, considerando que la fotooxidación tendrá una acción
secundaria o coadyuvante.
En 1983 Vecchi y cols.(24) estudian por primera vez los efectos de la iluminoterapia
de color verde, para 1986(25) reportan los resultados de los estudios comparativos de la
luz verde frente a la luz azul en cuanto a los beneficios y desventajas en el manejo de la
hiperbilirrubina.
Ennever y cols en 1986(26) publicaron los hallazgos registrados en los estudios
comparativos entre la luz blanca, azul y verde en el tratamiento de la ictericia neonatal.
Algunos autores han demostrado y publicado en otros países(21,26,27,28,29,30,31)
diferencias cualitativas y cuantitativas con respecto al color y a la intensidad de las
luces empleadas y los beneficios sobre la radiación importante no solo del pigmento
biliar, la bilirrubina indirecta, sino también sobre el comportamiento un tanto
controversial del contaje plaquetario. Otros autores(22) también han demostrado y
publicado el efecto de la iluminoterapia sobre el comportamiento plaquetario tanto en
cantidad como en calidad de los mencionados elementos formes sanguíneos.
En la fototerapia, la luz (450 nm de longitud de onda) de una banda azul del
espectro visible convierte por foto depredación la bilirrubina no conjugada en un
pigmento hidrosoluble inofensivo; se deben proteger los ojos y los genitales de la luz. La
fototerapia es un método efectivo de tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal(9).
Con una longitud de onda 450-460 nm actúa sobre la piel y reduce la hiperbilirrubinemia
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mediante: 1) la isomerización geométrica que produce un isómero soluble en agua, de
excreción lenta; 2) fotoconversión intramolecular y produce un isómero llamado
lumirrubina, de excreción rápida y; 3) foto oxidación a componentes pirrólicos y
dipirrólicos incoloros(9).
Son muchos los factores que influyen en la eficacia de la fototerapia: a) el tipo de
luz fluorescente, b) luz diurna blanca, fría, azul, azul monocromática, verde, halógena
de tungsteno, de fibra óptica(9).
La dosis es determinada por la longitud de onda de la luz. La intensidad de la luz
(irradiación), la distancia entre la luz y el niño y el área de superficie del cuerpo
expuesto a la luz(9).
Las fuentes luminosas más eficaces para degradar la bilirrubina son aquellas que
emiten luz en una gama de longitud relativamente estrecha (400 – 520 nanómetros) con
un pico de 460 ± 10 nm. En estas longitudes de onda la luz penetra la piel bien y es
absorbida al máximo por la bilirrubina(9).
La luz azul y verde y turquesa son consideradas las más eficaces(9).
La fototerapia es un método eficaz y con escasos efectos secundarios a corto y
largo plazo, sin embargo, no quiere decir que no se produzcan. Tales efectos son:
lesión celular (gónadas), reapertura del conducto (en prematuros), lesión de retina,
acción sobre aminoácidos y vitaminas, cambios cutáneos, aumento de pérdidas
insustituibles, hipocalcemia, anemia(9).
La membrana limitante de las plaquetas es igual a la de otras células. Tiene un
grosor de 70-90 Å y es de aspecto trilaminar(31). La cubierta tiene un grosor de ~150-
200Å. Se considera que es una parte integral de la membrana celular, la cual consiste
así de la membrana plasmática más el material que la cubre. Morfológicamente la
cubierta plaquetaria aparece como una capa externa continua a la porción externa de la
membrana trilaminar lipoproteica. La cubierta probablemente está conformada por un
mucopolisacárido àcido sulfatado que provee a la plaqueta de una zona de interés y de
un mecanismo para producir cambios rápidos en la calidad de adhesión a las
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superficies(33). Examinadas bajo el microscopio electrónico las plaquetas muestran una
membrana plasmática. La constitución de dicha membrana se evidencia en las
preparaciones fijadas con permanganato de potasio, donde es fácil reconocer la unidad
de membrana de Robertson. La membrana plaquetaria tiene alrededor de 78Å de
grosor y está formada por tres capas: dos capas densas de 20 Å cada una, separadas
por una intermedia más brillante. Esta membrana es morfológicamente idéntica a las
membranas celulares(34). El citoplasma interior de las plaquetas contiene muchos
perfiles tubulares y vesiculares(35)
Las plaquetas sanguíneas tienen dos sistemas de membranas en su citoplasma,
uno llamado sistema conectado a la superficie (SCS), que consiste de vacuolas y
grandes cavidades que están en continuidad con la membrana plasmática. El otro
sistema, llamado sistema tubular denso (DTS), consiste en túbulos delgados unidos a la
membrana que contienen una sustancia homogénea algo electrondensa(36). Los canales
del sistema canalicular abierto conectados a la superficie de las plaquetas sirven como
vía para el transporte de sustancias dentro de las células y como conductos para la
descarga de los productos secretados, durante la reacción de liberación de los alfa
gránulos plaquetarios. El canal del sistema canalicular abierto es una vía final para la
captación de particulados y descargas de productos secretorios en plaquetas humanas
activadas por la trombina(37)
El sistema canalicular abierto conectado a la superficie ha sido propuesto como la
mayor fuente para aumentar el área de superficie de la membrana plasmática de las
plaquetas, es el destino final para los complejos móviles receptor-ligando en las
plaquetas de superficie activada. Las plaquetas captan una gran variedad de sustancias
que son transportadas al interior por medio de canales conectados a la superficie.(38) El
sistema tubular denso es el sitio secuestrador de calcio en las plaquetas, semejante a
los sarcotúbulos de las células musculares, y los canales del SCSS son similares a los
túbulos transversos del músculo. Estos medirán la señal (estímulo para la contracción)
al interior de la célula(39). El sistema tubular denso, un derivado del retículo
endoplásmico liso del megacariocito, es el mayor orgánulo secuestrador del calcio en
las plaquetas y se ha demostrado que juega un papel integral en la activación
plaquetaria (40). La periferia del citoesqueleto (región subplasmática electrondensa) está
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compuesta de una red rica en espectona, cuyos intersticios contienen complejos
proteicos unidos a la actina(41).
Las plaquetas de los mamíferos contienen típicos microtúbulos de 200-250 Å de
diámetro, son similares a los de las otras células pero su distribución es distinta; están
arreglados en manojos de 3-10 elementos a lo largo del borde celular. Estos
microtúbulos son los responsables de la forma de lente de las plaquetas circulantes (46).
La morfología de las microfibrillas plaquetarias es muy similar a la de las miofibrillas en
el músculo liso humano(42).
En las plaquetas los microtúbulos están arreglados en manojos marginales y cada
plaqueta está equipada con un manojo marginal de 10 microtúbulos que recorren la
plaqueta completa(43). El citoplasma de las plaquetas discoidales está rodeado de
filamentos que miden 6-9 nm de diámetro. Los filamentos periféricos son paralelos a la
banda marginal de microtúbulos. Los manojos de filamentos se extienden radialmente
hacia la periferia de la célula(44). Los gránulos son de varios tipos: gránulos de
fosfolípidos que contienen factor plaquetario III, los lisosomas que contienen hidrolasas
ácidas, fosfatasas ácidas, arilsulfatasas, etc., y los cuales al ser activados y lisados
destruirán las plaquetas durante la coagulación sanguínea(45,46) Los gránulos están
rodeados por una membrana trilaminar de 70 a 80 Å de grosor.
El número de gránulos depende sobre todo del plano de sección, pero usualmente
son observados en plaquetas humanas en promedio de 1-25/ sección. Su diámetro
varía de 0,15 a 0,4 µ. Los gránulos son redondos, a veces tienen forma de varilla o de
bastoncillo de tambor (dram sticks)(47). Los α gránulos tienen un perfil redondo o
ligeramente elipsoide con una porción pequeña usualmente excéntrica, referida como el
nucleoide. La mayoría de los alfa gránulos contienen un nucleoide. Los gránulos densos
son los elementos más abundantes del granulómero. Tienen forma ovalada y miden
alrededor de 120-300 µn de largo. Son densos, con una matriz granular fina y están
rodeados por una membrana de tres capas(48). Los alfa gránulos son el sitio de
almacenamiento del factor IV de las plaquetas(49).
En las plaquetas la serotonina es almacenada en vesículas granulares de un
diámetro promedio de 1700 Å. Estos gránulos son localizados en vesículas, con un
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interespacio de 500 Å entre el material granulado y la membrana que lo limita. Los
gránulos extremadamente densos son muy similares a aquellos gránulos que contienen
catecolaminas en las terminaciones nerviosas adrenérgicas, en las células medulares
adrenales y en las células de la sustancia nigra.(50). Los organelos de 5.HT al
microscopio electrónico se observan muy electrondensos y miden 170 nm. (54). Las
mitocondrias son mas pequeñas que en las otras células (0.15 – 0.30 µ de diámetro), y
se encuentran de 1 a 10 por plaqueta, son redondas u ovaladas y contienen pocas
crestas. Tienen las usuales enzimas mitocondriales(47,51). Existen 1 ó 2 mitocondrias por
sección de plaqueta. Son pequeñas, de 0.15 – 0.20 µn, tienen pocas crestas, 2 ó 3 por
mitocondria.(48) Las cisternas de retículo endoplasmático liso y rugoso así como los
ribosomas libres son muy escasos. Existen además muchos elementos vesiculares de
todas formas y tamaños.
Algunos autores consideran en una primera hipótesis, el δ-granulómero como
derivado principalmente del retículo endoplasmático y del complejo de Golgi de los
megacariocitos. En un estudio de plaquetas sanguíneas de ratas se reporta que las
pequeñas vesículas proceden del complejo de Golgi(48). Y de la segunda hipótesis,
David-Ferreira(48) considera que los túbulos y las vacuolas son resultados de la
incorporación activa aunque él no excluye la posibilidad de que algunos elementos
claros se originen del complejo de Golgi del megacariocito(38). Según Leissly y cols. (56)
los elementos claros son el agregado de vacuolas, microvesículas y túbulos observados
en las plaquetas. Ellos constituyen el δ-granulómero(48)
Los gránulos de glucógeno son llamados también E-granulómero. Son partículas
esféricas, muy densas, con un diámetro menor de 200 Å (180, 200 Å), y claramente
distinguidos unos de otros. Tienen dos tipos de distribución en el hialurómero: en
pequeños grupos entre los elementos del granulómero, y en grupo de cientos de
granulómeros en zonas periféricas de las plaquetas. En algunas preparaciones casi
todas las plaquetas tienen grandes cantidades de estos gránulos, pero en otras son
escasos(48) El siderosoma es llamado también σ-granulómero. Schultz y cols.(52)
describieron algunos corpúsculos similares a siderosomas entre los elementos del
granulómero de las plaquetas. Su interior es claro, pero en sus márgenes se observan
gránulos densos similares a la ferritina, con un diámetro de 55 Å(48)
17
No existen sobre el tema de los efectos de la fototerapia sobre la estructura de los
elementos formes sanguíneos publicaciones a nivel nacional ni a nivel internacional
donde se haya investigado comparativamente los efectos del baño fluorescente blanco
y azul sobre la ultraestructura plaquetaria en el recién nacido ictérico.
Por todo lo anteriormente expuesto y ante la incidencia importante de la ictericia
en nuestra Institución, la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza, nos propusimos
estudiar los efectos que produce la fototerapia con luz blanca y con luz azul sobre la
ultraestructura plaquetaria en recién nacidos a término y pre-término ictéricos, en
relación a la bilirrubina sérica.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Este es un estudio experimental comparativo y longitudinal, cuya población incluyo
a todos los recién nacidos del reten de la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza de la
ciudad de Maracaibo, de diferentes edades gestacionales, que presentaron
hiperbilirrubinemia en un lapso menor de 24 horas de vida. Los criterios de selección
fueron neonatos pre-término y a término, ictéricos, sometidos a fototerapia; la selección
de la muestra fue no aleatoria, constituida por 2 grupos, distribuidos según los tipos de
luz fluorescente a utilizar, luz blanca y luz azul. De cada recién nacido se extrajeron 4
cc de sangre periférica de la región femoral, antes y después de la fototerapia, para
determinar el parámetro hematológico así como también el análisis ultraestructural de
las plaquetas.
Las muestras para microscopía electrónica de transmisión se procesaron
íntegramente en el Laboratorio de Microscopía Electrónica del Instituto de
Investigaciones Biológicas de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, el
cual cuenta con el personal técnico necesario y el equipamiento mínimo requerido para
la obtención de las imágenes electrono microscópicas.
Las Plaquetas se procesaron para microscopía electrónica de transmisión
convencional, previo aislamiento de las mismas a través de centrifugación diferencial de
igual número de muestras de sangre. Dichas muestras se sometieron a fijación
primaria en glutaraldehido al 4% en buffer cacodilato, pH 7.4, durante un periodo no
mayor de 6 horas, y a fijación secundaria en tetraóxido de osmio al 1% en buffer
cacodilato, pH 7.4, durante 1 hora; posteriormente se deshidrataron en una serie de
alcoholes (etanol) de gradación creciente y se incluyeron en la resina epóxica Araldita
502. Las muestras se llevaron a estufa (60ºC) por 72 horas para la adecuada
polimerización del plástico, y se ultraseccionaron luego en un ultramicrotomo Sorvall
MT-2B. Se sometieron a tinción electrónica con acetato de uranilo y citrato de plomo, y
se observaron en un microscopio electrónico de transmisión Philips EM-208, a
magnificaciones que permitieron la observación del disco plaquetario y su análisis
ultraestructural.
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Para el análisis de los datos se siguió un método descriptivo simple para el
análisis de los hallazgos ultraestructurales.
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RESULTADOS
Para la presentación de los resultados de la observación ultraestructural de las
plaquetas se ha dividido la muestra en tres grupos, de acuerdo a la edad de gestación
así como también al tipo de lámpara utilizada.
1. Grupo A. Niños ictéricos sometidos a fototerapia con luz azul.
En recién nacidos pre-término (rnpt) se observó un aumento significativo de la
vacuolización citoplasmática (fig. 7), así como cierta actividad superficial a nivel del
hialómero (fig. 7). En algunos discos plaquetarios, se observó discreta presencia de
glucógeno (fig. 8), libre o vacuolizado. El resto de los elementos del granulomero
presentaron un aspecto normal (fig. 8).
En recién nacidos a término (rnat), las plaquetas presentaron un aspecto normal
(fig. 5), con granulomeros e hialomeros sin cambios significativos. No se evidenció
actividad superficial (fig. 6).
Grupo B. Niños ictéricos sometidos a fototerapia con luz blanca.
En rnpt se observaron plaquetas con gran vacuolización de su citoplasma. Se
observaron vacuolas de gran tamaño (fig. 1), sobre todo a nivel del hialómero, algunas
en relación estrecha con la membrana plasmática (fig. 2). En algunas plaquetas las
aéreas vacuolares parecen confluir en grandes zonas internas libres e iguales (fig. 1).
Los cuerpos densos y otros granulos se observan en número y aspectos normales.
En los rnat la observación ultraestructural permitió evidenciar en algunas plaquetas un aumento significativo del glucógeno granular (fig. 3), el cual se apreciaba principalmente condensado en acumulos, libres de membrana (fig. 4). En otras plaquetas del presente grupo se observo un ligero aumento en el numero de vacuolas citoplasmáticas (fig. 4). El resto de los elementos del disco plaquetario exhibía un aspecto normal (fig. 4).
El otro grupo de recién nacidos estudiados constituye el grupo control, recién
nacidos sanos, en sus plaquetas al microscopio electrónico de transmisión no se
21 evidencio ningún cambio o alteración significativa (fig. 9). En el granulomero se
observaron gránulos densos, mitocondrias y algunas vacuolas y elementos del
citoesqueleto (fig. 9). El hialomero, libre de granulas y organelos, manifiesta
ocasionalmente cierta actividad superficial (fig. 9).
22
DISCUSIÓN
El descubrimiento de la fototerapia en el manejo de la ictericia neonatal ha
contribuido de manera notable a la franca disminución de su incidencia como causa de
morbilidad y mortalidad. Los resultados de esta investigación permiten conocer otros
aspectos de este procedimiento terapéutico con la utilización de lámparas de diferente s
colores.
En el presente estudio los participantes del grupo a, tanto pre términos como a
términos, fueron sometidos a fototerapia con lámpara de luz azul, y los del grupo b, con
igual población, se trataron con lámparas de fototerapia de luz blanca.
Los resultados post fototerapia encontrados al relacionar ambos tipos de lámparas
azul y blanca en pre términos y a términos mostraron una disminución estadísticamente
significativa en el contaje plaquetario de los tratados con luz blanca. Con respecto a
estos cambios observados en las plaquetas de los recién nacidos pretermito y a termino
ictéricos sometidos a luz blanca existen escasas publicaciones. Harol y col.(52),
realizaron un estudio in vivo en conejos y en infantes de bajo peso para determinar el
efecto de la fototerapia convencional con luz blanca sobre las plaquetas y hematocrito.
En dicho estudio se demostró que tanto en los animales como en el infante de bajo
peso, durante la fototerapia, la transmisión de la luz atraviesa los tejidos y permite una
reacción fotoquímica en la pared vascular. Esto sucede porque la exposición de la luz
causa una degradación de los niveles de la vitamina riboflavina, indispensable para la
síntesis de la glucosa 6 fosfato eritrocitica que mantiene la integridad de la pared
vascular además altera la excreción del triptofano. El trabajo antes citado concluye que
la luz emitida durante la fototerapia convencional produce alteración en la vida media y
en el número de las plaquetas.
Con respecto al estudio ultraestructural de las plaquetas de los recién nacidos pre
términos con hiperbilirrubinemia que fueron irradiados con luz blanca se evidencio
claramente un significativo aumento de la vacuolización del disco plaquetario. La
dilatación del sistema canalicular plaquetario ha sido descrita por palmar y col.(53) en
pacientes con desordenes depresivos, así como por White y col.(54) en plaquetas de
23 pacientes con leucemia mielomonocitica, no ha sido reportada en relación con la
ictericia neonatal ni con la terapia fotonica. Según Ebbeling y col.(40) estos cambios se
producen para aumentar la superficie de la membrana plasmática o para permitir un
mayor flujo de sustancias hematogenas y/o liberación de componentes vasoactivos de
los granulos plaquetarios.
Asimismo, resulto evidente el acumulo del glucógeno plaquetario en los recién
nacidos a término, ictéricos e irradiados con luz blanca. La presencia del glucógeno
plaquetario ha sido descrita por Coltram y col.(55) y está asociada a enfermedades como
la glucogénesis, que se caracteriza por acumulación anormalmente excesiva de
glucógeno en el hígado y en riñón. Gzapek(56) observó que las plaquetas de algunos
pacientes con enfermedad de almacenamiento tienen grandes masas de glucogeno en
su interior, que interfiere con la actividad contráctil de la misma. Palmar y col. (53)
reportaron gránulos de glucógeno irregulares en plaquetas de algunos pacientes con
depresión severa. Su relación con la ictericia neonatal y la fototerapia no han sido
reportadas hasta hoy.
La presencia de estos cambios en el grupo a, aunque menos significativa, guardan
la misma relación antes descrita.
Puede concluirse que los cambios plaquetarios descritos en los recién nacidos del
grupo B, irradiados con luz blanca, son objetos de un mayor grado de alteración
fisiológica en los elementos sanguíneos. Este estado alterado parece relacionarse con
los hallazgos de estudios bioquímicos sanguíneos practicados a los mismos pacientes
en un trabajo anterior que está en vías de publicación.
24
CONCLUSIONES
La fototerapia de manera general, representa uno de los procedimientos
terapéuticos curativos de la hiperbilirrubinemia e ictericia en el recién nacido y de mayor
empleo e importancia en los actuales momentos.
La fototerapia empleando lámparas de color blanco ocasiona en el recién nacido a
término y mayormente en el pre término un descenso de los valores de las plaquetas.
Los cambios observados al microscopio electrónico en las plaquetas de recién
nacidos ictéricos irradiados con luz blanca están significativamente acentuados, por lo
que se recomienda el estudio ultraestructural de otros elementos formes sanguíneos
bajo las mismas condiciones terapéuticas.
El estudio de las plaquetas al microscopio electrónico, en recién nacidos ictéricos
irradiados con luz azul, evidencio un numero significativamente menor de alteraciones
morfológicas en el disco plaquetario.
La fototerapia de color azul constituye una buena alternativa terapéutica de los
neonatos a término y pre término con hiperbilirrubinemia e ictericia clínica.
25
RECOMENDACIONES
Todo recién nacido que amerite fototerapia debe ser tratado con lámpara de color
azul.
Se sugiere en una nueva investigación la comparación entre las lámparas con luz
azul y otros tipos de fototerapia más recientes, para poder confirmar definitivamente la
eficacia de la lámpara de luz azul.
Se recomienda el análisis ultraestructural de otros elementos formes sanguíneos
bajo las mismas condiciones terapéuticas.
26
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30
LEYENDAS PARA LAS FIGURAS
31
Fig. 1: Micrografía electrónica que muestra gran dilatación del sistema canalicular plaquetario. Puede observarse la actividad superficial (cabeza de flecha). 25.000 X
32
Fig. 2: Micrografía electrónica donde puede observarse gran dilatación (*) del hialómero (hia) plaquetario. Algunos elementos se relacionan estrechamente con la membrana plasmática (cabeza de flecha y flechas). 20.000 X
33
Fig. 3: Micrografía electrónica de una plaqueta sanguínea (PLA) que exhibe abundante glucógeno particulado (cabezas de flecha). 40.000 X
34
Fig. 4: Micrografía electrónica que muestra marcada dilatación del sistema canalicular plaquetario (*), así como también glucógeno libre (cabeza de flecha). 30.000 X
35
Fig. 5: Micrografía electrónica donde pueden observarse algunas plaquetas de aspecto normal, en coalescencia. 8.000 X
36
Fig. 6: Micrografía electrónica que muestra dos plaquetas sanguíneas (PLA) de aspecto normal, así como un leucocito (LEU) y algunos hematíes. 5.000 X
37
Fig. 7: Micrografía electrónica donde se observa dilatación del hialómero plaquetario (*). El granulómero (gra) no muestra alteraciones. 15.000 X
38
Fig. 8: Micrografia electrónica donde se observa gran cantidad de glucogeno (cabeza de flecha) en el hialomero (hia) y en el granulómero (gra). 30.000 X
39
Fig. 9: Micrografía electrónica que muestra plaquetas (PLA) de aspecto normal, se observa el granulómero (gra) y el hialomero (hia). 12.000 X