경희의학 : 제 29 권 제1 호 □ 특 집 □

J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 29, No. 1, 2014

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정맥혈전색전증의 예방과 치료

Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism

안 형

경희 학교 의과 학 외과학교실 이식 외과

책임저자: 안형 , 경희 학교 의과 학 외과학교실 이식 외과

Tel: +82-2-958-8248,, Fax: +82-2-966-9366

E-mail: whipple@khu.ac.kr

최근 심부정맥 증의 발생 빈도가 증가하여 임

상에서 흔히 하는 질환이 되었는데, 이러한 상

은 우리나라 인구의 고령화와 수술 악성종양 등

증을 일으킬 수 있는 다양한 환경에 노출될 수

있는 기회가 많아졌기 때문으로 생각된다. 심부정맥

증의 기에는 성 폐색 증으로 사를 유발

할 수 있으며, 만성으로 진행되면 정맥압 증가에 따

른 부종과 정맥성 궤양을 래하여 삶의 질을 악화

시키는 질환이기에 질병의 치료 방에 많은 노

력을 기울기고 있는 실정이다. 그러나 재 여러 치

료 방법들 방 련 권고안들이 혼재하면서 문

가들 사이에서도 많은 이견이 있을 뿐 아니라 근거

심의 표 치료 방법을 정하기가 어려운 상황이다.

본 종설에서는 정맥 색 증의 방과 치료에

한 권고안(2013년, 한 외과학회)을 정리하여

환자 리에 도움이 되고자 한다.

정맥 색 증의 방

정맥 색 증은 폐쇄된 정맥의 치, 기간에 따

라 경증에서 증의 증상을 유발하며, 일부에서는

후유증을 남기거나 사망을 래할 수 있다. 이미 서

양에서는 이 질환에 한 심이 높아 련 진료지침

서를 제시하고 있는데 표 인 것이 ACCP (American

College of Chest Physicians)의 진료지침(2012년, 미

국)과 6차 NICE (National Institute for Health and

Clinical Excellence) 진료지침(venous thromboembo-

lism pathway, 2012년, 국)이다.

정맥 색 증의 방은 수술의 종류뿐만 아니

라 각 환자마다의 발생 험성도 반드시 고려해야

한다. 9차 ACCP 가이드라인에서는 정맥 색 증

을 방하고자 할 때 환자군을 발생 험도에 따

라 4군으로 분류하여 방법을 달리하고 있다: 1)

험군(정맥 색 증 발생률<0.5%), 2) 험

군(0.5%～1.5%), 3) 등도 험군(1.5%～3.0%), 4) 고

험군(>3%) 정맥 색 증의 방법은 크게 기

계 방법과 약물 방법이 있다. 기계 방법으로

는 조기 보행, 압박스타킹, 간헐 공기 압박법 등이

있다. 약물 방법으로는 분자량 헤 린, 폰다

리 스, 용량 미분획 헤 린 등이 있다. ACCP

가이드라인에서는 방법의 권고 수 근거 수

을 단계별로 나 어 보고하고 있다(Table 1). 일반

으로 험군에서는 조기 운동이, 험군에서

는 기계 방법이, 등도 험군에서는 기계

는 약물 방법이, 고 험군에는 약물 방법(±기계 방법)이 추천된다(Table 2). 방법을 정할

때 각 환자마다의 출 성 경향을 고려해야 하는데,

출 발생 험인자로는 재 출 이 있는 환자,

성 간부 등 출 성 질환자, 항응고제 복용, 4시간

− 안형 ：정맥 색 증의 방과 치료 −

- 19 -

Table 1. Strength of the Recommendations Grading System

Grade of

Recommendation

Benefi t vs Risk and

Burdens

Methodologic Strength of Supporting

Evidence

Implications

Strong

recommendation,

high-quality

evidence (1A)

Benefi ts clearly

outweigh

risk and burdens or vice

versa.

Consistent evidence from randomized

controlled trials without important

limitations or exceptionally strong

evidence from observational studies.

Recommendation can apply to most

patients in most circumstances. Further

research is very unlikely to change our

confi dence in the estimate of effect.

Strong

recommendation,

moderate-quality

evidence (1B)

Benefi ts clearly

outweigh

risk and burdens or vice

versa.

Evidence from randomized controlled

trials with important limitations

(inconsistent results, methodologic

fl aws, indirect or imprecise) or very

strong evidence from observational

studies.

Recommendation can apply to most

patients in most circumstances.

Higher-quality research may well have

an important impact on our confi dence

in the estimate of effect and may

change the estimate.

Strong

recommendation,

low- or

very-low-quality

evidence (1C)

Benefi ts clearly

outweigh

risk and burdens or vice

versa.

Evidence for at least one critical

outcome from observational studies,

case series, or randomized controlled

trials, with serious fl aws or indirect

evidence.

Recommendation can apply to most

patients in many circumstances.

Higher-quality research is likely to

have an important impact on our

confi dence in the estimate of effect

and may well change the estimate.

Weak

recommendation,

high-quality

evidence (2A)

Benefi ts closely

balanced

with risks and burden.

Consistent evidence from randomized

controlled trials without important

limitations or exceptionally strong

evidence from observational studies.

The best action may differ depending

on circumstances or patient or societal

values. Further research is very unlikely

to change our confi dence in the

estimate of effect.

Weak

recommendation,

moderate-quality

evidence (2B)

Benefi ts closely

balanced

with risks and burden.

Evidence from randomized controlled

trials with important limitations

(inconsistent results, methodologic

fl aws, indirect or imprecise) or very

strong evidence from observational

studies.

Best action may differ depending on

circumstances or patient or societal

values. Higher-quality research may

well have an important impact on our

confi dence in the estimate of effect

and may change the estimate.

Weak

recommendation,

low- or

very-low-quality

evidence (2C)

Uncertainty in the

estimates

of benefi ts, risks, and

burden; benefi ts, risk,

and burden may be

closely balanced.

Evidence for at least one critical

outcome from observational studies,

case series, or randomized controlled

trials, with serious fl aws or indirect

evidence.

Other alternatives may be equally

reasonable. Higher-quality research is

likely to have an important impact on

our confi dence in the estimate of

effect and may well change the

estimate.

는 추후 12시간 이내 척추 천자 시술이 시행

거나 계획된 경우, 성 뇌졸 , 소 감소증, 조

이 되지 않는 수축기 고 압(230/120 mmHg), 치료

받지 않은 유 성 출 성 질환 등이 있다.

1. 외과 수술

외과 수술에서는 수술 자체(수술의 종류와 시간)

요인뿐만 아니라 환자가 가지고 있는 개인 험

요소와 질환의 종류 경 에 따라 가역 으로 변

화하는 여러 험 요소가 복합 으로 정맥 색

증 발생에 향을 주므로 정맥 색 증에 한 종

합 인 험도를 계산하여 이 험도에 따른 선별

인 방법이 권장된다. 외과 수술 환자에서 일차

인 정맥 색 증 방 목 으로 하 정맥 필터 삽

입은 권장되지 않는다.

정맥 색 증의 험도 분류는 수술의 종류(악

− 경희의학 제29 권 제1 호 2014 −

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Table 2. VTE Risk Stratification and Recommended Prophylactic Methods for Each Risk Group

Risk groups Surgery or condition Prophylaxis

Very low Breast cancer

Gastric cancer (<60 yr)

Hepatobiliary cancer (<60 yr)

Cesarean section

Hysterectomy of benign disease

Oophorectomy of benign disease

Nephrectomy

Cystectomy

Prostatectomy

Transurethral resection of the prostate

Early ambulation

Low Gastric cancer (≥60 yr)

Hepatobiliary cancer (≥60 yr)

Cervical cancer

Mechanical prophylaxis

Moderate Colorectal cancer

Pancreatic cancer

Ovarian cancer

Esophageal cancer

Major orthopedic surgery (THA, TKA, or HFS)

Major trauma

Mechanical prophylaxis* or

pharmacological prophylaxis

High Any cancer surgery in patients with previous VTE or thrombophilia

Major orthopedic surgery with risk (advanced age, previous VTE or thrombophilia)

Spinal cord injury

Pharmacological prophylaxis

(±mechanical prophylaxis)

VTE, venous thromboembolism; VTE, *Recommended in patients with risk of bleeding; THA, total hip arthroplasty; TKA, total

knee arthroplasty; HFS, hip fracture surgery

성종양/양성종양), 악성종양의 종류( 암, 장암, 간

담도암, 유방암), 나이(<60세, ≥60세), 그리고 정맥

증의 과거력의 유무에 따라 달라진다. 험

군으로는 양성종양 수술, 유방암 수술, 60세이하의

암/간담도암의 수술이 있으며 조기 보행이 추천된

다(Grade 2C). 60세 이상의 암/간담도암의 수술의

경우 기계 요법이 추천된다(Grade 2C). 장암/췌

장암 수술의 경우도 기계 요법이 추천되나 출 성

경향이 낮은 경우 약물 요법으로 방할 수도 있다

(Grade 2C). 추가 발생의 험인자(정맥 과

거력/ 성향증thrombophilia)가 있다면 약물요법이

추천된다(Grade 1B) (Table 3). 수술 후 방요법 기

간은 일반 으로 수술 후 퇴원 시까지 는 수술 후

7～10일이나, 정맥 색 증의 발병이 퇴원후 발생

되는 확률이 50% 이상이므로 고 험군은 28일간의

방요법이 권장된다.

2. 정형외과 수술

다른 분야와 마찬가지로 정형외과 환자의 정맥

색 증 발생이나 방에 해서도 우리나라의 자

료를 근거로 권고안을 제시할 규모의 연구는 없으

며, 외국의 권고안을 인용할 수밖에 없다. 인공 고

/슬 치환술과 골반 골 수술과 같은 주요 정

형외과 수술의 경우 정맥 색 증의 고 험군에

속하게 된다. 인공 고 /슬 치환술의 경우

어도 10～14일 간의 약물 혹은 기계 (출 의 험

성이 있는 경우) 방법이 추천된다(Grade 2A). 모든

요 정형외과 수술의 경우 기계 방법이 추천된

다(Grade 2B). 만약 추가 인 험인자가 있다면(고

령, 신마취, 정맥 색 증의 과거력, 악성종양)

약물 방법이 추천된다(Grade 2B). 모든 수술 후 조

기 보행이 추천된다(Grade 1A) (Table 4).

− 안형 ：정맥 색 증의 방과 치료 −

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Table 3. Levels of VTE Risk and Recommendations for General Surgery

Risk groups Procedures Prophylaxis Grade of recommendation

Very low Breast cancer surgery

Gastric cancer surgery (<60 yr of age)

Hepatobiliary cancer surgery (<60 yr of age)

Early ambulation 2C

Low Gastric cancer surgery (≥60 yr of age)

Hepatobiliary cancer (≥60 yr of age)

Mechanical prophylaxis 2C

Moderate Colorectal cancer surgery

Pancreatic cancer surgery

Mechanical prophylaxis or

pharmacological prophylaxis

2C

High Any major cancer surgery in patients with

previous VTE or thrombophilia

Pharmacological prophylaxis

(±mechanical prophylaxis)

1B

Table 4. Levels of VTE Risk and Recommendations for Orthopedic Surgery

Risk groups Procedures Prophylaxis Grade of recommendation

Moderate THA, TKA Mechanical prophylaxis (GCS, IPC)* or

Pharmacological prophylaxis (LMWH, LDUH,

fondaparinux, rivaroxaban, dabigatran, apixaban,

warfarin, or aspirin)

2A

HFS Mechanical prophylaxis (GCS, IPC)* or

Pharmacological prophylaxis (LMWH, LDUH,

fondaparinux, warfarin, or aspirin)

2A

High THA or TKA with risk (advanced

age, previous VTE or

thrombophilia)

Pharmacological prophylaxis (LMWH, LDUH,

fondaparinux, rivaroxaban, dabigatran, apixaban,

or warfarin)

2A

HFS with risk (advanced age,

previous VTE or thrombophilia)

Pharmacological prophylaxis (LMWH, LDUH,

fondaparinux, or warfarin)

2A

VTE, venous thromboembolism; *Recommended in patients with a risk of bleeding; consider switching to anticoagulants when

the bleeding risk abates. THA, total hip arthroplasty; TKA, total knee arthroplasty; HFS, hip fracture surgery; GCS, graduated

compression stockings; IPC, intermittent pneumatic compression; LMWH, low-molecular-weight heparin; LDUH, low-dose

unfractionated heparin.

3. 신경외과 수술

신경외과 수술의 경우 발생을 방하고자 할

때 출 험도를 동시에 고려해야 한다. 즉 약물

방법을 사용하면 의 빈도는 감소되나 두개내

출 과 같은 출 성 합병증이 증가하게 되므로 약물

요법의 시작 싯 을 정하는 것이 요하다. 모든 신

경외과 수술 환자는 기계 방법을 시행하고

(Grade 2C), 추가로 험인자를 가지고 있다면(고령,

여성, 정맥 색 증의 과거력, 뇌암) 한 지

이 이루어지거나 출 의 험성이 감소했다고 단

되는 즉시 약물 방법이 추천된다(Grade 2C). 이

때는 반드시 약물사용 에 출 합병증의 발생을

주의 깊게 찰해야 한다(Grade 1A).

4. 비뇨기과 수술

비뇨기계 수술의 경우 주로 험군에 속하게

되지만, 고령, 비만, 악성종양, 그리고 정맥 의 과

거력이 있는 경우 증의 험도가 증가하게 된

다. 경요도 립선 제술의 경우 조기 보행이 추

천되고(Grade 2A), 악성종양으로 신장 제술, 방

제술, 그리고 립선 제술이 필요한 경우에도 조

기보행이 추천된다(Grade 2B). 그러나 정맥 색

증의 과거력 성향증(thrombophilia), 고령(≥60세)과 같은 험인자를 가지면서 요 비뇨기계

수술을 할 경우 기계 는 약물 방법을 추천

− 경희의학 제29 권 제1 호 2014 −

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한다(Grade 2B).

5. 산부인과 수술

임산부의 경우 자궁의 심부정맥 압박과 일시 인

과응고 상태로 인해 심부정맥 증의 발생률이 정

상 여성에 비해 6～10배 정도 높다. 특히 증의

과거력, 의 가족력, 항지질 항체가 존재하는 경

우, 40세 이상, 치태반, 제왕 개, 그리고 하지정맥

류가 있을 때 발생이 증가한다. 모든 임산부에

게 의 험성을 측정하고(Grade 1A), 분만 후 가

능한 조기에 운동 하는 것을 추천한다(Grade 1A). 정

맥 색 증의 험 인자가 없는 분만 후 여성에게

기계 는 약물 방은 추천하지 않는다(Grade

2A). 유 성 성향증, 항지질 항체의 양성, 그리

고 정맥 색 증의 과거력이 있는 임산부는 분만

후에 방이 추천된다(Grade 1B). 와 린은

임산부에게는 기이나(category X), (Grade

1A) 와 린은 분만 후에 방을 해 분자량

헤 린을 체할 수도 있다(Grade 1B).

부인과 수술과 연 하여, 양성질환으로 자궁 제

술 는 난소 제술하는 경우 험군에 해당되

어 조기 보행을 추천하고(Grade 2B), 자궁경구암으

로 자궁 제술을 하는 경우 험군으로 기계

방이 추천된다(Grade 2B). 난소암으로 난소 제술을

시행한 경우 등도 험군으로 약물 방요법이 추

천된다(Grade 2B).

6. 증외상 척수손상

증외상에서 정맥 색 증의 험인자로는 고

령, 남성, 골반골 , 하지 골 , 외상성 뇌 손상, 심

한 증외상, 성 척수손상이 있다. 모든 증외상

환자의 경우 기계 는 약물 방을 추천한다. 출

의 험성(두개강내 출 , 폐손상, 간손상, 비장손

상, 후복막 출 을 동반한 골반골 )이 있는 경우 기

계 방을 추천한다(Grade 2C). 척수손상의 경우

다른 외상환자보다도 정맥 색 증의 고 험군이

다. 메타분석에서 방을 하지 않는 경우 약

40%까지 정맥 색 증이 발생하며 척수손상 환

자의 요 사망 원인 에 하나이다. 출 험이 없

는 경우 척수손상 환자에서 약물 방을 추천한다.

정맥 색 증의 치료

1. 치료 약제

1) 주사용 항응고제

미분획 헤 린(unfractionated heparin)은 응고인자

IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa의 작용을 억제하며, 내피세포

에서의 외인계 응고억제제(조직인자경로억제제) 분

비를 진시켜 항응고 효과를 나타낸다. 항응고 효

과의 모니터링에는 활성화부분트롬보 라스틴시간

(aPTT)이 사용된다. 부작용으로는 헤 린 기인성

소 감소증, 골다공증, 피부괴사, 탈모, 과민반응이

있으며, 헤 린의 효과를 반 시킬 필요가 있을 경

우 로타민황산염을 사용한다.

분자량 헤 린(low molecular weight heparin)은

미분획 헤 린의 합해체(depolymerization)에 의해

만들어졌고, 미분획 헤 린에 비해 부작용이 어

항응고제 치료가 필요한 부분의 응증에 있어 기

존의 미분획 헤 린을 체하고 있다. 분자량 헤

린은 신장을 통해 배설되므로 신기능 장애가 있는

경우 특별한 주의를 요한다.

2) 경구용 항응고제

와 린(warfarin)은 비타민 K 의존성 액응고인자

II, VII, IX, X의 활성도를 감소시켜 항응고 효과를

나타낸다. 와 린은 항응고 효과의 모니터링이 반드

시 필요하고, 이를 해 국제정상화비율(international

normalized ratio, INR)이 사용된다. 항응고 치료가 필

요한 부분의 응증에서 INR 2.0～3.0을 목표로

와 린 양을 조 해 다. INR이 치료 범 에 이를

때까지 와 린과 주사용 항응고제를 같이 사용하여

야 한다. 이는 와 린이 항응고 인자인 C단백과 S단

백의 합성을 해해 일시 으로 과응고 상태를 유발

하기 때문이다. 이 약물은 태아의 기형을 래하므

로 임산부에서는 기이다.

− 안형 ：정맥 색 증의 방과 치료 −

- 23 -

리바록사반(rivaroxaban)은 응고인자 Xa 억제제로

정맥 색 증의 치료, 슬 고 치환술

후 정맥 색 증의 방, 비 막성 심방세동 환자

에서 뇌졸 의 방 등 세 가지 응증에 한 3상

임상 연구를 마쳤고, 이에 한 국내 허가를 받았다.

리바록사반은 정맥 색 증의 치료에 있어 작용

발 이 빠르기 때문에 헤 린을 사용할 필요 없이

단일 약물요법이 가능하며, 성기(통상 3주) 이후에

는 1일 1회 복용이 가능하다. 심부정맥 증의 3

상 임상 연구 던 EINSTEIN 임상시험에서 리바록

사반은 분자량 헤 린/와 린 군에 비해 열등하지

않음을 증명하 으며, 출 성향은 양군간 큰 차이

가 없었다.

다비가트란(dabigatran etexilate)은 직 트롬빈 억

제제로 슬 고 치환술 후 정맥 색 증

의 방, 정맥 색 증의 치료, 그리고 비 막성

심방세동 환자에서 뇌졸 의 방 등 세 가지 응

증에 한 3상 임상 연구를 마쳤고, 이 비 막성

심방세동 환자에서 뇌졸 의 방에 해서 국내 허

가를 받았다. 정맥 색 증의 치료에 있어 기

헤 린 사용이 필요하며, 1일 2회 복용해야 한다.

2. 용해술과 내 치료

2주 이내의 성 증에 하여서는 용해

제(유로키나제나 조직 라스미노겐활성제)의 사용

이 가능하다. 용해술은 용해제의 신 인

투여보다는 카테터를 이용하여 이 있는 부 에

용해제를 직 투여하는 방법(catheter based

thrombolysis)이 권고되며, 폐색 증을 방하기 해

용해술 시행 에 하 정맥 필터의 삽입이 필요할

수 있다. 최근 들어 치료의 효과를 증진시키기 하

여 각종 기계 제거술(mechanical thrombec-

tomy)이 시행되기도 한다. 시술 직후에는 의 재

발을 방지하기 하여 방 항응고 치료가 필요하

며, 용해술 이후 내 직경이 70% 이상 감소

된 의미 있는 착이 있는 경우 추가 인 내 시

술(풍선 성형술 는 내 스텐트삽입술)이

필요하다. 그러나 환자가 출 경향이 있는 경우

는 뇌수술, 척추수술 직후 등에서는 용해술이

제한될 수 있다.

3. 제거술

심부정맥 증의 치료 목 은 기 폐색 증을

막고, 후기에 발생할 수 있는 후증후군을 최소

화하는 것이다. 이를 해 외과 수술로 을 제

거할 수 있다. 발병한 하지의 서혜부에 종 개를 시

행한 후 총 퇴정맥을 노출시킨 후 종으로 정맥 개

를 시행한다. 상방 엉덩정맥의 은 제거용

카테터를 이용하여 제거하거나, 근 부를 풍선으로

폐쇄한 후 흡인하여 제거할 수 있다. 서혜부 하방의

은 발 부 에서 서혜부 방향으로 쥐어짜거나,

압박 붕 를 이용하여 을 배출시킨다. 이

제거되면 이 제거된 정맥 부 의 류를 증가시

키고, 손상된 내막의 치유를 향상시키기 해 일시

인 동정맥루를 형성한다.

일반 으로 하지 근 부 심부정맥 증에서 우

선 치료로 카테터를 통한 용해술이 추천되고,

수술 제거술은 추천되지 않는다. 수술 제거술이

추천되는 경우는 용해술의 기인 경우와 청색

통증정맥염(phlegmasia caerulea dolens)의 경우이다.

이 경우에도 엉덩- 퇴정맥 증, 증상 발생 7일

이내, 제한되지 않는 활동성, 1년 이상의 여명, 장비

와 경험있는 외과 의사가 있는 경우를 모두 만족할

때 수술 제거술을 시행할 수 있다.

4. 하 정맥 필터

하 정맥 필터는 심부정맥 증 환자에서 폐색

증의 발생을 방하기 해 사용되나 모든 경우에

삽입하는 것은 피해야 한다. 하 정맥 필터의 응증

은 다음과 같다: 진단된 정맥 색 증 환자에서 항

응고요법이 기인 경우, 항응고요법 에 합병증이

발생한 경우, 항응고요법 시행에도 불구하고 반복

인 폐색 증이 발생하는 경우 등이다. 하 정맥 필터

의 기증은 다음과 같다; 만성 정맥 폐색증, 정

맥 기형 압박, 정맥 근이 불가능한 경우, 정

맥내에 필터를 치할 공간이 없는 경우 등이다.

− 경희의학 제29 권 제1 호 2014 −

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하 정맥 필터는 그 사용 기간에 따라 세 가지로

구분할 수 있다. 첫째, 일시용 필터(temporary filter)

는 일시 으로 필터를 설치하고 필터 설치 후 거치

용 도 을 그 로 둔 상태에서 필터 역할이 끝나면

바로 제거하는 경우 사용한다. 둘째, 구용 필터

(permanent filter)는 구 으로 필터를 설치하는 방

법이다. 셋째, 회수용 필터(retrievable filter)는 필터를

설치하고 수 일 는 수 주 후에 필터를 제거하는

방법으로 필터 구조에 특별한 회수용 장치가 필요하

다. 일시 으로 항응고요법이 불가능하거나 폐색

증 방이 필요한 경우는 회수용 필터를 사용한다.

제거 시에는 정맥조 술로 필터 내 여부를 확인

하고, 제거 시 은 제품에 따라 차이가 있으나 일반

으로 2～3주 내에 제거하는 것을 권장한다.

결 론

최근 들어 심부정맥 증의 빈도가 증가하여 임

상에서 자주 하게 되는데 아직 방 치료에

한 높은 근거 수 의 권고안은 미흡한 실정이다. 향

후 국내에서도 정맥 색 증에 련된 임상연구

가 이루어져 근거 심의 객 자료를 가진 방

치료법이 소개되어야 하겠다. 한 정맥 색

증의 방 치료는 수술 는 치료의 종류뿐만 아

니라 환자 개인의 험요소를 동시에 고려하는 략

이 필요하다.

Abstract

Prevention and Treatment of Venous

Thromboembolism

Hyung Joon Ahn

Department of Surgery, Kyung Hee University Medical Center,

Seoul, Korea

Deep vein thrombosis (DVT) is a common disease

that can present with symptoms ranging from asympto-

matic to fatal pulmonary embolism. And the pulmonary

embolism (PE) is a major cause of morbidity and

mortality in hospitalized patients. Thus, prevention and

early diagnosis of DVT are very important. This

review will be focus on the “prevention and treatment

of venous thromboembolism”.

Key Words: Venous thromboembolism, Prevention,

Treatment, Guideline

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