대 한 방 사 선 의 학 회 지 1993 ; 29 (1 ) : 20~ 26 Journal of Korean Radiological Society, January, 1993

전교통동맥류 파열환자에서 CT소견에 의한

주유입 동맥의 결정

이화여자대학교 의과대학 진단방사선과학교실

승 로* 수·이 은 철 ·서 정 호 인 ·정 안 은 주·정

- Abstract-

Determination of Main Feeding Artery with CT Findings in Cases of Ruptured Aneurysm

of Anterior Communicating Artery

Eun Joo An, M.D. , Ho In Chung, M.D. , Eun Chul Chung, M.D. , Jeong 800 8uh M.D. , 8eoung Ro Lee, M.D. *

Departmeηt 01 Diagnostic Radiology, Ewha Womaηs u.ηiversity， College 01 Mediciηe

Rupture of anterior communicating artery aneurysm is one of the m ost important casuses of subarachnoid

hemorrhage. Subarachnoid hemorrhage due to ruptured anterior communicating artery aneurysm shows

characteristic CT findings , such as forntal hematoma or septum pellucidum hematoma . In som e pa tients

with the ruptured aneUIγsm ， direct carotid angiography m ay be needed. pa rticula rly when transfemora! ap

proach is not possible . However , not much have been known about the puncture site selection between the

two carotid arteries in relation to the location of hematoma in CT scans.

To determine the ideal puncture site of the direct carotid angiography, seventy-five cases of ante rior com­

municating artery aneurysm confirmed by operation from May 1988 to Apri! 1992, were analyzed in terms

of relationship between location of hematoma on CT, direction of aneurysm and A1 artery on angiograms.

Frontallobar hematoma was more prevalent than septal hematoma , and was m ore common on the right

side. In cases of lobar hematoma, aneurysm was directed to the ipsila tera! side of the hematoma (67 %) and

was most commonly fed by contralateral A1 artery (75 %). Septal hematoma consisted 36 % of the cases and among them , midline directed aneurysm was most com­

mon , frequen t!y fed by left A1 artery

In conclusion , when performing direct carotid angiography in patients with anterior communicating ar tery

aneurysm , if forntal hematoma is observed on CT , it may be benefi cial to puncture contralatera! carotid

artery. M ean while, if hem orrhage of septum pellucidum is observed , it m ay be better to puncture !eft carotid

a rtery.

lndex 찌Tords: Brain , angiography, 10.1 24

Anterior communicating artery, aneurysm , 1731. 73

* 한양대학교 의과대학 방사선과학교실 * Departmeηt 01 Diagnostic Radiolo.잉1， Haη Yang University, College 01 Medicine

이 논문은 1992년 8월 8일 접수하여 1992년 11월 19일에 채택되었음.

m

ω

안은주 외 : 전교통동맥류 파열환자에서 CT소견에 의한 주유입 동맥의 결정

서 론

뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈은 전 지주막하출혈

의 대부분의 경우에서 주요 원인이 되는 뇌혈관질환의 하

나이다. 이 중 전교통동맥의 동맥류에 의한 것은 많은 보

고에서 단일혈관으로는 가장 많은 부분을 차지하는 것으

로 알려져 왔다(1 -4) ， 지주막하출혈환자에서 뇌전산화단

층촬영 (이하 CT로 약함)은 지주막하출혈의 진단 목적 이

외에도 동맥류의 위치에 따라 출혈분포양상이 다르기 때

문에 혈관조영검사 전에 동맥류의 위치를 추정할 수 있으

며， 전교통동맥의 동맥류 파열에 의한 경우는 특정적으로

대뇌종열이나 투명중격부위， 뇌량의 전면부， 전두엽등에

혈종이 잘 생기게 된다. 뇌혈관조영검사는 동맥류의 정확

한 위치， 크기의 결정이나 전체 뇌혈관의 해부학적 구조，

그리고 혈관의 연축여부를 알기 위해 사용되는 중요한 검

사로 대부분의 경우 대통동맥 천자에 의한 혈관조영술을

시행하게 된다. 재출혈이나 혈관연축으로 인한 경색을 방

지하고， 폐렴 이 나 심부정맥 혈전증， 전해질 불균형등의

내과적 합병증을 예방하기 위해， 출혈 후 수 일 이내에

조기수술을 요하는 경우가 많아지면서 (5, 6), 환자의 상태

나 방사선검사에 필요한 장비의 부족등의 여러가지 여건

으로 부득이하게 직접 경동맥 천자 혈관조영검사를 시행

하는 경우가 종종 있다. 이 경동맥 천자를 이용한 뇌혈관

조영검사는 양측경동맥조영술을 시행하는 것이 이상적이

나 경동맥의 외상성 통맥류， 협착 심지어는 뇌경색등의

중요한 합병증을 유발할 수 있으므로 경동맥 천자에 의한

혈관조영검사시 천자에 의한 합병증을 최소화하기 위해서

는 동맥류의 진단에 가장 필요한 혈관만을 천자하여 천자

횟수를 줄이는 것이 중요하다. 하지만， 전교통동맥의 동

맥류 파열 환자에서 양측 경동맥 중 어느 쪽을 천자할 것

인가를 결정하는 데 방사선학적 검사나 환자의 임상적 소

견으로 구별할 수 있는 방법은 알려져 있지 않다.

이에 저자들은 전교통동맥의 동맥류 파열에 의한 지주

막하출혈 환자에서 CT소견과 뇌혈관조영검사 소견을 비

교분석하여 CT소견으로 직접 경동맥 천자 혈관조영검사

시 좌， 우 어느 쪽을 선택할 것인가를 결정하는 데 도움

이 되고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

1988년 5월부터 1992년 4월까지 이 화대 학병 원과 한양

대학병원에서 CT와 수술 전후 뇌혈관조영검사를 실시하

고 수술로 확진한 전교통동맥 통맥류 파열 환자 75례 를

대상으로 CT와 뇌혈관조영검사를 후향적으로 분석하였

다. 이중 조영제 주입후 전산화단층촬영상 동맥류를 확인

할 수 있었던 예와 수술전후 혈관조영검사상 전대뇌동맥

의 수평부(이하 A1동맥으로 약함)의 모양이 변하여 혈관

연축이 발생한 예는 제외하였다.

CT소견은 전두엽혈종， 투명중격혈종， 뇌실내혈종등의

소견과 위치를 조사하고， 혈관조영검사로는 동맥류의 끝

이 향하는 방향을 관찰하고 동맥류로 주로 유입하는 전대

뇌통맥과 CT소견의 상관관계를 분석하였다.

CT 기 기 는 T echnicare Deltascan 2060 과 GE-9800

을 이용하였다. 혈관조영검사는 전후， 측면상， 머 리를 반

대측으로 30。 돌리고， X 선관구를 머리쪽으로 20。 기울

인 상태 로 counter compressi on하여 초당 2장씩 2초의

촬영조건으로 촬영하였다. 수술 후에는 병 변이 있었던 부

Table 1. Direction of Aneurysm & A 1 Artery in 48pts of ACoA Aneurysm Ruptu re Showing Frontal Lobar Hematoma

Location Di r. of Right Left M iddle

of Feeding""An. ( % ) ( % ) ( % ) Hematoma Al

R ight Right 2(6) 4(13) 0 Left 21(65) 0 5(16)

Left Righ t 0 9(56) 1(6) Left 2( 13) 0 4(25 )

T otal 25 13 10

pt:patJent ACoA: an terior communicating arte ry Dir.: d irection An .: aneu rysm

- 21 -

TotaI

6

% -m 6 -%

대한방사선의학회지 1993 ; 29 (1) : 20~ 26

위만 같은 조건으로 전후， 측면， 사위상을 촬영하였다.

7~ õlL E크 ~I

전두엽 혈종과 동맥류， AI동맥의 방향

CT소견상 천두엽 혈종을 보인 예는 전체 전교통통맥

류 파열환자 75려1 중 48례로 64%에서 관찰할 수 있었다.

전두엽 혈종을 보인 48례중 32례 (67%) 에서 우측 전두엽

에 있었으며， 이 중 혈관조영검사상 동맥류의 방향이 우

측으로 향한 경 우가 23례 (72%) 로 가장 많았고， 주유입

A1동맥 의 방향은 좌측이 26례 (81%) 였다(Table 1, Fig.

1).

CT상 좌측 전두엽 혈종은 16례로 전체 전두엽 혈종의

33%를 차지했고， 혈관조영검사상 동맥류의 방향은 좌측

이 9례 (56%) ， A1동맥의 방향은 우측이 10례 (62%) 로 가

장 많았다 (Table 1).

전두엽 혈종이 있었던 예 중 동맥류의 방향이 중앙을

향하는 경우는 10례 (21%) 였다(Fig. 2).

좌측， 혹은 우측 전두엽 혈종이 있었던 예 중 혈종과

동맥류의 방향이 일치하는 경우가 32례 ( 67%)로 많았다

(Table 2) . 또한 전두엽 혈종이 있었던 전교통동맥의 동

맥류 중 A1동맥의 방향은 혈종의 방향과 서로 반대측인

경 우가 36례 (75%) 로 더 많았으며， 이 는 혈종과 A1동맥

의 방향이 일치하는 경우에 비해 통계학적으로 유의한 차

이를 보였다(p :S:: 0.01) (Table 2)

투명중격 혈종과 동맥류， A I동맥의 방향

CT상 전두엽의 혈종 없이 투명중격에만 혈종이 관찰

되었던 예는 27폐 (36%) 였고， 이 중 혈관조영검사상 동맥

류의 방향은 중앙을 향하는 경우가 16례 (59%) 로 가장 많

았으며， A1동맥의 방향은 좌측이 많아 21례 (78%) 였다

(Table 3) . 동맥류의 방향이 우측 혹은 좌측인 경우는

A1동맥과 반대방향인 경우가 9례 (33%) 로 많았고， 이 중

좌측 A1동맥에서 주로 유입되는 우측 방향의 동맥류가 5

례 ( 18%) 였다. 동맥류의 방향이 주유입 A1통맥의 방향과

일치하는 경우는 2례 (8%)로 적었다 (Fig.3).

동맥류， AI동맥의 방향

전 75례 중 동맥류의 방향은 우측이 31례 (41%) 로 가

장 많았고， A1동맥의 방향은 좌측이 많아 53례 (70%) 였

q (Table 4)

Table 2. R elationship Between the Direct ion of Hematoma & A1 artery Supplying Aneurysm

Direction

Aneurysm Ipsilateral

Right

(% )

23( 48)

Left Total

(%) (% )

9(19) 32(67)

7( 14) 16(33)

10(21) 36(75 )

6(12.5) 12(25)

Either Contralateral or Middle 9( 19)

Contralateral A1 artery

26(54)

Either Ipsilateral or Middle 6(12.5)

a b

Fig. 1. CT scan (a) shows a hematoma in right frontallobe and subarachnoid hemorrhage . Left carotid angiography (b) reveals antenor communIcatmg artery aneurysm (arrow) directed to right side feeded by left A 1 artery.

m “

안은주 외 : 전교통동맥류 파일환자에서 CT소견에 의한 주유입 동맥의 결정

Fig. 2. CT scan (a) shows a hematoma in left frontallobe. Left carotid angiography (b) shows antenor commumcatmg artery aneurysm (arrow) , directed to midline , feedεd by left A 1 artery .

a b

Fig. 3. CT scan (a) shows septal hematoma. Right carotid angiography (b) shows anterior commumcatmg artery aneurysm (arrow) directed to right side, feed­ed by right A1 artery.

a b

Table 3. Direction of Aneurysm & A1 Artery in 27pts 반대측 A I동맥의 비형성， 형성부전 of ACoA Rupture Showing Septal Hematoma 주유입 Al동맥의 반대측 Al동맥은 비형성， 혹은 형성

Right Left Middle Total 부전인 경우가 많았는데， 전체적으로 67례 (89%) 였으며，

(% ) (% ) (% ) (% ) 동맥류의 방향이 좌측， 혹은 우측인 경 우에서 44례

Right 1(4) 4( 15) 1(4) 6(23) (90%) , 중앙을 향하는 통맥류에서는 23례 (88%) 로 통계

Left 5(18) 1( 4) 15(55) 21(77) 학적으로 유의한 차이는 없었다 (p 능 0 . 01) (Table 5). 수

술전과 후의 혈관조영검사를 비교하여 그 크기에 차이가 Total 6(22) 5(19) 16(59) 27(100)

없는것으로 동맥류 파열에 의한 지주막하출혈시 많이 동

Table 4. Direction of Aneurysm & A1 Artery in 75pts Table 5. Hypoplasia or Aplasia ofContralateral A1

of ACoA Aneurysm Rupture Artery

빨간ysm R ight Left M iddle Total Right + Left Middle Total

A1 (% ) ( % ) (% ) (% ) (% ) (% ) (%) ‘

Right 3(4) 2(3) 17(23) 22(30) Hypoplasia 44(90) 23(88) 67(89)

Left 28(37) 24(32) 1( 1) 53(70) + Aplasia

Total 31(41) 26(35) 18(24) 7 5( 100) Equal 5( 10) 3(12) 8( 11)

m

ω

있는 점등이다. 따라서 재출혈이나 혈관연축에 의한 사망

률이 최고가 되는 첫 출혈 후 4→ 14일 이전에 조기수술하

는 것이 바람직하다고 하였다. 동맥류의 조기수술을 위해

서는 뇌혈관조영술에 의한 조기진단을 필요로 하게 된다.

하지만， 전체적인 협착성 혈관질환이 있거나， 대혈관들의

사행성 ( tortuosi ty) 이 심한 경우， 방사선학적 검사에 필

요한 인원이나 장비등이 만족하지 못할 경우 부득이하게

직접 경동맥 천자에 의한 혈관조영검사를 실시하는 경우

가 종종 있다(16) . 직접 경동맥 천자에 의한 뇌혈관조영

검사는 특별한 장치가 없이도 비교적 쉽게 시행할 수 있

다는 장점이 있는 반면， 천자에 의한 여러가지 심각한 합

병증이 발생할 수 있는데， 혈관내막이 중막에서 분리되어

혈액이 2층사이로유입되면서 ( 17) 내막하수포

(subintimal bleb) 나 내 막 의 거 상 (intima l elevation) ,

관강의 협착(occlusion of lumen) 을 만들 수 있고， 해리 -

성 동맥 류 (dissecting aneurysm) 로 동맥 의 협 착과 사지

마비를 초래할 수 있으며 (18), 그 외 에 혈종， 혈전에 의

한 혈관 해부학적 구조의 변화(19) ， 색전증등을 발생시킬

수 있어 (20， 2 1) 주의를 요하는 검사이다. 그러므로， 경동

맥 천자시 천자 횟수를 최소화하여 그 합병증의 발생빈도

를 줄이는 것이 중요한데， 이 때 CT소견으로 주유입 전

대뇌동맥 (A1 artery) 의 방향의 결정에 도움이 되고자 본

연구를 시행하였다.

CT소견상 전교통동맥 동맥류의 파열에 의한 지주막하

출혈은 대뇌반구간 열구(interhemispheric fi ssure) , 터

어 키 안 상 조 ( suprasellar cistern) , 뇌 량 회 (ca ll osa l

gyri) 주 위， 실 비 안 구 (sylvian fi ssure) , 투 명 중 격 (se­

ptum pellucidum) 등 에 혈 종 을 보 이 며 (2, 11, 22), 특 히

투명중격의 혈종은 진단적인 가치가 높다고 하였다 (23) .

Brismar ( 24) 에 의하면 지주막하출혈이 가장 많은 곳에

뇌동맥류가 위치할 가능성이 높은데， 특히 전교통동맥의

동맥류에서 특징적이어서， 대뇌반구간열구의 전하부와 투

명중격에 지주막하출혈이 보이고， 종판조Oamina ter­

minalis cistern) 를 통해 제 3뇌실로 출혈이 들어가기도

하며， 제 3뇌실내출혈은 위로 몬로공(foramen of

Monro)를 통해 측뇌실로， 아래로 실비우스관 ( aqueduct

of Sylvius) 을 통해 제 4뇌실로 퍼진다고 하였다. 뇌실질

내 출혈은 동맥류의 위치를 알기 위해 뇌조출혈보다 더

의의가 있는 것인데， 투명중격혈종이나 전두엽 내하부의

출혈은 전교통동맥의 동맥류를 의심할 수 있다 (22) . 전두

엽의 실질내 출혈은 비교적 흔히 보는 소견으로， Yock

등 (2) 은 전교통동맥의 동맥류 중 63%에서， Compton

( 25) 은 66%에서 발견하였다. 본 연구에서는 전체 75례

중 64%인 48례에서 전두엽의 혈종을 관찰할 수 있어 이

20~ 26

반되는 혈관의 연축이나 압박에 의한 결과와는 감별하였

다.

1993 ; 29 ( 1) : 대한방사선의학회지

*~ ξE

뇌동맥류파열은 전 뇌혈관질환의 약 10%를 차지하는

지주막하출혈의 중요원인의 하나로 전체 지주막하출혈의

과반수 이상이 뇌동맥류파열에 의하며 (7) ， 이 중 단일동

맥으로는 전교통동맥이 가장 많은 것으로 알려져 있다

(1- 4, 10, 11). 뇌전산화단층촬영 (CT)은 지주막하출혈을

확인할 뿐 아니라， 뇌실질내 혈종， 뇌실내출혈， 수두증

및 경색증 같은 합병증을 정확하게 발견할 수 있으며， 때

로는 뇌동맥류 자체를 직접 관찰할 수 있어 많이 사용되

고 ( 10， 11) ， 뇌혈관조영술은 동맥류의 위치， 크기에 관한

정확한 정보와 혈관연축의 유무를 알기 위해서 사용되는

검사로(10， 12) , 전체 뇌혈관을 관찰하기 위해 대퇴동맥

천자에 의한 경대퇴동맥혈관조영술을 필요로 한다 ( 13，

14).

뇌동맥류의 수술적 치료의 시기에 관해서는， 많은 신경

외과 의사들이 환자의 신경외과적， 내과적 상태가 안정되

고， 혈관연축이 감소되는 시기인 첫지주막하출혈 후 7-

2 1일 정도를 기다려 하는 것을 더 선호하고 있는데， 그

이유로는 다음과 같은 것을 들 수 있다. 즉， 출혈 후 1-

2주일이 지나면， 뇌의 부종이 감소되면서 어느 정도 회복

이 오고， 대부분 환자에서 1주 이내에 발생하는 수두증이

호전되어 뇌가 좀 더 느슨해지고， 초기에는 지주막하 혈

액이 해부학적 구조들을 흐려지게 하는 데 반해 동맥류의

제거가 더 안전하고 용이하여 수술적 박리시 동맥류의 파

열을 방지할 수 있으므로 수술이 더 쉽고 환자를 좀 더

관찰할 시 간을 가질 수 있다는 점 등 이 다 ( 5) . 그러 나

Suzuki 등(15) 은 수술에 의한 사망률이 첫 출혈 후 2일

이내가 지연수술보다 낮다고 하였고， Disney등 (6) 도 3일

이내의 사망률이 그 이후에 수술한 경우에 비해 낮다고

하였다. Kassel1등 ( 5) 은 조기수술의 장점을 다음과 같이

설명하였는데， 즉 재출혈을 방지하고， 혈관연축이 생기기

전에 지주막하 공간에서 혈액과 연축을 생기게 하는 물질

(spasmogenic substance) 을 제거하여 연축을 없애거나

최 소화하며 항섬 유소용해 제 (antifibrin이ytic) , 항고혈압

제 제 (antihypertensive drug) 등 의 사용 에 의 한 허 혈 성

합병증(ischemic complication) 을 예 1상할 수 있으며 혈

종이 더 연할 때 정상 동맥에서의 제거가 용이하고 입원기

간동안 발생가능한 폐렴， 심부정맥 혈전증， 전해질 불균

형등의 내과적 합병증을 예방하며， 입원기간을 줄일 수

” “

고

안은주 외 ; 전교통동맥류 파열환자에서 CT소견에 의한 주유입 동맥의 결정

들과 비슷한 결과를 얻었다. 또한 투명중격혈종은 75례중

27례 (36%) 에 서 관찰 되 었 는 데， 이 는 Scotti 등 (26) 의

30%, Compton(25) 의 34%와 비교적 일치하는 결과이

다.

전두엽혈종이 있었던 예 중에서 우측 전두엽 혈종에서

는 우측을 향하는 동맥류와 좌측 주유입 A1동맥의 경우

가 가장 많았고， 좌측 전두엽 혈종의 경우에서는 화측을

향하는 동맥류와 우측 A1동맥의 주유입이 가장 많았다.

즉 전체적으로 전두엽 혈종에서는 혈종의 방향과 동맥류

의 방향이 일치하는 경우가 67%로 많았고， 혈종의 방향

과 A1동맥의 방향은 서로 반대측인 경우가 많아 75%였

다. CT상 투명중격혈종을 보였던 예 중에서는 동맥류의

방향은 중앙이 많아 59%였고， 주유입 A1동맥의 방향은

좌측이 78%였다. 따라서 전교통동맥의 동맥류 파열에 의

한 지주막하 출혈의 CT소견을 잘 분석하면 주유입 A1동

맥의 방향을 어느 정도 예측할 수 있는데， 이 는 Yock등

gil (1 8) 은 203례의 동맥류의 분석에서 주유입 A1동맥이

좌측인 경우가 우측인 경우보다 많았고， 전체 중 70%에

서 반대측 A1동맥의 형성부전이 있고， 대개의 경우 동맥

류는 더 우월한 A1동맥에서 발생한다고 하였다. 본 연구

에서는 이보다 더 많은 89%의 환자에서 일측 A1동맥의

형성부전과 비형성을 관찰하였다.

전교통동맥의 동맥류파열 환자의 경우에 반대측 A1동

맥의 비형성이나 형성 부전으로 주유입 A1동맥에서 일측

방향의 혈류가 형성되므로 많은 경우에서 주유입 A1동맥

의 반대방향을 향하는 동맥류를 형성하게 되고1 따라서

CT소견상 주유입 A1동맥의 반대측에 혈종을 동반하는

것으로 생각된다. 그러므로 CT소견상 전두엽혈종이 보

이는 경우에 혈증과 반대방향의 경동맥을 천자하여 혈관

조영검사를 시행하는 것이 동맥류의 관찰에 유용할 것이

다. 그리고， CT상 투명중격혈종만 관찰되는 경우에는 우

측보다 좌측 경동맥을 천자하는 것이 합병증을 최소화하

(2) 의 결과와 다른 점으로， 이들은 CT상 지주막하， 뇌실 면서 동맥류의 발견에 좋은 혈관조영검사를 실시하는 방

질내 혈종의 부위와 혈관조영검사상 동맥류의 방향과는 법으로 생각된다.

큰 연관성이 없다고 하였으며， 그 이유로 동맥류의 혈종

이 반드시 그 끝에서 일어나지 않는다는 점과 통맥류 자

체에서의 직접적인 뇌실질의 출혈과 지주막하 출혈에서 2

차적으로 발생한 뇌실질내로의 혈종이 차이가 있기 때문

이라고 하였다. 그리고 Compton (25) 은 투명중격， 전두

엽 혈종의 1/3만이 직접적인 전교통동맥의 동맥류 파열

에 의한 것이고， 나머지 2/3는 국소적인 지주막하출혈의

2차적인 파열에 의한 것이라고 하였다.

전체적으로 동맥류의 방향은 우측이 많았고， 주유입

A1동맥의 방향은 좌측이 많았다. 그리고 반대측 A1동맥

은 비형성이거나 형성부전인 경우가 많았는데， 이는 일측

A1통맥의 비형성， 형성부전으로 인하여 전교통동맥에서

의 혈액의 흐름이 한쪽방향으로만 (unidirectiona l fl ow)

이루어지므로 동맥류가 발생할 경우 주유입 A1동맥과는

반대측을 향하는 통맥류의 형성이 많은 것으로 생각된다.

지주막하출혈이 있을 때 많은 경우에서 수일이내에 혈관

의 연축을 관찰할 수 있는데 (27), 이는 혈관 내막의 평활

근의 수축에 의하며 수 일에서 수 주 사이에 회복되는 것

으로 (28) 반복 혈관조영술로 크기의 변화를 볼 수 있으므

로 비형성이나 형성부전과는 구별할 수 있다. 일측 전대

뇌동맥의 우월 (dominance) 은 넓은 전교통동맥과 관련이

있고， 이 때 동맥류의 발생률이 높아진다고 하여， Wil­

son (29) 은 전교통동맥의 동맥류 중 85%에서 일측 A1동

맥의 형성부전을 보고하였고， Stebens(30) 는 일측 A1동

맥의 형성부전이 동맥류의 위치와 연관된 유일한 Willis

동맥륜(circie of Willis) 의 기형이라고 하였다. Yasar-

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