工事関係書類一覧表及び

参考書式集

第4版平成30年9月

注意事項１ 本書式集によらず、同等の内容が確認できれば、任意の様式で作成しても構わない（但し、契約関係書類を除く）。

工事関係書類一覧表（1/4）規模分類　　○：必要　　△：該当のある場合のみ　×：不要　　　　　　　　　　　

建替整備中（大）１億円以

上

中（３千万～１億円）

小（３千万円未満）

要求水準仕様書発

注請負者

監理者（監督職員）

請負者 発注者

契約直後

着工通知書 1 着工したことを通知する書類 着工時 作成 → → 受領 契約事務書式

請負代金内訳書 2契約額の内訳書。設計変更が生じた際には、これに基づき増減を行う。

契約後１４日以内

作成 → 確認 → 受領 契約事務書式

契約工程表 3工程の概要を作成し、完成時期を確認するもの

契約後１４日以内

作成 → 確認 → 受領 契約事務書式

現場代理人等通知書 4現場代理人の氏名を明らかにするもの

契約後速やかに

作成 → 確認 → 受領 契約事務書式

業務分担通知書 5現場代理人（所長）と他の担当者の業務分担を明確にするもの

契約後速やかに

作成 → 確認 → 受領

電気保安技術者通知書 6設計図書で電気保安技術者の配置を要求する際にその者の氏名を明らかにするもの

契約後速やかに

作成 → 確認 → 保管

技能士通知書 7設計図書で技能士の配置を要求する際にその者の氏名を明らかにするもの

契約後速やかに

作成 → 確認 → 保管

火災保険等加入状況報告書 8工事現場において火災が発生した際の保険の加入関係書類

契約後速やかに

作成 → 確認 → 受領 契約事務書式

緊急連絡体制 9工事現場で災害などが発生した際の緊急連絡体制を明確にするもの

契約後速やかに

作成 → 確認 → 受領

仮設計画承諾願 10仮設建物、仮囲い、仮設道路等を設置する際に病院に承諾を受けるための様式

契約後速やかに

作成 → 確認 → 受領 契約事務書式

官公署届出書一覧 11建築基準法、消防法、他、法令等に基づき官公署へ届出を行った書類の控の一覧表

届出の都度追加して提出

作成 → 確認 → 保管

契約変更

賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更請求について 12契約後に物価変動が著しかった場合に請負者が発注者に契約変更を要求する書類

契約後に物価変動が著しく、請負者が契約変更を要求する際

作成 → 確認 → 受領 契約事務書式

変更通知書 13契約後に名義変更、改印、代表者変更、他を行う場合に使用する書類

請負者が名義変更、改印、代表者変更、

他を行う際作成 → 確認 → 受領 契約事務書式

工事開始

施工体制報告書 14建設業法に基づき発注者、監督（職）員、請負者、下請負者等の状況を明確にする書類

契約後速やかに

作成 → 確認 → 保管

施工計画書 15着工前に施工計画を書面にて明確にする書類

現場施工前までに

作成 → 確認 → 保管

↑→ 確認 → 報告受理作成 ↓

保管 ←

下請負者通知書 17請負者が下請負者として選定した業者を通知する書類

現場施工前までに

作成 → 確認 → 受領

備考書 類 の 目 的

提出の流れ

○

○

提出時期

規模分類（税込の請負金額により定める）

○

○

○

○

△

主要な資材や機材について請負者が決定したメーカーを通知する書類

○

書類名

○

○

△

△

△

△

○

書式番号

（頁）

16

○

○

主要（資材・機材）発注先通知書

○（建築は試験項目のみ作

成）

資材・機材発注前

工事関係書類一覧表（2/4）規模分類　　○：必要　　△：該当のある場合のみ　×：不要　　　　　　　　　　　

建替整備中（大）１億円以

上

中（３千万～１億円）

小（３千万円未満）

要求水準仕様書発

注請負者

監理者（監督職員）

請負者 発注者

備考書 類 の 目 的

提出の流れ

提出時期

規模分類（税込の請負金額により定める）

書類名書式番号

（頁）

工事中

工事材料（機材）搬入整理表（建築工事のみ）（ミルシート、写真を添付する）

18材料を搬入した際に日付と数量を示したもの。（当該材料を示すミルシートや写真を貼付する）

材料搬入の都度

作成 → 確認 → 保管

産業廃棄物整理表（マニフェストを添付する） 19産業廃棄物を搬出した際にマニフェストにより適法な処理がされたことを明確にする書類

産廃搬出の都度

作成 → 確認 → 保管

試験成績報告書提出一覧表（工場試験、現場試験） 20 試験成績報告書の一覧表現場試験の都度追加して提出

作成 → 確認 → 保管

試験成績報告書（工場試験、現場試験） 21「現場搬入前に工場で行った製品検査（自主検査を含む）」「現場での試験」を行った際に作成した成績書

現場試験の都度

作成 → 確認 → 保管

現場代理人等変更通知書 22現場代理人や主任技術者等が交代した場合に通知する書類

現場代理人や主任技術者等が交代する際

作成 → 確認 → 受領

天災その他不可抗力による損害通知書 23天災等で工事中の建物等が損害を受けた際に通知する書類

天災等で工事中の建物等が損害を受けた

際作成 → 確認 → 受領

工期延長願 24何らかの理由により工事期間を延長せざるを得ない場合に請負者が提出する書類

請負者が工期延長を必要とした時

作成 → 確認 → 受領

現場休止通知書 25連休等で１週間程度現場作業を休止する際に届け出る書類

現場休止の１週間前頃

作成 → 確認 → 受領

月間工程表 26 各月の工程を明確にする書類 前月の２５日まで 作成 → 確認 → 受領発注者が必要とする場合は、週間工程表又は２週間工程表として提出する

施工図、製作図等提出一覧表 27施工図（設計図に基づき作成する詳細図）、製作図（工場で製作する詳細図）

施工図等作成の都度追加して提出

作成 → 確認 → 保管

施工図 なし施工にあたり、納まり等を細部にわたり記載した図面

現場施工前までに 作成 → 確認 → 保管

製作図 なし工場製作する品目について、製作にあたり詳細にわたり作成する図面

工場製作開始前までに

作成 → 確認 → 保管

工事施工管理報告書一覧表（現場試験を除く） 28 工事施工管理報告書の一覧表工事施工管理報告書

作成の都度追加して提出

作成 → 確認 → 保管

工事施工管理報告書（現場試験を除く） 29施工上の品質管理を行ったことを報告する書類

１工程の完了の都度

作成 → 確認 → 保管

↑→ 確認 → 報告受理作成 ↓

保管 ←↑→ 確認 → 報告受理作成 ↓

保管 ←↑→ 確認 → 報告受理作成 ↓

保管 ←↑→ 確認 → 報告受理作成 ↓

保管 ←

工事進捗状況報告書 34 工事の進捗状況を報告する書類建替整備：(毎月第

1、第3月曜日),その他：(第1月曜日)

作成 → 確認 → 受領

特定工事施工報告書提出一覧表 32 特定工事施工報告書の提出一覧表 △特定工事施工報告書

書作成の都度追加して提出

特定工事の現場施工前までに

特定工事について施工上の品質管理を行ったことを報告する書類

△特定工事における

１工程の完了の都度

特定工事について責任者の氏名を明らかにする書類

△特定工事の

現場施工前までに

特定工事施工管理報告書

特定工事着手願（医療ガスのみ） 31特定工事の着手をすることを申し出る書類

△

○（建築は隠蔽部のみ）

○（建築工事のみ）

△

○

○

33

△

○

△

特定工事施工管理責任者通知書（経歴書含む） 30

○

○

○

○

△

×○

○

△

工事関係書類一覧表（3/4）規模分類　　○：必要　　△：該当のある場合のみ　×：不要　　　　　　　　　　　

建替整備中（大）１億円以

上

中（３千万～１億円）

小（３千万円未満）

要求水準仕様書発

注請負者

監理者（監督職員）

請負者 発注者

備考書 類 の 目 的

提出の流れ

提出時期

規模分類（税込の請負金額により定める）

書類名書式番号

（頁）

打合せ記録 35打合せ（出席者に関わらず）を行った際に記録をとる書類

打合せを行った都度、速やかに

作成 → 確認 → 保管

工事写真 なし工事が適正に行われたことを明確にする写真（工事前・工事中・完成後）

現場施工の都度 作成 → 確認 → 保管

電子データで提出する場合は、次の方法で整理する。（工種フォルダー－年月日フォルダー名－内容ファイル名）また、必ず、不要データは削除すること。

↑→ 確認 → →確認作成 ↓

保管 ←↑→ 確認 → →確認作成 ↓

保管 ←↑→ 確認 → →確認作成 ↓

保管 ←

部分使用関係書類（部分使用調書・覚書・別表・使用部分施工現況確認書）

38引き渡しを受ける前に工事工程の都合から発注者が部分的に使用する場合に甲乙協議する書類

部分使用の都度 受領← ←確認← ←作成

設計変更図（設計変更前・設計変更後の図面） なし

設計変更について変更箇所を設計図書において明確にする書類（設計変更関係書類に添付し、整合性を確認）

△設計変更を行うことを決定した都度、

施工前までに

契約約款第１８条及び１９条による設計変更協議書工事の施工にあたり現場と設計図書に相違がある場合などに甲乙協議をする書類

37

36

○（電子データ又は紙面による提出とし、

その選択は請負者の任意とする）

△

設計変更関係書類（設計変更調書・内訳明細書・整理表・変更項目一覧表・総括内訳書）

工事の施工にあたり現場と設計図書に相違がある場合などに甲乙協議をする書類

△

○

△

設計変更を行うことを決定した都度、

施工前までに

設計変更協議の都度

工事関係書類一覧表（4/4）規模分類　　○：必要　　△：該当のある場合のみ　×：不要　　　　　　　　　　　

建替整備中（大）１億円以

上

中（３千万～１億円）

小（３千万円未満）

要求水準仕様書発

注請負者

監理者（監督職員）

請負者 発注者

備考書 類 の 目 的

提出の流れ

提出時期

規模分類（税込の請負金額により定める）

書類名書式番号

（頁）

完成時

完成図（設計図） なし設計図に変更等を反映した図面で、実際に使用したメーカー名・型番等を記入してあるもの

完成検査前までに 作成 → 確認 → 保管

完成図（製作図） なし工場製作する品目について、実際に納入されたものの製作図

完成検査前までに 作成 → 確認 → 保管

工事概要書 39 工事の概要を示す書類 完成検査前までに 作成 → 確認 → 保管

工事保証書提出一覧表 40工事自体の保証期間以外に保証期間のある工事（屋上防水など）の保証書提出一覧

完成検査前までに 作成 → 確認 → 保管

社内検査報告書（社内検査記録含む） 41請負者が自主検査を行ったことを報告する書類

完成検査前までに 作成 → 確認 → 保管

完成通知書 42 工事が完成したことを通知する書類工事（現場・書類）

完成時作成 → 確認 → 受領

引渡書 43工事の検査が完了し、引き渡す際の書類

工事検査後に是正等完了し、引渡す際

作成 → 確認 → 受領

予備品等引渡通知書 44予備品（鍵、フィルター、取外した機器等）を引き渡すことを通知する書類

完成検査後に予備品等を引き渡した際（作成は検査前）

作成 → 確認 → 受領

修補完了報告書 45完成検査で検査職員が指摘した事項について修補を完了したことを報告する書類

工事検査後に是正等が完了した際

作成 → 確認 → 受領

支払請求書(完成払） 47完成した際に支払請求をする書類（部分完成を含む）

完成検査に合格して支払請求をする際

作成 → → 受領

部分完成

指定部分完成通知書 48部分完成を指定している場合にその完成を通知する書類

指定部分の工事（現場・書類）完成時

作成 → 確認 → 受領

指定部分引渡書 49 前項の指定部分の引き渡す際の書類一部完成検査後に是

正等完了し、引渡す際

作成 → 確認 → 受領

部分払い

請負工事既済部分検査請求書 50既済部分について支払いを受けるために検査を受けることを要求する書類

既済部分について支払いを受けるために

検査を受ける際作成 → 確認 → 受領

支払請求書（部分払）（工事既済部分価格内訳書・既済部分価格明細を添付）

51既済部分について支払いを受けたい場合に請求をする書類

既済部分検査を完了し、支払い請求する

際作成 → 確認 → 受領

その他

事故発生報告書 52工事中に事故（病院職員・患者・作業員の被害のいずれの場合でも）が発生した場合に報告する書類

工事中に事故が発生した場合

作成 → 確認 → 受領

工事検査報告書 53工事検査における指摘事項をまとめる書類

検査後1ヶ月以内 作成 → 確認 → 受領

検査におけるお願い 別添１ 本部検査を受ける前に確認する書類本部検査前までに確

認確認 確認 提出書類はありません。

※ 終的な書類の引き渡しについては、工事関係書類一覧表の順番に作成書類（請負者保管分を含む）を並べ、ファイルに綴じた上、病院担当者へ提出すること。その際発注者受領分については、コピーを添付しておくこと。

△

△

○

→受領

△

請負者が監督職員の是正を求める際

○

○

監督職員が不適当な職務執行を行った際に、請負者がその是正を求める書類

46 作成 →是正等の措置請求書

△

△

△

△

△

△

○

○

○

○

△

△

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

工 事 名

　上記工事は、平成　　年　　月　　日に着工したので通知します。

着　　工　　通　　知　　書

(受注者) 請 負 者

1 （契約事務書式）

工 事 名

工 事 場 所

工 期 着 工 平成　　年　　月　　日

完 成 平成　　年　　月　　日（部分完成 平成　　年　　月　　日）

請 負 代 金 額 円　

うち取引にかかる消費税額及び地方消費税額 円　

上記工事の請負代金内訳書を別紙のとおり提出します。

平成　　年　　月　　日

（発注者）

殿

請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

請負代金内訳書

2-1 （契約事務書式）

工 事 名

工 期 着 工 平成　　年　　月　　日

完 成 平成　　年　　月　　日

部分払

部分払１）

部分払２）

部分払３）

完成払

請負金額

平成　　年　　月　　日

（発注者）

殿

請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

（税込）

請負代金請求計画書

項目 請求年月（検査） 請求金額

2-2

工　事　名

契　約　工　程　表 工 事 場 所

(既済出来高・中間払いを予定する場合は、% の前に ● を記入すること)

年月日 工 程

月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月

工事区分

※準備工事・基礎工事・躯体工事・内装工事・検査・解体など、主な工種を記入して期間を示すこと。

合　　　　　　　計 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％

年月日 工 程

月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月

工事区分

合　　　　　　　計 ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％ ％

平成　　年　　月　　日

（発　注　者）

（住　　所）

殿

（氏　　名） 印

建 築 工 事

電 気 設 備 工 事

機 械 設 備 工 事

１０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０

建 築 工 事

電 気 設 備 工 事

機 械 設 備 工 事

１０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０

１０　２０ １０　２０１０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０１０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０ １０　２０

請 負 者

１０　２０ １０　２０

工　　　期 平成　　年　　月　　日平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日着　　工

完成

部分完成

3 （契約事務書式）

（発　注　者） 平成　　年　　月　　日

殿請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 　　印

平成　　年　　月　　日付けをもって請負契約を締結した　　　　　　　　　　工事について工事請負契約書第１０条第１項に基づき現場代理人等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて提出いたします。

現場代理人氏名

※ 主任技術者または監理技術者氏名

※ 専門技術者氏名

※ 「経歴書（現住所・生年月日・資格及び資格番号・職歴・工事歴を記載して本人が捺印したもの）」と「資格者証（写し）」を添付する。

記

現場代理人等通知書

4 （契約事務書式）

平成　　年　　月　　日

（発　注　者）

殿

監　督　職　員(管理技術者）（社　名）（氏　名） 殿

請 負 者

現場代理人 印

工 事 名

上記工事について当社職務分担（組織）を添えて通知します。

※元請組織表・社内検査組織表・現場組織表

（社内検査員については経歴書を添付する。）

記

業務分担通知書

5

平成　　年　　月　　日

（社　名）（氏　名） 殿

請 負 者

現場代理人 印

　平成　　年　　月　　日付けをもって請負契約を締結した　　　　　　　　工事の電気保安技術者を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

※ 電気保安技術者氏名

※

記

電気保安技術者通知書

監　督　職　員(管理技術者）

「経歴書（現住所・生年月日・資格及び資格番号・職歴・工事歴を記載して本人が捺印したもの）」と「資格者証（写し）」を添付する。

6

平成　　年　　月　　日

（社　名）（氏　名） 殿

請 負 者

現場代理人 印

　　　　　 の技能士を下記のとおり定めたので通知します。

※「資格者証（写し）」を添付する。

備 考技 能 種 別 氏 名

監　督　職　員(管理技術者）

会 社 名 資 格 番 号

技　能　士　通　知　書

7

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

標記について、別紙火災保険等（写）を添えて報告致します。

平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

円請 負 代 金 額

工 事 名

工 期

火災保険等加入状況報告書

記

8 （契約事務書式）

平成　　年　　月　　日

殿

（社　名）（氏　名） 殿

印

工　事　名

担　当

消防署 ＴＥＬ

労基署 夜　間

警察署

(病院名) ＴＥＬ

電力会社 ＦＡＸ 担　当

水道局 自　宅 ＴＥＬ

下水道 夜　間

ガス会社

電話会社

担　当

ＴＥＬ

夜　間

担　当

担　当

ＴＥＬ

担　当 (本部) 担　当

ＴＥＬ ＴＥＬ

夜　間

担　当

担　当 担　当

担　当 ＴＥＬ

ＴＥＬ 夜　間

監　督　職　員

会　　　社

関　係　官　公　署 TEL

関　係　連　絡　先 TEL

(社名)

(社名)

(社名)

(社名)

協　力　会　社

関　係　業　者

(社名)

発　　注　　者

協　力　会　社

関　係　業　者

監　督　職　員(管理技術者）

（発　注　者）

緊　急　連　絡　体　制

請 負 者

現場代理人

現 場 代 理 人

9

平成　　年　　月　　日

（発　注　者）

殿

請　負　者

現場代理人 印

設 計 事 務

監 督 員 （管理技術者） 印

工 事 名

期 間 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日

　工事を施工するため仮設建物、仮囲い、仮設道路等の設置について別図のとおり

仮設計画をいたしましたので承諾をお願い致します。

上記に関する件は計画通り承諾する。

（発　注　者）

印

仮 設 計 画 承 諾 願

別図 (計画図添付)

10 （契約事務書式）

作成年月日 年　月　日

提出先 年　月　日 番 号 年　月　日

　 平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

平成　年　月　日 平成　年　月　日

提 出 年 月 日 許 可 年 月 日

官公署届出書一覧

番号

名 称 備 考

11

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

　現在施工中の○○工事について、賃金水準又は物価水準の変動により請負代金が不適当となったと認めたので、工事請負契約書第２５条第１項により請負代金を変更されるよう請求します。また、変動前残工事代金額の算定の基礎となる当該請求時の出来形部分の確認の日を定めたく下記のとおり協議します。

確認予定年月日 平成　　年　　月　　日

上記確認予定年月日については承諾します。

請負者名（承諾者） 殿

○○工事に係る賃金又は物価変動に基づく

請負代金額の変更請求について

12 （契約事務書式）

平成　　年　　月　　日

殿請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

下記のとおり変更したいので届けます。

工　事　名

（注） １．名義変更、改印、代表者変更、他に使用する。

２．添付書類、印鑑証明書、登記簿抄本

変 更 通 知 書

（ 発 注 者 ）

変 更 理 由

記

変 更 事 項

平成　年　月　日

変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日

13 （契約事務書式）

平成　　年　　月　　日

（社　名）（氏　名） 殿

請 負 者

現場代理人 印

施工体制報告書

○○工事の施工体制を別添のとおり定めましたので報告いたします。

監　督　職　員(管理技術者）

14

監督職員

確　認

（社　名）（氏　名） 殿 平成　　年　　月　　日

請 負 者

現場代理人 印

工　事　名

　　　　上記工事の施工計画書を別添のとおり作成したので提出します。

1 （別添）

2 （別添）

3 （別添）

＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

監　督　職　員(管理技術者）

○ ○ 工 事 施 工 計 画 書

○ ○ 工 事 施 工 計 画 書

記

○ ○ 工 事 施 工 計 画 書

施　工　計　画　書

15

平成　　年　　月　　日

（社　名）（氏　名） 殿

請 負 者

現場代理人 印

工　事　名

標記について下記のとおり定めたので通知します。

電話 担当者 納入予定

※備考欄には、必要に応じて評価番号等を記入する。

病院担当者

報告受理印

監　督　職　員(管理技術者）

病院担当者←監督職員

主要（資材・機材）発注先通知書

発　　注　　先備 考資材・機材名 製作製造業者名

会社名

記

16

平成　　年　　月　　日

（発　注　者）

殿

印

工　事　名

標記について、工事請負契約書第７条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

工事科目 業者許可番号

下請負者通知書

会社名 住所 電話・FAX 工事現場担当責任者

請　負　者　

(　住　所　)

(　氏　名　)

17

品 名 品 名

規 格 規 格請 負内 訳数 量

単 位請 負内 訳数 量

単 位

月 日 月 日

※ 建築工事のみとし、電気設備工事と機械設備工事は不要とする。

検 収 数 量 累　　計検 収 数 量 累　　計

（ 工 事 ）

工事材料（機材）搬入整理表

18

請負内訳数量

単　位

Ｅ 票 返 却 監理技術者 主任技術者 監督職員

整理番号 年 月 日 品 名 年　月　日 捺印 捺印 確認印

※確認印は、監理技術者及び主任技術者が捺印すること。

　整理票の後にマニフェストのＡ票及びＥ票のコピーを添付すること。

　Ｅ票の提出が完成日より遅れる場合は監督職員に報告の上、最終の確認をとること。

※廃棄物の種別ごと 混載は仕分けして作成

発 生 場 所

工 事 名 （ 工 事 ）

産業廃棄物整理表

数　量 累　計Ａ票提出

19

番号 試験材料（機器）名 試 験 内 容 試 験 年 月 日 摘 要

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

平成 年 月 日

（　　　　　　　　　　　　　工事）

試験成績報告書提出一覧表

20

監督職員

確　　認

（社　名）（氏　名） 殿 平成　　　年　　月　　　日

請 負 者

現場代理人 印

工 事 名

（　　　　　工事）

[現場作業責任者] 印

[監督職員（担当技術者）、請負側立会者] 印

記録書、記録写真、図面、測定機器(製品番号、校正年月日)等添付

＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

実　　施　　者

結　　　　　果

立　　会　　者

措　　　　　置

平成　　年　　月　　日　　時　　分から

内　　　　　容

日　　　　　時　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　　時　　分まで

監　督　職　員(管理技術者）

試験成績報告書

下記について、試験を行ったので報告します。

場　　　　　所

21

平成　　年　　月　　日

殿

請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

工　事　名

　平成　　年　　月　　日付けで通知した上記工事（現場代理人・監理技術者・主任技術者）を下記のとおり変更したので、別紙経歴書を添え、契約書第１０条に基づき通知します。

記

※「資格者証（写し）」を添付する。

（注）１．新現場代理人等の記入様式は現場代理人通知書に準ずる。

変　　更　　事　　由

旧現場代理人等氏名

現場代理人等変更年月日

変更する現場代理人等区分

平成　　年　　月　　日

（ 発 注 者 ）

現場代理人等変更通知書

新現場代理人等氏名

22

平成 年　　　月　　　日

(発　注　者）

殿請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

天災その他不可抗力による損害通知書

　　下記のとおり、天災、その他の不可抗力により損害を生じたので、工事請負契約書第29条　第1項により通知します。

記

１． 工　事　名

２． 工　　期

３． 工事場所

４． 天然現象

５． 被災状況（別紙内訳書及び写真）

６． 請負者のとった処置

（注） １．天然現象は、降雨（24時間雨量、１時間雨量）、強風、地震、津波、高潮　　及び豪雪に起因するものを記載する。

23

平成　　年　　月　　日

(発 注 者）

殿

請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

（注） 必要により下記書類を添付すること。1 　工程表　（契約当初工程と現在迄の実際の工程及び延長工程の３工程を対照させ、 詳細に記入）2 　天候表、気温表、湿度表、雨量表、風速表等工期中と過去の平均とを対照し、 最寄気象台等の証明等をうけること。3　 写真、図面等

工　　期　　延　　長　　願

工　事　名

契約月日

工　　期

　　　　　　　　　　平成　　　年　　　　月　　　　日

　　　　　　自　　　平成　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　至　　　平成　　　年　　　　月　　　　日

記

下記工事について、工事請負契約書第21条の規定により、工事延長を申請します。

延長工期　　　　　　自　　　平成　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　至　　　平成　　　年　　　　月　　　　日

理　　由

24

平成　　年　　月　　日

（発注者）

殿

（社　名）（氏　名） 殿

印

監理（主任）技術者

請 負 者

現場代理人

氏　名 Ｔ　Ｅ　Ｌ 備考

現　場　休　止　通　知　書

工　事　名

休止期間

職　務

月

日

曜日

予定

現場代理人

監　督　職　員(管理技術者）

保安体制

休止中緊急連絡先

25

工事名

請負者 作成：平成　　年　　月　　日

月 工期　　自　平成　　年　　月　　日

日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 　　　　至　平成　　年　　月　　日曜日

予　定 ％ ％

実　施 － ％

管理技術者 担当技術者 現場代理人 監理技術者

記　　事

キープラン

進捗状況

今月（累計） 前月（累計）

No.

　　　月度

月間工程表

工事箇所

施　工　図

施工計画書

主要行事

26

番 号 施工図製作図等の名称 提 出 予 定 日 提 出 年 月 日 承 諾 期 限 摘 要

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

施工図・製作図等提出一覧表

（ 工 事 ）

27

工 事 内 容（ 施 工 部 分 ）

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

平 成 年 月 日

（ 工 事 ）

工事施工管理報告書一覧表

番号 工事区分 報告年月日 摘　　要

28

（社　名）（氏　名） 殿 平成　　年　　月　　日

請 負 者

現場代理人 印

　下記のとおり確認したので報告します。

番号 No.

（施工場所 ）

※検査者は監理（主任）技術者、又は専門技術者とする。※立会者は監督職員とし立会を行った場合は記載する。＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

検　　査　　者立　　会　　者　※

（確　　認　　者）

工　　事　　内　　容 結　　果　　及　　び　　措　　置

印　　 印　　

工　　事　　名

検査年月日

監督職員

確　　認

工事区分

監　督　職　員(管理技術者）

工　事　施　工　管　理　報　告　書

29

監督職員

確　　認

（社　名）（氏　名） 殿 平成　　年　　月　　日

請 負 者

現場代理人 印

工 事 名

　特定工事名

　 上記工事の特定工事施工管理責任者を下記の者に定めましたので 別紙経歴書を添えて通知します。

※特定工事施工管理責任者氏名

病院担当者

報告受理印

＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）病院担当者←監督職員

記

監　督　職　員(管理技術者）

特定工事施工管理責任者通知書

※「経歴書（現住所・生年月日・資格及び資格番号・職歴・工事歴を記載して本人が捺印したもの）」と「資格者証（写し）」を添付する。

30

監督職員

確　　認

（社　名）（氏　名） 殿 平成　　年　　月　　日

請 負 者

現 場 代 理 人 印

　下記特定工事に、着手したいのでお届けします。

※ 医療ガス設備工事に着手する際に提出する。（既設接続等における事故防止のため）

病院担当者

報告受理印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事

特定工事着手願（医療ガス設備工事）

下請負責任者

病院担当者←監督職員

　　　　　　　　棟

　　　　　　　　　　　室及び　　　　　　　室　（別紙添付）

平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

監　督　職　員(管理技術者）

特定工事施工管理責任者

施工区分

工　　程

施工場所

施　工　内　容

31

工 事 内 容（ 施 工 部 分 ）

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

平 成 年 月 日 平 成 年 月 日

（ 工 事 ）

特定工事施工管理報告書一覧表

番号 工事区分 検査年月日 報告年月日 摘要

32

監督職員

確　　認

（社　名）（氏　名） 殿 平成　　　年　　月　　　日

請 負 者

現 場 代 理 人 印

特 定 工 事 施 工管 理 責 任 者

工 事 名

特 定 工 事

　上記工事について、平成　　年　　月　　日設計図書等に基づき正確、確実に

施工完了したので、その記録等参考資料を添えて報告します。

（別添資料） 記録書、記録写真、図面等添付

病院担当者

報告受理印

＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

印

特 定 工 事 施 工 管 理 報 告 書

病院担当者←監督職員

監　督　職　員(管理技術者）

33-1

番号 No.

（施工場所 ）

※検査者は特定工事施工管理責任者とする。※立会者は原則管理技術者及び担当技術者とする。＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

検　　査　　者印　　 立　　会　　者　※ 印　　

（確　　認　　者）

工事区分 検査年月日

記　　録　　書

工　　事　　内　　容 結　　果　　及　　び　　措　　置

33-2

第 　回 （平成　　年　　月　　日 現 在 ）

施 設 名

請負代金額 印

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

予定

躯体

仕上

予定

実績

予定

実績

全体

※ 写真の添付等の必要はない

※ 建替整備の場合、月に２回（第１、第３月曜日）、進捗状況の出来高を追加する。

※ 中規模又は中（大）規模の場合、月に１回（第１月曜日）、進捗状況の出来高を追加する。

工事期間日　　 （予定工程との差 日）

（変更 平成　　年　月　　日）平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

着工

部分完成

平成　年　月　日

年 月 日 検 査 員

平成　年　月　日

工事出来高報告（％）

完成・既済部分

検査の状況

○○棟新築工事

○○棟改修工事

○○設備更新工事

合 計

現場代理人

円

検 査、支 払

平成　年　月　日

円平成　年　月　日

円

円

平成　　年　　月　　日完成

完成まであと

％　

％　

％　

％　

支 払 金 額出 来 高

　　　　　　　月日

工事区分及び規模

全体

全体

実績

全体

工 事 進 捗 状 況 報 告 書

工 事 名

請 負 者

34

No.　　　

工　事　名

年　月　日

打合せ場所

病院関係者

監 督 職 員

請 負 者

※ 現場において監督職員が施工状況の検査を行った場合にも本様式を使用する。

出　席　者

内　　容　 結　　　 果

（総合・建築・電気・機械）

確　認　印

請　負 者

監 督 職 員

打　合　せ　記　録

病院関係者

平成　　年　　月　　日（　）午前　　時　～　午後　　　時

35

工　事　名

（円）

建築工事 一式

電気設備工事 一式

機械設備工事 一式

共通費 一式

消費税等額 一式

計

差引額

　　上記のとおり設計変更を行ったことを確認する。

平成　　　年　　　月　　　日

発　　注　　者印

請　　負　　者現場代理人 印

監　督　職　員 （社　名）（管理技術者） （氏　名） 印

増　減　額設計変更金額

設　計　変　更　総　括　内　訳　書

工事区分 数 量 当初設計金額

36-1

設計変更工事名

１　設計変更理由

２　設計変更内訳 （円）

一式

一式

一式

３　内訳明細書 別紙による。

４　関係図面 別紙による。

　　上記のとおり設計変更を行ったことを確認する。

平成　　　年　　　月　　　日

印

現場代理人 印

（社　名）（担当技術者） （氏　名） 印

設計変更金額

監 督 職 員

発 注 者

請 負 者

増　減　額

設　計　変　更　調　書

計

工事区分

差引額

電気設備工事

機械設備工事

数　量

建築工事

当初設計金額

36-2

（円）

増　減　額

数量 単　価 金　額(A） 数量 単　価 金　額(B) (Ｂ)-(Ａ)

備　考(単価根拠等)

　　　設　計　変　更　内　訳　明　細　書

工　　事　　区　　分当　初　設　計 変　更　設　計単

位

36-3

（円）

NO 当初設計金額(A) 変更設計金額(B) 増減額(Ｂ)-(Ａ) 差引累計額

設　計　変　更　整　理　表

設　計　変　更　工　事　名

合　　　　　　計

36-4

変更項目一覧表工事名称：国立病院機構　　　　　　　　　　　　　工事 　　年　月　　日現在

精算金額

施主 設計 別途 施工 （共通費含む）

◎変更金額決定済項目　　（千円）

金額決定済項目については、共通費を含む金額で計上（税抜）

◎変更金額決定済項目合計 0

概算金額

施主 設計 別途 施工 （直工費）

★採否決定済項目（千円）

採否決定済項目は、共通費を除く直工費で計上

★採否決定済項目合計　（①） 0

概算金額

施主 設計 別途 施工 （直工費）

◆採否未決定項目（千円）

採否未決定項目は、共通費を除く直工費で計上

◆採否未決定項目合計　（②） 0

▲採否決定済項目・採否未決定済項目合計（①＋②） 0

　　　　　% 0

0 （共通費含む）

8.00% 0

0 （共通費・消費税含む

検討結果・変更仕様・対応内容 採否 備考

№ 工事区分 種別 追加・変更・検討事項 発議日発議者

検討結果・変更仕様・対応内容

№ 工事区分 種別 追加・変更・検討事項 発議日発議者

№ 工事区分 種別 追加・変更・検討事項 発議日発議者

備考

共通費合計（工事価格）

消費税合計（工事費）

採否 備考

検討結果・変更仕様・対応内容 採否

36-5

工 事 名

工事場所

工 期 着　工 平成　　　年　　月　　　日

完　成 平成　　　年　　月　　　日（部分完成 平成　　　年　　月　　　日）

設計変更による請負代金の増減額 円

　上記工事について、契約約款第１８条及び第１９条の規定に基づき、甲乙協議して

設計変更調書及び設計変更総括内訳書のとおり設計変更の精算を行った。

平成　　　年　　月　　　日

発 注 者 ( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

請 負 者 ( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

契約約款第１８条及び第１９条による設計変更協議書

37

監督職員（または検査職員）（社　名）（氏　名） 殿

（発注者）

印

下記工事の部分使用について同意を求める。

記

円

　　上記について部分使用して差し支えないものと認める。

平成　 年　 月　 日

監督職員(または検査職員）

（社　名）

（氏　名） 印

部分使用する範囲

上記の施工現況

部　　分　　使　　用　　調　　書

請 負 代 金 額

契約の相手方

工　 事　 名

工 事 場 所

工　　　　期 　平成　　年　　月　　日　～平成　　年　　月　　日

38-1

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事の工事目的物の

引き渡し前において当該目的物の部分使用に関し、発注者　　　　　　　　　　　　を

甲とし、請負者　　　　　　　　　　　　　　を乙とし、次のとおり覚書きを締結する。　

　　（部分使用の範囲）

第１条 　部分使用する範囲は、別表及び別図のとおりとする。

　　（部分使用の期間）

第２条 　部分使用する期間は、平成　　　年　　　月　　　日から工事請負契約書

第３１条４項による引渡しを受ける日（終期を限定できる場合はその年月日）

までとする。

　　（部分使用の施工現況の確認）

第３条 　甲及び乙は、部分使用の開始前において、使用部分の施工現況を確認する

ものとする。

　　（火災保険等）

第４条 　乙は部分使用する工事目的物を火災保険その他の保険に付するものとする。

　　（補足）

第５条 　この覚書に定めのない事項については、必要に応じて甲乙協議して定める。

平成　　　年　　　月　　　日

発 注 者

（住所）

（氏名） 印

請 負 者

（住所）

（氏名） 印

覚　　　　　　書

38-2

別　　　　　　　表

使 用 部 分 内 容

　※　配置図及び平面図等により、使用部分を明示すること　　　　　　　

※　部分使用範囲については、状況に応じて適切な表現とすること　　

38-3

円

・ 部分使用する範囲

・ 使用部分の施工現況

・ その他

　　使用部分に関し上記のとおり施工現況を確認する。

平成　　　年　　月　　　日

発 注 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

請 負 者

( 住 所 )

( 氏 名 ) 印

確 認 の 内 容

使用部分施工現況確認書

工　 事　 名

工 事 場 所

工 期

請 負 代 金 額

　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

38-4

（総合発注用）

工事名

所在地 　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号　独立行政法人国立病院機構　　　　　　　病院敷地内

設計者

監理者

請負者 　　　　　建設株式会社　　支店　　（　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号）

工　期 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日（　　年　　ヶ月）

工事内容 １　　　棟新築工事 ＲＣ　Ｆ（Ｂ　Ｆ）,建築面積　　　　　㎡,延床面積　　　　　㎡２　　　棟改修工事 ＲＣ　Ｆ（Ｂ　Ｆ）　　　　　　　　　㎡

のうち　Ｆ部分　　　　　　　　　　　㎡

工事費 円

内訳 　　　　棟新築工事　　　　　　　　円（　　　　　円/㎡）

構成比率 建築 円 ％（　　　　　円/㎡）

電気設備 円 ％（　　　　　円/㎡）

機械設備 円 ％（　　　　　円/㎡）

外構 円 ％

内訳 　　　　棟改修工事　　　　　　　　円（　　　　　円/㎡）

構成比率 建築 円 ％

電気設備 円 ％

機械設備 円 ％

外構 円 ％

建築概要 １　　　棟新築工事主な仕上げ（主要部） 屋根 ○　○　○　○　○　

外壁 ○　○　○　○　○　

内部 　　　　○○○室 天井 ○　○　○　○　○　

壁 ○　○　○　○　○　

巾木 ○　○　○　○　○　

床 ○　○　○　○　○　

　　　　○○○室 天井 ○　○　○　○　○　

壁 ○　○　○　○　○　

巾木 ○　○　○　○　○　

床 ○　○　○　○　○　

　　　　○○○室 天井 ○　○　○　○　○　

壁 ○　○　○　○　○　

巾木 ○　○　○　○　○　

床 ○　○　○　○　○　

工　事　概　要　書

39-1-1

２　　　棟改修工事

内部　　○○室、○○室、○○室間仕切り変更工事

木製ドアを金属製防音式引き戸に改修

壁　アクリル系合成樹脂エマルジョン塗装　床ビニール系シート張替

設備　照明器具、衛生陶器等更新

３　外構工事 駐車場舗装工事　　 ○○ ㎡

擁壁増設工事 ○　○　○　○　○

植裁 ○　○　○　○　○

電気設備概要 　　　　棟新築工事

受変電設備 クーラー増設に伴い低圧電灯動力盤増設。

変圧器は既存を利用。

動力　３φ３Ｗ１００ＫＶＡ非常用トランス。

電灯　１φ３Ｗ１００ＫＶＡ常用トランス。　

電灯設備 金属管１Ｖ配線とし、照明器具の主要部分は埋込型。

非常用照明器具は、電池内蔵型。

避難口誘導灯については、消防署と打合せの上所定の位置に配置。

動力設備 ○　○　○　○　○

電話配管設備 ○　○　○　○　○

時計拡声設備 ○　○　○　○　○

テレビ共聴設備 ○　○　○　○　○

防災設備 ○　○　○　○　○

機械設備概要 　　　　棟新築工事

空気調和設備 空調方式＝ファンコイル＋ダクト方式、単一ダクト再燃方式、空冷ヒートポンプパッケージ方式、冷温熱源＝既設ボイラー利用、ガス直焚二重効用吸収式冷温水発生機○○○○台

医療ガス設備 酸素 ○　○　○　○　○

窒素 ○　○　○　○　○

圧縮空気 ○　○　○　○　○

吸引 ○　○　○　○　○

防災設備 屋内消火栓 ○　○　○　○　○

スプリンクラー ○　○　○　○　○

給水設備

給湯設備 貯湯槽○○○○ｃａｌ/Ｈ　○台

※特記仕様書、共通ファイルにより、必要Ａ４サイズに編集の上、所定ファイルに納めて提出する。Ａ４に縮小した図面（配置図、各平面図、立面図、断面図）及び完成写真をファイルに収納して２部提出する。電気・機械設備概要については内訳書の項目ごとに記載する。 完成及び部分完成検査時に提出すること。

39-1-2

(分離発注用）

工事名

所在地 　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号　独立行政法人国立病院機構　　　　　　病院敷地内

設計者

監理者

請負者 　　　　　建設株式会社　　支店　　（　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号）

工　期 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日（　　年　　ヶ月）

工事内容 １　　　棟新築工事 ＲＣ　Ｆ（Ｂ　Ｆ）,建築面積　　　　　㎡,延床面積　　　　㎡２　　　棟改修工事 ＲＣ　Ｆ（Ｂ　Ｆ）　　　　　　　　　㎡

のうち　Ｆ部分　　　　　　　　　　　㎡

工事費 円 (契約金額）（　　　　　　　）（税込）

内訳 　　　　棟新築工事　　　　　　　　円（　　　　　円/㎡）（税抜）

建築 円 （　　　　　円/㎡）外構 円

内訳 　　　　棟改修工事　　　　　　　　円（　　　　　円/㎡）（税抜）

建築 円

建築概要 １　　　棟新築工事主な仕上げ（主要部） 屋根 ○　○　○　○　○　

外壁 ○　○　○　○　○　

内部 　　　　○○○室 天井 ○　○　○　○　○　

壁 ○　○　○　○　○　

巾木 ○　○　○　○　○　

床 ○　○　○　○　○　

　　　　○○○室 天井 ○　○　○　○　○　

壁 ○　○　○　○　○　

巾木 ○　○　○　○　○　

床 ○　○　○　○　○　

　　　　○○○室 天井 ○　○　○　○　○　

壁 ○　○　○　○　○　

巾木 ○　○　○　○　○　

床 ○　○　○　○　○　２　　　棟改修工事

内部　　○○室、○○室、○○室間仕切り変更工事

木製ドアを金属製防音式引き戸に改修

壁　アクリル系合成樹脂エマルジョン塗装　床ビニール系シート張替

設備　照明器具、衛生陶器等更新

工　事　概　要　書

39-2-2

３　外構工事 駐車場舗装工事　　○○ ㎡

擁壁増設工事 ○　○　○　○　○

植裁 ○　○　○　○　○

※特記仕様書、共通ファイルにより、必要Ａ４サイズに編集の上、所定ファイルに納めて提出する。Ａ４に縮小した図面（配置図、各平面図、立面図、断面図）及び完成写真をファイルに収納して２部提出する。完成及び部分完成検査時に提出すること。

39-2-2

（分離発注用）

工事名

所在地 　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号　独立行政法人国立病院機構　　　　　　　病院敷地内

設計者

監理者

請負者 　　　　　電気株式会社　　支店　　（　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号）

工　期 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日（　　年　　ヶ月）

工事内容 １　　　棟新築工事 ＲＣ　Ｆ（Ｂ　Ｆ）,建築面積　　　　　㎡,延床面積　　　　㎡

工事費 円 (契約金額）（　　　　　　　）（税込）

内訳 　　　　棟新築工事　　　　　　　　円（　　　　　円/㎡） （税抜）

建築 円 （　　　　　円/㎡）外構 円

電気設備概要　　　　棟新築工事

受変電設備 クーラー増設に伴い低圧電灯動力盤増設。

変圧器は既存を利用。

動力　３φ３Ｗ１００ＫＶＡ非常用トランス。

電灯　１φ３Ｗ１００ＫＶＡ常用トランス。　

電灯設備 金属管１Ｖ配線とし、照明器具の主要部分は埋込型。

非常用照明器具は、電池内蔵型。

避難口誘導灯については、消防署と打合せの上所定の位置に配置。

動力設備 ○　○　○　○　○

電話配管設備 ○　○　○　○　○

時計拡声設備 ○　○　○　○　○

テレビ共聴設備 ○　○　○　○　○

防災設備 ○　○　○　○　○

※特記仕様書、共通ファイルにより、必要Ａ４サイズに編集の上、所定ファイルに納めて提出する。Ａ４に縮小した図面（配置図、各平面図、立面図、断面図）及び完成写真をファイルに収納して２部提出する。完成及び部分完成検査時に提出すること。

工　事　概　要　書

39-3

（分離発注用）

工事名

所在地 　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号　独立行政法人国立病院機構　　　　　　　病院敷地内

設計者

監理者

請負者 　　　　　設備株式会社　　支店　　（　　　県　　　市　　　町　　　番　　　号）

工　期 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日（　　年　　ヶ月）

工事内容 １　　　棟新築工事 ＲＣ　Ｆ（Ｂ　Ｆ）,建築面積　　　　　㎡,延床面積　　　　㎡

工事費 円 (契約金額）（　　　　　　　）（税込）

内訳 　　　　棟新築工事　　　　　　　　円（　　　　　円/㎡） （税抜）

建築 円 （　　　　　円/㎡）外構 円

内訳 　　　　棟改修工事　　　　　　　　円（　　　　　円/㎡） （税抜）

建築 円

機械設備概要 　　　　棟新築工事

空気調和設備 空調方式＝ファンコイル＋ダクト方式、単一ダクト再燃方式、空冷ヒートポンプパッケージ方式、冷温熱源＝既設ボイラー利用、ガス直焚二重効用吸収式冷温水発生機○○○○台

医療ガス設備 酸素 ○　○　○　○　○

窒素 ○　○　○　○　○

圧縮空気 ○　○　○　○　○

吸引 ○　○　○　○　○

防災設備 屋内消火栓 ○　○　○　○　○

スプリンクラー ○　○　○　○　○

給水設備

給湯設備 貯湯槽○○○○ｃａｌ/Ｈ　○台

※特記仕様書、共通ファイルにより、必要Ａ４サイズに編集の上、所定ファイルに納めて提出する。Ａ４に縮小した図面（配置図、各平面図、立面図、断面図）及び完成写真をファイルに収納して２部提出する。完成及び部分完成検査時に提出すること。

工　事　概　要　書

39-4

番号

施 工 箇 所 保 証 内 容 保 証 期 間 提 出 年 月 日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

工事保証書提出一覧表

（ 工 事 ）

40

監督職員

確認

（社　名）（氏　名） 殿 平成　 年　 月 　 日

請 負 者

現場代理人 印

工　事　名

　上記工事について、社内検査を実施したので下記のとおり報告します。

１　工　期 着 工 平成　 年　 月　 日

完 成 期 限 平成　 年　 月　 日

２　検査年月日 平成　 年　 月　 日

３　検査要員 検査責任者

検 査 員

４　社内基準 別紙による

５　検査内容 別紙による

※指摘内容・是正完了予定日・是正確認日を一覧表にした記録を添付すること。＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

記

社　内　検　査　報　告　書

監　督　職　員(管理技術者）

41

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

（ 住 所 ）

（ 氏 名 ） 印

　下記工事は、平成　　年　　月　　日をもって完成したので工事請負契約書第31条第1項に基づき通知します。

工　事　名

請負代金額 円

契約年月日 平成　　年　　月　　日

完成期限 平成　　年　　月　　日

（注） １　完成年月日及び提出日は実際に完成した年月日２　完成期限は工事請負契約書記載の完成期限

＊監督職員確認欄は、管理技術者・担当技術者の捺印とする（確認）

完　成　通　知　書

記

42

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

（住所）

（氏名） 印

　下記工事を工事請負契約書第３１条第４項に基づき引き渡しします。

工　事　名

請負代金額 円

検査年月日 平成　　年　　月　　日

（注） 提出日は、引渡の日付とする。

引　　渡　　書

記

43

平成　　年　　月　　日

（発　注　者）

殿

請 負 者

現場代理人 印

工　事　名

　上記工事において工事完成図書・鍵・工具・予備品・取扱説明書等を別紙内容により

引き渡しいたします。

平成　　年　　月　　日

請　負　者

現場代理人 殿

　上記工事において工事完成図書・鍵・工具・予備品・取扱説明書等（別紙内容による）

を受領いたしました。

（受領した職員名） 印

予備品等引渡通知書

44

平成　　年　　月　　日

（発　注　者）

殿

検　査　職　員

殿

請　負　者

現 場代 理人 印

　平成　　年　　月　　日の　　　　　　　　　検査において、修補指示されました

部分につきましては、下記のとおり完了しましたので報告します。

検査職員の修補指示箇所及び修補内容

修　補　完　了　報　告　書

工　事　名

45

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

（住所）

（氏名） 印

　平成　　年　　月　　日付けをもって請負契約を締結した次の工事について、工事

請負契約書第１２条第４項に基づき、下記のとおり是正等の措置を請求する。

工　事　名

不適当と認められる者

必要とする措置

理　由

是正等の措置請求書

記

46

円　

円　

円　

円　

円　

円　

上記のとおり請求します。

平成　　年　　月　　日

( 発 注 者 ）

殿

請 負 者

（住所）

（氏名）

計 （ 請 負 代 金 額 ）

支払請求書（完成払）

　ただし　　　　　　　　　　工事の請負代金額　金　　　　　　円の完成払

内訳下記のとおり

前 払 金 受 領 金 額

第 回部分支払受領額

第 回部分支払受領額

今 回 請 求 額

支 払 請 求 金 額

47

印

47

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

（ 住 所 ）

（ 氏 名 ） 印

　下記工事の指定部分は、平成　　年　　月　　日をもって完成したので工事請負契約書第35条

第１項に基づき通知します。

工　事　名

工　　　期 自　　平成　　年　　月　　日

至　　平成　　年　　月　　日

請負代金額 円　

指定部分工期 自　　平成　　年　　月　　日

至　　平成　　年　　月　　日

指定部分に対する請負代金額 円　

（注） 複数年度にまたがる工事の場合は、出来高予定額を記入すること。

指 定 部 分 完 成 通 知 書

48

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

（住所）

（氏名） 印

下記工事について、工事請負契約書第３５条第１項に基づき引き渡します。

検査年月日　　平成　　年　　月　　日

指定部分に係る

　　　　　　　　　　　　円請負代金額

指定部分に係る

指定部分に係る

請負代金額　　　　　　　　　　　　円

　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日工　　　期

指　定　部　分　引　渡　書

工　事　名

指 定 部 分

全 体 工 期 　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

49

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請 負 者

（ 住 所 ）

（ 氏 名 ） 印

工事請負契約書第３４条第２項により第　回既済部分検査を請求します。

記

請負工事既済部分検査請求書

工　事　名

工　　　期

平成　　年　　月　　　日

平成　　年　　月　　　日

自

至

50

円　

上記のとおり請求します。

平成　　年　　月　　日

(発　注　者）

殿

請負者

（住　所）

（氏　名） 印

　ただし　　　　　　　　　　　　　　工事の請負代金額　金　　　　　　円の

第　　　回部分払

この算出内訳別紙のとおり

支 払 請 求 代 金 額

支払請求書（部分払）

51-1-1

請 負 代 金 額 （Ａ） 円

前 払 代 金 額 （Ｂ） 円

既 済 部 分 代 金 額 （Ｃ） 円

（請負代金額に対する出来型　　　　　　％）

既済部分金額×９／１０ （Ｄ） 円

前回までの部分払受領金額 （E） 円

請 求 代 金 額 円

[Ｄ－（Ｂ×出来型％）－前回までの部分払金]の範囲内

請　求　内　訳　書

※工事既済部分価格内訳書を添付する

工　　事　　名

51-1-2

請負金額 既済部分金額

※ 既済部分価格明細を添付する

工 事 既 済 部 分 価 格 内 訳 書

単 位価格 出来型比率

（％）備 考番号 名 称 規格・寸法 数 量

出来高比率（％）

51-2

数 量 単位 単価 金 額

出来高比率（％）

備 考既済部分

既 済 部 分 価 格 明 細

番号 名 称 規格・寸法 請 負 金 額

51-3

平成　　年　　月　　日（ 発 注 者 ）

殿　

（社　名）（氏　名） 殿

請 負 者

現場代理人 印

　この度、　　　　　　　　　工事において、事故が発生しましたので下記のとおり

報告いたします。

１　日　　　時 平成　　年　　月　　日　　時　　分

２　場　　　所

３　事故の状況 ※図面・写真等添付

４　応急処置等 ※図面・写真等添付

５　処置方法等 ※図面・工程等添付

６　事故の原因 ※図面・資料添付

７　今後の対応

事故発生報告書

監　督　職　員(管理技術者）

52

【分離発注用】

病院名

検査区分

検査月日

工事名 ○○等建替整備工事

設計・監理 (株)○○設計

病棟等建替整備の内、付属棟（療育訓練、栄養部門）部分

（病棟部分はH26.5部分完成）

工　期 平成27年4月1日～平成28年8月31日（17ヶ月)、病棟部分供用開始　平成28年6月

工事区分 【建築】 検査職員　○○　○○

請負金額（税込） 円

請負者名 (株)

【電気設備】 検査職員　○○　○○

請負金額（税込） 円

請負者名 (株)

【機械設備】 検査職員　○○　○○

請負金額（税込） 円

請負者名 (株)

工事検査報告書

○○病院

完成検査

平成28年5月26日

工事内容

【お願い】

黄色のセルについては、主に建築請負者において記載をお願いします。

電気・機械部分は各請負者において記載して下さい。

53-1

【一括発注用】

病院名

検査区分

検査月日

工事名 ○○等建替整備工事

設計・監理 (株)○○設計

病棟等建替整備の内、付属棟（療育訓練、栄養部門）部分

（病棟部分はH26.5部分完成）

工　期 平成27年4月1日～平成28年8月31日（17ヶ月)、病棟部分供用開始　平成28年6月

請負金額（税込） 円

請負者名 (株)

工事区分 【建築】 検査職員　○○　○○

【電気設備】 検査職員　○○　○○

【機械設備】 検査職員　○○　○○

完成検査

平成28年5月26日

工事内容

工事検査報告書

○○病院

53-1

○○病院　○○等建替整備工事

・ 検査の指摘事項を全て記載して下さい。 ※最後に記入

・ 室名は平面図と揃えて下さい。 ※特定工事シートによる ○：図面と整合しているが、不具合あり

・ 特定工事の◆、法および◇の指摘事項は、できるだけ写真を添付して下さい。 ※最後に記入 ×：図面と整合せず、不具合

◆：特定工事 ？：図面に指定無し、読み間違い、不明瞭

※小部門シートによる 法：法規を満たしていない指摘 空白：施工不良

※最後に記入 ◇：改善に時間を要する工事 その他

建物名 小部門 病棟名 階数 指摘番号 室名病室の種類

※病室でなければ「－」

部位特定工事等

指摘事項 ←指摘の種類 是正方法是正業者

是正予定日

是正実施日

是正確認日

是正確認者

病棟 病棟 重症心身障害児（者）病棟 １Ｆ 1 101号室 4床室 窓・サッシ ◆ 防火設備でない ○図面と整合 サッシュ取替 ○○ 3/5 3/5 3/6

病棟 病棟 重症心身障害児（者）病棟 １Ｆ 2 浴室 ー 壁 － タイルの浮き その他 タイル貼替 ○○ 3/1 3/1 3/3

病棟 リハビリ 療育訓練棟 １Ｆ 3 スタッフステーション ー 家具・造作 － 引出しにストッパーなし ？：図面不明瞭ストッパー取付 ○○ 3/3 3/4 3/3

病棟 共用廊下･共用EV 階段 ２Ｆ 4 階段（2階3階の間） ー てすり 法 有効幅不足　有効幅1185（1200必要） ×図面と不整合手摺の出を調整 ○○ 3/5 3/15 3/16

病棟 手術 手術部門 ３Ｆ 5 器材室 ー 天井ふところ ◆ 貫通処理未成（機械） その他 (機械施工者に伝達) ○○ 3/4 3/4 3/5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

通し番号

各階番号

53-2

特定工事等の該当要件

マーク

特定工事（次のア～コの工事をいう）に関する指摘

ア　延焼防止上重要な、たて穴等の防火区画部分の工事（建築基準法上の防火区画、建築物の界壁、間仕切壁及び隔壁）

イ　防火区画部分を貫通する配管、配線及び風道部分の工事（建築基準法上の防火区画、建築物の界壁、間仕切壁及び隔壁）

ウ　放射線防護に関わる部分の工事

エ　シールド工事

オ　受変電設備工事（停復電動作フローに影響を与えるもの）

カ　医療用接地配線設備工事

キ　医療用非接地配線設備工事（アイソレーションシステム）

ク　医療ガス設備及び余剰麻酔ガス排出設備工事

ケ　都市ガス設備及び液化石油ガス（プロパンガス等）設備工事

コ　不活性ガス消火設備及びハロゲン化物消火設備工事

サ　その他これらに類する工事

法規を満たしていない指摘

　　上記の特定工事以外で、各種法令基準を満たしていない指摘

改善に時間を要する指摘

　　コンクリート躯体をはつって開口を確保する、アルミサッシを再発注する等、概ね７日以上の手直し日数が必要な指摘

◆

法

◇

53-3

付表 部門別分類表

各部門の諸室

小部門 番号

病棟 ① 一般病室、ICU等他

一般外来 ② 診察室、処置室、医事、受付、待合、カルテ庫、通院治療等

救急 ③ 救急診察室、処置室、救急専用Ｘ線撮影室、発熱外来等

検体検査 ④ 生化学検査室、病理検査室等

生理検査 ⑤ 心電図室、脳波等生理検査室、内視鏡室、超音波検査室等

霊安剖検 ⑥ 霊安室、剖検室等

画像診断 ⑦ 一般撮影室、CT室、X-TV室、MRI室、血管造影室等

放射線治療 ⑧ リニアック、アフターローディング、ベータトロン等

核医学検査 ⑨ 体外測定室、試料測定室等

手術 ⑩ 手術室、回復室、家族待合等

分娩 ⑪ 陣痛室、分娩室、新生児室等

リハビリ ⑫ 運動・作業・理学・言語療法室、温熱療法室、療育訓練室、機能訓練室等

透析 ⑬ 血液透析室等

特殊診察室 ⑭ 高圧酸素治療室等

薬剤 ⑮ 製剤室、調剤室、薬局事務室、待合等

材料滅菌 ⑯ 組立・洗浄、滅菌室、保管庫等

栄養管理 ⑰ 厨房、食品庫、給食事務室等

洗濯 ⑱ 洗濯室、乾燥室、洗濯事務室等

中央倉庫 ⑲ SPD、物品倉庫、ＭＥ機器管理室等

エネルギー ⑳ 空調機械室、電気室、ボイラー室等

運営関係諸室 ㉑ 院長室、事務室、医局、会議室、情報処理室、病歴管理室等

厚生関係諸室 ㉒ 食堂、売店、休憩室、理髪室、職員更衣室、委託業者控室等

その他 ※研修施設、その他

共用廊下･共用EV ※渡廊下、その他

《部門》

・ ある部門・分類のエリアに一部他の部門・分類がある場合は、主となる部門・分類に包括する。

・ 小部門が不明な場合は未記入（空白）とする。

管理

その他

部門名

大部門

病棟

外来

診療

供給

53-4

本部 財務部 整備課 施設整備設計室

別添１

《　検　査　に　お　け　る　お　願　い　》

○検査時に建築・電気・機械が交錯しない検査ルート等を計画し事前にお知らせください。

（（参考）検査要領等作成例）

○検査に先立ち、建築・電気・機械それぞれの工事概要及び検査対象範囲について

　　説明してください。説明後に、検査開始します。

（工事概要書（参考書式集39－1・2））

○検査前に以下の書類について確認をしますので、書類の準備をお願いします。

　・監理者及び施工業者の社内チェック表。

　・計画通知の段階での指摘による大きな変更箇所。

　・行政検査の段階で受けた指摘事項。

○清掃担当者を一名お願いします。（建築）

○検査内容を病院に報告の為、検査後速やかに指摘事項一覧を３部用意して下さい。

（検査時の書式は任意、手書でも可。最終報告は工事検査報告書（参考書式集５３-１・２））

○その他、現場書類は随時確認をしますので、整頓をお願いします。

　※軽微な汚れの清掃については、その場で対応して頂いた方が指摘事項が減るため。

○可能であれば、タッチアップ担当者を一名お願いします。（建築）

　※軽微な塗装の欠けについては、その場で対応して頂いた方が指摘事項が減るため。

○天井裏(防火区画)の確認を行いますので、全箇所の点検口を開放しておいて下さい。

○図面確認者、実測担当者それぞれ一名づつ同行をお願いします。（建築）

　※図面確認者には、図面上の各仕様の読み上げ及び、現場での変更箇所を伝えて頂きます。

1

○下記の検査機器・器具を準備しておいて下さい。（一般的に必要なものを除く）

本部 財務部 整備課 施設整備設計室

名称 数量 目的・仕様

（共通）

・作業服（上下）・軍手 各1 必要に応じて防寒着　※サイズは別途お知らせします。

・屋内用シューズ 各1 スポーツシューズ等の靴底に厚みがあり、クッション性のあるもの

・屋外用シューズ 各1 必要に応じて長靴

・懐中電灯（LED） 各1

・脚立 各1 各室の天井点検口に届くもの（※高天井の場合も含む）

・鍵(カードキー含む) 1以上 室や点検口、点検蓋、桝などが施錠されている場合

（建築）

・打診棒 各1 タイルの浮きを診る

・鏡（柄付き） 各1 造作物や建具の裏側を確認する

・ガラス厚み測定器 各1 二重ガラスの隙間も見ることができるもの

・磁石 各1 ステンレスの種別を確認する

・コンベックス 各1 ５ｍ程度のもの

（電気）

・保護導通試験器 1 医用接地センタから医用コンセント接地極、医用接地端子までの配線の抵抗を確認する

・絶縁抵抗計 1 絶縁抵抗値を確認する

・接地抵抗計 1 接地抵抗値を確認する

・漏電遮断器テスタ 1 漏電遮断器の動作時間、動作電流を確認する

・LEDナイトライト（コンセント式） 複数 回路番号の確認をする（４床室のコンセントの個数分を用意する）

・コンテスター 2 コンセントの極性を確認する

・回路計 1 動力コンセントの電圧測定、主幹の系統確認に使用する

・漏れ電流試験器 ※ 絶縁監視装置の動作を確認する（絶縁トランスがある場合）

・過電流試験器 ※ 過電流警報器の動作を確認する（絶縁トランスがある場合）

・絶縁監視装置試験器 ※ 絶縁監視装置の動作を確認する（絶縁トランスがある場合）

・テレビ 1 端末箇所で画像を確認する

・LANケーブルテスター 1 LANの導通を確認する

・感知器用作動試験器 1 感知器の作動と感知器連動の防火戸の作動を確認する

（機械）

・発煙剤 各1 気流を見る

・温度計 各1 給湯温度を測る

・水平器（勾配計） 各1 配管勾配や衛生器具の傾きを確認する

・鏡（柄付き） 1 排水桝最深部に入れることが可能な長さ・大きさのもの

・照明器具 1 排水桝最深部に入れることが可能な長さ・大きさのもの

・マンホール開閉フック 1

・酸素濃度及び圧力付き流量測定器 1 医療ガスがある場合

・ガスコンロ 1 天然ガス関係検査用

・マンホール開閉フック 1

2

完成検査事項（建築）

共通事項

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 見栄え 床・壁・天井の仕上状況の確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 天井ふところ・配管ピット内等の清掃確認（特に不要資材） 全　　数 目　　視

3 機　能 建具（ドア・窓）の作動状況の確認 ５　　割 試　　験

4 機　能 家具関係（吊戸棚）の固定状況の確認 ５　　割 試　　験

5 機　能 天井下地の確認（間隔・開口補強・振れ止め等） ５　　割 目　　視

6 機　能 溶接箇所等錆止め処理の確認 ５　　割 目　　視

7 機　能 防音性能の確認 ５　　割 目　　視

8 機　能 断熱性能の確認 ５　　割 目　　視

9 機　能 塗料、吹きつけ材の種類 ５　　割 書　　類

10 機　能 ガラスの種類と厚みの確認 ５　　割 測　　定

11 法 防火上主要な間仕切位置の確認 全　　数 目　　視

12 法 ビニルクロス、カーペット等の防災性能の表示確認 種類毎 目　　視

13 法 サッシ廻りシール材の材質確認（耐火性能の要否） 種類毎 書　　類

14

病室（多床室・個室・デイルーム・他）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 医　療 医療法の必要面積の確認（病室のみ） タイプ毎 測　　定

2 機　能 転落防止策、開放制限の確認 ５　　割 測　　定

3 機　能 点滴レールの作動状況及び耐荷重の確認 ５　　割 試　　験

4

水回り関係（トイレ、洗面所、浴室、厨房他）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機　能 タイル面打診検査 ５　　割 試　　験

2 機　能 手洗器及び流し台周囲のシール確認 全　　数 目　　視

3 機　能 床の水勾配及び排水溝等の排水処理状況の確認 全　　数 試　　験

4 機　能 手すり（トイレ・洗面）の固定状況確認 全　　数 試　　験

5

病棟共用部分関係（廊下・器材庫・階段・休憩室）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 医　療 医療法の必要な廊下巾の確認 タイプ毎 測　　定

2 機　能 手すり（廊下）の固定状況確認 20ｍ毎 試　　験

3 法 階段の幅（1,200以上）確認 全　　数 測　　定

4 法 非常用（代替）進入口設置状況確認 種類毎 目　　視

5

方　　　　　法

方　　　　　法

方 法

方 法

3

完成検査事項（建築）

手術室・ＩＣＵ関係

番号 分 類 チ ェ ッ ク 内 容

1 医療 医療法の必要面積の確認（ＩＣＵのみ） タイプ毎 測　　定

2 機　能 点滴レールの作動状況及び耐荷重の確認 ５　　割 試　　験

3 機　能 医療機器取付用の下地確認 全　　数 目　　視

4 機　能 点検口の用途に応じた仕様の選定（クリーンルーム用） ５　　割 目　　視

5 機　能 放射線防護の仕様確認（ダンパー類含む） ５　　割 目　　視

6

地下ピット等

番号 分 類 チ ェ ッ ク 内 容

1 見栄え セパ穴の処理、錆止め処理 ５　　割 目　　視

2 機　能 通気管・通水管の施工状況 ５　　割 目　　視

3 機　能 地下水位と排水状況の確認 適　　宜 目　　視

4

5

外部（外壁、屋上及び外構）

番号 分 類 チ ェ ッ ク 内 容

1 見栄え 外構整地状況（舗装・植栽等）確認 ５　　割 目　　視

2 機　能 屋上防水施工状況（水勾配・防水・金物の収まり等）確認 ５　　割 目　　視

3 機　能 屋上露出防水部分の縦樋下部に水受け台確認 全　　数 目　　視

4 機　能 ﾊﾞﾙｺﾆｰのｵｰﾊﾞｰﾌﾛｰ対策確認 全　　数 目　　視

5 機　能 外壁貫通孔の止水対策確認 全　　数 目　　視

6 機　能 雨水排水設備設置状況確認 ５　　割 目　　視

7 機　能 外壁・床タイル打診検査（手の届く範囲） ５　　割 試　　験

8 機　能 手すりの固定状況及び高さ（1,100以上）確認 ５　　割 目　　視

9 機　能 外壁材の種類 ５　　割 書　　類

10

【凡例】 分類

検査内容 略

病院機能として問題ないか。 医療

機能的に問題ないか。 機能

使用機材が設計図書に適合しているか。 機材

見栄えはどうか。 見栄え

構造的に問題ないか。 構造

法的に適合しているか。 法

方法

現地で全数試験を行う 全　　数 試　　験

現地で全数目視確認を行う 全　　数 目　　視

現地で抜取試験を行う - 試　　験

現地で抜取目視確認を行う - 目　　視

工事写真で全数確認を行う 全　　数 写　　真

工事写真で抜取確認を行う - 写　　真

工事関係書類で全数確認を行う 全　　数 書　　類

工事関係書類で抜取確認を行う - 書　　類

方 法

方 法

方 法

4

完成検査事項（電気設備）

病室（多床室・個室・デイルーム・他）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 見栄え 天井器具（照明、スピーカ、感知器等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 壁器具（コンセント、照明、電話等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

3 医　療 保安回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

4 医　療医療用接地設備接地線の電気的接続の確認

- 目　　視

5 医　療医療用接地設備接地分岐線の電気抵抗測定

全　　数 試　　験

6 機　能 天井取付型処置灯の角度調整 全　　数 目　　視

7 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

8 機　能 照明器具点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

9 機　能 スピーカ鳴動及びアッテネータ動作確認 全　　数 試験・目視

10 機　能 ナースコール動作試験 全　　数 試　　験

11 機　能 ＬＡＮ導通試験 全　　数 試　　験

12 機　能 テレビ受信状況確認 末　　端 試　　験

13 構　造 天井内の配管配線の支持状況確認 全　　数 目　　視

14 構　造 天井取り付け器具の支持状況確認 全　　数 目　　視

15 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

16 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　　数 目　　視

17 法 感知器動作試験 - 試　　験

スタッフステーション・処置室等

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 見栄え 天井器具（照明、スピーカ、感知器等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 壁器具（コンセント、照明、電話等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

3 医　療 保安回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

4 医　療医療用接地設備接地線の電気的接続の確認

- 目　　視

5 医　療医療用接地設備接地分岐線の電気抵抗測定

全　　数 試　　験

6 機　能 天井取付型処置灯の角度調整 全　　数 目　　視

7 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

8 機　能 照明器具点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

9 機　能 非常照明点灯試験 全　　数 目　　視

10 機　能 スピーカ鳴動及びアッテネータ動作確認 全　　数 試験・目視

11 機　能 ナースコール動作試験 全　　数 試　　験

12 機　能 ナースコール回路確認 全　　数 試　　験

13 機　能 ＬＡＮ導通試験 全　　数 試　　験

14 機　能 分電盤、動力盤絶縁抵抗試験 - 試　　験

15 機　能 分電盤、動力盤結線状況確認（端子締め付け状況含む） 全　　数 試　　験

16 機　能 気送管設備の動作状況確認 全　　数 試験・目視

17 構　造 天井内の配管配線の支持状況確認（ケーブルラック含む） 全　　数 目　　視

18 構　造 天井取り付け器具の支持状況確認 全　　数 目　　視

19 構　造 気送管ステーションの取付状況確認 全　　数 目　　視

20 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

21 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　　数 目　　視

22 法 感知器動作試験 - 試　　験

方　　　　　法

方　　　　　法

5

完成検査事項（電気設備）

水回り関係（トイレ、洗面所、浴室、他）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 見栄え 天井器具（照明、スピーカ、感知器等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 壁器具（コンセント、照明、電話等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

3 医　療 保安回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

4 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

5 機　能 照明器具点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

6 機　能 非常照明点灯試験 全　　数 目　　視

7 機　能 スピーカ鳴動及びアッテネータ動作確認 全　　数 試験・目視

8 機　能 ナースコール動作試験 全　　数 試　　験

9 構　造 天井内の配管配線の支持状況確認 全　　数 目　　視

10 構　造 天井取り付け器具の支持状況確認 全　　数 目　　視

11 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

12 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　　数 目　　視

13 法 感知器動作試験 - 試　　験

病棟共用部分関係（廊下・ＥＰＳ・器材庫・階段・休憩室）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 見栄え 天井器具（照明、スピーカ、感知器等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 壁器具（コンセント、照明、電話等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

3 医　療 保安回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

4 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

5 機　能 照明器具点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

6 機　能 誘導灯、非常照明点灯試験 全　　数 目　　視

7 機　能 スピーカ鳴動及びアッテネータ動作確認 全　　数 試験・目視

8 機　能 ナースコール動作試験 全　　数 試　　験

9 機　能 ハンディーナースコール動作エリア確認 - 試　　験

10 機　能 ＬＡＮ導通試験 全　　数 試　　験

11 機　能 テレビ受信状況確認 末　　端 試　　験

12 機　能 分電盤、動力盤絶縁抵抗試験 - 試　　験

13 構　造天井内の配管配線の支持状況確認（耐震、振れ止め状況確認含む）（ケーブルラック含む）

全　　数 目　　視

14 構　造 天井取り付け器具の支持状況確認 全　　数 目　　視

15 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

16 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　　数 目　　視

17 法 感知器動作試験 - 試　　験

18 法 防火戸動作試験 - 試　　験

19 法 エレベータ機能試験（管制運転等） - 試　　験

方 法

方 法

6

完成検査事項（電気設備）

手術室・ＩＣＵ関係

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 見栄え 天井器具（照明、スピーカ、感知器等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 壁器具（コンセント、照明、電話等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

3 医　療 保安回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

4 医　療 自動ドアの保安回路確認 全　　数 試　　験

5 医　療 無停電回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

6 医　療アイソレーション絶縁変圧器の漏れ電流測定（二次巻線）

全　　数 試　　験

7 医　療アイソレーション絶縁変圧器の漏れ電流測定（鉄製外箱又は鉄心）

全　　数 試　　験

8 医　療アイソレーション絶縁監視装置の動作試験

全　　数 試　　験

9 医　療アイソレーション電流監視装置の動作試験

全　　数 試　　験

10 医　療医療用接地設備接地線の電気的接続の確認

全　　数 目　　視

11 医　療医療用接地設備接地分岐線の電気抵抗測定

全　　数 試　　験

12 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

13 機　能 照明器具点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

14 機　能 非常照明点灯試験 全　　数 目　　視

15 機　能 スピーカ鳴動及びアッテネータ動作確認 全　　数 試験・目視

16 機　能 ナースコール動作試験 全　　数 試　　験

17 機　能 ＬＡＮ導通試験 全　　数 試　　験

18 機　能 インターホン通話試験 全　　数 試　　験

19 機　能 分電盤、動力盤絶縁抵抗試験 - 試　　験

20 構　造 天井内の配管配線の支持状況確認 全　　数 目　　視

21 構　造 天井取り付け器具の支持状況確認 全　　数 目　　視

22 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

23 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　　数 目　　視

24 法 感知器動作試験 - 試　　験

方 法

7

完成検査事項（電気設備）

エネルギー部門関係（電気室・空調機械室・ＥＰＳ）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 見栄え 天井器具（照明、スピーカ、感知器等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 壁器具（コンセント、照明、電話等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

3 医　療 保安回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

4 医　療自家発電装置自動起動確認

全　　数 目　　視

5 医　療自家発電装置電源確立までの時間測定

全　　数 試　　験

6 医　療自家発電装置警報試験（軽故障・重故障）

全　　数 試　　験

7 機　能受電設備シーケンス試験（停復電）

全　　数 試　　験

8 機　能受電設備接地抵抗測定

全　　数 試　　験

9 機　能直流電源装置バッテリーへの切替え状況の確認

全　　数 目　　視

10 機　能無停電電源装置バッテリーへの切替え状況の確認

全　　数 目　　視

11 機　能無停電電源装置バイパス回路への切替え状況の確認

全　　数 目　　視

12 機　能中央監視装置画面の表示状況の確認

全　　数 目　　視

13 機　能中央監視装置計測データ・警報データ等の確認

全　　数 目　　視

14 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

15 機　能 照明器具点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

16 機　能 誘導灯、非常照明点灯試験 全　　数 目　　視

17 機　能 スピーカ鳴動及びアッテネータ動作確認 全　　数 試験・目視

18 機　能 分電盤、動力盤絶縁抵抗試験 - 試　　験

19 構　造自家発電装置油配管からの漏れ確認

全　　数 目　　視

20 構　造自家発電装置据え付け状況の確認

全　　数 目　　視

21 構　造受電設備据え付け状況の確認

全　　数 目　　視

22 構　造直流電源装置据え付け状況の確認

全　　数 目　　視

23 構　造分電盤、動力盤等の重要機器据え付け状況の確認

全　　数 目　　視

24 構　造配管配線の支持状況確認（耐震、振れ止め状況確認含む）（ケーブルラック含む）

全　　数 目　　視

25 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

26 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　　数 目　　視

27 法 感知器動作試験 - 試　　験

方 法

8

完成検査事項（電気設備）

給食部門関係（洗浄室・調理室・配膳車プール・事務室等）

番号 分 類 チ ェ ッ ク 内 容

1 見栄え 天井器具（照明、スピーカ、感知器等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

2 見栄え 壁器具（コンセント、照明、電話等）の取り付け状況確認 全　　数 目　　視

3 医　療 保安回路の回路確認（電球等の点滅状況で確認） 全　　数 試　　験

4 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

5 機　能 照明器具点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

6 機　能 殺菌灯点灯状況確認 全　　数 目　　視

7 機　能 誘導灯、非常照明点灯試験 全　　数 目　　視

8 機　能 屋外灯点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

9 機　能 スピーカ鳴動確認 全　　数 目　　視

10 機　能 ＬＡＮ導通試験 全　　数 試　　験

11 機　能 インターホン通話試験 全　　数 試　　験

12 機　能 テレビ受信状況確認 末　　端 試　　験

13 機　能 分電盤、動力盤絶縁抵抗試験 - 試　　験

14 構　造 天井内の配管配線の支持状況確認 全　　数 目　　視

15 構　造 天井取り付け器具の支持状況確認 全　　数 目　　視

16 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

17 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　　数 目　　視

18 法 感知器動作試験 - 試　　験

外部（屋上及び外構）

番号 分 類 チ ェ ッ ク 内 容

1 医　療 保安回路の回路確認 全　　数 試　　験

2 機　能 コンセント極性及び回路確認 全　　数 試　　験

3 機　能 外灯点滅回路及び点灯状況確認 全　　数 試験・目視

4 機　能 スピーカ鳴動確認 全　　数 目　　視

5 機　能 雷保護の近接金属の接地状況確認 全　　数 目　　視

6 機　能 分電盤、動力盤絶縁抵抗試験 - 試　　験

7 構　造 架空配管配線の支持状況確認 全　　数 目　　視

8 構　造分電盤、動力盤等の重要機器据え付け状況の確認

全　　数 目　　視

9 構　造配管配線の支持状況確認（耐震、振れ止め状況確認含む）（ケーブルラック含む）

全　　数 目　　視

10 法 防火区画貫通処理の確認 全　　数 目　　視

方 法

方 法

9

完成検査事項（機械設備）

病室（多床室・個室・デイルーム・他）番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 医療 医療ｶﾞｽ設備の酸素濃度確認（酸素・空気） 全　数 試　験

2 医療 医療ｶﾞｽ設備の供給圧力確認（全て） 全　数 試　験

3 医療 医療ｶﾞｽ設備の流量確認（酸素・笑気・空気・吸引・窒素） 全　数 試　験

4 医療 吸引ビン用フック又はスライドの設置状況確認 全　数 目　視

5 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

6 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

7 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

8 機能 換気設備の機能試験（天井扇等） 全　数 試　験

9 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認（制気口類） 全　数 試　験

10 機能 換気設備の風量測定（ダクト末端、直近） 全　数 試　験

11 機能 冷暖房・換気の操作スイッチの位置は適切か？ 全　数 目　視

12 機能 異音はないか？（ダクトの音、ダクトからの音を含む） 全　数 目視（耳）

13 見栄え スプリンクラーヘッド設置状況確認 全　数 目　視

14 構造 隠蔽型エアコン等を使用している場合のダクト接続等は適正か？ 全　数 目　視

15 法 防火区画貫通処理の確認 全　数 目　視

16 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　数 目　視

17 機能 無菌室等の場合、清浄度測定結果、陽圧度、点検口の仕様等の確認 全　数 試　験

スタッフステーション・処置室・診察室等

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 医療 医療ｶﾞｽ設備の酸素濃度確認（酸素・空気） 全　数 試　験

2 医療 医療ｶﾞｽ設備の供給圧力確認（全て） 全　数 試　験

3 医療 医療ｶﾞｽ設備の流量確認（酸素・笑気・空気・吸引・窒素） 全　数 試　験

4 医療 吸引ビン用フック又はスライドの設置状況確認 全　数 目　視

5 医療 シャットオフバルブの系統に誤りはないか？ 全　数 試　験

6 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

7 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

8 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

9 機能 換気設備の機能試験（天井扇等） 全　数 試　験

10 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認（制気口類） 全　数 試　験

11 機能 冷暖房・換気の操作スイッチの位置は適切か？ 全　数 目　視

12 機能 異音はないか？（ダクトの音、ダクトからの音を含む） 全　数 目　視（耳）

13 見栄え スプリンクラーヘッド設置状況確認 全　数 目　視

方　　　　　法

方　　　　　法

10

完成検査事項（機械設備）

水回り関係（トイレ、洗面所、浴室、他）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 洗面器の吐水状況確認(漏水ないか？） 全　数 試　験

2 機能 洗面器の排水状況確認(漏水ないか？） 全　数 試　験

3 機能 便器の洗浄機能確認 全　数 試　験

4 機能 便器の排水状況確認（漏水ないか？） 全　数 試　験

5 機能 洗浄便座の機能確認 全　数 試　験

6 機能 換気設備が機能しているか。（特にガス湯沸器がある場合） 全　数 目　視

7 構造 浴室の天井排気口チャンバー内の吊りボルトはステンレスとしているか。 全　数 目　視

8 機能 給水・給湯温度に異常はないか？ 全　数 試　験

9 見栄え スプリンクラーヘッド設置状況確認 全　数 目　視

10 機能 ユニットバス・ユニットシャワーの吐水・排水機能確認 全　数 試　験

病棟共用部分関係（廊下・器材庫・階段・休憩室）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

2 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

3 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

4 機能 換気設備の機能試験（天井扇等） 全　数 試　験

5 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認（制気口類） 全　数 試　験

6 機能 冷暖房・換気の操作スイッチの位置は適切か？ 全　数 目　視

7 機能 異音はないか？（ダクトの音、ダクトからの音を含む） 全　数 目　視（耳）

8 見栄え スプリンクラー設置状況確認（補助散水栓の機能を含む） 全　数 目　視

9 機能構造的別棟部分の接続配管にフレキシブルジョイントが適切に設置されているか？

全　数 目　視

10 機能 伸縮継手の固定状況確認 全　数 目　視

各階空調機械室（空調機械室・パイプシャフト）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能空調機の機能は設計どおりか？（給気風量は、設計どおりとなっているか？給気温度は、適正か？）

全　数 試　験

2 機能空調機の機能は設計どおりか？（エアハンドリングユニットの場合、冷温水還温度は適正か？）

全　数 試　験

3 機能 空調機の機能確認（異音はないか？防音・防振機能は適切か？） 全　数 目　視（耳）

4 機能 空調機内部は仕様どおりで異常はないか？（加湿、フィルター） 全　数 目　視

5 機能 配管系統の確認（異なる系統の誤接続をしていないか？） 全　数 目　視

6 機能 空調機・配管に系統表示がされているか？ 全　数 目　視

方　　　　　法

方　　　　　法

方　　　　　法

11

完成検査事項（機械設備）

手術室・ＩＣＵ関係

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 医療 医療ｶﾞｽ設備の酸素濃度確認（酸素・空気） 全　数 試　験

2 医療 医療ｶﾞｽ設備の供給圧力確認（全て） 全　数 試　験

3 医療 医療ｶﾞｽ設備の流量確認（酸素・笑気・空気・吸引・窒素） 全　数 試　験

4 医療 吸引ビン用フック又はスライドの設置状況確認 全　数 目　視

5 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

6 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

7 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

8 機能 換気設備の機能試験（天井扇等） 全　数 試　験

9 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認 全　数 試　験

10 機能 洗浄便座の機能確認 全　数 試　験

11 機能 クリーンエアコンの性能は十分か？（リークテスト） 全　数 試　験

12 機能 警報について正常に作動するか？（スタッフステーション・中央監視） 全　数 試　験

13 機能 各室の設計空気清浄度について確認する。 全　数 試　験

14 機能 各室の温湿度が設計どおり確保できるか確認する。（特に湿度） 全　数 試　験

エネルギー部門関係（熱源機械室、中央監視室）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 中央監視の計量は適正か？（違う系統と接続されていないか） 目　視

2 構造 大型機器の固定は、耐震計算に基づいているか？ 目　視

3 機能 熱源機器等の警報が中央監視に出力されるか？ 試　験

医療ガス機械室1 医療 警報が中央監視等に出力されるか？ 試　験

2 医療 ポンプの機能確認（異音はないか？防音・防振機能は適切か？） 目　視（耳）

試　験

特殊排水設備

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 水槽等に漏水はないか？ 全　数 目　視

2 機能 警報が中央監視に出力されるか？ 全　数 試　験

方　　　　　法

方　　　　　法

方　　　　　法

12

完成検査事項（機械設備）

外部（屋上及び外構）

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能（屋上）「空調・換気の給気ガラリ」と「排気ガラリ・通気口」が近接していないか。

- 目　視

2 構造 （地下）地下外壁貫通箇所より浸水しないか。 - 目　視

3 機能 （地下）ドレン排水が、汚水等に接続されていないか？ - 目　視

4 機能（屋上）ヒートポンプ室外機がショートサーキットするような配置になっていないか？

- 目　視

5 構造（屋上）ヒートポンプ室外機が確実に固定されているか？必要に応じて防振措置がされているか？

全　数 目　視

6 機能（屋上）膨張タンク等の漏水等がないか確認、膨張管にバルブが入っていないか確認。

全　数 目　視

7 機能 ドレン管が外部に放出してある場合のＧＬからの高さは適切か？ - 目　視

8 機能 （地上）排水管に異常はないか？（詰まり、曲がり、勾配、等） 全　数 目　視

9 機能 （地上）配管の埋設深さは適正か？ - 目　視

厨房

番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

2 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

3 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

4 機能 換気設備の機能試験（天井扇等） 全　数 試　験

5 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認（制気口類） 全　数 試　験

6 機能 換気設備の風量測定（ダクト末端、直近） 全　数 試　験

7 見栄え 排気フードの設置状況確認 全　数 試　験

8 機能 冷暖房・換気の操作スイッチの位置は適切か？ 全　数 目　視

9 機能 異音はないか？（ダクトの音、ダクトからの音を含む） 全　数 目視（耳）

10 見栄え 特殊消火設備設置状況確認 全　数 目　視

11 構造 隠蔽型エアコン等を使用している場合のダクト接続等は適正か？ 全　数 目　視

12 法 防火区画貫通処理の確認 全　数 目　視

13 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　数 目　視

14 機能 グリーストラップの設置状況確認 全　数 目　視

方　　　　　法

方　　　　　法

13

完成検査事項（機械設備）

剖検室番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

2 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

3 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

4 機能 換気設備の機能試験（陰圧） 全　数 試　験

5 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認（制気口類） 全　数 試　験

6 機能 換気設備の風量測定（ダクト末端、直近） 全　数 試　験

7 機能 冷暖房・換気の操作スイッチの位置は適切か？ 全　数 目　視

8 機能 異音はないか？（ダクトの音、ダクトからの音を含む） 全　数 目視（耳）

9 構造 隠蔽型エアコン等を使用している場合のダクト接続等は適正か？ 全　数 目　視

10 法 防火区画貫通処理の確認 全　数 目　視

11 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　数 目　視

12 機能 排水は一般排水と排水処理する系統が分けられ整理されているか。 目　視

会議室、医局等諸室番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

2 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

3 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

4 機能 換気設備の機能試験（天井扇等） 全　数 試　験

5 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認（制気口類） 全　数 試　験

6 機能 換気設備の風量測定（ダクト末端、直近） 全　数 試　験

7 機能 冷暖房・換気の操作スイッチの位置は適切か？ 全　数 目　視

8 機能 異音はないか？（ダクトの音、ダクトからの音を含む） 全　数 目視（耳）

9 見栄え スプリンクラーヘッド設置状況確認 全　数 目　視

10 構造 隠蔽型エアコン等を使用している場合のダクト接続等は適正か？ 全　数 目　視

11 法 防火区画貫通処理の確認 全　数 目　視

12 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　数 目　視

方　　　　　法

方　　　　　法

14

完成検査事項（機械設備）

調剤室番　号 分　類 チ　　ェ　　ッ　　ク　　内　　容

1 機能 冷暖房機器の機能試験（自動制御を含む） 全　数 試　験

2 外観 冷暖房機器の外観確認（フェイスのずれ等） 全　数 目　視

3 構造冷暖房機器周りの配管について保温状況等確認（天井点検口）（結露水が漏れないか）

全　数 目　視

4 機能 換気設備の機能試験 全　数 試　験

5 機能 換気設備の吹出・吸込状況確認（制気口類） 全　数 試　験

6 機能 換気設備の風量測定（ダクト末端、直近） 全　数 試　験

7 機能 冷暖房・換気の操作スイッチの位置は適切か？ 全　数 目　視

8 機能 異音はないか？（ダクトの音、ダクトからの音を含む） 全　数 目視（耳）

9 見栄え スプリンクラーヘッド設置状況確認 全　数 目　視

10 構造 隠蔽型エアコン等を使用している場合のダクト接続等は適正か？ 全　数 目　視

11 法 防火区画貫通処理の確認 全　数 目　視

12 法 主要間仕切りの処理状況確認 全　数 目　視

13 機能 排水は一般排水と排水処理する系統が分けられ整理されているか。 目　視

方　　　　　法

15

工事名　

検査資料

日　程

完成検査（建築工事）

○○建設株式会社

○○病院　○○棟等建替整備工事（建築）

独立行政法人　国立病院機構

平成○年○月○日（○）～○日（○）

16

【参考】検査要領等作成例

工事名完成検査日程表

請負者

9 10 11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14

（※）合同検査備考 ・火災連動試験（防火扉、電気錠、EV等）

･総合防災試験（火災→停電→復電、警報作動試験、スプリンクラー、EV、発電機内の送風機）

工事種別日 平成○年○月○日 平成○年○月○日 平成○年○月○日

時間

○○建設株式会社

R階外部(1ｈ)

6階(1.5ｈ)

5階(1.5ｈ)

検査結果説明・講評

3階(1.5ｈ)

外部(1.5h）

書類検査(1ｈ)

書類検査(1ｈ)

書類検査(1ｈ)

当日の指摘事項確認

書類検査(1ｈ)

1階ﾋﾟｯﾄ(1.5ｈ)

４階(1ｈ)

５､６階(1.5ｈ)

３階(1ｈ)

警報試験(1.5h）

書類検査(1ｈ)

2階電気室各階幹線系統確認、

絶縁測定※部分停電

１階ﾋﾟｯﾄ(1.5h）

２階(1ｈ)

書類検査(1ｈ)

挨拶及び検査説明

設計変更項目説明

2階(2ｈ)

検査説明

６階(1h）

4階(1.5ｈ)

3階屋上

(

0.5ｈ

)

ＥＶ検査

2階(1.5h）

３階(1ｈ)

４階(1h）

５階(1.5ｈ)

合同検査

（※

）

R階（１ｈ）

２階機械室（１ｈ）

当日の指摘事項確認

検査説明

建築工事

機械設備工事

電気設備工事

独立行政法人国立病院機構 ○○病院○○棟等建替整備工事

昼食 昼食 昼食

２階電気室外

部

(1ｈ)

1階(1.5ｈ)

17

○階 検査ルート

18