중등도 및 중증의 무지 외반증에서 akin 절골술 동반 유무에 따른 ... ·...
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pISSN 1738-3757 eISSN 2288-8551J Korean Foot Ankle Soc 2014;18(2):56-61
http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2014.18.2.56
중등도 및 중증의 무지 외반증에서 Akin 절골술 동반 유무에 따른 원위부 갈매기형 절골술의 수술 결과 비교
박상수, 이준영, 김웅희
조선대학교 의과대학 정형외과학교실
Comparison of Operative Results of Distal Chevron Osteotomy with and without Akin Osteotomy for Moderate to Severe Hallux Valgus
Sang Soo Park, Jun Young Lee, Woong Hee Kim
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea
Purpose: This study was conducted among patients with moderate to severe hallux valgus who underwent distal chevron osteotomy and groups of patients with or without Akin osteotomy were compared for evaluation of the relationship between their radiological and clinical outcomes.Materials and Methods: From January 2009 to January 2012, among patients with moderate to severe hallux valgus who underwent distal chevron osteotomy at our institution, 28 cases with additional Akin osteotomy and 35 cases without Akin osteotomy available to follow up of more than one year were included in this study. For radiologic evaluation, hallux valgus angle, 1, 2 intermetatarsal angle, and hallux interphalangeal angle were measured before and after surgery. For clinical assessment, visual analogue scale score, American Orthopaedic Foot and Ankle Society score, subjective satisfaction of the patients, and passive range of motion of the first metatarsopha-langeal joints were evaluated.Results: At the final follow up, correction of valgus hallux angle and 1, 2 intermetatarsal angle was obtained from radiation results of both groups and it was found that patients who underwent Akin osteotomy showed radiographically larger angle correction but less sub-jective satisfaction.Conclusion: Patients with moderate to severe hallux valgus who underwent distal chevron osteotomy showed not only functional but also radiographically satisfactory results, and patients who underwent additional Akin osteotomy showed decreased subjective satisfac-tion. Therefore, if an incongruent first metatarsophalangeal joint is not observed, distal chevron osteotomy without Akin osteotomy seems preferable.
Key Words: Hallux valgus, Chevron osteotomy, Akin procedure, Chevron-Akin double osteotomy
Received January 21, 2014 Revised April 29, 2014 Accepted April 30, 2014Corresponding Author: Jun Young LeeDepartment of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, 365 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 501-717, KoreaTel: 82-62-220-3147, Fax: 82-62-226-3379, E-mail: [email protected]
Financial support: None.Conflict of interest: None.
Original Article
CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
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57Sang Soo Park, et al. Isolated Chevron Osteotomy versus Chevron-Akin Double Osteotomy
된 경우나 변형된 원위부 중족골 절골술 후 종족지절 관절의 상합
성(congruency)을 유지한 상태에서 무지 외반증의 교정이 충분하
지 않은 경우 추가적으로 시행하였다. 제 1군은 28예(남자 3예, 여
자 25예), 제 2군은 35예(남자 4예, 여자 31예)였으며, 평균 연령은
제 1군은 51.4세(20∼79세), 제 2군은 49.1세(21∼70세)였다. 제 1
군의 평균 추시 기간은 14.1개월(12∼17개월), 제 2군의 평균 추시
기간은 13.2개월(12∼16개월)이었다.
2. 수술 방법 및 수술 후 처치
두 군 모두에서 연부조직 교정술은 같은 방법으로 시행하였으
며, 제 1중족-족지 관절 외측에서 구축된 족무지 내전건, 외측 관절
낭, 횡 중족 인대를 풀어주고 이완된 내측 관절낭을 겹쳐서 봉합하
는 술식이다. 먼저 제 1물갈퀴 공간에 피부 절개 후 천층 횡 중족
인대를 노출하고, 절개 후 외측 종자골과 중족골 두가 이루는 관절
의 경계를 확인 절개하여 관절액이 흘러나오는 것을 확인하였다.
그 다음 족무지 내전건이 종자골에 붙는 위치에서 절개하여 족무
지 내전건을 이완시킨 후, 제 1중족-족지 관절의 외측 관절낭에 작
은 절개를 여러 개 만들고 족무지를 내측으로 강제로 꺾어 구축된
외측 관절낭을 이완시켰다.
제 1중족골의 변형된 원위부 갈매기형 절골술의 수술 방법은 앙
와위에서 제 1중족지 관절을 중심으로 5 cm 피부 절개를 가한 뒤,
제 1중족지 관절의 내측 관절낭을 T자형 절개하고, 제 1중족골 두
부의 돌출부를 발의 내측면에 평행하게 절제하였다. 이후 제 1중
족골 두에서 1.5 cm 근위부에 정점이 원위부를 향하는 V자형 절골
술을 시행하였고, 원위 절골편은 절골면의 1/3을 넘지 않게 외측으
로 전위시켜 1개의 K-강선(Kirschner wire)을 경피적으로 삽입하여
고정하였다(Fig. 1A). 이후 제 1중족-족지 관절의 내측 관절낭을 절
제 후 봉합하였다.
Akin 절골술을 시행한 경우에는 무지 근위지골 기저부의 5 mm
원위부에서 미세 전동톱을 이용하여 제 1중족-족지 관절과 평행하
게 근위 절골면을 만들고, 무지 근위지골의 종축과 수직인 원위절
서 론
경도 및 중등도의 무지 외반증의 이상적인 적응증이 될 수 있는
제 1중족골의 원위부 갈매기형 절골술은 Austin과 Leventen1)에 의
해서 처음 소개되었다. 최근 그 적응증을 확대하여 아주 심한 중등
도 및 고도의 무지 외반증 환자에서 원위 중족골 절골술을 이용한
치료도 양호한 결과가 보고되고 있고 더 나아가 변형된 원위 중족
골 절골술을 시행하여 좋은 결과를 보고하고 있다.2-4) 또한 원위 중
족골 절골술 후 잔여 외반각이 있는 경우 교정각을 크게 하기 위해
Akin 절골술을 시행하기도 한다.5,6) 국내외 문헌에서 중등도 및 중
증의 무지 외반증에 대하여 원위 중족골 절골술의 결과 보고는 많
으나4,7-10) 변형된 원위 중족골 절골술과 Akin 절골술 동반 유무에
따른 결과는 아직까지 보고된 바가 없기에 이에 대해 임상적, 방사
선학적 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2009년 1월부터 2012년 1월까지 조선대학교병원에서 무지 외반
증으로 수술적 치료를 받고 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 218
예 중 Okuda 등11)의 기준에 따라 무지 외반각(hallux valgus angle)
이 20도 이상, 제 1, 2중족골간 각(intermetatarsal angle)이 11도 이
상이며 원위 중족골 관절면각(distal metatarsal articular angle)은
정상인 중등도 이상의 무지 외반증 환자 63예를 대상으로 연부조
직 교정술과 원위부 갈매기형 절골술을 시행하였다. 수술은 단일
술자에 의해 시행되었으며 류마티스 관절염 등의 염증성 관절 질
환은 제외하였다. 연부조직 교정술과 변형된 원위부 갈매기형 절
골술과 함께 Akin 절골술을 시행한 군(제 1군)과 Akin 절골술을 시
행하지 않고 연부조직 교정술과 변형된 원위부 갈매기형 절골술만
을 시행한 군(제 2군)으로 나누어 그 치료 결과를 비교 분석하였다.
Akin 절골술의 적응증으로는 무지지간 외반증(10도 이상)이 동반
Figure 1.Figure 1. Intraoperative photos show the distal chevron osteotomy (A) and Akin osteotomy (B).
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(VAS) 점수, 제 1중족-족지 관절의 수동적 운동 범위를 조사하였
다. 주관적 만족도에 대해서는 ‘매우 만족’ 5점, ‘만족’ 4점, ‘증상
개선’ 3점, ‘호전 없음’ 2점, ‘악화’ 1점, ‘심하게 악화’ 0점으로 점수
화하였다. 제 1중족-족지 관절의 수동적 운동 범위는 정상에서 경
도의 제한(75도 이상) 10점, 중등도의 제한(30∼74도) 5점, 중증의
제한(30도 미만) 0점으로 점수화하여 조사하였다. 통계적 분석은
PASW Statistics 18.0 프로그램(IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이
용하여 paired t-test를 수행하였으며 p<0.05인 경우를 통계적 유의
수준으로 하였다.
결 과
1. 방사선학적 결과
두 군 모두에서 수술 후 방사선 결과상 만족할 만한 교정을 얻을
수 있었다(Figs. 2, 3). 무지 외반각은 제 1군에서 술 전 32.4도(23.2
∼43.4도)에서 최종 추시상 7.0도(0.7∼12.0도)로 평균 25.4도의
교정을 보였으며, 제 2군은 술 전 30.5도(15.8∼44.5도)에서 최종
추시상 11.7도(0.0∼17.3도)로 평균 18.8도의 교정 결과를 보였다.
평균 제 1, 2중족골간 각은 제 1군에서 술 전 15.8도(7.2∼20.7도)
에서 최종 추시상 4.6도(0.7∼12.3도)로 평균 11.2도의 교정을 보
였으며, 제 2군은 술 전 15.2도(8.6∼24.4도)에서 최종 추시상 7.6
도(0.1∼12.7도)로 평균 7.7도의 교정 결과를 보였다. 무지지간 외
반각은 제 1군에서 술 전 6.2도(0.7∼12.1도)에서 최종 추시 시 4.5
도(0.8∼8.2도)로 평균 1.5도의 각 교정이 있었으나 제 2군에서는
술 전 3.5도(0.0∼12.3도)에서 최종 추시 시 6.0도(0.4∼13.9도)로
평균 2.5도 정도 외반각이 증가하였다. 수술 전과 최종 추시의 방
골면을 형성하여 절골 부위의 외측 피질골의 연속성을 유지한 상
태로 설상의 절골편을 제거하였다. 그 후 원위 절골면을 내측으로
폐쇄시키면서 교정을 시행하고, K-강선을 이용하여 절골 부위의
내고정을 시행하였다(Fig. 1B).
술 후 처치는 두 군에서 모두 술 후 3일째부터 신발을 신고 부분
체중 부하를 허용하였으며 1주째부터 능동 및 수동적 관절운동을
시작하였다. 이후 2주마다 방사선 사진을 촬영하여 고정 각도의
유지 및 골유합의 정도를 확인하였다. 술 후 8주째 골유합을 확인
하고 K-강선을 제거하였으며, 그 후부터 일반 신발 착용을 허용하
였다.
3. 평가
본 연구는 후향적 연구로서 방사선학적 평가, 임상적 평가, 합병
증의 유무를 알아보았다. 방사선학적 평가로 수술 전, 수술 후, 최
종 추시 시 체중 부하 족부 전후면 촬영을 시행하였고 무지 외반
각, 제 1, 2중족골간 각, 무지지간 외반각을 측정하였다. 무지 외반
각은 제 1근위지골의 종축과 제 1중족골의 종축이 이루는 각도로
정의할 수 있으며, 수술 전 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족골과 제 2
중족골의 종축이 이루는 각으로 측정하였다. 변형된 원위부 갈매
기형 절골술을 시행한 경우 수술 후 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족
골 두의 중심과 제 1중족골 기저부의 중앙점을 연결한 선과 제 2중
족골의 종축이 이루는 수정 제 1, 2중족골간 각으로 측정하였다.12)
무지지간 외반각은 근위지골의 종축과 원위지골의 종축이 이루는
각도로 측정하였다.
임상적 평가는 최종 추시 시 American Orthopaedic Foot and
Ankle Society (AOFAS) 점수, 주관적 만족도, visual analogue scale
Figure 2.Figure 2. The right foot of 46-year-old female shows moderate hallux valgus deformity. The deformity was corrected with distal chevron metatarsal osteotomy and distal soft tissue procedure. (A) Preoperative hallux valgus angle was 31.2o, the 1st intermetatarsal angle was 18.4o, and the hallux interphalangeal angle was 7.81o. (B) Postoperative hallux valgus angle was 3.4o, the 1st intermetatarsal angle was 8.5o, and the hallux interphalangeal angle was 7.6o. (C) At postoperative 13 months, the hallux valgus angle was 6.3o, the 1st intermetatarsal angle was 8.0o, and the hallux interphalangeal angle was 12.1o. Clinical result was good with no pain and no limitation of activity.
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59Sang Soo Park, et al. Isolated Chevron Osteotomy versus Chevron-Akin Double Osteotomy
술 후 평균 75.8점(53∼85점)으로 나타나 두 군 간 통계적으로 유
의한 차이가 없었다(p>0.05). VAS 점수 또한 두 군 모두에서 개선
된 결과를 보였으며 제 1군에서 수술 후 평균 1.8점(0∼5점), 제 2
군에서 수술 후 평균 1.4점(0∼6점)으로 나타나 두 군 간 통계적으
로 유의한 차이가 없었다(paired t-test, p=0.718). VAS 점수가 0점
과 1점인 군의 비율은 제 1군에서 11예(39.2%), 제 2군에서 23예
(65.7%)로 제 2군에서 높은 비율을 보였으나 통계적으로 유의한
차이는 없었다(2-sample test for equality of proportions with con-
tinuity correction, p=0.066) (Fig. 4). 또한 환자의 주관적 만족도
는 제 1군에서 수술 후 평균 4.0점, 제 2군에서 수술 후 평균 4.7점
사선학적 결과상 평균 무지 외반각, 평균 제 1, 2중족골간 각, 무지
지골간 각 모두 제 1군에서 제 2군에 비해 우수한 교정력을 보여주
었다(Table 1).
2. 임상적 결과
임상적 결과는 두 군 모두에서 개선된 결과를 보였으며 AOFAS
점수는 제 1군에서 수술 후 평균 75.1점(70∼88점), 제 2군에서 수
Table 1.Table 1. Radiographic Data after Distal Chevron Osteotomy with and without Akin Osteotomy
Group I Group II p-value*
Hallux valgus angle (o) Preoperative Postoperative Last follow-up Pre-/last follow-up 1st intermetatarsal angle (o) Preoperative Postoperative Last follow-up Pre-/last follow-upHallux valgus interphalangeal angle (o) Preoperative Postoperative Last follow-up Pre-/last follow-up
32.44.77.0
25.4
15.84.54.6
11.2
6.24.34.51.5
30.55.2
11.718.8
15.25.87.67.7
3.55.16.0
―2.5
NSNS
0.0030.000
NSNS
0.030 0.000
0.002NSNS
0.003
Mean values are presented.Group I: distal chevron metatarsal osteotomy with Akin osteotomy.Group II: isolated distal chevron metatarsal osteotomy.NS: not significant (p>0.05).*paired t-test.
Figure 3.Figure 3. The left foot of 54-year-old female shows severe hallux valgus deformity. The deformity was adequately corrected with distal chevron metatarsal osteotomy, distal soft tissue procedure, and Akin procedure. (A, B) Preoperative hallux valgus angle was 39.2o, the 1st intermetatarsal angle was 11.5o, and the hallux interphalangeal angle was 2.1o. (C) Postoperative hallux valgus angle was 2.0o, the 1st intermetatarsal angle was 6.1o, and the hallux interphalangeal angle was 1.16o. (D, E) At postoperative 12 months, the radiograph and the gross photo show well maintained correction of the deformity. Hallux valgus angle was 10.0o, the 1st intermetatarsal angle was 4.0o, and the hallux interphalangeal angle was 1.9o. Subjective satisfaction was very good although passive range of motion in the 1st metatarsophalangeal joint was moderately restricted.
Figure 4.Figure 4. Comparison of visual analogue scale (VAS) score between the isolated distal chevron osteotomy and the distal chevron osteotomy with Akin procedure. Group I: distal chevron metatarsal osteotomy with Akin osteotomy. Group II: isolated distal chevron metatarsal osteotomy.
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증과 같은 여러 합병증이 발생할 수도 있다는 보고가 있다.17) 본 연
구에서는 제 1군에서 무지의 부종과 염증의 합병증은 없었으나 중
등도 이상의 제 1중족-족지 관절의 강직이 제 1군에서 24예(85.7%)
로, 제 2군 19예(54.2%)에 비하여 높은 비율을 보였다. 또한 통계
적으로 유의한 차이는 없었으나 VAS 점수에서 제 2군이 제 1군에
비하여 낮은 점수를 보였고 특히 VAS 점수 0과 1의 비율은 제 1군
에서 11예(39.2%), 제 2군에서 23예(65.7%)로 제 2군에서 높았으
나 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 하지만 주관적 만족
도는 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았으며 ‘매우 만족’의 비
율 또한 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았다. 즉 본 연구에서
는 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동시에 시행할 경우
환자의 주관적 만족도가 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 하지
만 본 연구 결과와 달리 이전의 연구에서는 경도 및 중등도의 무지
외반증 환자에서 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동시에
시행한 군이 환자의 주관적인 만족도가 더 높다는 보고도 있다.18)
이는 본 연구의 환자 대상군이 중등도 및 중증의 심한 무지 외반증
환자라는 차이점과 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동반
한 제 1군에서 제 1중족-족지 관절의 수동적 운동 제한에 의해 임
상적 결과가 반영된 것으로 판단된다. 본 연구의 제한점으로는 후
향적 연구이며 증례수가 다소 적고, 추적 조사 기간이 짧다는 점이
다. 향후 더 많은 증례에 대한 분석과 장기적인 추적 조사가 필요
하며 전향적 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
결 론
중등도 및 중증의 무지 외반증 환자를 대상으로 한 본 연구에서
는 변형된 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동반한 군에
서 방사선학적으로 더 우수한 각 교정을 얻을 수 있었으나 낮은 임
상적 결과를 보이므로 더 큰 교정각을 얻기 위해 Akin 절골술을 추
가로 시행할 경우 환자의 만족도가 감소할 수 있을 것으로 생각된
다.
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에서 26예(74.2%)로 통계적 유의한 차이를 보였다(p=0.000). 제 1
중족-족지 관절의 수동적 운동 범위는 제 1군에서 수술 후 평균 5.2
점, 제 2군에서 수술 후 평균 6.7점으로 통계적 유의한 차이가 있었
으며(p<0.05) (Table 2), 특히 중등도 이상의 제한은 제 1군에서 24
예(85.7%)의 높은 비율로 관찰되었으며 통계적 유의한 차이를 보
였다(p=0.016). 수술 후 합병증으로 두 군에서 감염, 무지 내반 변
형 및 절골부 불유합이나 부정유합 등의 합병증은 발생하지 않았
다.
고 찰
1981년 Austin과 Leventen1)에 의해 처음 소개된 원위부 갈매기
형 절골술은 경도 및 일부 중등도 무지 외반증에서 많이 사용하는
수술로, 골유합이 빠르며 중족골의 단축이 적다는 장점을 가지고
있다. Bai 등2)은 원위부 갈매기형 절골술이 근위부 절골술에 비하
여 합병증이 적어 선택적으로 그 적응증을 확대할 수 있으며 제 1
중족골의 내전 변형이 적은 경우 중등도 및 고도의 무지 외반 변형
에서도 사용할 수 있다고 하였다.
Barouk13)은 Akin 절골술이 무지 외반증의 생역학적 치료 및 미
용적 치료 과정에 유용한 수술로서 무지 외반증 수술 환자의 80%
이상에서 시행한다고 하였으며 국내에서도 Moon 등14)의 보고에서
는 무지 외반증 환자의 98% 가량에서 병행 시행하였다고 한다. 특
히 원위 중족골 절골술을 단독으로 시행한 군보다 Akin 절골술과
원위 중족골 절골술을 동반한 군에서 방사선학적으로 무지 외반
각 및 제 1, 2중족골간 각의 교정을 더 크게 할 수 있다고 알려져 있
다.15,16) 본 연구에서도 제 1군에서 무지 외반각 및 제 1, 2중족골간
각의 교정이 제 2군보다 더욱 우수한 결과를 보였다. 하지만 Akin
절골술을 시행할 경우 발생할 수 있는 합병증도 있다. K-강선과 같
은 금속성 내고정물에 의한 자극 증상이나 관절 연골을 관통했을
때 나타나는 중족-족지 관절의 강직, 무지의 부종과 만성 통증, 염
Table 2.Table 2. Clinical Result of AOFAS Score, VAS Score and Subjective Satisfaction
Group I Group II p-value*
AOFAS scoreVAS scoreSubjective satisfaction1st MTP joint ROM
75.11.84.05.2
75.8 1.44.76.7
NSNS
0.0020.010
Mean values are presented.Group I: distal chevron metatarsal osteotomy with Akin osteotomy.Group II: isolated distal chevron metatarsal osteotomy.AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society, VAS: visual analogue scale, MTP: metatarsophalangeal, ROM: range of motion, NS: not significant (p>0.05).*paired t-test.
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