education therapeutique vih/sida/hépatites
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SFLS 6 avril 2012 PARISeducation therapeutique
vih/sida/ hepatitesDr p .Mélin pdt de sos hépatites
responsable UTEP et réseau addicto chg
Informer sans inquiéterSoutenir sans exclure Accompagner sans assister
Buts de la FédérationButs de la Fédération La Fédération SOS hépatites fondée en 1996 a pour but de réunir et fédérer l’action de toutes les associations adhérentes se retrouvant dans l’objectif commun :
la prévention la promotion de la recherche l’information la solidarité la défensede toutes les personnes concernées par les hépatites virales, quels que soient les virus et les modes de
contamination
SOS hépatites c’est…
Depuis sa création : 3000 adhérents (malades, soignants, entourage)
des milliers d’appels téléphoniques des groupes de paroles
Et c’est aussi… 40 militants engagés au quotidien 6 SALARIES
Rôle de la Fédération
Favoriser l’implantation régionale et transfrontalière d’associations adhérentes Impulser coordonner et soutenir l’action des associations adhérentes Participer par le biais des associations adhérentes, aux réseaux médico-sociaux existants Développer tout partenariat susceptible de contribuer à une avancée de nos objectifs Former les membres actifs et répondre aux besoins de formation des personnels soignants
Quelques actions…Quelques actions…
O Numéro Vert d’écoute et de soutien : 0800 004 372
Forum National annuel SOS hépatites (prochain 22 et 23 novembre a rennes)
Organisation de formations infirmières, psychothérapeutes, travailleurs sociaux…
Actions de sensibilisation grand public.
Quelques actions…Quelques actions… Organisation des 1ers États Généraux Hépatite C,
création du premier service d’écoute téléphonique dédié aux hépatites virales, enquêtes nationales auprès de malades …
Défense des intérêts collectifs et individuels : CRCI, Comité Stratégique Hépatites Virales, CISS, MDPH…
Implication dans les réseaux VHC et Fédération des Pôles de référence.
Présence MEDEC, AFEF, THS… Participation à la conférence de consensus VHC, aux
réunions ANRS, TRT5, INSERM, INVS, AFSSAPS…
PublicationsPublications Elles ont été conçues par des membres de l’Association SOS hépatites, par des personnes atteintes par le virus d’une hépatite virale et leurs proches.
Notre objectif :
Informer sur les hépatites, Lutter pour une meilleure prise en charge, Contribuer à une plus grande intégration des personnes atteintes. Un journal trimestriel d’information.
Ces publications sont validées par des médecins.
Le site internet : www.soshepatites.org Le bulletin périodique Les albums «Histoire de Max» et «Le Rêve de
Lucas» La série «Etre Hépatant» - 14 numéros La série «Hépatite C Conseil» - 6 numéros Deux guides d’accompagnement de la bithérapie Les brochures sur le thème juridique et social
EtEt Pourtant...Pourtant...
Pour chaque malade, individuellement,
Tout reste à faire !
Coordonnées SOS HEPATITES FEDERATIONSOS HEPATITES FEDERATION
190 boulevard de Charonne75020 Paris
Téléphone : 01 43 67 26 40Fax : 01 43 67 26 84
N° Vert d’écoute et de soutien : 0800 004 372
E-Mail : [email protected] Internet : www.soshepatites.org
L’AMBIGUITE…
L’hépatite C : La première maladie chronique
dont on peut guérir….
Ce qui perturbe les concepts habituels
LA MALADIE DU PARADOXE
«Une maladie le plus souvent mineure, mais potentiellement grave, qu’on peut ne pas traiter et surveiller régulièrement, mais dont les traitements les plus précoces ont plus de chance d’être efficaces en vous rendant malade pour vous guérir.»
•Quel sens prend cette guérison ?
•La définition médicale d’une guérison serait un retour à l’état antérieur. Est-ce réaliste après 10 à 20 ans d’évolution ?
•Comment nommer et gérer les séquelles ?
•La guérison définie par les médecins n’est peut-être pas celle des malades !
Les différents partenaires sont
perdus entre maladie
chronique et maladie aiguë.
Psycho
Social
Travailleurs sociaux
Malade
Psychologue, psychiatre
Médico
Hépato, Généraliste
Facteurs de non adhésion au traitement
CausesLe malade
-__acceptation de la maladie
- manque de formation pour la gestion du traitement
- les représentations sur la maladie et le traitement
- manque de motivation pour un suivi au long cours
- confusion entre contrôle interne et externe
Démarches possibles
- entretiens, tables rondes (malade etentourage)
- élaboration de programme d’enseignement
- formation des soignants au niveau des représentations médicales des patients
- stratégies d’encadrement du patient pour le motiver à se soigner
- jeu de rôles avec les soignants
Facteurs de non adhésion au traitement
CausesLe médecin
- identité médicale : intervention directe (modèle aigu)
- difficultés d’écoute du malade
- objectifs thérapeutiques trop ambitieux
- mauvaise gestion des rechutes dans le traitement
- mauvaise formation du malade pour la gestion du traitement
- suivi à long terme centré sur le somatique
- non participation de l’entourage dumalade
desDémarches possibles
- formation pour le suivi au long cours
- formation à l’écoute active
- maîtrise de l’approche par objectifs
- formation à la gestion des rechutes
- maîtrise de la pédagogie del’apprentissage
- gestion d’un suivi intégrant au biomédicalles exigences psychologiques etpédagogiques nécessaires au malade
- formations et tables ron avec la famille
Facteurs de non adhésion au traitement
CausesLa maladie
- absence de signes d’alarme, maladiesilencieuse
- maladie chronique, non guérissable
- complications invalidantes à long terme
- discordance entre les plaintes du maladeet les signes objectifs de la maladie
Démarches possibles
- pédagogie de la prise de conscience et dela recherche de signes
- problème de la gestion du long terme
- stratégie de prévention tertiaire
- appréciation de l’utilité et des limitesd’utiliser ce qui est objectif et ce qui estsubjectif
Démarches possibles
- pédagogie de la prise de conscience et de
la recherche de signes
- problème de la gestion du long terme
- stratégie de prévention tertiaire
- appréciation de l’utilité et des limites
d’utiliser ce qui est objectif
Les 4 questions éducatives à poser selon Christiane
CourteheuseQue savez-vous de votre maladie ou qu’avez-vous appris
depuis notre dernière consultation ?
Que pensez-vous des traitements qui vous ont déjà été prescrits ?
Comment vivez-vous votre maladie ?
Qu’attendez-vous de notre entretien ?
La Biopsie Hépatique
F1
F3
F4
F4
F 2
Recommandations HAS 2007Hépatite C sans co-morbidité
OU
OU
Maintien de l’état nutritionnel • Essai randomisé, contrôlé • 53 malades VHC+ (F3-F4 :
46 % ; génotype 67,4 : 59 %) traités par bithérapie pégylée
• Conseil diététique (régime hyperprotidique, petits repas fréquents, supplément nutritionnel au coucher)– « Préventif » à chaque
consultation– « A la demande »
si perte de poids ≥ 5%
Le conseil nutritionnel préventif avec supplémentation préserve le poids, la force musculaire et la qualité de vie
• Bras « Préventif »– Ration calorique + 10 %/baseline– Ration protidique + 55 %/baseline– Maintien du poids– Maintien de la force musculaire– Meilleure qualité de vie – Moins d’effets indésirables– RVS identique (64 versus 62 %)
Huisman EJ, AASLD 2011, Abs. 1037 actualisé
Préventif
À la demande
Durée du traitement (semaines)
Poid
s (%
du
poid
s de
bas
e)p < 0,001
0 4 8 12 16 20 2480
90
100
110
36
Facteurs pré thérapeutiques prédictifs de réponse à la bithérapie pégylée
Liés à l’hôteLiés à l’hôte Âge, sexe, origine ethniqueImportance de la fibrose Syndrome dysmétabolique: poids, HOMA, stéatoseCo-infection avec le VIH Consommation de drogue/d’alcool
Liés au virusLiés au virus
Génotype
Charge virale
Nouveaux facteursNouveaux facteurs
Carence en vitamine D
Protéine IP-10
Polymorphisme de l’IL28B
Trithérapie : un nouveau vocabulaire
RGT : durée de traitement adaptée à la réponse– La durée du traitement peut être de moins de 48 semaines s’il existe
une eRVR.
PIB : phase initiale de bithérapie (lead-in phase)– Traitement de 4 semaines par bithérapie avant de débuter le
bocéprévir
eRVR, réponse virologique rapide c’est-à-dire ARN du VHC négatif :– à S4 et S12 de trithérapie avec le télaprévir– à S4 et S24 de trithérapie avec le bocéprévir (soit S8 et S28 du
traitement)
pegIFNpegIFN
RibavirineRibavirine
InhibiteurInhibiteurProtéaseProtéase
pegIFNpegIFN
RibavirineRibavirine
Traitement de l’hépatite chronique C
IFN6 m.1989
IFN 12 m.1994
IFN+ Riba1998
PEG IFN+ Riba
2001-2005
Résultats du Traitement (RVP)
6%
16%
40%
55%
Effets secondaires de l’IFN et de l’IFN-PEGFréquents et habituellement peu sévères
• Syndrôme pseudogrippal– céphalée– asthenie– Myalgie, arthralgie– Fièvre
• Nausée• Anorexie• Diarrhée• Symptômes psychiatriques
– Insomnie
• Alopecie
• Réaction site injection
• Leucopenie
• Thrombocytopenie
Effets secondaires de l’IFN et de l’IFN-PEGRares et potentiellement graves
• Symptômes psychiatriques– Dépression– Insomnie
Thyroidite
Autoimmunité
Effets secondaires de la RBV
• Anemie hémolytique
• Teratogenicité
• Rash et prurit
• Toux
Effets secondaires (% patients)Symptômes psychiatriques dépression insomnie irritabilité
22 % 37 % 24 %
Syndrome pseudo-grippal fatigue fièvre maux de tête frissons arthralgies douleurs musculaires
54 % 56 % 52 % 35 % 25 % 50 %
Symptômes gastro-intestinaux anorexie nausées
21 % 33 %
Symptômes dermatologiques alopécie prurit rash cutané réaction aux site d’injection
28 % 22 % 21 % 12%
Etude CHEOBS
0
20
40
60
80
52,248,6 49,4
%Bonne compliance
(> 80 % doses et durée)
0
20
40
60
80
57,850,9 49,3
%RVS à la bithérapie
pégylée
UD actifs ou substitués (N = 244)Ex-UD (N = 578)Non-UD (N = 1038)
Melin P et al. AFEF Paris, septembre 2008
Résultats du traitement chez les UD actifs
0
20
40
60
80
100
6660
88 86
% Doses > 80 % Durée > 80 %
Compliance
UD actifs (N = 199)Groupe contrôle (N = 301) Bruggmann P et al. J Viral Hepat 2008; 15: 747-
52
0
20
40
60
80
100
6960
%R V S
Impact de la consommation d’alcool sur le traitement de l’hépatite C
0
20
40
60
80
58 5963
% Bonne compliance
0
20
40
60
80
60 5750
% RVS à la bithérapiepégylée
pas d’alcool (N = 447)alcool 24 g/j (N = 91)alcool > 24 g/j (N = 16)
Bruggmann P et al.Drug Alcohol Depend 2010; 110: 167-71
Cohorte suisse (N = 554)
Impact de la consommation de tabac sur la RVS
0
20
40
60
80%
5360
N = 106
Madrazo A et al. EASL Milan 2008 # 593
> 30 PA 30 PA
Le cannabis est associé à une meilleure observance et à une meilleure RVS
0
20
40
60
80
100 95
67
N=19
N=29
Sylvestre DL et al. Eur J GastroenterolHepatol 2006; 18: 1057-63Bourlière M et al. Antiviral Therapy 2011
Observance
%
0
20
40
60
80
100
6452
N=22
N=49
RVS àIFN + RBV %
54
18
RVS àbithérapie pégylée
N=893N=133
Cannabis
–+ Cannabis p = 0,01
Schémas thérapeutiques AMM : Bocéprévir
S0 S4 S8 S12* S24* S28 S36 S48
VICTRELIS
ARN-VHC indétectable à S8
Victrelis® + PegIFN/RBV
PegIFN/RBV
Victrelis® + PegIFN/RBV PegIFN/RBV
ARN-VHC détectable à S8
VICTRELIS
S4S0 S12* S24* S36 S48
Victrelis® + PegIFN/RBVPegIFNRBV
PegIFN/RBV
S0 S4 S12* S24* S48
Victrelis® + PegIFN/RBVPegIFNRBV
VICTRELIS
Patient naïf(sauf patient cirrhotique)
Patient en échec à un précédent traitement (sauf répondeur nul ou cirrhotique)
Patient cirrhotique ou répondeur nul
* Règles d’arrêt de la trithérapie en fonction du taux d’ARN-VHCSi ARN-VHC ≥ 100 UI/ml à S12Si ARN-VHC détectable à S24
Modalités d’administration
Exemple d’horaires Exemple d’horaires de prise à heure fixede prise à heure fixe
7 h 00 14 h 00 21 h 007 h 00 14 h 00 21 h 00Petit-déjeunerPetit-déjeuner En cas Dîner En cas Dîner
Ribavirine Petit-déjeuner Dîner(en fonction du poids) 1ère prise 2ème prise
+
VICTRELIS+
PegInterferon 1 injection sous-cutanée par semaine
VICTRELIS800 mg en 3 prises/jouren association à une bithérapie standard
Si oubli d’une prise de VICTRELIS
• Si ≤ 2 H / dose suivante on saute la prise
• Si > 2 H / dose suivante on le prend prise suivante à l’heure initialement prévue
Moment de prise souple par rapport à la nourritureMoment de prise souple par rapport à la nourritureAvec un repas : ou avec un encas
- 5 min avant de manger- ou pendant le repas- ou immédiatement après
Schémas thérapeutiques AMM* : Télaprévir
* Selon l’AMM délivrée aux USA** Règles d’arrêt de la trithérapie en fonction du taux d’ARN-VHC (selon l’AMM des USA)
Si ARN-VHC ≥ 1000 UI/ml à S4Si ARN-VHC > 1000 UI/ml à S12Si ARN-VHC détectable à S24
Télaprévir 12 semaines +PegIFN α2b + RBV
Patient naïf et rechuteur (sauf cirrhotique)
Patient répondeur nul et non répondeur
S0 S4** S48S12** S24**
PegIFN α-2b + RBV
Télaprévir 12 semaines +PegIFN α2b + RBV PegIFN α-2b + RBV
Télaprévir 12 semaines +PegIFN α2b + RBV PegIFN α-2b + RBV
Patient naïf cirrhotique
PegIFN α-2b + RBV
S0 S4** S48S12** S24**
S0 S4** S48S12** S24**
RVR : ARN-VHC indétectable à S4 et S12
Non-RVR : ARN-VHC détectable à S4 et/ou S12
Schéma thérapeutique Bocéprévir :
1° phase : bithérapie 4 semaines 2° phase : trithérapie 3° phase : variable
– bithérapie ou trithérapie – durée adaptée : patient naïf/non, cirrhose/non et rapidité de la réponse
virologique
Schéma complexe mais personnalisé
Télaprévir : 1° phase : trithérapie 3 mois 2° phase : bithérapie de durée variable (AMM)Schéma plus simple
Prise médicamenteuse
Bocéprévir : – 4 gélules matin, après midi et soir (dont 2 des prises peuvent coïncider avec celles de la ribavirine) avec une collation– Prise possible jusqu’à 2h avant l’horaire de la prise suivante
Télaprévir :
– 2 gélules toutes les 8h avec un repas gras – Prise possible « seulement » dans les 4h après la dose oubliée (1/2 vie de 4h)
La posologie plus simple du Télaprévir impose
cependant plus de contraintes.
Management des effets indésirables
Bocéprévir et Télaprévir : co-prescription possible d’EPO (PTT avec le néorecormon®) ; au delà de 3 mois, il semble possible de réduire la dose de ribavirine sans conséquence sur la réponse virologique
Télaprévir : les manifestations cutanées sont imprévisibles, d’où la nécessité d’un suivi strict
L’utilisation d’EPO s’est banalisée et les futurs prescripteurs de trithérapie en connaissent le plus
souvent déjà le maniement.
Interactions médicamenteuses
Nombreuses, diversement étudiées :
- Grande prudence pour les deux trithérapies !- Vigilance avant de mettre en route l’anti-protéase, en
cours de traitement- Bien connaître les co-prescriptions- Taper fort pendant trois mois ou un an en
commencant doucement
Pour tout renseignement, se référer à la rubrique Interactions médicamenteuses des sites : www.drugs.com/drug-interactionswww.hep-druginteractions.org
Autres sites spécialisés : www.pharmacoclin.ch
Interactions médicamenteuses
Coadministration is contraindicated due to the potential for myopathy, including rhabdomyolysis
Rechuteurs Répondeurs partiels
Répondeurs nuls
53/62n/N= 2/1512/38 144/167 10/180/53/17 34/47 15/380/91/5 11/32
F0-F2 F4Score de fibrose
Pbo/PR48
T12/PR48 poolés
RVS
(%)
48/572/15 1/18 24/59 1/10 7/50
F3 F0-F2 F4F3 F0-F2 F4F3
Zeuzem S, et al. J Hepatol 2011;54(Suppl.):S3
TELAPREVIR : RVS en fonction de la réponse au traitement précédent et du score de fibrose
