NOVIEMBRE 2007 | AÑO 1 | N° 3

Editorial • Comentario de artículos • Evaluación de tecnologías sanitarias • Caso clínico • Evidencia en dosis

homeopáticas • Actividades académicas • Información administrativa • Planes de prevención • Sección cultural •

Comentario de sitio web • Correo de lectores • Glosario

UNA PUBLICACION DE

Director MédicoDr. Alfredo M. Stern

Editores ResponsablesDr. Daniel LewDra. Andrea Perrot

EDITORIAL

Desde la percepción del conjunto de símbolos que conforman los abecedarios hasta la interpretación de su contenido como significante y modificador de nuestra existencia intelectual, la lectura es una de las capacidades humanas más notables y que ha determinado con mayor fuerza nuestro progreso como especie.

El acto de leer gira, según Piaget, entre la continuidad y la novedad, entre la estabilidad y el cambio y precisamente es probable que éste sea el mayor sentido que podamos darle a la lectura científica.Para nosotros leer es pensar y reflexionar sobre aquello que otros imaginaron o exponen a nuestra consideración y en definitiva orienta el camino hacia el pensamiento crítico, verdadera cuna de los hombres libres.

Como es obvio, esta afirmación toma mayor magnitud en la medida que leemos información científi-ca, ya que, como hemos dicho en otras oportunidades, el progreso de cualquiera de las disciplinas de las ciencias, tiene como premisa de base su divulgación y como contraprueba el juicio de los pares.

En este nuevo número de AEQUALIS, perseveramos en la visión original que comprometimos desde su aparición. Mantenemos incólume el deseo de acercar a los miembros del equipo de salud aquella información que nos resulta relevante o de interés para su difusión.

También como ya hemos apuntado, una publicación siempre es un puente entre autores, lectores, compiladores y editores para el intercambio de ideas y por ello requiere de los comentarios y aportes de todos para hacerla eficaz y ajustada a las preferencias de los más.

En ese sentido, debemos confesarnos gratamente sorprendidos porque con cada edición sumamos nuevas voces que aportan experiencia, nos hacen llegar inquietudes o nos alientan a continuar en este esfuerzo. A todos ellos muchas gracias.

Sumamos además una novedad en este número de AEQUALIS. Insistimos en el placer de la lectura sobre papel impreso, pero también reconocemos el valor de la actualidad y de la instantaneidad que propone la neoescritura a través de los medios electrónicos.

Es por eso que a partir de ahora también contaremos con el formato electrónico de manera tal que podamos llegar con mayor facilidad a más profesionales en menor tiempo y con mayor economía de formas.

En papel o en la pantalla de una computadora, seguimos coincidiendo con Tonucci cuando afirma que “La lectura es un placer que se contagia, no se impone”. Esperamos seguir contagiándolos con nues-tro entusiasmo por este material que ofrecemos y por esta propuesta de comunicación desde SMG.

Dr. Alfredo M. SternDirector MédicoSwiss Medical Medicina Privada

COMENTARIOS DE ARTICULOS

Nebulizaciones con solución salina hipertónica en el tra-tamiento de niños con bronquiolitis.Nebulizad hypertonic saline in the Treatment of viral Bron-chiolitis in Infants. The Journal of Pediatrics 2007;151:266-270

La bronquiolitis es una enfermedad de alta prevalencia en niños menores de 2 años. A pesar de ser altamente frecuente, el trata-miento es controvertido sin la presencia de guías clínicas acep-tadas globalmente, excepto las que se refieren a tratamientos de soporte. El tratamiento primario consiste en la administración de fluidos y oxígeno, observación y eventualmente apoyo respirato-rio mecánico. Estudios previos han demostrado la efectividad de las nebulizaciones con solución salina en pacientes con fibrosis quística. Kuzik y col. realizan en este estudio un ensayo clínico controlado aleatorizado, doble ciego, con el objetivo de evaluar la efectividad de las nebulizaciones con solución salina hipertónica en niños me-nores de 18 meses internados por bronquiolitis viral moderada o severa. El resultado principal del estudio fue medido como tiempo de internación (LOS, del inglés Lengh of stay). Los niños fueron aleatorizados a recibir nebulizaciones con solución salina normal (0,9%) o hipertónica (3%), sumadas al tratamiento habitual. Se incluyeron 96 niños, con características similares en ambos gru-pos de tratamiento (severidad de la bronquiolitis, hipoxia, distrés respiratorio, etc.). Los tratamientos recibidos fuera de este pro-tocolo (tratamiento habitual), también fueron similares en ambos grupos.El análisis de los resultados se realizó según intención de tratar.Los niños tratados con solución salina hipertónica tuvieron una reducción en el tiempo de internación del 26% en comparación con el grupo nebulizado con solución salina normal (2.6 +/-1.9 días versus 3.5 +/- 2.9 días). Esta diferencia fue estadísticamente significativa. El tratamiento fue bien tolerado y no se registraron efectos adversos atribuibles a la utilización de solución salina hi-pertónica.

Impacto en práctica clínica: El agregado de nebulizaciones con solución salina hipertónica al trata-miento habitual en niños internados por bronquiolitis moderada o severa constituye un tratamiento seguro, efectivo y no costoso que contribuye a la disminución del tiempo de estadía en el hospital.Dra. Analia Lopez - Médica de Familia. Encargada Area de Revisión de Utiliza-ción y Medición de Calidad

Diagnóstico y tratamiento del dolor lumbarDiagnosis and Treatment of Low Back Pain. Evidence-based recommendations for evaluation and management in the pri-mary care setting. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007 Oct 2; 147:478.

El Colegio Americano de Médicos (ACP) y la Sociedad Ameri-cana del Dolor han publicado una guía de práctica clínica sobre diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar. Las siete recomenda-ciones son:

1. Focalizarse en la historia del dolor y en el examen físico, inclu-yendo la evaluación de factores de riesgo psicosociales que lleven al dolor lumbar crónico incapacitante, intentando categorizar pa-cientes como: a) dolor lumbar inespecífico, b) radiculopatía, c) estenosis espinal, d) dolor con otra causa espinal específica.2. No realizar estudios por imágenes u otros tests para pacientes con dolor lumbar inespecífico.3. Realizar imágenes u otros tests diagnósticos relevantes para pacientes con déficit neurológico o cuando se sospecha de condi-ciones clínicas subyacentes.4. Solicitar imágenes (preferiblemente resonancia magnética nu-clear) para la evaluación del dolor persistente, radiculopatía o es-tenosis espinal solo cuando los pacientes son considerados candi-datos a cirugía o para la aplicación de esteroides extradural.5. Ofrecer a los pacientes información pronóstica y de auto-cuida-dos (información precisa, permanecer activo, calor superficial).6. Recomendar el uso de Paracetamol y de Anti-inflamatorios no Esteroides como medicamentos de primera línea dependiendo del dolor y de la disfunción física. 7. Emplear las terapias no farmacológicas en pacientes que no mejoran con los auto-cuidados: terapia física con manipulación espinal, rehabilitación interdisciplinaria, programas de ejercicios, yoga, terapia cognitivo-conductual o la enseñanza de técnicas de relajación para el dolor crónico.

Impacto en la práctica: El dolor lumbar es una de las causas más frecuentes de consulta de la práctica ambulatoria, representando hasta el 2.5% de las visitas médicas en las grandes series. En la encuesta del National Health Interview Sur-vey (NHIS) de USA que involucró a 30.000 personas en el año 2002, hasta el 26.3% de los encuestados manifestaron haber padecido dolor lumbar que duró al menos 1 día completo en los 3 meses previos a la encuesta. Esto nos da una idea de la dimensión del problema y de la necesidad de discriminar entre los pacientes que presentan dolor lumbar por razones musculoesqueléticas / ligamentaria –la enorme mayoría, de aquellos que se presentan con dolor como primera manifestación de una enfermedad subyacente de otra magnitud –metástasis tumorales, mieloma múltiple, leucemia-linfoma; enfermedades viscerales (prostatitis, endometriosis, enfermedad pelviana inflamatoria crónica); infecciones espinales; ma-nifestaciones de enfermedades del tejido conectivo (espondilitis anqui-losante, espondilitis psoriásica, síndrome de Reiter). Aquí está el desafío del médico clínico en descifrar, mediante el diálogo con el paciente, el correspondiente examen físico, y, si fuera necesario, los estudios básicos, las primeras orientaciones diagnósticas y por sobre todo la contención que se requiere frente a la manifestación “dolor”. Dr. Daniel Lew - Médico de Familia. Jefe Gestión Clínica, Calidad y Educación Médica

Efectos de la vacuna con partículas similares al virus del papiloma humano (HPV) cepas 16 y 18 en mujeres con infección preexistente.Effect on Human Papillomavirus 16/18 L1 Viruslike Particle Vaccine Among Young Women with Preexisting infection. A Randomized trial. JAMA 2007;298(7):743-753

Dos vacunas contra el virus del HPV están siendo evaluadas en dos estudios clínicos de gran escala. Una de ellas, la vacuna Gar-

dasil, es una vacuna cuadrivalente que contiene partículas virales contra dos cepas oncogénicas del HPV, HPV-16 y HPV-18, y tam-bién contiene partículas virales de HPV tipo 6 y 8, que no están involucradas en el desarrollo de cáncer cervical, pero están ligadas a la génesis de verrugas genitales.La segunda vacuna, Cervarix, es una vacuna bivalente que con-tiene partículas virales de dos cepas del virus del HPV-16 y HPV-18.Las vacunas contra el virus HPV han sido diseñadas para prevenir la infección del virus del Papiloma Humano (HPV) y prevenir el desarrollo de lesiones precancerosas y de cáncer. La protección contra la infección inicial de la vacunación se cree es mediada primariamente a través de la neutralización de los anticuerpos que son generados por la vacuna. Consistente con este concepto, altos niveles de anticuerpos se observan sistémicamente y en el tracto genital luego de la vacunación en humanos. La vacunación contra HPV también ha demostrado inducir una respuesta inmunológica mediada por células, tradicionalmente involucrada en la erradica-ción de los virus. Esta respuesta mediada por células puede pro-veer algún beneficio en individuos previamente infectados.El objetivo del siguiente estudio es determinar si la vacunación contra HPV cepas 16 y 18 aumenta la tasa de aclaramiento viral en mujeres previamente infectadas con HPV. Se trata de un estudio fase 3, aleatorizado conducido en 2 provincias de Costa Rica. Se reclutaron un total de 2189 mujeres entre 18 y 25 años de edad en-tre junio 2004 y diciembre 2005. Las participantes eran positivas para la prueba de ADN del HPV al momento del enrolamiento y fueron aleatorizadas a recibir 3 dosis de vacuna bivalente HPV 16-18 (n: 1088) o como control 3 dosis de vacuna contra hepatitis A (n: 1101). La primera dosis se aplicó al momento del enrolamien-to, la segunda al mes y la tercera dosis al sexto mes.La presencia del ADN de HPV fue determinada mediante método de hibridización molecular y mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) antes de la vacunación y mediante PCR lue-go de la vacunación. También se evaluó la presencia de ADN de Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae y de anticuerpos contra HPV 16 y HPV 18.Resultados: No hubo evidencia de aumento del aclaramiento viral al sexto ni al doceavo mes en el grupo que recibió la vacuna del HPV comparado con el grupo control. La tasa de aclaramiento para infección por HPV cepas 16 y 18 al sexto mes fue de 33.4% (82/248) en el grupo de vacunación con HPV y de 31.6% (95/298) en el grupo control. (Eficacia de la vacuna para el aclaramiento viral, 2.5%; IC del 95%: -9.8% a 13.5%).La tasa de aclaramiento viral para los tipos 16 y 18 al mes 12 fue de 48.8% (86/177) para el grupo vacunación y de 49.8% (110/220) en el grupo control (Eficacia de la vacuna para el aclaramiento viral: -2%, IC del 95%:-24.3 -16.3%). No hubo evidencia de un efecto terapéutico para otros tipos oncogénicos o no oncogéni-cos de HPV. Tampoco hubo evidencia de un efecto terapéutico en aquellas mujeres que recibieron las 3 dosis de la vacuna, en mujeres con infección por una única cepa y en aquellas mujeres estratificadas según las siguientes variables: serología HPV 16-18, resultados de la citología, carga viral de ADN-HPV, tiempo desde el inicio sexual, infección concomitante por gonococo o por Cla-midia, uso de anticonceptivos hormonales y tabaquismo.

En mujeres positivas para la prueba ADN del HPV, la vacunación HPV 16/18 no acelera el aclaramiento del virus y no debiera ser usada para tratar mujeres ya infectadas.

Impacto en práctica clínica: En aquellas mujeres con infección por virus del papiloma humano no debiera utilizarse la vacunación bivalente contra las cepas del HPV 16 y 18 con el objetivo de tratar mujeres ya infectadas, debiendo realizar el tratamiento estándar para tratar la infecciónDra. Romina Gaglio - Médica de Familia. Encargada Auditoria del interior del país.

Meta-Análisis: Duración de la Triple Terapia de Primera Línea Basada en Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) en la Erradicación del Helicobacter Pylori.Meta-Analysis: Duration Of First-Line Proton-Pump Inhibi-tor-Based Triple Therapy For Helicobacter Pylori Eradica-tion. Ann Intern Med. 2007; 147: 553-562.

La infección por Helicobacter pylori causa gastritis crónica y está asociada al incremento de riesgo de diversas enfermedades como la enfermedad úlcero-péptica, el adenocarcinoma gástrico y el lin-foma MALT. La triple terapia compuesta por un IBP, claritromicina y amoxi-cilina o metronidazol, es el tratamiento recomendado de primera línea, pero aún no hay consenso en la óptima duración del mismo. Dada la alta resistencia al Metronidazol en Latinoamérica, el es-quema recomendado es claritromicina-amoxicilina.Para verificar si las recomendaciones actuales reflejan los datos disponibles y determinar la óptima duración del tratamiento se realizó un Meta-análisis de estudios Controlados y aleatorizados comparando la eficacia de las diferentes duraciones de la triple terapia.La información fue obtenida en Mayo de 2007, por dos autores en forma independiente, de las siguientes fuentes de datos: PubMed, EMBASE, Cochrane Library y de resúmenes presentados en re-uniones internacionales desde 1995 a 2006.Se seleccionaron Ensayos Clínicos que compararon la duración (7, 10 y 14 días) de la triple terapia.El meta-análisis demostró que la probabilidad de erradicación es un 5 % mayor con el esquema de 7 días vs el esquema de 10 días (RR 1.05 (IC 95%, 1.01 a 1.10)) y un 7 % mayor al compararlo con el esquema de 14 días (RR 1.07 (IC95% 1.02-1.12))Todos los estudios, a excepción de dos, reportaron la frecuencia de los eventos adversos, no obstante sólo 15 de ellos estratificaron la frecuencia de los mismos según la duración del tratamiento: seis compararon 7 vs. 10 días, y 10 compararon 7 vs 14 días de tratamiento. Los RR fueron de 0.98 (IC 95%, 0.85-1.14) y 1.08 (IC95% 0.84-1.40) respectivamente.Ocho estudios reportaron suspensión del tratamiento por eventos adversos: cuatro de ellos comparando 7 vs. 10 días de tratamiento y 6 comparando 7 vs 14 días de tratamiento. Los RR fueron de 1.17 (IC 95% 0.53-2.59) y 0.6 (IC 95% 0.32-1.109) respectiva-mente.La diarrea y la alteración del gusto fueron los eventos adversos más reportados (5%) pero la frecuencia, severidad y tipo de even-tos adversos no se evaluaron por un cuestionario validado.

Impacto en práctica clínica: Teniendo en cuenta los resultados discordantes de otros dos meta-análisis realizados en el año 2000 (Clavet y col) y en el 2003 (Ford y Moayyedi), y que son pocos los estudios de alta calidad metodológica, no parecería haber en la actualidad evidencia disponible para prolongar el tratamien-to más allá de siete días cuando el objetivo primario es la erradicación inicial de Helicobacter pylori.Asimismo, la menor duración de tratamiento permitiría una mejor adhe-rencia, menor resistencia bacteriológica secundaría y consecuentemente menores costos. En nuestra experiencia cuando el primer protocolo de triple esquema falla se recomienda recurrir al de segunda linea: Amoxicilina, IBP, y Le-vofloxacina por 7 días.Dr. Luis Caro - Gastroenterólogo - GEDYT

Rastreo de cáncer de pulmón - Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia. Colegio Estadounidense de Neu-monólogos. Screening for Lung Cancer. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 132;3: 69S-77S 2007

El cáncer de pulmón es uno de los tumores más frecuentes. Cuando es diagnosticado en etapas tempranas, puede ser tratado mediante resección quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad en estadíos avanzados. Por esta razón se ha propuesto la posibilidad que el rastreo pudiera detectar es-tadios tempranos de la enfermedad y eventualmente disminuir el número de casos fatales. Los estudios aleatorizados y controlados publicados durante las décadas del setenta y ochenta no pudieron demostrar que esto fuera cierto. Los estudios demostraron que, si bien el rastreo detecta un mayor número de cánceres tempranos, éste no disminuye la mortalidad.El Colegio Estadounidense de Neumonólogos desarrolla en este artículo una guía de práctica en la que revisa la evidencia disponi-ble acerca del rastreo de cáncer de pulmón.

Rastreo con Tomografía computada de bajas dosis (TCBD)La TCBD es capaz de detectar cánceres de muy pequeño tamaño y en etapas tempranas. Estudios previos han demostrado que la TCBD detecta nódulos de tamaño tres veces menor a la radiogra-fía de tórax. Sin embargo, dado que se trata de estudios observa-cionales, sin grupo control, no es posible establecer si la detección temprana está relacionada o no con la reducción de la mortalidad.Los estudios previos realizados con radiografía de tórax han plan-teado inquietudes con los métodos por imágenes en general que podrían trasladarse a la TCBD. Estos estudios demostraron que, aunque el rastreo aumenta la cantidad de cánceres en estadíos tem-pranos no disminuye el riesgo de morir por cáncer de pulmón, pro-bablemente porque detectan los tumores de crecimiento lento que son mucho más frecuentes que los de crecimiento rápido y agresi-vo. El hecho que la TCBD sea más sensible que la radiografía de tórax, no implica que sea capaz de detectar un mayor número de cánceres rápidamente evolutivos.Los autores revisan, además, estudios de costo-efectividad sobre el tema, los cuales presentan resultados muy disímiles y proble-mas metodológicos, sobre todo teniendo en cuenta que aún no se ha podido demostrar la efectividad de este rastreo.

Existen en la actualidad al menos 2 ensayos clínicos controlados aleatorizados que evalúan la efectividad de la TCBD como méto-do de rastreo de cáncer de pulmón y la posible disminución de la mortalidad (el Nacional Lung Screening Trial y el estudio NEL-SON). Los resultados estarán disponibles en 2009 y 2016 respec-tivamente.Los autores concluyen que los riesgos de realizar rastreo de cáncer de pulmón con TCBD son claramente conocidos, mientras que la reducción de la mortalidad aun no ha podido ser demostrada. Se aguarda la evidencia de los estudios mencionados para poder de-terminar la efectividad de este método.

Rastreo con Marcadores BiomolecularesExisten diversos marcadores biomoleculares entre los que se en-cuentran la detección de componentes anormales del ADN en aire espirado o la identificación de patrones genéticos alterados en las células o tejidos. La ventaja potencial de estos marcadores es la no exposición a factores potencialmente dañinos como la radiación o los contrastes.Estas técnicas se encuentran aun en investigación y no existe evi-dencia que mejoren el pronóstico de los pacientes rastreados.

Impacto en práctica clínica: Según la guía de práctica clínica analizada no debemos realizar rastreo de cáncer de pulmón en pacientes asintomáticos. Ningún estudio ha de-mostrado que el uso de rastreo de estos tumores mejore la sobrevida de los pacientes. Las recomendaciones de Colegio Estadounidense de Neumonólogos son:1. No recomiendan el rastreo de cáncer de pulmón mediante TCBD ex-cepto en el contexto investigacional de un ensayo clínico (Grado de re-comendación 2C)2. Recomiendan en contra del uso de radiografías de tórax seriadas para el rastreo de cáncer de pulmón (Grado de recomendación 1A)3. Recomiendan en contra del uso del esputo, único o seriado, para el rastreo de cáncer de pulmón (Recomendación 1A).Dra. Analia Lopez- Médica de Familia. Encargada Area de Revisión de Utiliza-ción y Medición de Calidad

Efecto de la vacuna pneumocóccica en adultos hospitali-zados con neumonía aguda de la comunidad. Effect of Pneumococcal Vaccination in Hospitalized Adults With Community-Acquired Pneumonia. Arch Intern Med. 2007;167(18):1938-43

La neumonía aguda de la comunidad (NAC) es una enfermedad prevalente que resulta en una considerable morbi-mortalidad. El Streptococcus Pneumoniae es el agente causal más frecuente de NAC, siendo responsable del 30-50% de todos los casos. Estudios aleatorizados utilizando la vacuna anti-pneumocóccica de 23 po-lisacáridos no ha demostrado ser efectiva para prevenir las NAC, pero la mayoría de los estudios han demostrado que la vacuna es efectiva para prevenir la enfermedad pneumocóccica invasiva. Basados en esta última evidencia se han redactado guías que reco-miendan la vacunación en población de alto riesgo para neumonía pneumocóccica. Sin embargo, las tasas de vacunación permane-

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cen muy por debajo de las metas esperadas (80 % de la población de alto riesgo). En este estudio Johnstone y col. propusieron determinar si la vacu-nación previa con vacuna anti-pneumocóccica se asocia de manera independiente con una disminución de la mortalidad hospitalaria o la necesidad de internaciones en terapia intensiva en pacientes con neumonía. Se realizó una revisión prospectiva de todos los adultos internados en 6 hospitales de Canadá, entre el 2000 y el 2002, con diagnóstico de NAC. Se incluyeron a todos los adultos mayores de 17 años internados con NAC, y se excluyeron aquellos pacientes con tuberculosis, fibrosis quística, inmunosuprimidos y embaraza-das. El antecedente de vacunación con la vacuna pneumocóccica polivalente se determinó a través de entrevistas a los pacientes, médicos de cabecera, y revisión de historias clínicas. Todos los pacientes fueron tratados de manera estandarizada. De los 3415 pacientes con NAC (edad media, 75 años), 46% fue-ron mujeres, 62 % tuvieron neumonía severa (Pneumonia Severity Index (PSI) clase IV o V) y 22% tenía vacunación previa (general-mente asociada a aquellos pacientes con aparente mayor riesgo de morbi-mortalidad por neumonía). Del total, 624 pacientes fueron internados en UTI o fallecieron. La vacuna polivalente fue pro-tectora de este punto final combinado (73/760 [10%] vs 551/2655 [21%] para pacientes no vacunados), principalmente a expensas de reducción en la internación en UTI. Del total de pacientes in-ternados, 2416 eran candidatos a recibir la vacuna luego del alta hospitalaria, solo el 9% la recibió. Los pacientes con NAC que habían recibido previamente la vacu-na anti pneumocóccica tuvieron una reducción en el requerimiento de UTI y/o en la mortalidad del 40%.

Impacto en práctica clínica: Si bien la vacuna anti-pneumocóccica no disminuye el riesgo de neumo-nía, efectivamente disminuye su severidad. Por ello las estrategias deben dirigirse a logar un mayor aumento de los índices de inmunización en la población de riesgo: personas mayores a 65 años, personas entre 19 y 64 años con enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, inmunosuprimidos, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, e implantes cloquearesDra. Andrea Perrot - Médica de Familia. Encargada Educación Médica

Meta-análisis Evaluación de altas dosis de carga con Clopidogrel en Pacientes que serán sometidos a una In-tervención Coronaria Percutánea. Meta-Analysis Appraising High Clopidogrel Loading in pa-tients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2007;100:1199-1206

Estudios preliminares han sugerido que altas dosis de carga de clopidogrel (450, 600 o 900 mg) pueden proveer mayor protección de la necrosis miocárdica peri-procedimiento, sin aumentos en los sangrados u otros efectos adversos, en comparación con la dosis standard de 300 mg. Sin embargo estos esquemas de altas dosis fueron testeados en estudios relativamente pequeños con resulta-dos no concluyentes. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática y un meta-análisis de los estudios clínicos que comparan dosis de carga de clopidogrel standard versus esquemas

de altas dosis en pacientes candidatos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Se incluyeron un total de 10 estudios que enrolaron 1567 pacientes (712 pacientes con dosis de carga de 300 mg , 11 con 450 mg, 790 con 600 mg y 54 pacientes con 900 mg). Todos los datos de los trabajos fueron extraídos por 2 revisores independientes. El punto final primario fue la tasa de muerte cardíaca o infarto de miocardio no fatal dentro del mes del procedimiento. Los puntos finales se-cundarios fueron la ocurrencia de muerte cardíaca, infarto de mio-cardio no fatal, la revascularización de urgencia del vaso “blanco”, y la trombosis intra stent dentro del mes. Del total, una dosis de carga alta provee una diferencia estadísti-camente significativa, comparada a las dosis standard, para preve-nir muerte cardíaca o infartos de miocardio no fatales (odds ratio 0.54, 95%IC 0.32-0.90, p=0.02), sin aumentos estadísticamente significativos en relación a sangrados mayores o menores (p=0.55 y p=0.98 respectivamente). El análisis de regresión evidencia una significativa interacción entre la tasa de eventos y los beneficios con las altas dosis de carga (p=0.005), sugiriendo que cuanto ma-yor sea el riesgo subyacente del paciente, mayor será el impacto favorable de las altas dosis de clopidogrel. En conclusión, una dosis de carga mayor de clopidogrel (> 300 mg), reduce significativamente los eventos isquémicos tempranos en pacientes que serán sometidos en forma programada a un pro-cedimiento coronario percutáneo.

Impacto en práctica clínica: Los pacientes con mayor riesgo coronario se beneficiarían significativa-mente de las altas dosis de carga con clopidogrel (> 300 mg) sin aumento del riesgo de hemorragias. Asimismo esta población se beneficia de con-tinuar en el tiempo con clopidogrel. Dra. Andrea Perrot - Médica de Familia. Encargada Educación Médica

Profilaxis con Palivizumab, Virus Sincicial Respiratorio y Sibilancias Recurrentes SubsecuentesPalivizumab Prophylaxis, Respiratory Syncytial Virus, and Subsequent Recurrent Wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34-42

El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) es el patógeno viral respira-torio más importante en la infancia. Los niños que presentan una Infección Aguda de las Vías Respiratorias Bajas (IRAB) por VSR en edades tempranas tienen altas tasas de sibilancias recurrentes luego de esta infección. Estudios prospectivos han demostrado que las tasas de hiper-reactividad de la vía aérea son entre el 50 y 100% más altas en niños que han tenido IRAB por VSR en edades tempranas comparados con los controles no infectados. El Palivizumab (Synagis NR) es un anticuerpo monoclonal anti-VSR que tiene una eficacia del 78 al 80% para prevenir las hos-pitalizaciones por VSR en niños prematuros sin enfermedad pul-monar crónica.Este estudio prospectivo incluyó una cohorte de niños prematuros que habían recibido al menos tres dosis de palivizumab y nunca ha-bían sido internados por VSR (n=191) y los comparó con otra co-horte de niños prematuros que nunca habían recibido palivizumab (n=230). De éstos últimos, 76 habían sido internados por VSR y los restantes 154, nunca hospitalizados por VSR. Ambas cohortes fueron seguidas durante 24 meses, comenzando a una edad media

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de 19 meses, registrándose los episodios de sibilancias referidos por los padres y los diagnosticados por el equipo médico.Tanto las incidencias de los episodios sibilantes referidos por los padres como los diagnosticados por el médico fueron significati-vamente menores en los niños que habían recibido palivizumab (13% y 8%, respectivamente) versus los que no lo habían recibido (26%, p=0.001 y 16%, p=0.011, respectivamente); cuando se com-paró sólo con los 154 pacientes que no habían sido hospitalizados por VSR, estas diferencias siguieron siendo significativas (23% p=0.022 y 16% p= 0.027, respectivamente). Los efectos del pali-vizumab sobre estas incidencias se mantuvieron luego del ajuste de las variables que podrían ser confundidores.Los autores concluyen que la prevención de IRAB por VSR con palivizumab puede reducir los episodios de sibilancias recurrentes subsecuentes en niños nacidos en forma prematura. Es importante hacer algunas observaciones con respecto al estudio (todas mencionados por los autores): a) El estudio fue financiado por el laboratorio productor de Palivi-zumab (Synagis NR) b) No es un estudio aleatorizado y controlado con placebo ya que no sería ético dada la eficacia demostrada del palivizumab en la reducción de las internaciones por VSR de niños prematuros sin enfermedad pulmonar crónica.c) Algunas de las variables basales de ambas cohortes presentan diferencias significativas: edad gestacional, peso al nacer, canti-dad de hermanos, cantidad de hermanos que asisten a guardería, título de Anticuerpos anti-VSR y gemelares. El grupo que recibió palivizumab presentó una media de peso al nacimiento y media de edad gestacional inferiores al grupo control pero el grupo que no recibió palivizumab presentaba mayor cantidad de factores de riesgo para infección por VSR.

Impacto en práctica clínica: Existe una asociación entre IRAB en los primeros dos años de vida y episodios de sibilancias recurrentes, hiper-reactividad de la vía aérea y alteraciones en la función pulmonar más tardíamente en la infancia. Va-rios virus respiratorios han sido implicados en esta asociación y aún no está claro si los episodios sibilantes ocurren más frecuentemente luego de la infección por VSR que luego de la infección por otros virus (rinovirus, para-influenza, influenza, etc). Aproximadamente, el 3% de los niños es hospitalizado por infecciones causadas por VSR en el 1° año de vida y la mayoría de estos niños son sanos y nacidos a término.La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda indicar en la población de riesgo una dosis mensual de Palivizumab durante la estación predomi-nante de VSR, abril a septiembre, a razón de 15 mg/kg IM con un máximo de 5 dosis y no más allá de septiembre. Se considera población de riesgo a RNPT con < de 28 semanas de gestación que tengan < de 12 meses de edad al inicio de la estación de VSR; RNPT de 29 a 32 semanas de gestación que tengan > 6 meses de edad al comienzo de la estación de VSR y pacientes con > 32 semanas de gestación y < de 35 si presentan 3 o más de los siguientes factores de riesgo: edad postnatal < 10 semanas al comienzo de la estación, ausencia de lactancia materna, hermanos en edad escolar, asistencia a jardín maternal, antecedentes familiares direc-tos con asma. Dra. Andrea Kobrin-Pediatra–Dermatóloga–Coordinadora Área Farmacia Clí-nica Swiss Medical

Impacto de la demora en el tiempo “puerta-aguja” sobre la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento STImpact of Delay in Door-to-Needle Time on Mortality in Pa-tients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2007;100:1227-1232 La importancia de la rapidez en administrar fibrinolíticos en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del seg-mento ST (abreviado en ingles STEMI) ha sido establecida en el pasado. Existe evidencia que correlaciona la mortalidad en forma directa con el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso a la guardia o el inicio del tratamiento. Los accesos a los servicios de emergencia por parte del paciente pueden ser va-riables difíciles de modificar, no así el tiempo que transcurre entre que el paciente llega a la guardia y la instauración de fibrinolíticos. Sin embargo el impacto de acortar este tiempo ha sido menos ana-lizado en la evidencia disponible.Este trabajo realizado por el Dr. Robert L. McNamara y col. ana-liza retrospectivamente una cohorte de 62.470 pacientes con STE-MI que realizaron tratamiento fibrinolítico en 973 hospitales de Estados Unidos documentados en el Registro Nacional de Infarto del Miocardio de ese país entre los años 1999 y 2002. El objetivo primario a analizar fue la mortalidad intrahospitalaria y su relación con el tiempo transcurrido entre el ingreso al hospital y la aplica-ción de fibrinolíticos. Tres franjas de tiempo fueron establecidas: menos de 30 minutos-lo aconsejado por las guías de práctica clíni-ca actuales- entre 31 y 45 minutos y más de 45 minutos.La mortalidad en los grupos fue de 2.9%, 4.1% y 6.2 % respec-tivamente con una p significativa. El odds ratio ajustado para mortalidad fue de 1.17 (CI95% 1.04-1.31) para aquellos tratados entre los 31 y 45 min y de 1.37 (CI95%1.23-1.52) para aquellos que recibieron tratamiento mas allá de los 45 minutos cuando se los comparó con el grupo que recibió fibrinolíticos en la primera media hora. Esta diferencia fue significativa independientemente de cuando habían empezado los síntomas, pero fue más marcada cuando el inicio de los síntomas era menor a una hora.La debilidad mayor de este estudio es que la mitad de los pacientes fueron transferidos a otros centros luego del tratamiento inicial, además de tratarse de un análisis retrospectivo de una cohorte. Sin embargo se utilizaron herramientas estadísticas adecuadas para sortear estos sesgos y la cantidad de pacientes y los distintos aná-lisis multivariables consolidan los resultados.

Impacto en práctica clínica: Acortar el tiempo entre el ingreso al hospital y la atención con terapias fibrinolíticas es de importancia crucial en la sobrevida inicial del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Implementar proto-colos coordinados entre la guardia y la unidad coronaria mejoraría la sobrevida de los pacientes con esta enfermedad.Dr. Miguel Angel Ruboni - Médico de Familia

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EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS

Reemplazo protésico de disco intervertebralProcedimiento

Indicaciones• Alternativa terapéutica de las discectomías y la fusión espinal en pacientes con discos intervertebrales lumbares herniados, enfermedad degenerativa del disco espinal lumbar, síndrome post-laminectomía lumbar, y lumbalgia refractaria al tratamiento conservador por más de 6 meses.

Descripción• El disco intervertebral consiste de 2 láminas metálicas separadas por un centro flexible. • El implante de los discos protésicos implica un procedimiento quirúrgico mayor a través de una incisión infra-umbilical. • El disco enfermo es removido parcial o completamente (dependiendo del tipo de prótesis utilizada). • En un mismo procedimiento quirúrgico pueden colocarse más de un disco protésico.

Eficacia• 2 estudios reportaron resultados clínicos buenos y/o excelentes en el 63 % (29/46) y 79% (83/105) de los pacientes. El porcentaje de pacientes en condiciones de retomar sus tareas habituales fue del 67% (31/46) y del 87 % (91/105) respectivamente. • Un estudio reciente que incluyó 304 pacientes con enfermedad degenerativa discal que fueron aleatorizados a fusión espinal o a la colocación de un disco protésico reportó una mejoría significativa en el score de Discapacidad de Oswestry a 24 meses a favor del grupo protésico (62 % mejoraron vs el 49 % en el grupo fusión).

Seguridad• Las tasas de complicaciones variaron entre un 16% (8/50) a un 45 % (9/20). Estas incluyeron problemas con los implantes como mi-gración o dislocación. • Las tasas de re-operación variaron entre un 3%(3/93) y un 24% (12/50). • El estudio aleatorizado de 304 pacientes reportó eventos mayores neuroquirúrgicos a los 24 meses en el 5% (10/205) de los pacientes que recibió el disco protésico, en relación al 4% (4/99) de los pacientes sometidos a fusión espinal.

ConclusiónEl reemplazo con discos protésicos intervertebrales implica un procedimiento quirúrgico mayor que debe ser realizado por profesio-nales con experiencia en este tipo de intervenciones. Si bien tiene potenciales ventajas sobre otras alternativas terapéuticas, también tiene potenciales complicaciones serias. Las prótesis varían considerablemente y probablemente las nuevas devengan en resultados más favorables.

ACTIVIDADES ACADEMICAS

Invitación reuniones periódicas

Estimado Dr. aprovechamos este medio para invitarlo a participar de los siguientes ateneos institucionales, Ateneo perinatal: 1er y 3er viernes de cada mes de 13 a 14:30 hs. Auditorio de CyMSA 1er piso. Ateneos de Cardiología: Martes de 8:30 a 10 hs. Auditorio de CyMSA 1er piso. Ateneos de Clínica Médica CyMSA: 1er, 3er y 5to jueves de cada mes. 13 a 14:30 hs. Auditorio de CyMSA 1er piso. Ateneos de Clínica Médica sanatorio Los Arcos: 2do y 4to jueves de cada mes. 14 a 15 hs. Se llevan a cabo en Av. Juan B. Justo 905.Ateneos Servicio Neonatología: Miércoles de 14:30 a 16 hs. Auditorio de CyMSA 1er piso.Desayunos informales: Reuniones clínicas. Viernes de 8 a 8:30 hs. 25 de Mayo 264. 1er piso. Centro Médico Microcentro. Ateneos de Medicina Familiar: Viernes de 8:30 a 10 hs. Auditorio de CyMSA 1er piso Ateneos de Ginecología: Miércoles de 9 a 10 hs. en el auditorio de CyMSA 1er piso Comité de Tumores: Martes de 12:30 a 14 hs. en el auditorio de CyMSA 1er piso

El 17 de Agosto del 2006 se ha conformado el Comité de Docencia e Investigación dependiente de la Dirección de Docencia e Inves-tigación de Swiss Medical. El mismo es responsable de la programación, coordinación y supervisión en las áreas asistenciales, de las actividades docentes y de la investigación de nuestros establecimientos. Si Ud. quiere mayor información acerca de su funcionamiento comuníquese con la Sra. Alejandra Porchia al 5239-7526 o por mail a: alejandra.porchia@swissmedical.com.ar Si. Ud. está interesado en recibir información periódica acerca de las actividades académicas que desarrolla Swiss Medical solicítela a través del correo de lectores. Le recordamos que el Centro de Atención al Prestador (CAP) está para ayudarlo. 0810-333-7737 de lunes a viernes, de 8 a 20 hs.

Autor: Dr. Gustavo Jannello*

Paciente de sexo femenino de 38 años de edad, que cursa emba-razo de 40 semanas sin complicaciones durante el mismo. Como antecedentes presenta un embarazo previo con un parto sin inter-currencias.

Como complicación de este trabajo de parto se produce un desga-rro vaginal, el cual es suturado sin sangrados inmediatos.

3 hs más tarde se objetiva abundante pérdida hemática por va-gina con descenso de la presión arterial, TA: 90/60 mm Hg. Se realiza tacto vaginal con canal indemne y se realizan maniobras de compresión uterina con abundante pérdida sanguínea, por lo que se realiza taponaje vaginal y se inicia goteo iv con ocitocina (60UI), y se administra 1 ampolla de metilergometrina 0,2 mg IM. El hematocrito de la paciente en ese momento era de 30% con un fibrinógeno de 153.

Una hora más tarde la paciente continúa con descenso de la ten-sión arterial (70/40 mmHg), por lo que se realiza una ecografía abdominal que informa líquido libre en cavidad con útero mal re-traído. Se comienza expansión con cristaloides.

10 hs post parto la paciente continúa con abundantes pérdidas san-guíneas por vagina. Se encuentra taquicárdica (FC: 115 x min), taquipneica (FR: 24 x min), hipotensa (TA: 70/40 mmHg) y con una saturación de oxígeno del 90%. El útero está atónico a nivel supraumbilical. Se practica masaje externo y tacto vaginal con abundante salida de coágulos. Se administran 20UI de ocitocina, se transfunden 2 unidades de glóbulos rojos y Plasma Fresco Con-gelado. Se inicia resucitación agresiva con volumen y se indica rFVIIa (90 mcg/kg) en bolo. Dada la severidad del cuadro y la falta de rta. a las medidas médicas se decide realizar histerectomía total con ligadura de arterias uterinas logrando control inicial del sangrado. Luego del procedimiento quirúrgico la paciente ingresa en la Unidad de Terapia Intensiva, a las 12 hs del parto.

Al ingreso en UTI la paciente presentaba: TA: 90/60 mmHg, Fc: 125 x´, Sat. O2 93% en asistencia ventilatoria mecánica con baja demanda ventilatoria y con respuestas al llamado. Se encuentra vasocontraída, edematizada y oligúrica (20 ml/h). Labs. de ingreso (post-quirúrgicos) Hto: 21%. Plaquetas: 83.000 mm3 TP: 103 %, APTT: 42”.

A las tres horas de su ingreso se observa recidiva del sangrado por el drenaje (250 ml/h) por lo que se indica nueva dosis de rFVIIa en bolo (90 mcg/kg), con respuesta parcial.

Se decide realizar una angiografía para eventual embolización, la cual se practica exitosamente aún sin identificación de sitio de sangrado activo.

No repite hemorragia, estabilizando parámetros hemodinámicos.Requirió acumulativamente 10 U GRS, 7 U PFC y 15 U de crio-precipitados.

A las 48 hs la paciente es extubada exitosamente. Comenzando a las 24 hs con ingesta por vía oral siendo externada d ela institución a los 10 días del parto.

Comentario: La hemorragia post parto se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre por el tracto genital en las primeras

24 hs post-parto, o cualquier pérdida asociada con cambios hemo-dinámicos en la madre. Si el sangrado ocurre entre las 24 hs y 6 semanas post-parto se define como hemorragia post parto (HPP) secundaria. Ocurre en 2-11% de los partos, comprometiendo la vida en 1 de cada 1000 nacimientos. En el mundo 125.000 mujeres mueren de HPP cada año. La primera opción terapéutica son las medidas de sostén médico que incluyen el masaje uterino, el ma-nejo de los líquidos para mantener la estabilidad hemodinámica, y el uso de drogas uterotónicas como la ocitocina o la metilergome-trina. Si las medidas iniciales no son inmediatamente exitosas para controlar la hemorragia, está indicado el taponaje con un balón de Bakri, si éste no está disponible se puede realizar el mismo tapo-naje con un tubo de Sengstaken-Blakemore, o con una sonda tipo Foley N° 24 que se coloca en el útero y se insufla con 60-80 ml de solución salina. Si a pesar del taponaje se observa salida de mate-rial hemático la siguiente medida en el control de la hemorragia es de resorte quirúrgico, con múltiples modalidades terapéuticas: Ligadura de vasos uterinos: la ligadura bilateral de los vasos ute-rinos (sutura de O´leary) es el primer procedimiento quirúrgico a realizar para controlar el sangrado uterino en mujeres con HPP. La ligadura de las 4 arterias y venas suele controlar el 90% de las hemorragias.

La embolización arterial se realiza en pacientes hemodinámicamen-te estables. Si se detecta el vaso sangrante se realiza un procedi-miento selectivo con oclusión del mismo. Alternativamente si la hemorragia es difusa o no se puede identificar un único vaso se pro-cede a la embolización de una arteria mayor. En un pequeño estudio retrospectivo1 donde se compararon pacientes sometidas a emboli-zación arterial pre y post histerectomía, el grupo sometido a la em-bolización luego de la histerectomía presentó mayor requerimiento transfusional, tiempos de embolización más prolongados, mayores días de internación en UTI y mayor incidencia de complicaciones.

La histerectomía es la última opción terapéutica pero no debe de-morarse dado que las pérdidas hemáticas severas pueden llevar a una coagulación intravascular diseminada debido a la pérdida masiva de los factores de la coagulación.

El factor recombinante VIIa (rFVIIa) ha sido aprobado para el tratamiento de hemorragias relacionadas a los inhibidores de la hemofilia A y B, inhibidores adquiridos, o déficit congénito del factor VII. Sin embargo también ha sido utilizado en forma exitosa en hemorragias secundarias a atonías uterinas, placenta ácreta o rupturas uterinas. La dosis de 16.7-120 mcg/kg cada 2 hs hasta que se logre el control de la hemostasia ha sido efectiva generalmente controlando la hemorragia entre los 10 a 40 minutos posteriores a la primera dosis. Se ha reportado aumento del riesgo de tromboe-mbolismo con su uso(25/100000 infusiones)2.

1 Arterial embolization for persistent primary postpartum haemorrhage: before or after hysterectomy? BJOG, Aug 2004, Vol 111, pp. 880-8842 Recombinant factor VIIa in massive postpartum haemorrhage. Int. Jo-urnal of Obstetric Anest. (2007) 16, 29-34

*Jefe del Servicio de Terapia Intensiva del Sanatorio de Los Arcos

10 CASO CLINICO

EVIDENCIA EN DOSIS HOMEOPATICAS

INFORMACION ADMINISTRATIVA

Altas-Bajas de Prácticas

Práctica Modalidad de coberturaIndicación

Angiotomografía computada de 64 pistas

Cámara hiperbárica

Auditoría médica. Resumen de historia clínica y estudios complementarios.

Auditoria medica. Resumen de HC, procedimientos Quirúrgicos realizados, cultivo bacteriano/ micológico, antibióticos administrados y su resistencia.

Indicada para la detección de enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos, si la probabilidad pre-angiográfica es intermedia y el ECG es inespecífico y el paciente no puede realizar ergometría; o para detección de enf. coronaria en pacientes con ergometria o estudios de perfusión dudosos, ante la evaluación de un cuadro de dolor torácico o sospecha de isquemia silente; o para la evaluación morfológica de las arterias coronarias en pacientes con insuficiencia cardíaca de reciente diagnóstico, cuando se sospecha la isquemia coronaria como etiología y no se planea una CCG.

El cuerpo es expuesto a oxígeno bajo presión atmosférica aumentada. El tto. varía según la causa pero en promedio dura 2-4 sem. Indicado en: •Ulceras profundas en MMII en pacientes DBT luego de 1 mes de tto. adecuado. •Intoxicación aguda con monóxido de carbono. •Intoxicación aguda con monóxido de carbono. •Enfermedad por descompresión. •Embolia gaseosa. •Gangrena gaseosa. •Isquemia periférica traumática aguda como tratamiento adyuvante al tto. Standard. •Insuficiencia arterial periférica aguda. •Infecciones necrotizantes progresivas •Osteomielitis refractaria crónica, resistente al tratamiento convencional y al manejo quirúrgico. •Tratamientos de injertos de piel comprometidos. •Osteoradionecrosis como tratamiento adyuvante al convencional. •Intoxicación con cianatos junto con monóxido. •Pneumatosis quística intestinal.

• Screening de Aneurisma de Aorta Abdominal: en un ensayo randomizado con hombres de 65 a 74 años a quienes se les rea-lizó una ecografía abdominal, se observó una disminución de la mortalidad HR: 0.96 (IC, 0.93-1.00) por todas las causas y de la mortalidad por aneurisma de aorta abdominal HR: 0.83 (IC, 0.42-0.68). Ann Intern Med. 2007 May 15;146(10):699-706• Prevención de cáncer colónico: en un ensayo randomizado en el que se utilizó folato en pacientes con un adenoma colónico re-ciente, se halló una tendencia al aumento en el riesgo de lesiones colónicas avanzadas y de cáncer no colónico. Aunque la eviden-cia no es concluyente, los autores recomiendan no suplementar con Folato cuando se piensa en la prevención primaria o secunda-ria del riesgo de cáncer. JAMA. 2007 Jun 6;297(21):2351-9.• Hernia de disco: En un ensayo randomizado en el que se com-paró cirugía (microdiscectomía) vs. Tratamiento conservador en pacientes con hernia de disco lumbar y dolor radicular por 6 a 12 semanas, los investigadores no hallaron diferencias en los scores de discapacidad a un año de seguimiento, aunque los pacientes asignados al grupo quirúrgico informaron una tasa de recupera-ción más rápida. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2245-56.• Tratamiento de la Neumonía adquirida en la comunidad: El tratamiento combinado entre un macrólido y una cefalosporina de tercera generación comparado a macrólido solo fue analizado en un ensayo randomizado arrojando como resultado una mayor so-brevida en los pacientes que recibieron el tratamiento combinado y que tenían neumonía adquirida en la comunidad y shock séptico. Crit Care Med. 2007 Jun;35(6):1493-8.

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: En una revi-sión sistemática se observó que el uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC estable, la intervención redujo las exacerba-ciones y modestamente enlenteció la progresión de los síntomas, pero tuvo nulo impacto sobre la función pulmonar y la mortalidad. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: En un metaa-nálisis que comparó tres estrategias antibióticas (Amoxicilina/clavulánico, Macrólidos y Fluoroquinolonas) se observó una equi-valencia en los tres grupos con respecto a las respuestas clínicas en pacientes con exacerbaciones de bronquitis crónica. Eur Respir J. 2007 Jun;29(6):1127-37. Epub 2007 Feb 14.• Prevención de Trombosis: Los pacientes que tienen anticuerpos antifosfolípidos persistentemente positivos, tuvieron una baja in-cidencia anual de trombosis aguda y no se beneficiaron con dosis bajas de aspirina. Arthritis Rheum. 2007 Jun 28;56(7):2382-2391.• Prevención de Varicela: El CDC recomienda la vacunación de las mujeres no embarazadas que no tengan evidencia de inmuni-dad para Varicela y que no planeen un embarazo en el próximo mes. La evidencia de inmunidad se obtiene a través de: documen-tación de vacuna recibida, historia de Varicela diagnosticada por un profesional de la salud, historia de diagnóstico de Herpes Zos-ter realizada por profesional de la salud, y/o evidencia de inmuni-dad por serología. Recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2007; 56:1.

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Planes de prevención

Seguimiento Telefónico de Pacientes con EPOCSwiss Medical ha ampliado su servicio destinado al seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas. El Programa de Seguimiento Telefónico de Pacientes con EPOC se suma al de pacientes con Insuficiencia Cardíaca que funciona hace más de un año con excelentes resultados. Estas iniciativas se basan en evidencia que demuestra que con un seguimiento más cercano los pacientes cumplen mejor con el tra-tamiento, obtienen beneficios importantes en su calidad de vida, y disminuyen las internaciones por descompensación.

Objetivos:El Programa de Seguimiento Telefónico de Pacientes con EPOC tiene como principales objetivos:• Contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC.• Disminuir tasa la exposición a situaciones de cuidados intensivos por exacerbaciones y/o complicaciones• Lograr un mayor compromiso de los pacientes con el tratamiento.• Optimizar el uso de recursos.

Beneficios para el paciente:• Cuenta con un equipo de enfermeras universitarias destinadas a responder dudas de los pacientes y familiares.• Permite obtener asesoramiento en lo referido a su estado clínico, dieta, medicamentos, actividad física.• Le ayuda a detectar precozmente cualquier síntoma de descom-pensación.• Funciona como un canal más de comunicación entre el paciente y su médico, ya que el médico será informado de todas las nove-dades de importancia. • Ayuda a agilizar tramites administrativos.• Recibe apoyo desde el punto de vista emocional.

Destinatarios:El Programa de Seguimiento Telefónico de Pacientes con EPOC está dirigido a:• Pacientes con diagnóstico clínico/ espirométrico de EPOC grado moderado a severo con o sin requerimiento de O2.• Pacientes con EPOC y alto riesgo de reagudización.

Adherencia al Programa:Si Ud. está interesado en incorporar pacientes, por favor comu-níquese con el PAM al 0810-333-6800, opción 4 o envíenos los datos a programadeatencionmedica@swissmedical.com.ar.A partir del momento en que se incorpora, se acordará con el pa-ciente los días y horarios en que recibirá los llamados de segui-miento. Además podrá realizar consultas espontáneas al PAM de lunes a viernes de 9 a 20 hs.

Programa de Seguimiento Telefónico de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Les acercamos algunos resultados del Programa de Seguimiento Telefónico de Pacientes con Insuficiencia Cardíaca que funciona desde Mayo de 2006.Nuestro principal objetivo es contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca, a través de la reducción de las complicaciones y re- internaciones.

El Seguimiento Telefónico es realizado por enfermeras especial-mente entrenadas, cuyas principales funciones son: • Educar y asesorar a pacientes, familiares y cuidadores en temas vinculados a su estado clínico, dieta, medicamentos y actividad física.• Brindar apoyo a los pacientes desde el punto de vista emocional. • Detectar en forma temprana signos de descompensación.• Tomar contacto con el profesional a cargo de cada paciente para comunicarle aquellas novedades de importancia, que le permitan disponer de información para tomar decisiones oportunas. Pacientes incorporados: 140En los 91 pacientes que fueron analizados las internaciones dis-minuyeron un 51 % comparando el semestre posterior al ingreso al PAM con el previo, observándose una reducción del 46 % de los días de internación. (Ver cuadro adjunto). Estos resultados fueron obtenidos Gracias a la colaboración, apor-tes y compromiso de los profesionales que recomiendan a sus pa-cientes el ingreso al PAM y su predisposición a recibir consultas por parte de las enfermeras y los propios pacientes. Si Ud. considera que alguno de sus pacientes puede incorporarse al PAM, puede llamarnos o sugerirle a su paciente que se contacte al 0810 333 6800 int. 4 de lunes a viernes de 9 a 20 hs.

Comparativo días cama utilizados. Semestre anterior y posterior al ingreso al PAM

Antes PAM

Después PAM

Diferencia Diferencia %

Internaciones 110 54 - 56 - 51 %

Promedio estadía 6.2 6.8

Días cama 678 367 - 311 - 46 %

Para el análisis se tomaron el total de las internaciones de 91 pacientes que cumplieron 6 meses de permanencia en el PAM.

Programa anti - tabaquismoEl tabaquismo es la principal causa de muerte prevenible, y es responsable de más de 40000 muertes anuales en nuestro país. Ac-tualmente su prevalencia es del 25 % en la población mayor a 18 años. Las causas de mortalidad más importantes relacionadas al ta-baquismo son la enfermedad cardiovascular, el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El riesgo de muerte total es de 2.2 para hombres que fuman entre 1 y 20 cigarrillos/d y de 2.43 para aquellos que fuman más de 21 cig/d. Swiss Medical ha diseñado un Programa para ayudar a sus pa-cientes a dejar de fumar. El mismo consiste en el seguimiento pe-riódico por profesionales capacitados en el tratamiento del taba-quismo, junto con programas grupales y descuentos en las terapias farmacológicas coadyuvantes. Si Ud. está interesado en participar del mismo y acredita capacita-ción, por favor envíenos sus datos a programadeatencionmedica@swissmedical.com.ar

SECCION CULTURAL

¡Rp./! *En esta sección, nos proponemos recomendarles especialmente aquello que nos ha gustado y quere-mos compartir con ustedes. Agradeceremos sus comentarios, inquietudes y propuestas.

SANGRE Y ORINAPor Alicia Grinbank

Alineados sobre la fría mesadael frasco ambarino y el tubito rubíirán al desguace microscópico.Días después mi confiable clínicoleerá en el hermetismo cifrado del papely yo beberé sus vaticinioscon la ávida sed de la ignorancia.

Pero él ignora también:reduce mi angustia a un color “ligeramente turbio”ve brillantes hematíes en un campo donde es noche cerrada.Ciego a mis heridas dice “cristales no se observan”Densidad: ¿cómo medir lo insondable?Espacios abisales de células muertasy recuerdos en flor.

Perdido él en mi nieblaperdida yo en su niebla:no hay valores de referencia

Poesía incluída en el libro “Noche cerrada”. Alicia Grinbank es porteña donde vive y trabaja. Es poeta y narradora. Sus libros de autoría indivi-dual son: Bruma y verdor 1987, Curanto 1992, La balsa de la medusa 2002.

Comentario sitio web Web de indformacion MedicaRafael Bravo

http://www.infodoctor.org/rafabravo/

Tema Principal del sitio: Atención primaria. Me-dicina Basada en la evidencia (MBE).

Características: Se trata de un sitio muy completo con una colección de recursos excelentes en temas de MBE, Atención Primaria y Guías de Práctica.

Tiene un Buscador de MBE que es imperdible. De cada tipo de documentos los linkea a las principales paginas y bases de datos. La página de Atención Primaria al día brinda un resumen muy completo de las noticias mas recientes. El sector de MBE tiene una muy buena lista de recursos.No dejen de visitarla, además esta en español.

CORREO DE LECTORES

“Los felicito por la publicación Nº2 de la revista!! Me gustaron mucho los 2 resúmenes de los artí-culos de tratamiento de la patología de columna (el estudio comparativo). Dr. Dario Scublinsky

Estimado Dr. Scublinsky. Le agradecemos su comentario positivo y nos complace saber que la revista Aequalis le resulta interesante.

“Sr. Director: Felicito a todos los profesionales responsables de la Revista por el contenido, pro-lijidad y por la decisión de iniciar una publicación como esta, que permite la integración de todos los profesionales de Swiss Medical a través de las distintas secciones. Emprendimientos así valen la pena.Aprovecho la oportunidad para informarle que dentro de las Actividades Académicas, se vienen de-sarrollando desde hace varios años, en la Clínica Suizo Argentina los Ateneos de Medicina Familiar los días viernes de 8.30 a 10.00 hs. Sin más y agradeciéndole este emprendimiento de integración científica, lo saluda atte.”

Dr. Carlos E. Garazzi

Estimado Dr. Garazzi, Muchísimas gracias por su comentario. Opiniones tan favorables nos llevan a trabajar con más empeño en la confección de la revista. Tomamos la información acerca de los Ateneos de Medicina Familiar que nos brindó y hemos hecho extensiva la invitación a todos los profesionales a que participen de los mismos.

Estimado colega, ponemos a su disponibilidad una casilla de mails para cualquier comentario y/o aporte que quiera realizar: aequalis@swissmedical.com.ar

G l o s a r i o

Glosario Epidemiológico, de salud Pública y BioéticoRevisión sistemática: Es un tipo de artículo de revisión que utiliza métodos explícitos destinados a reali-zar un análisis global y una síntesis cuantitativa de información proveniente de múltiples estudios.

Meta-análisis: Es un tipo de revisión sistemática que utiliza métodos estadísticos rigurosos para sintetizar cuantitativamente los resultados de múltiples estudios similares.

Reducción del riesgo relativo: Es el porcentaje diferencial de riesgo o de resultado entre los grupos con-trol y los que recibieron la intervención. Ejemplo: si la mortalidad es del 30% en el grupo control y 20% en el grupo intervención, la reducción del riesgo absoluto es: (30 -20)/30= 33%

Reducción del riesgo absoluto: Es la diferencia aritmética en riesgo o resultado entre el grupo control y el de intervención. Ejemplo: Si la mortalidad es del 30% en los controles y 20% en los que recibieron la intervención; la reducción del riesgo absoluto es: 30 – 20= 10%

Imperativo Categórico: De acuerdo a Kant, la ley moral básica es la de actuar según los principios sobre lo que es racional para cada uno. Por lo que se debe actuar tratando a los demás y a uno mismo, siempre como fines, y nunca como medios para fines.

Sanatorio de los Arcos • Swiss Medical Group