UE10 ED Chirurgie 1

UE10 Revêtement cutané Pr. GAUCHER 04/05/2020 Ronéotypeuse : Marianne Ballin Ronéoficheuse : Julie Barbe

ED chirurgie : Cicatrisation des plaies

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I- LES ESCARRES

Definition

➢ Due à la compression entre un plan dur et une saillie osseuse ➢ Si Pexercée > Pintracapillaire, cela entraine une hypoxie La zone va se nécroser secondairement à l’ischémie tissulaire prolongée. ➢ 2 types de patients avec des escarres : - la patient grabataire (souvent âgé, mauvais état général, alité/très peu mobile) - le patient jeune para/tetraplégique malgré une éducation thérapeutique ➢ Peut s’installer très rapidement, cela dépend de l’état du patient concerné (diabétique, dénutri) è En règle général : une escarre c’est un patient fragilisé et un manque de soin ➢ 1er TTT = PREVENTION

Escarre sèche

➢ Pas d’exsudat ➢ Au-dessus du sillon inter-fessier (zone très fréquente car appuie lors de la position assise) ➢ zone noire, nécrosée délimitée par une zone d’érosion, entourée d’un érythème ➢ TTT de deux types : - la détersion (avec ciseaux, pinces ou scalpel) - la pose d’un pansement gras sans détersion préalable (guérison beaucoup plus lente, cicatrisation en 3-6mois)

Escarre humide

➢ La zone jaunâtre correspond à de la fibrine (attention pas du pus!) ➢ En rose autour on observe du tissu de granulation : c’est la cicatrisation déjà en cours è Au cours de la cicatrisation, les fibroblastes peuvent devenir des myofibroblastes. Leur propriété contractile permet le rapprochement plus rapide des berges.

Les 4 stades de l’escarre

1) Erythème persistant, rougeur qui ne blanchit pas à la vitropression, il n’y pas encore de lésion cutanée 2) Phlyctène (bulle liée au décollement entre épiderme et derme) et/ou desépidermisation 3) Perte de substance dermo-hypodermique. Il y a un franchissement du derme, nécrose du derme et de l’hypoderme 4) Perte de substance dépassant l’hypoderme : muscle, tendons, os, articulations

Les étapes de la cicatrisation

1) La détersion

➢ Parage des tissus abimés : - spontanée (suppurée) - mécanique (chirurgicale au bloc ou cureté au lit du patient, non douloureux si nécrosé)

2) Bourgeonnement

➢ Le tissu rougeâtre est un tissu cicatriciel fabriqué par le corps qui va combler l’espace mort ➢ Physiologiquement : le bourgeon grandit, l’espace se comble (cicatrisation de la périphérie vers le centre)

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➢ Utilisation d’un pansement gras : - TPN (thérapie par pression négative) - VAC : mousse absorbante recouverte d’une plaque collante qui rend la zone complètement hermétique par dessus le trou, puit on met la pompe en aspiration ce qui favorise le bourgeonnement des tissus.

3) Épidémisation

➢ Processus de réparation de l’épiderme avec un nouveau tissu ➢ On utilise des pansements gras à ce stade.

II- CARCIONOME EPIDERMOIDE INVASIF

3 types de cancer cutané

➢ Le mélanome qui se développe à partir un mélanocyte tumoral (le + grave car métastase beaucoup) ➢ Le carcinome basocellulaire qui se développe à partir de la couche basale de l’épiderme (ne métastase jamais) ➢ Le carcinome épidermoïde qui se développe à partir de la couche épineuse de l’épiderme (peut métastaser).

Cas Clinique : Patient de 81ans, Carcinome épidermoïde invasif

PEC initiale

➢ Bilan d’extension du cancer à a recherche de métastases ➢ Résection de la tumeur avec 1cm de marge de sécurité. Lorsque l’on retire la tumeur on place un fil sur la pièce afin de connaître son orientation (« fil à 12h ») ce qui permet de facilement retrouver la localisation au cas où il faudrait réopérer, si les marges de sécurité sont trop petites par exemple.

Que proposer comme

reconstruction ?

« Echelle de TTT »

1) Cicatrisation

dirigée

➢ Aide la cicatrisation avec une étape de détersion et des pansements par exemple mais on laisse la cicatrisation se faire naturellement ➢ Inconvénients : risque de perte de substance importante et de rétraction de la paupière, durée prolongée de la guérison A éviter près des orifices

2) Suture directe

➢ On rapproche les berges de la plaie et on fait des points de sutures ➢ Avantages : Simple et rapide ➢ Inconvénients : risque de déformation ou de rétraction è Important ++ : Vérifier que les berges soient saines, que le patient a une hémostase parfaite et ne pas mettre en tension la peau (risque de nécrose) Retour au cas clinique : on choisit cette technique pour le patient car il présente une hyperlaxité de la peau (patient âgé) qui facilite la suture.

3) Greffe de la peau

➢ greffe peau mince avec uniquement l’épiderme ➢ greffe peau totale avec l’épiderme et le derme ➢ On peut faire plusieurs types de greffes : - greffe peau pleine : la portion de peau prélevée correspond exactement à la surface que l’on veut greffer - greffe expansée : la peau est étirée (on en prélève moins pour la même surface)

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➢ Avantages : moins de rétraction, reprise facile si l’exérèse est incomplète ➢ Inconvénient : esthétique, on a souvent un « effet patch » (peau pas de la même couleur au niveau de la greffe).

4) Lambeau

➢ On prélève l’épiderme, le derme et l’hypoderme +++ ➢ Il est vascularisé +++ ➢ Avantage : meilleur rendu esthétique ➢ Inconvénient : consiste en un décollement donc la reprise est difficile si l’exérèse est incomplète

III- LA PLAIE DE LA MAIN Cas clinique : patiente de 58ans se presentant aux urgences avec une plaie du quatrième doigt de la main droite

Examen clinique

è Toute plaie de la main droite : Exploration chirurgicale systématique

Interrogatoire

➢ ATCD chirurgicaux et medicaux ➢ Traitements et allergies ➢ Tabac et toxiques ➢ Statut vaccinal : tetanos ++ ➢ Main dominante ➢ Profession et les hobbies ➢ Circonstances de survenue : Accident de travail ?

Examen de la plaie

➢ Description de la plaie : localisation, superficie, profondeur, ouverte, purulente, saignement, gonflement à Ici la plaie se trouve sur la face dorsale de l’articulation inter-phalangienne du 4ème doigt de la main droite, elle est contuse, linéaire, transversale avec une perte de substance modéré

Recherche de

lésions

➢ Tendineuses : Tester les muscles moteurs ➢ Nerveuses : Tester la sensibilité ➢ Vasculaire : Tester le TRC ➢ Articulaire

Prise en charge

➢ Traitement chirurgicale de la plaie (AL ou ALR ou AG) : - Parage des berges / exérèse corps étranger - Exploration en agrandissant la plaie - Réparation tendineuse (dans ce cas : section du tendon extenseur) - Lavage articulaire éventuel - Suture par points séparés ➢ SAT-VAT ➢ Antalgique ➢ Immobilisation (dépend du traitement réalisé et du type de lésions), Rééducation

IV- LE PIED DU DIABETIQUE Cas clinique : Homme de 55 ans avec une lésion du 5eme orteil peu douloureuse depuis 3 semaines (c’est une nécrose)

Interrogatoire

➢ ATCD : rechercher DIABÈTE (équilibré ou non), HTA et AOMI ➢ Traitements habituels, allergies ➢ Mode de vie, Profession ➢ Circonstances de survenue et gestes appliqués ➢ Signes fonctionnels : ressenti (douleur, anesthésie, impotence), signes de gravité (choc septique, atteinte articulaire, décompensation du diabète, acidocétose) et EVA ➢ Latéralité

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Bilan loco régional

Le diabète peut entrainer des neuropathies périphériques (on regarde la sensibilité des pieds), des macroangiopathies (recherche atteinte cardiaque : prise du pouls) et des micro-angiopathies (recherche atteinte oculaire ou rénale). è Examens complementaires paracliniques : radio du pied, Doppler artériel, bilan complet du diabète (fond d’œil et bilan renal)

Traitements

Cas clinique : Micro angiopathie diabétique avec microtraumatisme du aux nouvelles chaussures du patient. Il n’y a pas de cicatrisation spontanée possible. ➢ Dans un 1er temps : équilibrer la glycémie, le diabète mais aussi faire changer les chaussures du patient (podologue) à éducation thérapeutique pour éviter les complications ++ ➢ Les traitements envisagés sont la revascularisation par la pose d’un stent ou bien l’amputation.

V- LA BRULURE THERMIQUE Cas clinique : Vous recevez dans un Centre de Traitement des Brûlés un couple dont les vêtements se sont enflammés durant un barbecue. Vous prenez en charge la femme qui présente une brûlure isolée de la face antéro-interne du membre supérieur droit.

Comment évaluer

cette brûlure ?

La surface

Règle des 9 de Wallace (à connaître par cœur++) : Permet d’évaluer de manière rapide la surface corporelle brulée. A chaque zone du corps correspond un pourcentage de la surface corporel. Le membre supérieur représente 9% de la surface corporelle selon cette règle è La brûlure de la patiente représente donc 4,5% de la surface corporelle totale.

La profondeur

(+++)

➢ 1er degré : Érythème qui disparait à la vitropression (« coup de soleil »). Brulure de la couche superficielle de l’épiderme. Cicatrise en quelques jours. ➢ 2ème degré : On observe des phlyctènes +++ (décollement de la jonction dermo-épidermique donc formation d’une bulle) - 2ème degré superficiel : brulure de l’épiderme et de la superficie du derme sans atteindre les vaisseaux et les nerfs du derme. Guérison en 2S en moyenne. - 2ème degré profond : atteinte plus profonde du derme, donc de certains vaisseaux et terminaisons nerveuses. Plaque blanche insensible, indolore et en général sans saignement. Cicatrisation en 2-3S mais laisse des marques sans prise en charge chirurgicale. ➢3ème degré : Plaque cartonnée brune ou jaunâtre. Atteinte de toute l’épaisseur du derme et de l’épiderme. Pas de saignement, ne cicatrise pas spontanément, laisse des séquelles.

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Cependant le critère de la douleur est très contestable pour l’évaluation de la profondeur de la brûlure car souvent les patients sont en état de choc et peuvent ne pas avoir mal alors que la lésion est toujours innervée.

è Retour au cas clinique : la patiente présente une brûlure du 2eme degré superficiel en périphérie (en rouge) et une brulure du 2eme degré profond au centre (en blanc).

Quel traitement chirurgical en

urgence ?

➢ Le traitement d’urgence réalisé dans le cas d’une brûlure est l’escarrotomie = incision de la peau sans l’hypoderme afin de relâcher les tissus. Cette technique est seulement pour les brûlures circulaires et profondes ce qui n’est pas le cas ici. è Pas de prise en charge chirurgicale d’urgence dans ce cas.

Vous décidez de l’opérer, selon quelles modalités et dans quel

délai?

➢ Seulement pour les zones de 2eme degré́ profond et sur une patiente stable ➢ Excision tangentielle à l’aide d’un dermatome suivie d’une greffe de peau mince. ➢ L’opération est faite précocement dans les 5 jours pour moins de risques infectieux et une meilleure cicatrisation.

Vous décidez de réaliser une excision-greffe de peau mince.

Quelle est la zone donneuse à privilégier?

➢ La zone donneuse est le cuir chevelu ➢ Avantages : cicatrisation rapide (6j) , pas de séquelles, n’empêche pas la repousse des cheveux, ➢ Inconvénient : Nécessité de raser la patiente

VI- LA BRULURE ELECTRIQUE, ELECTRISATION Cas clinique : Mr O, 40 ans, employé chez EDF vous est adressé pour prise en charge d’une électrisation avec pour porte d’entrée les 2 mains et pour porte de sortie la jambe droite et le pied gauche. Il n‘a pas d’antécédents, ne prend pas de traitement. Il a saisi un câble haute tension sur un chantier alors qu’il pensait que le courant était coupé.

➢ Le problème avec les brûlures électrique c’est que les lésions visibles sont uniquement les portes d’entrée et de sortie du courant, mais le courant a traversé le corps, on a donc certainement des lésions que l’on ne voit pas tout de suite. De plus il s’agit souvent de lésions ÉVOLUTIVES +++ qui vont s’aggraver.

A combien évaluez-vous la surface

corporelle brulée chez ce patient ?

➢ Selon la règle des 9 de Wallace : 5 % de la surface corporelle totale : 2 x 0.5% pour les mains, 3% pour la jambe droite et 1% pour le pied gauche.

Quelle est la profondeur de la

brûlure de jambe droite ?

➢ Il s’agit d’une brulure de 3ème degré

Comment évaluer la gravité ?

On utilise des scores, le plus utilisé étant le score de BAUX. Les brûlures de 1er degré ne sont pas prises en compte pour ces scores.

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Comment évaluer la gravité ?

Quels sont les scores pronostics pour les brûlures de ce patient ?

Score de BAUX = Age + SCB = 40 + 5 = 45 < 50

Score UBS = SCB + 3 x SCB 3e degré = 5 + 3x5 = 20 < 25

S’agit-il alors d’une brûlure grave ? è TOUTE BRULURE ELECTRIQUE EST UNE BRULURE GRAVE +++

Alors que vous examinez ces brûlures, le patient se plaint de douleurs très importantes au niveau des avant-bras (non brûlés), ses doigts sont en griffe. Quelle complication craignez-vous? Quels en sont les signes cliniques? Quelle est alors votre attitude thérapeutique?

Syndrome des loges antérieures des avant-

bras

Le courant électrique se propage le long des os de l’avant-bras, du bras et dans corps. L’os traversé par le courant s’échauffe comme une résistance et provoque des brûlures des loges musculaires profondes. Un œdème musculaire survient alors, le muscle gonfle dans une enveloppe inextensible (l’aponévrose) ce qui provoque une augmentation des pressions à l’origine de lésions ischémiques nerveuses et musculaires.

Le diagnostic est avant tout clinique : ➢ Rétraction des doigts en flexion ➢ Douleurs de l’avant-bras +++, irradiant vers les extrémités ➢ Augmentée par la contraction musculaire et l’extension des doigts ➢ Tension de la loge à la palpation ➢ Troubles sensitifs (paresthésies, dysesthésies, hypoesthésie voire anesthésie) ➢ Troubles moteurs (plus tardifs : parésie voire paralysie) ➢ Parfois disparition du pouls distal

Il est également possible de mesurer la pression des loges.

Au moindre doute on réalise une Aponévrotomies de décharge. Sinon on risque des séquelles neurologiques définitives et des amputations.

Quelles sont les autres complications spécifiques des

brûlures électriques à rechercher ?

➢ Rénales : Rhabdomyolyse, IRA par nécrose tubulaire aigue toxique, hyperkaliémie ➢ Cardiaques : troubles du rythme, infarctus ➢ Neurologiques : syndromes épileptiques secondaires, lésions nerveuses périphériques ➢ Orthopédiques : fractures, luxations

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Quels examens paraclinique en

urgence ?

➢Un ECG +++ (troubles du rythme, infarctus, hyperkaliémie) ➢ Evaluation de la fonction rénale : ionogramme sanguin, urée, créatininémie, calcul de la clairance (IR, hyperkaliémie) ➢ Recherche de rhabdomyolyse : CPK, myoglobinemie, myoglobinurie, uricémie, ASAT (augmentées si rhabdomyolyse) ➢ Dosage de la troponine