F.A.S.T. (FOCUSED ASSESMENT

SONOGRAPHY FOR TRAUMA)

Evaluación Ecográfica

en Trauma

JULIO C. VERA VASQUEZ TOMONORTE 2013

Primeros reportes traumatismo abdominal cerrado- Hematomas subcapsulares esplénicos

1984 (Tiling): comparo ecografía/LPD 1886 (Ranaten): NEUMOTORAX 1886 1992 (Plummer): HEMOPERICARDIO

trauma torácico penetrante 1995 (Grace Rozycki). FAST 1997 ATSL: método alternativo al LPD en la

evaluación de pacientes con trauma abdominal cerrado

•2009 E-FAST

La Ecografía de urgencias: interés del tema •Servicios de urgencias = diagnóstico y tratamiento rápidos (importante en situaciones de riesgo vital) •Limitación en la disponibilidad horaria de algunos servicios de radiología •¿Porqué los pacientes que acuden a urgencias no pueden recibir la misma asistencia según la hora? •Ecografía a la cabecera del paciente en urgencias •Ecografía de urgencias = ecografía de cribado •Ecografía de urgencias ≠técnica de imagen formal •Técnica asequible con mínimo entrenamiento

APLICACIONES DE LA ECOGRAFIA ABDOMINAL EN URGENCIAS

Traumatismo abdominal cerrado (Descartar líquido

libre peritoneal):FAST Hemotórax y Neumotórax Hepatobiliar Ruptura de Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) EcoCardio: RCP, derrame pericárdico, rotura

cardiaca, heridas Penetrantes, Taponamiento y pericardiocentesis

Renal Tocoginecología: Embarazo Ectópico Punción Ecoguiada

Exploración Física Abdominal INEXACTO en Trauma Abdominal

cerrado Pueden quedar Muchas Patologías

sin descubrir El 40% de los casos con lesiones dan

Exploración Normal del Abdomen

Traumatismo Abdominal Técnicas Diagnósticas para una

Evaluación Objetiva

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Tomografía Axial Computarizada

(TAC) Ultrasonografía (US) Laparoscopia Diagnóstica(LD)

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) Procedimiento invasivo (índice de perforación

mínimo si se puso una sonda nasogástrica y una sonda urinaria)

No fiable para daños Retroperitoneales o Diafragmáticos

Mas FP en Trauma Penetrante Sensibilidad elevada Cuidado con: Gas Intestinal Fracturas Pélvicas Antecedentes Quirúrgicos Embarazo 3ºtrimestre

TAC

Permite ver: ORGANOS SOLIDOS, RETROPERITONEO Y PLEURA Procedimiento CARO, Consume TIEMPO y precisa a un paciente COOPERADOR Elevada ESPECIFICIDAD 99% (que leída por No Radiólogo baja a40-70%) Alta Sensibilidad: 85-97% CONTRASTE al Paciente NO realizar ante Inestabilidad Hemodinámica

ECOGRAFIA INOCUO, NO INVASIVO, BARATO, RAPIDO Y

PORTATIL Bueno ante Inestabilidad Hemodinámica Excelente en Trauma de menor Severidad, Ascitis… Método aceptado para la valoración de los

pacientes traumatizados No se requiere Alta Capacitación para seguir el

Protocolo FAST LIMITACIONES: lesiones de Páncreas, Intestinos,

Órganos Sólidos.

Objetivos del Examen FAST

Primario Detectar SANGRADO ABDOMINAL

en un Traumatismo abdominal cerrado (Descartar líquido libre peritoneal) Detectar DERRAME PERICARDICO Secundario Detectar DAÑO en ORGANOS

SOLIDOS Detectar HEMOTORAX

Exploración Fast : ¿DURACIÓN? Completa En manos expertas Sin Documento fotográfico

¿Protocolo FAST en Urgencias? En Traumatizados En Decúbito HEMORRAGIA se acumula en: • Cavidad Peritoneal: zona craneal • Pelvis: Espacio de Douglas Podremos encontrar HEMORRAGIA en: • Pleura : Hemotórax • En Abdomen: Hematoma Intraperitoneal De ahí: Posiciones del Protocolo FAST

Circunstancias que definen los puntos de abordaje del protocolo FAST

PROTOCOLO FAST: VENTANAS

• Ventana Subxifoidea:

• Cuadrante Superior Derecho: “Fosa de

Morrison”

• Cuadrante Superior Izquierdo:

• Ventana Suprapúbica: “Saco Douglas”

Corte TRANSVERSAL a nivel Epigástrico

Protocolo Fast Ventana Subxifoidea (1 Posición)

Corte TRANSVERSAL a nivel Epigástrico

Protocolo Fast Ventana Subxifoidea (1 Posición)

Sonda Transversal en EPIGASTRIO. Se inclina en sentido Craneal • Se explora: CORAZON y PERICARDIO (1) • Buscar: HEMOPERICARDIO: Imagen Anecoíca alrededor de Ventrículos

Protocolo Fast

Derrame Pericárdico

Derrame Pericárdico

Derrame Pericárdico

Protocolo Fast

•Sonda Longitudinal en LINEA AXILAR ANTERIOR y MEDIA DERECHAS •Se explora: PLEURA (2) y BOLSA MORRISON (3) •Buscamos: HEMOTORAX: anecoica en lado derecho. HEMORRAGIA: anecoica entre Riñón derecho e Hígado

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)

A: posición CSD con imagen ecográfica normal. B: Imagen anecoíca a nivel de bolsa de Morrison (flecha). C: Imagen anecoíca en seno costofrénico derecho. Derrame pleural derecho (flecha)

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)

CAVIDAD PERITONEAL Líquido libre

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)

CAVIDAD PERITONEAL

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – Bolsa Morrison (2 Posición)

CAVIDAD PERITONEAL

Diferentes aspectos de hemoperitoneo en ecografía a. Aspecto anecogénico en fase tardía. b. Aspecto ecogénico por presencia de coágulos en sangrado activo.

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – TORAX (2 Posición)

Derrame pleural Hemotórax

Ventana derecha. Derrame pleural derecho con ecos en suspensión correspondiente a hemotórax.

Protocolo Fast Cuadrante Superior Dcho – TORAX (2 Posición)

Protocolo Fast Cuadrante Superior Izqd – Ventana Lat Izqd (3° Posición)

Sonda Longitudinal en LINEA AXILAR MEDIA Y POSTERIOR IZQDAS

Se explora: PLEURA y BAZO •Buscando: ROTURA Bazo HEMOTORAX*: anecoica. HEMORRAGIA*: anecoica entre Riñón izq y Bazo *Aumenta en Trendelemburg

Protocolo Fast Cuadrante Superior Izqd – Ventana Lat Izqd (3° Posición)

A: posición CSI. B: imagen ecográfica normal. C: imagen anecoíca a nivel del espacio esplenorenal que corresponde a una ascitis (asc) e imagen anecoíca en seno costofrénico izquierdo, derrame pleural (derr)

Protocolo Fast Cuadrante Superior Izqd – Ventana Lat Izqd (3° Posición)

DPI

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

Sonda Longitudinal-Sagital en LINEA SUPRAPUBICA MEDIA. Se angula caudalmente Se explora: Espacio DOUGLAS (entre Asas Intestinales-Vejiga/ Útero-Recto) Buscamos: HEMATOMA anecoíco (Si es voluminoso: llega hasta techo y cara ant. Vejiga) AUMENTA EN TRENDELEMBURG INVERTIDO

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

A: posición suprapúbica, corte transversal. B: imagen ecográfica N, vejiga (V), útero (U), ovario izquierdo (OI). C: imagen anecoíca a nivel del saco de Douglas que corresponde a líquido libre (flecha)

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

A: posición suprapúbica, corte longitudinal. B: imagen ecográfica N, vejiga (V), útero (U), ovario izquierdo (OI). C: imagen anecoíca a nivel del saco de Douglas que corresponde a líquido libre (flecha)

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

Protocolo Fast Ventana Suprapubica, Pélvica o SD (4° Posición)

VENTAJAS: •NO INVASIVO •NO IONIZANTE •TRANSPORTABLE •REPETIBLE •RAPIDO •COSTE EFECTIVO

¿QUÉ FALLOS EVITAR? •No hacer las 4 vistas •No hacer el examen dinámicamente •No hacer el examen dinámicamente •No ver la sangre coagulada •No realizar FAST seriados •No ver: - polo inferior de riñón dcho - región subdiafragmática izq - vista sagital de la vejiga •No percatarse de falta de sensibilidad de US para lesiones de órganos solidos

Protocolo Fast

Protocolo Fast en politraumatismo

Protocolo Fast en politraumatismo

Protocolo Fast en politraumatismo

Protocolo Fast en politraumatismo

Protocolo Fast en politraumatismo

AAA

¿Observación o cirugía electiva? •Diámetro ≥5,5cm ------- Cirugía reparadora (evidencia B) •Diámetro 4-54 cm ------- Eco abdominal cada 3/6 meses (evidencia A) •Diámetro 3-4 cm -------- Eco abdominal al año

En los últimos años se añade al protocolo FAST la exploración Ecográfica pulmonar buscando descartar Neumotórax lo denominamos E-FAST. El equipo de ecografía necesario para la realización de técnica precisa la imagen bidimensional, en modo M, y usamos la sonda lineal de alta frecuencia. En la exploración, el paciente debe estar en posición de decúbito supino y el explorador debe colocarla sonda lineal en pared anterior del tórax a nivel paraesternal o en línea medioclavicular, espacios intercostales 2º a 3º. Hay que estudiar la imagen obtenida entre las 2 costillas teniendo la precaución de observar varios ciclos respiratorios.

A pesar que la ECOFAST es una excelente herramienta, su utilidad puede verse limitada en algunas condiciones. Las principales dificultades se ven en las siguientes condiciones: • Enfisema subcutáneo extenso, que limita una adecuada ventana acústica • Quemaduras en área abdominal • Fracturas costales bajas que impiden ejercer presión con el transductor • Obesidad que limita una adecuada ventana acústica.

LIMITACIONES

Ecografía FAST, un método eficiente y certero en la evaluación del trauma abdominal cerrado.

Una ecografía FAST negativa reduce, y probablemente elimina, la necesidad de realizar un lavado peritoneal diagnóstico.

El alto valor predictivo negativo lo hace una muy buena herramienta de screening para trauma abdominal cerrado.

CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN

Si bien la ecografía es excelente para descartar líquido libre, no permite descartar lesiones de víscera hueca en etapa inicial.

Es importante destacar que aunque la ecografía es un examen extremadamente útil en urgencia su realización en trauma, FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma), requiere de adecuado entrenamiento, tiempo para superar la curva de aprendizaje y revisiones periódicas de sus resultados para asegurar una adecuada calidad de los exámenes.

MUCHAS GRACIAS

¿preguntas?