echokardiografie chlopenních vad zuzana...
TRANSCRIPT
Echokardiografie chlopenních vad
Zuzana Hlubocká
• Posouzení etiologie a mechanismu
• Kvantifikace významnosti
• Posouzení hemodynamických důsledků
• Zhodnocení rozsahu postižení chlopně (reparabilita, vhodnost k PMBV)
Echokardiografie chlopenních vad
• TTE
• TEE
- přesnější hodnocení významnosti, morfologie, mechanismu vady
- hodnocení chlopenních protéz, endokarditidy…
- intraprocedurálně – záchovné operace, perkutánní procedury
• 3D-echokardiografie
- podrobnější hodnocení anatomie, mechanismu, zejména Mi chlopně
• Zátěžová echokardiografie
- dobutaminová echokg (ao stenóza snízkým gradientem)
- s ergometrickou zátěží
Echokg metody u chlopenních vad
Základní projekce na aortální chlopeň
LA
RA
RV
RCC
LCC
NCC
PLAx projekce 2D
PLAX – M-mode ao chlopně
PSAx projekce 2D
PLAx TTE projekce TEE midesofageální projekce
Měření rozměrů aorty a anulu
ascend. Aorta ST junkce kořen aorty aortální anulus
LVOT
2 3
Apikální projekce - A5D, A3D
A4C s aortou A3C
Suprasternální projekce
Desc.Ao AA
SA
CCA
• Valvulární Kalcifikovaná degenerativní stenóza
- na trojcípé chlopni
- na kongenitálně abnormální chlopni - bikuspidální, unikuspidální
Porevmatická stenóza
• Subvalvulární
– membrána v LVOT, muskulární
• Supravalvulární - raritní
Aortální stenóza - etiologie
2D a M-mode hodnocení AS
• morfologie chlopně, etiologie vady
• separace aortální cípů – PLAx M-mode
• planimetrie aortálního ústí (TEE)
• rozměry aorty a anulu
• hodnocení důsledků aortální stenózy
- hypertrofie LK
- systolická funkce LK
Kalcifikovaná degenerativní aortální stenóza
Degenerativní aortální stenóza na bikuspidální, unikuspidální chlopni
Porevmatická aortální stenóza
Subvalvulární aortální stenóza
J Am Coll Cardiol. 1997;30(1):255-259. doi:10.1016/S0735-1097(97)00151-4
Hodnocení významnosti Ao stenózy
Stanovení rychlosti a tlakových gradientů na aortálním ústí
- maximální a střední gradient (PG max, PG mean)
- maximální rychlost
Výpočet plochy aortálního ústí
- z rovnice kontinuity AVA = (π × DLVOT/ 4) × (VTILVOT/ VTIAo )
Výpočet indexu permeability (DVI – Doppler velocity index)
- DVI = VTILVOT/ VTIAo
Stanovení gradientů Echokg x katetrizační měření
• Echokg
maximální gradient v daný čas
střední gradient
Tlakový gradient (PG) = 4 x v2
(modif. Bernoulliho rovnice)
• Katetrizace
- vrcholový gradient (peak-to-peak)
- střední gradient
• pressure recovery femoném
• limitace – gradienty jsou parametry závislé na průtoku
Stanovení gradientů na aortální chlopni
maximální rychlost (Vmax) maximální a střední gradient (PGmax, Pgmean)
Cw Doppler - registrace transaortálních gradientů - využití různých projekcí
Stanovení plochy aortálního ústí
Výpočtem z rovnice kontinuity
AVA = (π × DLVOT/ 4) × VTILVOT/ VTIAo
- parametr nezávislý na průtoku, aortální regurgitaci …
LVOT rozměr VTI na Ao chlopni VTI LVOT
• Plocha chlopně < 1cm2, indexovaná plocha < 0,6cm2/m2
• Střední tlakový gradient > 40mmHg
• Maximální rychlost jetu > 4m/s
• Index permeability (DVI) < 0,25
Kritéria významné aortální stenózy
• AVAI < 0,6cm2/m2, PG mean < 40mmHg
• Nízký gradient nevylučuje významnou AS
• typicky u nemocných se sníženým CO a těžce sníženou EF
Doplnění dobutaminové zátěžové echokg
- k ověření významnosti (vyloučení „pseudo-významné stenózy“ )
- zhodnocení kontraktilní rezervy
Aortální stenóza s nízkým gradientem a nízkým průtokem (low flow/low gradient )
DSE u významné AS s nízkým gradientem
tepového objemu ≥ 20%
kontraktilní rezerva
tepového objemu 20%
bez kontraktilní rezervy
AVA < 0,2cm2 AVA ≥0,2cm2
významná AS pseudovýznamná stenóza AS bez kontraktilní rezervy
AVR konzervativně ?
SV o 28%
AVA se nemění
Významná aortální stenóza s kontraktilní rezervnou
Aortální stenóza s nízkým gradientem a průtokem (LF/LG )
Klid dobutamin20ug/kg/min
VTI 0,13 SV 45ml
VTI 0,16 SV 57ml
Pgmean 39mmHg AVA 0,40cm2
Pgmean 52mmHg AVA 0,42cm2
Aortální regurgitace
• Postižení aortálních cípů - Degenerativní kalcifikace chlopně - Porevmatické změny - Bikuspidální chlopeň - Infekční endokarditis
• Postižení aortálního kořene
- Anuloaortální ektázie
idiopatická, Marfanův sy, bikuspidální chlopeň, poruchy
pojiva, aortální disekce
Etiologie aortální regurgitace
Bikuspidální aortální chlopeň
Aortální regurgitace při IE a perforaci cípu
Aortální regurgitace při aortoanulární ektázii
Dysfunkce Typ postižení
Typ I normální pohyb cípů
Ia: dilatace sinotubulární junkce
Ib: dilatace sinotubulární junkce a aortálních sinů
Ic: dilatace aortálního anulu
Id: perforace cípu
Typ II Nadbytečný pohyb cípu - prolaps
- prodloužení volného okraje cípu - ztráta komisurální podpory
Typ III restriktivní pohyb cípu
- fibrotizace, zmenšení plochy cípu - kalcifikace
Khoury et al.
Mechanismus aortální regurgitace Funkční klasifikace
Typ I
Typ II
Typ III
2-D a M-mode hodnocení
Flutter AML
Syst. vydouvání cípu
Reverzní doming AML
Hodnocení významnosti AR
Barevné dopplerovské mapování (CFM)
- propagace a plocha jetu v LK
- šíře reg. jetu a poměr šíře jetu k šíři LVOT
- šíře vena contracta
- PISA metoda – plocha reg. ústí (ERO) a reg. objem (RV)
Pulzní dopplerovské vyšetření
- hodnocení reverzního diastolického průtoku v desc. aortě
Kontinuální dopplerovské vyšetření
- rychlost decelerace reg. proudění (PHT) a intenzity cw signálu
Hodnocení šíře a plochy regurgitačního jetu
šíře jetu/LVOT nad 65% AR 4+ nad 45% AR 3+
plocha jetu/LVOT nad 40% AR 4+ nad 25% AR 3+
r1= 24mm r2=13mm r1/r2= 52%
Hodnocení propagace jetu do LK
- není vhodným parametrem pro kvantifikaci
- k vizuálnímu hodnocení regurgitačního proudu
Šíře vena contracta
vena contracta 6,4mm • nejmenší šíře reg. trysky
těsně pod ústím
• správné zobrazení reg. jetu a nastavení přístroje
• VC nad 6mm AR 4+ VC pod 3mm AR<2+
PISA metoda – metoda konvergence proudu
• kvantitativní metoda k určení plochy reg. ústí (ERO) a objemu (RV)
• princip – CFM zobrazení konvergence proudění k reg. ústí • ERO = Va . 2 . π . r2 / V max reg RV = ERO/ VTI reg
• těžká AR 4+ → ERO > 0,30cm2 a RV > 60ml
r=8mm
Va
v max VTI
PW Doppler reverzní diastolické proudění v descendentní aortě
Ved =0,25m/s
• suprasternální projekce
• PW doppler z isthmu aorty
• AR 4+ → holodiastolické reverzní proudění > 0,2m/s
Kontinuální Dopplerovské vyšetření
Odráží rozdíl tlaků mezi Ao a LK v diastole Posouzení intenzity doppler. signálu - nepřímá známka významnosti AR Rychlost decelerace diastolického reg. jetu - hodnocením PHT PHT < 200ms těžká AR Limitace vliv compliance LK, periferní cév. rezistence
PHT 460ms
Hemodynamické důsledky AR
• Dilatace LK a excentrická hypertrofie LK LKs >50mm (25mm/m2), LKd > 70mm • Systolická dysfunkce LK EF ≤ 50% • Dilatace kořene, asc. aorty >55mm (50mm u bikuspidie, 45mm u Marfanova sy)
• šíře vena contracta > 6mm
• plocha efektivního regurgitačního ústí (EROA) ≥ 0,3cm2
• regurgitační objem ≥ 60ml
• holodiastolický reverzní tok v descendentní Ao s Ved > 0,20m/s
• poměr šíre regurgitačního jetu k šíři LVOT > 60%
• denzní signál cw Dopplera, PHT pod 200ms
• velikost levé komory (endsystolický rozměr) > 50mm
Kritéria těžké aortální regurgitace
Mitrální regurgitace
Etiologie MR
0rganická (primární)
degenerativní - myxomatozní ( M.Barlow) - fibroelastická deficience - Marfanův sy, choroby pojiva… - sklerotická degenerace
porevmatická infekční endokarditis systémové záněty organická ischemická vrozená …
Funkční (sekundární)
ischemická
dilatační
Primární MR- myxomatozní degenerace
Levine, R. A. et al. Circulation 2005;112:745-758
Primární degenerativní MR
- prolaps při fibroelastické deficienci
Levine, R. A. et al. Circulation 2005;112:745-758
Primární MR- porevmatická
Levine, R. A. et al. Circulation 2005;112:745-758
Levine, R. A. et al. Circulation 2005;112:745-758
Ischemická mitrální regurgitace
Akutní (primární) - vzácná při ruptuře pap. svalu při AIM
Chronická (sekundární) při dysfunkci/remodelaci LK
Ischemická mitrální regurgitace
Seagull sign
Tenting cípů
Plocha tentingu
Carpentierova funkční klasifikace
Typ I
Normální pohyb cípů
Typ II
Prolaps cípu(ů)
Typ IIIa
Restrikce cípu(ů) (syst + diastola)
Typ IIIb
Restrikce cípu(ů) (systola)
Dilatace anulu Perforace cípu
Prolaps cípu Zesílení cípů, zkrácení šlašinek
Změna geometrie LK Displacement pap.svalů
Kvantifikace mitrální regurgitace
• Barevný Doppler - plocha regurgitačního jet, propagace… - vena contracta • PW Doppler - na mitrální chlopni – rychlost vlny E - v plicních žilách – reverze/snížení vlny S - Poměr VTI na mitrální a aortální chlopni • CW Doppler - Intenzita a tvar regurgitačního signálu • PISA metoda - Kvantifikace regurgitačního ústí a regurgitačního objemu
Mitrální regurgitace CFM
PLAX PSAX
A4C A3C
Známky významné MR dle CFM
Velký centrální jet (plocha jetu nad 8-10cm2)
Vysokorychlostní excentrický jet k zs síně
Akcelerace průtoku nad chlopní
Šíře vena contracta - CFM
Vena contracta
= nejmenší šíře reg. trysky těsně pod ústím
v. contracta < 3 mm - nevýznamná MR
v. contracta ≥ 7 mm - významná MR
Cave:
excentrické jety
mnohočetné jety
v.contracta 5mm
A2C
PISA metoda
Kvantitativní určení plochy reg. ústí (ERO)
ERO = Va . 2 . π . r2 / V max reg
RV (reg. Objem) = ERO/ VTI reg
snížení Nyquistova limitu CFM 25-45 cm/s
Limitace - excentrické jety, vícečetný jet, zobrazitelnost
Va… alising rychlost 31cm/s V max MR
Významná mitrální regurgitace 0rganická Ischemická 3+ 4+ ERO 30-39ml ≥ 40 mm² ≥ 20 mm² RV 45-59ml ≥ 60 ml ≥ 30 ml
Transmitrální průtok
E > 1,5m/s (1,2m/s) významná MR
při absenci mitrální stenózy, ringu…
dominantní vlna A svědčí proti významné MR
VTI poměr (z průtoku přes Mi a Ao chlopeň)
> 1,4 významná MR (< 1 nevýznamná MR)
Průtok v plicních žilách
Systolická reverze průtoku v plicních
žilách významná MR
Mitrální regurgitace - PW Doppler
VTI(Mi)/VTI(Ao) = 1,7
reverze S2 RUPV
typicky rychlost mezi 4-6 m/s ( v důsledku vysokého
odraz systolického tlakového gradientu
mezi levou komorou a levou síní
Pro významnou MR svědčí
denzní signál
plná obalová křivka
triangulární tvar s časným peakem
Cave – excentrické jety
Mitrální regurgitace - CW Doppler
MR 2-3+e
MR 4+e
Hemodynamické důsledky MR
Dilatace levé komory ESD ≥ 45, resp.40mm
Systolická dysfunkce levé komory EF 60%
Trikuspidální regurgitace
Plicní hypertenze PASP ≥ 50mmHg Dilatace levé síně
PASP = PGmaxTR + RAP
Kritéria významné mitrální regurgitace
• Morfologie – flail leaflet/velká porucha koaptace
• CFM - velmi velký centrální jet nebo excentrický vysokorychlostní k zsLS
- velká zona konvergence nad chlopní
- vena contracta ≥ 7mm
• CW Doppler - denzní/triangulární signál s časným vrcholem
• PW Doppler - rychlost vlny E 1,5m/s
- VTI Mi/VTI Ao 1,4
- systolická reverze v plicních žilách
• PISA ERO ≥ 40 mm² a RV ≥ 60ml u primární MR
ERO ≥ 20 mm² a RV ≥ 30 ml u sekundární ischemické MR
• Dilatace levé komory a levé síně
Mitrální stenóza - etiologie
• Porevmatická vada
• Degenerativní - mitrální anulární kalcifikace
• Systémová onemocnění, infiltrativní onemocnění
• Vrozená
• Nádory levé síně - myxom
Mitrální stenóza – 2D, M-mode
• doming předního cípu
• zesílení a restrikce pohybu cípů
• fúze komisur
• souhyb cípů, pomalý pokles E-F (MM)
• postižení subvalvulárního aparátu
PLAX
M-mode PLAX
PSAX Doming AML Fúze
komisury
Mitrální stenóza – 2D, M-mode
MVA 1,1cm2
Kvantifikace mitrální stenózy
• Transmitrální tlakové gradienty – CW Doppler
• Planimetrie mitrálního ústí – MVA
• Stanovení MVA z PHT
• Výpočet MVA z rovnice kontinuity
• Metoda PISA – stanovení MVA
• Zátěžová echokardiografie
Tlakové gradienty
- Registrace transmitrálnního průtoku - cw Doppler
- apikální 4C projekci, orientace dle průtoku v CFM
- Pomocí Bernouliho rovnice
Pg = 4 ∙ v2
- Stanovujeme Pg max, Pg mean
- Pg mean základním parametrem
- Vliv TF, CO, mitrální regurgitace..
Planimetrie mitrálního ústí
- Základní parametr kvantifikace stenózy
- TTE v PSAX -2D tracing nejmenšího ústí v mid-diastole
- MVA planimetrie 3D lepší zobrazení, mírně podhodnocuje
- Výhody přímé měření MVA nezávislé na průtoku…
- Nevýhody nehodnotitelné u řady pacientů (kalcifikace, horší vyš…)
MVA 1,1cm2
MVA 1,0cm2
- CW Doppler transmitrálního průtoku
- PHT = čas, za který dojde k poklesu max. gradientu na 1/2
- plocha ústí empirickým vzorcem
MVA = 220/PHT
- horší korelace s planimetrií, zvláště u fibrilace síní
- ovlivněno změnami tlaků v LK, LS, compliance LK, aortální reg.
Plocha ústí z PHT
TTE A4C
TEE
PISA metoda - MVA u mitrální stenózy
Úhel r
Va 0,24m/s
R=0,7cm
- průtok konverguje před stenotickým ústím do izorychlostních hemisfér
MVA = 2pr2 x alising velocity(Va) x max. rychlost MV 180
- Měřit na zoom obrázku - Upravit alising rychlost - Úhel změřit nebo arbitrárně 100st
- Výhody – nezávislé na průtoku, regurgitacích - Nevýhoda – technicky náročnější
Kritéria významné mitrální stenózy
MILD MODERATE SEVERE
SPECIFICKÉ
PLOCHA ÚSTÍ (cm2) >1.5 1-1.5 <1
NESPECIFICKÉ
STŘEDNÍ GRADIENT
(mmHg)
<5 5-10 >10
PASP (mmHg) <30 30-50 >50
LEHKÁ STŘEDNÍ TĚŽKÁ
- mitrální stenóza s MVA 1-1,5cm2 může působit symptomy a být důvodem k intervenci
Echokg projekce na trikuspidální chlopeň
PLAX –na vtokovou část PK
A4C
S
A
S
PSAX modifikovaná
A S/P
Subxiphoidální projekce
A S S A
Etiologie trikuspidální regurgitace
• Sekundární
onemocnění levého srdce dysfunkce LK
chlopenní vady
prekapilární plicní hypertenze plicní onemocnění
PAH
defekt septa síní
dysfunkce pravé komory
• Primární
porevmatická
myxomatózní degenerace
endokarditida
traumatická
tupé poranění hrudníku, elektrody
vrozená – Ebsteinova anomálie
karcinoid
anorektika
Mechanismus sekundární trikuspidální regurgitace
Ton-Nu, Circulation 2006;114:143-9
Dilatace anulu ≥40mm, 21mm/m2 při TTE A4C v end-diastole
Sekundární trikuspidální regurgitace
Plicní arteriální hypertenze
Primární trikuspidální regurgitace
Infekční endokarditis
Primární trikuspidální regurgitace
Karcinoid
Funkční klasifikace trikuspidální regurgitace
typ I : normální pohyb cípů dilatace anulu, perforace cípu
typ II: nadměrný pohyb cípů
prolaps cipů
typ III: restrikce cípů
IIIa systolická + diastolická
IIIb systolická
Lancellotti P et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332
Hodnocení významnosti trikuspidální regurgitace
Lancellotti P et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332
• Barevný Doppler
vena contracta, (plocha regurgitačního jet, propagace)
• PW Doppler
na trikuspidální chlopni - rychlost vlny E
v jaterních žilách – reverze S v jaterní žíle
• CW Doppler
Intenzita a tvar regurgitačního signálu
• PISA metoda – hodnocení ERO, RV
plocha a délka propagace regurgitačního jetu
vena contracta
≥ 7 mm - významná TR
Vena
contracta
CFM - kvantifikace trikuspidální regurgitace
PISA metoda
stanovení plochy regurgitačního
ústí hodnocením konvergence rychlostí
nad reg. ústím
snížení Nyquist limit (15–40 cm/s)
měření PISA radius
v mid-systole užitím prvního aliasingu
Kvalitativní hodnocení PISA radius
>9 mm - významná TR (při Va 0,33cm/s)
< 5 mm - lehká TR
EROA ≥ 40 mm2 / R Vol of ≥45 mL
podhodnocení až o 30%
nepřesná u excentrických jetů
PISA radius
PW Doppler – hodnocení TR
průtok na trikuspidální chlopni časné diastolické plnění E ≥ 1m/s významná TR
jaterní žíly systolický reverzní proud v jaterních žilách významná TR
E 1m/s
Systola Reverze S
D
PW Doppler – jaterní žíla CFM Doppler – jaterní žíla
Významná TR
Vysoká intenzita signálu
Triangulární tvar signálu s
časným vrcholem
masivní TR je často
asociována s rychlostí < 2m/s
x
rychlost TR jetu nevypovídá o
významnosti vady
CW Doppler – hodnocení TR
TR 4+
Kritéria významné TR
Kvalitativní Těžká trikuspidální reg
Morfologie chlopně koaptační defekt nebo abnormální cíp/ flail leaflet
CFM Velký centralní jet / excentrický jet
CW signál TR Densní/ triangularní signál s čas. vrcholem (peak <2 m/s u masivní TR)
Semi-kvantitativní
vena contracta (mm) ≥7
PISA radius (mm) >9
Průtok v jaterních žilách systol. reverzní tok
Trikuspidální průtok dominantní E vlna (≥1 cm/s)
Kvantitativní
EROA (mm2) ≥40
R Vol (mL) ≥45
+ PS/PK/IVC dilatace
pravá komora, pravá síň - velikost a funkce
tenze v plicnici
dilatace a respirační variabilita dolní duté žíly
funkce levé komory
levostranné srdeční chlopně
Další echokg parametry u trikuspidální regurgitace
Hodnocení funkce pravé komory u TR
TAPSE <15 mm
- významně snížená syst. funkce PK
stanovení změny frakční plochy FAC = EDA - ESA/ EDA 35%
PW-TDI trikuspidálního anulu St < 11 cm/s snížená syst. funkce PK
St
Závěr
Echokg je základní metoda při dg chlopenních vad
Morfologické zhodnocení vady
etiologie → léze → dysfunkce (mechanismus)
Kvantifikace vady
- vyžaduje vždy kombinaci různých metod a měření
- korelaci s dalšími echo parametry (LK, PH) a klinikou
Hemodynamické důsledky vady
- často určují další postup u významné vady (+ symptomy)