診療報酬点数上の地域連携クリティカルパスの流れ...
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Ⅰ 地域連携クリティカルパスの目的
新川医療圏において同一様式の地域連携クリティカルパス（以下、パスという）を
活用することにより、一貫した継続的な医療・介護を行う。また、その情報を集約し
実態を把握することにより、効果的なサービス提供体制を構築する。
Ⅱ 対象
大腿骨頚部骨折患者（大腿骨頚部骨折接合術、大腿骨頚部骨折人工骨頭置換術等）
脳卒中患者（急性発症又は急性増悪した脳梗塞、脳出血またはクモ膜下出血の治療
を実施している場合）
Ⅲ パス使用時の説明と同意
パス使用開始時に患者に対し（入院後７日以内）、以下の２点についての説明と同意
を得ること。
① パスを用いて関係機関が患者の情報を共有すること ② データを匿名化した上で、地域の医療や介護の統計・計画に使用すること
なお、同意は、同意書（様式１）もしくはそれに準じる文書（各病院のクリニカル
パス：患者説明用パスなど）を提示し署名をもらう。
Ⅳ パスの流れ
診療報酬点数上の地域連携クリティカルパスの流れ
計画管理病院（急性期担当）入院
第2段階目の医療機関（回復期担当）入院
第3段階目の医療機関
（維持期）外来
入院後、7日以内に治療計画等を患者・家
族に説明し、パスを作成した患者の転院（退院）時 ９００点
地域連携パス使用患者の退院時にパスを記載し計画病院に報告した場合 ６００点
地域連携パス使用患者の紹介を受けてパスを記載し計画病院に報告した場合（第2段階医療機関退院の翌月までに報告） ３００点
医療機関が地域連携クリティカルパス使用患者を維持期治療連携施設にパスとともに紹介した場合 １００点（加算）
病名、入院時の症状、予定されている診療内容、標準的な転院までの期間、転院後の診療内容、連携する保険医療機関を退院するまでの標準的な期間、退院にあたり予想される患者の状態に関する退院基準、その他必要な事項を記載
日常生活機能評価票による評価の実施
日常生活機能評価票による評価の実施
介護老人保健施設
第２段階医療機関退院の属する月ま
たはその翌月までに計画管理病院に対して情報提供を行った場合 ３００単位
介護老人保健施設
【介護報酬】
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○ 急性期病院は、新川地域内において医療・介護連携を要する患者と判断した場合、
この連携の有用性を患者に説明し、パスを作成する。
退院時に転院先の回復期病院や介護老人保健施設へパスを送付する。
○ 回復期病院から、在宅へ戻る場合には、かかりつけ医及びケアマネジャーに送付
する。※１
○ パスを受理した かかりつけ医は、回復期病院退院の翌月末までに、ケアマネジャ
ーは、退院後３か月時点で患者の状態を記入し、急性期病院（計画管理病院）に送
付する。
※１ 回復期病院におけるパス送付時の留意事項 ① かかりつけ医へ送付する場合 ・パスの協力医院については別紙１のとおり ・かかりつけ医は、診療報酬上の規定から、回復期病院退院の翌月末までにパスを
急性期病院（計画管理病院）に報告する必要があることから、回復期病院退院時
は速やかにかかりつけ医にパスを送付する（図１）。 ・ただし、回復期を黒部市民病院の亜急性期病床、あさひ総合病院の回復期リハビ
リテーション病棟を利用する場合は、かかりつけ医への送付は診療報酬の対象外
となる（図２）。 ② ケアマネジャーへの送付
・回復期病院にてかかりつけ医へ原本を送付した場合、ケアマネジャーには、コピーを送付する。
○ 介護老人保健施設がパスを受け取った場合は、病院退院の翌月末までに急性期病
院(計画管理病院)へ送付する（図３）。なお、患者が在宅へもどる場合には、手元に
残したコピーに、退所日、退所時の状況を赤字で追記し、担当ケアマネジャーへ送
付する（退所時の かかりつけ医及びケアマネジャーへのパスの送付は診療報酬上の
対象外）。
地域連携クリティカルパスとは 「急性期から慢性期に至る医療機関の連携パスを地域
まで延長し、保健・福祉のサービスに連動させるもの」
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（図１） かかりつけ医・ケアマネジャーへパスを送付する場合
計画管理病院（急性期担当）入院
第2段階目の医療機関（回復期担当）入院
ケアマネジャー第3段階目の医療機関
（維持期）外来
かかりつけ医へ早急にパス原本を送付
ケアマネジャーへパスのコピーを送付
計画管理病院へパスのコピーを送付
回復期病院退院の翌月までに計画管理病院へパス原本を送付
回復期病院退院の３ケ月後計画管理病院へパスのコピーを送付
→（赤）は、診療報酬上、規定のあるもの、→（青）は、診療報酬上、規定のないもの
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Ⅴ 大腿骨頚部骨折版 パス記載方法 対象者 大腿骨頚部骨折患者（大腿骨頚部骨折接合術、大腿骨頚部骨折人工骨頭置換術等）
連携の必要のない患者は除く（退院後、在宅での介護支援の必要がない人）
１ 記入時期と連携について ・記入は次の病院・施設等に引き継ぐ間、適宜行う。 ・内容は、次の病院・施設等が必要とする事項を漏れのないように記入する。
・次の病院・施設等への引き継ぎ内容として、パス以外の事項も必要な場合は既存の主治
医連絡書や看護サマリー、リハビリテーション総合計画書などを活用し、スムーズに連
携を図る。 ・相手先へは必ず原本を送付する。
２ 記入担当者
・表面の記入は、医師、コメディカル（医療機関）・ケアマネジャー等、色分けしてあるの
で、別紙２で確認する。 なお、介護老人保健施設は、急性期病院から入所した場合は、回復期病院の記入欄に、
回復期病院を経由して入所した場合は生活期（退院後 1ヶ月時点）欄に記入する。 ・日常生活機能評価表は左端より発症前、急性期、回復期、生活期（退院後 1ヶ月時点）、生活期（退院後 3 ヶ月時点）となっており、下記担当者が記入する。（この欄の記入は色分けはしていないので留意する）。
項 目 発症前 急性期 回復期 生活期
(退院後 1ヶ月時点) 生活期
(退院後 3ヶ月時点)
記入者 急性期病院 回復期病院又は 介護老人保健施設
かかりつけ医又は 介護老人保健施設
ケアマネジャー
・裏面上部の連携表は、それぞれの病院・介護老人保健施設及びケアマネジャーが記入す る。 また、下部のリハビリテーション面は、主としてリハビリテーション担当者が記入する。
３ パスの記入上の留意事項
＜スケジュール＞ ・各時期のキーワードとなる事項や必要な処置について記載されているので、それぞれ
の予定日・実施日について記入する。なお、予定日は診療報酬の関係で必要な項目と
なっている。 ・アウトカムはそれぞれの時期の確認事項が記載されており、□内にレ点を入れる
＜治療経過に影響を及ぼす要因＞
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・治療状況は退院時加療が必要な疾患について記入する。 ・合併症は入院中に発生した合併症の状況について記入する。
＜日常生活状況＞
・退院・転院時の状況を記入する。 ＡＤＬ自立度判定基準：参考資料２ 認知症の判定基準：参考資料３
・看護・介護上の問題点は、入院中の経過を含め、次の病院・施設等に引き継ぐべき事
項等を記入する。 ＜担当＞
・担当施設名、連絡先及び記入日、連携窓口担当者を記入する. ４ 急性期（急性期病院）での記入
・基本情報（氏名、性別、住所、生年月日、受傷日、入院日、受傷パターン、受傷前状
態、既往歴、治療状況、部位・術式、家族状況等）欄は、急性期病院で記入する。 ・病前の日常生活機能評価表の得点欄に◎印を記入し、表の右下「病前の点数： 」
欄へ合計点数を記入する。 ・入院後 7日以内に、各病院のクリニカルパス（患者説明用パス）等を用い、患者への説明を行う。
なお、パス原本を利用し、説明を行う場合は、様式１に準じ同意をとる。 ・スケジュール、治療経過に影響を及ぼす要因を記入する。 ・退院時、基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に○印を記入し、合計点数を
急性期欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ・裏面、連携表の記入漏れがないよう注意する。 ・退院時に、次の病院、介護老人保健施設等にパスを送付する。 ※回復期を兼ねる病院（回復期病棟・亜急性期病床利用の場合）では、あらかじめ病
院内で急性期・回復期を記入する。 ※回復期病棟・亜急性期病床を活用した場合、ケアマネジャーへパスを送付する（診
療報酬上、かかりつけ医への送付は規定されていない）。 ５ 回復期（回復期病院・病棟及び介護老人保健施設）での記入 （１）回復期病院、回復期病棟・亜急性期病棟での記入
・入院時あらかじめスケジュールの確認・予定日を記入する。 ・スケジュール、治療経過に影響を及ぼす要因を記入する。 ・退院時、基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に△印を記入し、合計点数を
回復期欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。
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※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、参考資料１・２・３を参照のこと
・裏面、連携表に記入漏れがないように注意する。 ・退院時、急性期病院（計画管理病院）、かかりつけ医やケアマネジャーへパスを送付す
る。なお、介護老人保健施設へ退院した場合、パスは介護老人保健施設へ送付する。 ※急性期病院へはコピーを送付する。
① かかりつけ医へ送付する場合
・連携パスの協力診療所については別紙１のとおり ・かかりつけ医においては、回復期病院退院の翌月末までに計画管理病院に報告す
る必要があることから、回復期病院退院時は速やかに地域連携クリティカルパス
の原本をかかりつけ医に送付すること（回復期病棟・亜急性期病床を活用した場
合、かかりつけ医へパスを送付しても、診療報酬上の対象外）。 ②ケアマネジャーへの送付
・かかりつけ医へ原本を送付した場合、コピーをケアマネジャーに送付する。
※また、回復期病院では、原則、発症から１８０日を超えた（入院期間が長期になる）
場合は、その時点でパスを終了し、その時点の状態像、終了のコメントを介護・看
護上の問題点欄に記入して急性期病院（計画管理病院）へパスを返送する。 （２）介護老人保健施設での記入
・急性期病院の退院の翌月末までに患者の状況を急性期病院（計画管理病院）に報告す
ることとなる。 ・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に△印を記入し、合計点数を回復期リ
ハビリ欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ・裏面、連携表に記載漏れがないように注意する。 ・退所時、手元のコピーに退所日を記入、赤字で退所時の情報を追加してパスをケアマ
ネジャーへ送付する。 ６ 生活期（退院月またはその翌月末まで時点）での記入について
（１）かかりつけ医の記入の場合
・回復期病院退院後の翌月末までに急性期病院（計画管理病院）へ原本を返送する。 ※回復期病院退院の翌月末までに急性期病院（計画管理病院）へ報告する必要がある
ことから、おおよそ初診時に状態を確認することが多くなると考えられる。 ・日常生活機能評価表の評価が診療報酬点数上の規定事項となっているので必ず記入す
る。
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・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に×印を記入し、合計点数を生活期（退
院後 1ヶ月時点）欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ※かかりつけ医の診療報酬上の規定は、急性期病院を経て、回復期病院を退院した者
のパスを受け取り、急性期病院（計画管理病院）へ回復期病院退院翌月末までにパ
スを返送することとなっている。
（２）介護老人保健施設の記入の場合
・回復期病院の退院の翌月末までに患者の状況を急性期病院（計画管理病院）に送付す
る。 ・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に×印を記入し、生活期（退院後 1ヶ月時点）欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。
※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、参考資料１・２・３を参照のこと
・裏面、連携表に記入漏れがないように注意する。 ・退所時、手元に残したコピーに退所日を記入、退所時の状況を赤字で追加し、ケアマ
ネジャーへ送付する。 ７ 生活期（退院後３ケ月時点）の記入について
・ケアマネジャーの記入欄となる。 ・回復期病院退院後おおむね３ヶ月時点で記入する。 ・居住場所、再発、残存機能などスケジュールの記入漏れのないよう記入する。 ・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に退院後 3ヶ月時点の状況をレ点で記入し、合計点数を生活期（退院後 3ヶ月時点）欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ・記入後は、急性期病院（計画管理病院）へ連携パスを送付する。
８ リハビリテーション連携計画表の記入について ＜連携＞
・身障手帳や介護認定には□にレ点を入れ、有の場合は（ ）に記入する。 ・連携確認日には月日を記入する。 ・連携した施設名やケアマネ名を記入する。 ・患者の状態により不必要な欄が生じてくることも予想される。例えば､介護保険が利
用できない人、利用不要な人の場合は、随時、その判断をした結果と確認日を記入す
る。必要がなければ空欄にする。
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＜リハビリテーションに関する記載欄＞ ・基本的にリハビリ専門職が記入する。 ・生活期等でリハビリ専門職がいない場合は、看護師やケアマネジャー等が記入する。
＜自力行動範囲、ｍＲＳ、HDS-R、移動形態等＞ ・□に、レ点をつける。
・ｍＲＳは該当するところに○をつける。基準は参考資料４を参照。 ・HDS-Rは、必要に応じ実施し、点数を記入する。項目と配点は参考資料 5を参照。 ・運動麻痺の程度の分類は 重度・・・ブルンストローム・ステージ Ⅰ・Ⅱ
中度・・・ 〃 Ⅲ・Ⅳ 軽度・・・ 〃 Ⅴ・Ⅵ ＜生活目標＞ ・生活目標欄には本人の心身機能や役割、活動等についての目標やコメントを記入する。
生活目標は本人との同意に基づくことが望ましい。 ＜特記事項＞ ・次の病院・施設等へ引き継ぐ時にリハビリ遂行上問題となる疾患や精神状態、注意点
等を記入する。 ＜中欄 ステップチャート＞ ・中欄は移動目標の進行状況を示すステップチャートである。 ・急性期・回復期・生活期で共用するので、記入者がわかるように急性期は○印、回復
期は△印、生活期１ヶ月後は×印、生活期 3ヶ月後はレ印でチェックを入れる。 ・開始時及び退院時に目標ステップと日付を記入する。 ・条件がすべて達成できなくても次のステップに進んで構わない。 ・条件が未達成でも目標が自立していれば完了日に月日を記入する。
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Ⅵ 脳卒中版 パス記載方法 対象者
脳卒中患者
（急性発症又は急性増悪した脳梗塞、脳出血またはクモ膜下出血の治療を実施している場合）
連携の必要のない患者は除く
・軽度で麻痺がない人
・退院後、在宅での介護支援の必要がない人
１ 記入時期と連携について ・記入は次の病院・施設等に引き継ぐ間、適宜行う。 ・記入内容は、次の病院・施設等が必要とする事項を漏れのないように記入する。
・次の病院・施設等への引き継ぎ内容として、パス以外の事項も必要な場合は既存の主治
医連絡書や看護サマリー、リハビリテーション総合計画書などを活用し、スムーズに連
携を図る。 ・相手先へは必ず原本を送付する。
２ 記入担当者
・表面の記入は、医師、コメディカル（医療機関）・ケアマネジャー等、色分けしてあるの
で、別紙３で確認する。 なお、介護老人保健施設は、急性期病院から入所した場合は、回復期病院の記入欄に、
回復期病院を経由して入所した場合は生活期（退院後 1ヶ月時点）欄に記入する。 ・日常生活機能評価表は左端より発症前、急性期、回復期、生活期（退院後 1ヶ月時点）、生活期（退院後 3 ヶ月時点）となっており、下記担当者が記入する。（この欄の記入は色分けはしていないので留意する）。
項 目 発症前 急性期 回復期 生活期
(退院後 1ヶ月時点) 生活期
(退院後 3ヶ月時点)
記入者 急性期病院 回復期病院又は 介護老人保健施設
かかりつけ医又は 介護老人保健施設
ケアマネジャー
・裏面上部の連携表は、それぞれの病院・介護老人保健施設及びケアマネジャーが記入す る。 また、下部のリハビリテーション記入面は、主としてリハビリテーション担当者が記入
する。
３ パスの記入上の留意事項
＜スケジュール＞
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・各時期のキーワードとなる事項や必要な処置について記載されているので、それぞれ
の予定日・実施日について記入する。なお、予定日は診療報酬の関係で必要な項目と
なっている。 ・アウトカムはそれぞれの時期の確認事項が記載されており、□内にレ点を入れる。
＜治療経過に影響を及ぼす要因＞ ・治療状況は退院時加療が必要な疾患について記入する。 ・合併症は入院中に発生した合併症の状況について記入する。
＜日常生活状況＞ ・退院・転院時の状況を記入する。
ＡＤＬ自立度判定基準：参考資料２ 認知症の判定基準：参考資料３
・看護・介護上の問題点は、入院中の経過を含め、次の病院・施設等に引き継ぐべき事
項等を記入する。 ＜担当＞
・担当施設名、連絡先及び記入日、連携窓口担当者を記入する。 ４ 急性期（急性期病院）での記入
・基本情報（氏名、住所、生年月日、発症日、入院日、部位、病型、既往歴、発病前状
態、家族状況等）欄は、急性期病院で記入する。 ・病前の日常生活機能評価表の得点欄に◎印を記入し、表の右下「病前の点数： 」
欄へ合計点数を記入する。 ・入院後 7日以内に、各病院のクリニカルパス（患者説明用パス）等を用い、患者への説明を行う。
なお、パス原本を利用し、説明を行う場合は、様式１に準じ同意をとること。 ・スケジュール、治療経過に影響を及ぼす要因を記入する。 ・退院時、基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に○印を記入し、合計点数を
急性期欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ・裏面、連携表の記入漏れがないよう注意する。 ・退院時に、次の病院、介護老人保健施設等にパスを送付する。 ※回復期を兼ねる病院（回復期病棟・亜急性期病床利用の場合）では、あらかじめ病
院内で急性期・回復期を記入する。 ※回復期病棟・亜急性期病床を活用した場合、ケアマネジャーへパスを送付する（な
お、診療報酬上、かかりつけ医への送付は規定されていない）。 ５ 回復リハビリ期（回復期病院・病棟及び介護老人保健施設）での記入 （１）回復期病院、回復期病棟・亜急性期病棟での記入
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・入院時あらかじめスケジュールの確認・予定日を記入する。 ・スケジュール、治療経過に影響を及ぼす要因を記入する。 ・退院時、基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に△印を記入し、合計点数を
回復期欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ・裏面、連携表に記入漏れがないように注意する。 ・退院時、急性期病院（計画管理病院）、かかりつけ医やケアマネジャーへ送付する。な
お、介護老人保健施設へ退院した場合、パスは介護老人保健施設へ送付する。 ※急性期病院へはコピーを送付する。
① かかりつけ医へ送付する場合
・連携パスの協力診療所については別紙１のとおり ・かかりつけ医においては、回復期病院退院の翌月末までに計画管理病院に報告す
る必要があることから、回復期病院退院時は速やかに地域連携クリティカルパス
の原本をかかりつけ医に送付すること（回復期病棟・亜急性期病床を活用した場
合、かかりつけ医へパスを送付しても、診療報酬上の対象外）。 ②ケアマネジャーへの送付
・かかりつけ医へ原本を送付した場合、コピーをケアマネジャーに送付する。
※また、回復期病院では、原則、発症から１８０日を超えた（入院期間が長期になる）
場合は、その時点でパスを終了し、その時点の状態像、終了のコメントを介護・看
護上の問題点欄に記入して急性期病院（計画管理病）へパスを返送する。 （２）介護老人保健施設での記入
・急性期病院の退院の翌月末までに患者の状況を急性期病院（計画管理病院）に報告す
ることとなる。 ・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に△印を記入し、合計点数を回復期リ
ハビリ欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ・裏面、連携表に記入漏れがないように注意する。 ・退所時、手元のコピーに退所日を記入、赤字で退所時の情報を追加してパスをケアマ
ネジャーへ送付する。 ６ 生活期（退院月またはその翌月末まで時点）での記入について
（１）かかりつけ医の記入の場合
・回復期病院退院後の翌月末までに急性期病院（計画管理病院）へ原本を返送する。
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※回復期病院退院の翌月末までに急性期病院（計画管理病院）へ報告する必要がある
ことから、おおよそ初診時に状態を確認することが多くなると考えられる。
・日常生活機能評価表の評価が診療報酬点数上の規定事項となっているので必ず記入す
る。 ・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に×印を記載し、合計点数を生活期（退
院後 1ヶ月時点）欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ※かかりつけ医の診療報酬上の規定は、急性期病院を経て、回復期病院を退院した
者のパスを受け取り、急性期病院（計画管理病院）へ回復期病院退院翌月末までに
パスを返送することとなっている。
（２）介護老人保健施設の記入の場合
・回復期病院の退院の翌月末までに患者の状況を急性期病院（計画管理病院）に報告す
る。 ・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に、×印を記入し、生活期（退院後 1ヶ月時点）欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。
※なお、日常生活機能評価・ADL 自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、参考資料１・２・３を参照のこと
・裏面、連携表に記入漏れがないように注意する。 ・退所時、手元のコピーに退所日を記入、赤字で退所時の情報を追加してパスをケアマ
ネジャーへ送付する。 ７ 生活期（退院後３か月時点）の記入について
・ケアマネジャーの記入欄となる。 ・回復期病院退院後おおむね３ヶ月時点で記入する。 ・居住場所、再発、残存機能などスケジュールの記入漏れのないよう記入する。 ・基本情報欄の下、日常生活機能評価表の得点欄に退院後 3ヶ月時点の状況をレ点で記入し、合計点数を生活期（退院後 3ヶ月時点）欄に記入する。その他、日常生活状況を記入する。 ※なお、日常生活機能評価・ADL自立度・認知症の判断基準については、それぞれ、
参考資料１・２・３を参照のこと ・記入後は、急性期病院（計画管理病院）へ連携パスを送付する。
８ リハビリテーション連携計画表の記入について ＜連携＞
・身障手帳や介護認定には□にレ点を入れ、有の場合は（ ）に記入する。 ・連携確認日には月日を記入する。
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・連携した施設名やケアマネ名を記入する。 ・患者の状態により不必要な欄が生じてくることも予想される。例えば､介護保険が利
用できない人、利用不要な人の場合は、随時、その判断をした結果と確認日を記入す
る。必要がなければ空欄にする。 ＜リハビリテーションに関する記載欄＞ ・基本的にリハビリ専門職が記入する。 ・生活期等でリハビリ専門職がいない場合は、看護師やケアマネジャー等が記入する。
＜自力行動範囲、ｍＲＳ、HDS-R、移動形態等＞ ・□に、レ点をつける。
・ｍＲＳは該当するところに○をつける。基準は参考資料４を参照。 ・HDS-Rは、必要に応じ実施し、点数を記入する。項目と配点は参考資料 5を参照。 ・運動麻痺の程度の分類は 重度・・・ブルンストローム・ステージ Ⅰ・Ⅱ
中度・・・ 〃 Ⅲ・Ⅳ 軽度・・・ 〃 Ⅴ・Ⅵ
＜生活目標＞ ・生活目標欄には本人の心身機能や役割、活動等についての目標やコメントを記入する。
生活目標は本人との同意に基づくことが望ましい。
＜特記事項＞ ・次の病院・施設等へ引き継ぐ時にリハビリ遂行上問題となる疾患や精神状態、注意点
等を記入する。
＜中欄 ステップチャート＞ ・中欄は移動目標の進行状況を示すステップチャートである。 ・急性期・回復期・生活期で共用するので、記入者がわかるように急性期は○印、回復
期は△印、生活 1ヶ月後（老健の場合など）は×印、生活期 3ヶ月後はレ印でチェックを入れる。
・開始時及び退院時に目標ステップと日付を記入する。 ・条件がすべて達成できなくても次のステップに進んで構わない。 ・条件が未達成でも目標が自立していれば完了日に月日を記入する。
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Ⅶ 地域連携パスデータの利用・管理について １ 情報管理窓口 新川地域リハビリテーション広域支援センター
２ 利用申請対象 地域連携パスを使用したことのある施設
（急性期病院・回復期病院・維持期医療機関・介護関係施設事業所等）
３ 申請方法 利用申請書（様式２）を、データを保存するＵＳＢメモリーとともに、
新川地域リハビリテーション広域支援センターに提出する。
協議の上、申請者に承認書（様式３）とデータベースファイルを入力
した申請者のＵＳＢメモリーを交付する。その際データベースファイ
ル（エクセルファイル）にはパスワードを設定する。
４ データ利用 データを利用するにあたり、下記の条件を遵守すること。
１）秘密の保持
①第３者にデータベースファイルを渡さない。
②データベースファイルをパソコンにコピーせず、ＵＳＢメ
モリー内のみで加工する。不要になればデータベースファ
イルを削除する。
２）目的外使用の禁止
申請書に記載された研究目的以外に使用しない。
３）適切な保管
交付されたデータベースファイルは管理責任者の責任におい
て十分な配慮をする。
４）分析結果の報告
データベースを用いて検討された内容（抄録、プレゼンテーシ
ョンファイル等）を新川地域リハビリテーション広域支援センタ
ーに提出して下さい。
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Ⅷ 地域連携パス用語の解説 Q１．「地域連携クリティカルパス」とは？ A１．急性期から慢性期に至る医療機関の連携パスを地域における生活期まで延長し、保健・
福祉サービスに連動させるものである。 「クリニカルパス」や「クリティカルパス」とは、チーム医療を行なう際に、スタッフ
間での行き違いやミスを防ぐため、治療の行程を時間軸に沿ってまとめたものである。 「クリティカルパス（Critical Path）」は、生産工程において複雑になりがちな行程を管理するために開発された Critical Path Method が語源となるが、医学用語としては「Critical＝致命的な」という語意が強すぎるため、医療機関では「クリニカルパス（Clinical Path）」という表現が一般的である。しかし、国は地域連携を意図する場合に「地域連携クリティカルパス」という名称を用いているので、新川圏域でも、「地域連携ク
リティカルパス」という名称を使用しているが、文中では略して「新川地域連携パス」と
している。 Q２．「アウトカム」とは？ A２．日本語では「結果、効果、成果」という意味がある。パスの中では治療の過程において
望ましい結果や目標のことをいう。患者さんの良好な治療経過としてあらかじめ「アウト
カム」を設定しておくことにより、達成できなかったときに問題点を探すことができる。
「アウトカム」の設定は、問題点への能動的なアプローチ方法である。
連絡先：パス事務局 新川リハビリテーション支援センター
（黒部市民病院リハビリテーション科内）
Tel：54-2211 Fax：54-2962 新川厚生センター 地域保健班
Tel：52-2647 Fax：52-4440
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（様式 1）
新川地域連携パス 同意書 【同意のお願い】 新川地域連携パスは、急性期・回復期・生活期の医療・福祉・介護の関係機関を
つなぎ、情報を共有することで、患者さまに切れ目のない治療やよりよいサービス
を提供するために作成されています。 この地域連携パスを用いた患者さまの情報（投薬内容、治療期間、治療成績等）
を定期的に収集・分析することで、新川地域の医療・保健・福祉のサービスを向上
させる計画づくりの資料を作ることができます。 また、医学・医療の進歩や公衆衛生の発展のために、学会発表や学術誌発表等研
究に利用させていただくことがあります。 情報は匿名化し、地域全体として統計的に処理され、氏名、生年月日、住所など
は一切用いませんので、個人が特定されることなく、プライバシーは厳守されます。 同意されない場合でも医療・福祉・介護のサービスに不利益を生じることはあり
ません。 また、同意はいつでも取り消すことができますので、事務局へお申し出ください。
私は、地域連携パスの情報を上記の資料として使用すること
に同意します。 平成 年 月 日 住所 氏名 【新川地域連携パス 事務局】 新川地域リハビリテーション広域支援センター （黒部市民病院 リハビリテーション科内）
Tel ０７６５－５４－２２１１ Fax ０７６５－５４－２９６２
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（様式２）
地域連携クリティカルパスデータベースファイル利用申請書
申請年月日 年 月 日 新川地域リハビリテーション支援センター長 殿
申請者 所在地 施設名 氏名 電話番号 地域連携クリティカルパスデータベースファイルを利用したいので、下記のとおり申請
いたします。 記 １ 研究目的 ２ 管理責任者氏名 ３ 利用したいデータ
① 大腿骨頚部骨折地域連携クリティカルパスデータベースファイル ② 脳卒中地域連携クリティカルパスデータベースファイル ※必要なデータの番号に○印をつけること
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（様式３） 平成 年 月 日
施設名 氏 名 殿
新川地域リハビリテーション支援センター長
地域連携クリティカルパスデータベースファイルの利用について 年 月 日 付けで申請のあった標記について、下記の条件を付して
承認します。
記 １）秘密の保持
① 第３者にデータベースファイルを渡さない。
② データベースファイルをパソコンにコピーせず、ＵＳＢメモリー
内のみで加工する。不要になればデータベースファイルを削除する。
２）目的外使用の禁止
申請書に記載された研究目的以外に使用しない。
３）適切な保管
交付されたデータベースファイルは管理責任者の責任において十分な
配慮をする。
４）分析結果の報告
データベースを用いて検討された内容（抄録、プレゼンテーションフ
ァイル等）を新川地域リハビリテーション広域支援センターに提出して
下さい。
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（別紙１） 新川医療圏地域連携クリティカルパス連携病院及び医院・介護老人保健施設（案） １ 急性期病院（計画管理病院）
・富山労災病院 ・黒部市民病院
・あさひ総合病院（厚生局への届出なし） ２ 回復期病院
・池田リハビリテーション病院 ・丸川病院 ３ かかりつけ医
・ ４ 介護老人保健施設
・
イメージ
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（別紙２） 大腿骨頚部骨折地域連携クリティカルパス
大腿骨頚部骨折 新川地域連携パス データ利用同意 □有 □無
ステップ 生活期（退院後１ヶ月時点）
内容 X-P① X-P② X-P③退院前
カ ンファ レン ス入院日 X-P① X-P②
退院前
カ ンファ レン ス退院日 □自宅 □自宅
住所 予定日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □施設入所（ ） □施設入所（ ）
生年月日 実際の日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □再入院（ ） □再入院（ ）
□手術準備（各院パスに従う） 再骨折の発生 □無 □有（ ） 再骨折の発生 □無 □有（ ）
□全身状態の安定（転院・転棟可能状態）
受傷日 H 年 月 日 閉じこもり □無 □有 閉じこもり □無 □有
入院日 H 年 月 日 骨粗鬆症の加療 □無 □有 骨粗鬆症の加療 □無 □有 骨粗鬆症の加療 □無 □有
治療 □無 □有（Dr: ） 治療 □無 □有（Dr: ） 治療 □無 □有（Dr: ）
□高血圧 □脂質異常症 □糖尿病 □高血圧 □脂質異常症 □糖尿病 □高血圧 □脂質異常症 □糖尿病
□その他（ ） □その他（ ） □その他（ ）
褥瘡 □無 □有（ ）：□軽快 □継続加療 褥瘡 □無 □有 ：□軽快 □継続加療 褥瘡 □無 □有（ ）
肺炎 □無 □有（ ）：□軽快 □継続加療 肺炎 □無 □有 ：□軽快 □継続加療 肺炎 □無 □有（ ）
認知症 □無 □有（ ）：□軽快 □継続加療 認知症 □無 □有 ：□軽快 □継続加療 認知症 □無 □有（ ）
その他 □無 □有（ ）：□軽快 □継続加療 その他 □無 □有 ：□軽快 □継続加療 その他 □無 □有（ ）
主治医（ ） 主治医（ ） 主治医（ ）
日常生活機能評価表点数 点 日常生活機能評価表点数 点 日常生活機能評価表点数 点
□ベット上 □車いす □つかまり立ち □ベット上 □車いす □つかまり立ち □独歩 □杖 □歩行器 □つかまり立ち
□つかまり歩行 □歩行器 □杖 □独歩 □つかまり歩行 □歩行器 □杖 □独歩 □車いす（□自操 □介助）
□Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２
□Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２
□普通食 □治療食 □普通食 □治療食 □普通食 □治療食
□おかゆ □きざみ食 □ペースト □おかゆ □きざみ食 □ペースト □おかゆ □きざみ食 □ペースト
□胃ろう（ｶﾃｰﾃﾙｻｲｽﾞ： ） □経鼻 □胃ろう（ｶﾃｰﾃﾙｻｲｽﾞ： ） □経鼻 □胃ろう □経鼻
□自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ
□Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ
□服薬なし □服薬なし □服薬なし □服薬なし
（□問題なし □兆候あり □症状あり） （□問題なし □兆候あり □症状あり） （□問題なし □兆候あり □症状あり）
□服薬あり □服薬あり □服薬あり □服薬あり
□奇声 □不潔行為 □徘徊 □奇声 □不潔行為 □徘徊 □奇声 □不潔行為 □昼夜逆転
□昼夜逆転 □夜間せん妄 □危険行動 □昼夜逆転 □夜間せん妄 □危険行動 □徘徊 □夜間せん妄 □抵抗（看護・介護）
□抵抗（看護・介護） □抵抗（看護・介護）
□自立 □自立
□尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ（ｻｲｽﾞ： ） □尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ（ｻｲｽﾞ： ） □尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ
□自立 □自立 □自立
□良 □眠剤等服薬（ ） □良 □眠剤等服薬（ ） □良 □眠剤等服薬（ ） □良 □眠剤等服薬（ ）
□夜間頻尿（ 回） □その他（ ） □夜間頻尿（ 回） □その他（ ） □夜間頻尿（ 回） □その他（ ） □夜間頻尿（ 回） □その他（ ）
痛み □無 □有（ ） 痛み □無 □有（ ） 痛み □無 □有（ ）
□無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有
看護師（ ）
（ ） ℡： - （ ） ℡： - （ ） ℡： - （ ） ℡： -
記入日 / NS・MSW（ ） 記入日 / NS・MSW（ ） 記入日 / NS（ ） 記入日 / ｹｱﾏﾈ（ ）
※ 医師記載欄 医療機関コメディカル記載欄 ケアマネジャー記載欄
□独居 □同居（誰 ）介護者：□無 □有（誰 ）健康状態：□良 □不良介護力：□常時可 □夜間のみ可 □不可
家族状況
キーパーソン氏名（ ) 本人との関係：TEL( - ）
受傷前状態
移動：□ベット上 □車いす □つかまり立ち □つかまり歩行 □歩行器 □杖 □独歩栄養：問題□無 □有
排泄：□自立 □介助認知症：□無 □有
□高血圧 □糖尿病 □脂質異常症□骨粗鬆症（治療：□なし □あり（Dr： ）□その他（ ）
既往歴・治療状況
□右 □左□内側 □転子部 □その他
□骨接合術（CHS・ガンマ・PFN・ハンソン・エンダー・他（ ））□人工骨頭 □その他手術（ ）□手術なし
部位・術式
氏名・性別 様 （男・女）急性期
□家族が理解・協力できる
ADL自立度
回復期 生活期（退院後３ヶ月時点）
スケジ
ュー
ル
手術 居住場所居住
場所魚・黒・入・朝・その他 （ ）
M・T・S 年 月 日（ ）歳
アウトカム
□全身状態の安定（退院可能状態）
基本情報 移動目標 □達成 □未達成 移動目標 □達成 □未達成
受傷パターン
□立位･歩行時に転倒 □段差の踏み外し□いす・ベットから転落 □転落・交通事故□寝ていて・身体をひねって □記憶なし・不明
治
療経過に
影響を
及ぼす要
因
治療状況
合併症
入院中の経過
日常生活状況
日常生
活機能
日常生活機能評価表点数 点
移動方法
移動方法
移動方法
ADL自立度
ADL自立
度
食事
認知症 認知症 認知症認知症
食事食事
うつ状態
うつ状態
うつ状態
うつ状態
精神状態
精神状態
精神状態
排泄 排泄 排泄
清潔 清潔 清潔
担当施設名
記入日・者
睡眠 睡眠 睡眠 睡眠
看護･介護上問題点
看護師（ ）
□介助（□ﾄｲﾚ □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ｵﾑﾂ □排便調整必要）
□自立
（□問題なし □兆候あり □症状あり）
□介助（□清拭 □ｼｬﾜｰ □特浴） □介助（□清拭 □ｼｬﾜｰ □特浴） □介助（□清拭 □ｼｬﾜｰ □特浴）
□介助（□ﾄｲﾚ □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ｵﾑﾂ □排便調整必要）
□介助（□ﾄｲﾚ □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ｵﾑﾂ □排便調整必要）
日常生活機能評価
0点 1点 2点
症状安静の指示
なし あり
どちらかの手を胸元まで持ち上げられる
できる できない
寝返り できる何かにつかまれば
できるできない
起き上がり できる できない
座位保持 できる支えがあれば
できるできない
移乗 できる見守り・
一部介助が必要 できない
移動方法介助を要しない
移動介助を要する移動
（搬送を含む）
口腔清潔 できる できない
食事摂取 介助なし 一部介助 全介助
衣服の着脱 介助なし 一部介助 全介助
他者への意思の伝達
できるできるときと
できないときがあるできない
診療・療養上の指示が通じる
はい いいえ
危険行為 ない ある
※得点：０～19点
※得点が低いほど、生活自立度が高い
患者の状況得点
※左端より、発症前◎、急性期は○、回復期△、退院後1ヶ月×、退院後3ヶ月レ点にて記載し、点数をつける
病前点数： 点
大腿骨頚部骨折 連携表
期
□無 □無 □無 □無 □無 □無
□有 □有 □有 □有 □有 □有
介護度 （ ）級 介護度 介護度
（ ） （ ） （ ）
／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
SW／ケアマネ ケアマネ
ステップチャート （急性期○印、回復期△印、退院後1ヶ月時（老健の場合など）は×印、生活期３ヶ月後はレ印でチェック）
手術日
／
／
□ ﾍﾞｯﾄﾞ上 □ ﾍﾞｯﾄﾞ上 □ ﾍﾞｯﾄﾞ上 □ ﾍﾞｯﾄﾞ上 □ ﾍﾞｯﾄﾞ上
□ 車いす □ 車いす □ 車いす □ 車いす □ 車いす
□ つかまり立ち □ つかまり立ち □ つかまり立ち □ つかまり立ち □ つかまり立ち
□ つかまり歩行 □ つかまり歩行 □ つかまり歩行 □ つかまり歩行 □ つかまり歩行
□ 歩行器歩行 □ 歩行器歩行 □ 歩行器歩行 □ 歩行器歩行 □ 歩行器歩行
□ 杖歩行 □ 杖歩行 □ 杖歩行 □ 杖歩行 □ 杖歩行
□ 杖なし歩行 □ 杖なし歩行 □ 杖なし歩行 □ 杖なし歩行 □ 杖なし歩行
回復期より生活期へ
※ 医療機関コメディカル記載欄 リハビリスタッフ記載欄 ケアマネジャー記載欄
身障・療育手帳
次の目標に
行くための条件
□ カンファレンス □ 全身状態が座位に
耐えることができる
退院転院調整
退院転院調整
連携先連絡□無 □有
施設名（ ）ケアマネ連絡
□無 □有ケアマネ名
（ ）
連携
急性期 回復期 生活期
内容
介護認定退院時
カンファレン
ス
介護認定住宅改修必要性□無 □有
□手すりの設置 □ﾍﾞｯﾄﾞの利用 □ﾄｲﾚの改修
□その他準備 □無 □有
かかりつけ医
連絡□無 □有
かかりつけ医名（ ）
通所ﾘﾊ事業所
入所介護施設（ ）
への
情報提供書連絡用紙等
退院時
カンファレンス
連携先連絡□無 □有
施設名（ ）ケアマネ連絡
□無 □有ケアマネ名
（ ）
住宅改修 介護認定
□無 □未 □済
追加改修の予定
□無 □有
連携確認日 ／ ／ ／ ／ ／ ／
記入者名 SW／ケアマネ
目標 術後リハビリ開始 車いす つかまり立ち つかまり歩行 歩行器歩行 杖歩行 応用歩行
予定日 ／ ～ ／ ～ ／ ～ ／ ～ ／ ～ ／ ～ ／ ～
開始日／
／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
完了日 ／ ／ ／ ／ ／ ／
□ 全身状態が立位に
耐えることができる
□ つかまって足踏み
ができる
□ 歩行器で立位が取
れる
□ 手すりを片手支
持で歩行できる
□ 15cm段差昇降ができ
る
□ 立位保持ができる □ つかまって数歩歩
ける
□ 歩行器で50m以上
歩ける
□ 杖を持ち立位が
できる
□ 坂道歩行ができる
□ 総合計画書記載 □ 車いすに３０分以上座れる
□ つかまって立ち上が
れる
□ つかまって最低10m
歩ける
□ １人で歩行器歩行
ができる
□ １人で杖歩行が
100m以上できる
□ 不整地（砂利・砂など）
歩行ができる
□ 膝折れしない □ 膝折れしない □ 膝折れしない □ 膝折れしない □ 屋外200m以上歩行ができる
生活目標（例）
起き上がり・端座位尿器の使用上着の着脱
ポータブルトイレの使用ズボン等の着脱
自宅トイレの使用靴の着脱
室内歩行器練習身の回り動作の自立
室内杖歩行練習入浴動作の自立
屋外杖歩行練習和式生活練習
移
動の
目標
受傷前の移動
（聞取り日 月 日）
急性期 回復期 生活期
初期目標 変更時目標 変更時目標 変更時目標 生活期目標
（設定日 月 日） （変更日 月 日） （変更日 月 日） （変更日 月 日） （設定日 月 日）
生活目標
□ ﾍﾞｯﾄﾞ上
□ 車いす
□ つかまり立ち
□ つかまり歩行
□ 歩行器歩行
□ 杖歩行
課題・問題点等
施設名
担当者名
□ 杖なし歩行
本人･家族の希望･要望
＜通所サービス＞
□（介護予防）通所リハビリテーション（ 回/ 月）
□短期集中リハ ・ 運動器機能向上
□栄養マネージメント
□口腔機能向上
□（介護予防）通所介護（ 回/ 月）
□機能訓練加算・運動器の機能向上
□栄養マネージメント
□口腔機能向上
＜訪問サービス＞
□（介護予防）訪問介護（ 回/ 月）
□（介護予防）訪問リハビリテーション（ 回/ 月）
□（介護予防）訪問看護（ 回/ 月）□（介護予防）訪問入浴（ 回/ 月）
□（介護予防）在宅療養管理指導
（ 回/ 月）
＜短期入所サービス＞
□（介護予防）短期入所療養介護□（介護予防）短期入所生活介護□（介護予防）福祉用具貸与
（ ）□（介護予防）福祉用具販売
（ ）□その他（ ）
介護保険利用状況（ ／ ）
通所リハビリ：□不要 □要
理由（ ）
送迎：□二人介助 □一人介助 □見守り□不要
その他コメント：
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（別紙３） 脳卒中地域連携クリティカルパス
脳卒中 新川地域連携パス データ利用同意 □有 □無
ステップ 生活期（退院後１ヶ月時点）
内容 MR・検査退院前
カ ンファ レンス転院説明 転院日 入院日 検査
退院前
カン ファ レン ス退院日 □自宅 □自宅
住所 予定日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □施設入所（ ） □施設入所（ ）
生年月日 実際の日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □再入院（ ） □再入院（ ）
□脳循環の安定（各院パスに従う） 再発 □無 □有（ ） 再発 □無 □有（ ）
□全身状態の安定（転院・転棟可能状態） 残存機能 □向上 □維持 □低下 □向上 □維持 □低下
発症日 □離床・車椅子移動 □家族が理解・協力できる 閉じこもり □無 □有
入院日 □転院･退院に対しての心構えができる 閉じこもり □無 □有
部位 □高血圧 □脂質異常症 □高血圧 □脂質異常症 □高血圧 □脂質異常症
病型 □糖尿病 □糖尿病 □糖尿病
（□インシュリン □内服 □他 ） （□インシュリン □内服 □他 ） （□インシュリン □内服 □他 ）
□心疾患（□心不全 □Af） □腎機能低下 □心疾患（□心不全 □Af） □腎機能低下 □心疾患（□心不全 □Af） □腎機能低下
□脳手術 □その他（ ） □その他（ ） □その他（ ）
□抗血小板剤（ ） □抗血小板剤（ ） □抗血小板剤（ ）
□抗凝固剤（ ） □抗凝固剤（ ） □抗凝固剤（ ）
□降圧剤（ ） □抗てんかん薬（ ） □降圧剤（ ） □抗てんかん薬（ ） □降圧剤 □抗てんかん薬
□その他（ ） □その他（ ） □その他（ ）
褥瘡 □無 □有（ ） 褥瘡 □無 □有（ ） 褥瘡 □無 □有（ ）
肺炎 □無 □有（ ） 肺炎 □無 □有（ ） 肺炎 □無 □有（ ）
栄養障害 □無 □有（□経管栄養（鼻・胃） 栄養障害 □無 □有（□経管栄養（鼻・胃） 栄養障害 □無 □有（□経管栄養（鼻・胃）
□IVH(中心静脈栄養) □点滴） □IVH(中心静脈栄養) □点滴） □IVH(中心静脈栄養) □点滴）
尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ □無 □有 尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ □無 □有 尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ □無 □有
気管カニューレ □無 □有 気管カニューレ □無 □有 気管カニューレ □無 □有
胃ろう □無 □有 酸素 □無 □有 胃ろう □無 □有 酸素 □無 □有 胃ろう □無 □有 酸素 □無 □有
主治医（ ） 主治医（ ） かかりつけ医（ ）
日常生活機能評価表点数 点 点 点 点
□独歩 □杖 □歩行器 □つかまり立ち □独歩 □杖 □歩行器 □つかまり立ち □独歩 □杖 □歩行器 □つかまり立ち
□車いす（□自操 □介助） □車いす（□自操 □介助） □車いす（□自操 □介助）
□Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２ □Ｊ１ □Ｊ２ □Ａ１ □Ａ２
□Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２ □Ｂ１ □Ｂ２ □Ｃ１ □Ｃ２
□普通食 □治療食 □普通食 □治療食 □普通食 □治療食
□おかゆ きざみ食 □ペースト □おかゆ □きざみ食 □ペースト □おかゆ □きざみ食 □ペースト
□胃ろう（ｶﾃｰﾃﾙｻｲｽﾞ： ） □経鼻 □胃ろう（ｶﾃｰﾃﾙｻｲｽﾞ： ） □経鼻 □胃ろう □経鼻
□自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ □自立 □Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱｂ
□Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ □Ⅲａ □Ⅲｂ □Ⅳ □Ｍ
□服薬なし □服薬なし □服薬なし □服薬なし
（□問題なし □兆候あり □症状あり） （□問題なし □兆候あり □症状あり） （□問題なし □兆候あり □症状あり） （□問題なし □兆候あり □症状あり）
□服薬あり □服薬あり □服薬あり □服薬あり
□奇声 □不潔行為 □昼夜逆転 □奇声 □不潔行為 □昼夜逆転 □奇声 □不潔行為 □昼夜逆転
□徘徊 □夜間せん妄 □抵抗(看護・介護） □徘徊 □夜間せん妄 □抵抗(看護・介護） □徘徊 □夜間せん妄 □抵抗（看護・介護）
□自立 □自立 □自立
□介助（□ﾄｲﾚ □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ｵﾑﾂ □介助（□ﾄｲﾚ □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ｵﾑﾂ □介助（□ﾄｲﾚ □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □ｵﾑﾂ
□排便調整必要） □排便調整必要） □排便調整必要)
□尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ（ｻｲｽﾞ： ） □尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ（ｻｲｽﾞ： ） □尿道留置ｶﾃｰﾃﾙ
□自立 □自立 □自立
□介助（□清拭 □ｼｬﾜｰ □特浴） □介助（□清拭 □ｼｬﾜｰ □特浴） □介助（□清拭 □ｼｬﾜｰ □特浴）
□良 □眠剤等服薬（ ） □良 □眠剤等服薬（ ） □良 □眠剤等服薬（ ） □良 □眠剤等服薬（ ）
□夜間頻尿（ 回） □その他（ ） □夜間頻尿（ 回） □その他（ ） □夜間頻尿（ 回）□その他（ ） □夜間頻尿（ 回） □その他（ ）
呼吸 □気管ｶﾆｭｰﾚ（ｻｲｽﾞ： ） 呼吸 □気管ｶﾆｭｰﾚ（ｻｲｽﾞ： ） 呼吸 □気管ｶﾆｭｰﾚ
□無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 □有
看護師（ ）
（ ） ℡： - （ ） ℡： - （ ） ℡： - （ ） ℡： -
記入日 / NS・MSW（ ） 記入日 / NS・MSW（ ） 記入日 / NS（ ） 記入日 / ｹｱﾏﾈ（ ）
※ 医師記載欄 医療機関コメディカル記載欄 ケアマネジャー記載欄
睡眠
移動方法
ADL
自立
度
排泄
既往歴
うつ状態
家族状況
キーパーソン
移 動：□ﾍﾞｯﾄﾞ上 □車いす □つかまり立ち □つかまり歩行 □歩行器 □杖 □独歩排 泄：□自立 □介助 （□トイレ □ポータブルトイレ □オムツ）認知症：□無 □有喫 煙：□なし □あり □やめた飲 酒：□なし □あり（□毎日 □ときどき 合/日）難 聴：□なし □あり義 歯：□なし □あり（□適合 □不適合）経済的問題：□なし □あり（□生保 □その他（ ）
発症前状態
□独居 □同居（誰 ）（ 人暮らし）介護者：□無 □有（誰 ） 健康状態：□良 □不良介護力：□常時可 □夜間のみ可 □不可
日常生活状況
清潔
うつ状態
認知症
うつ状態
精神状態
食事
睡眠
精神状態
H 年 月 日 (午前・午後 時頃 ）
必要な医療処置
認知症
氏名（ ) 本人との関係：TEL( - ）
看護師（ ）
日常生活機能
睡眠
入院中の経過
排泄
清潔
認知症
生活期（退院後３ヶ月時点）
移動方法
ADL自立度
移動方法
ADL自立度
居住場所：居住場所
残存機能
回復期
外泊
認知症
／
食事 食事
□ADLに応じたリハビリができる
□転院や退院に対しての心構えができる
／
記入日・者
治療経過に影響を及ぼす要因
治療状況
担当施設名
精神状態
うつ状態
排泄
清潔
睡眠
看護・介護上問題点
氏名（性別）
魚・黒・入・朝・その他 （ ）
手術
急性期
基本情報 アウトカムH 年 月 日 (午前・午後 時頃 ）
M・T・S 年 月 日（ ）歳
様 （男・女）
スケジ
ュー
ル
□左 □右 □初発 □再発 年 月 日
□脳梗塞 □脳出血 □クモ膜下出血 □その他（ ）
□脳梗塞 □脳出血 □高血圧 □糖尿病 □脂質異常症□心疾患 □肺疾患 □腎臓疾患 □肝疾患 □胃腸疾患□ｱﾚﾙｷﾞｰ □感染症 □整形外科疾患 □大腿骨骨頭置換術□眼科疾患 □認知症 □精神疾患 □その他（ ）
服薬状況
合併症
日常生活機能評価
0点 1点 2点
症状安静の指示
なし あり
どちらかの手を胸元まで持ち上げられる
できる できない
寝返り できる何かにつかまれば
できるできない
起き上がり できる できない
座位保持 できる支えがあれば
できるできない
移乗 できる見守り・
一部介助が必要できない
移動方法介助を要しない
移動介助を要する移動
（搬送を含む）
口腔清潔 できる できない
食事摂取 介助なし 一部介助 全介助
衣服の着脱 介助なし 一部介助 全介助
他者への意思の伝達
できるできるときと
できないときがあるできない
診療・療養上の指示が通じる
はい いいえ
危険行為 ない ある
※得点：０～19点
※得点が低いほど、生活自立度が高い
得点患者の状況
※左端より、発症前◎、急性期○、回復期△、退院後1ヶ月×、退院後3ヶ月レ点にて記載し、点数をつける
病前点数： 点
脳卒中パス 連携表
期
退院時カンファレンス
身障・療育手帳
介護認定退院時カンファレンス
□無 □有
□無□有 □身障 □療育（ ）級
□無
□有介護度（ ）
□無□有
確認日 ／ ／ ／ ／ ／ ／
氏名
ステップチャート （急性期○印、回復期△印、退院後1ヶ月時（老健の場合など）は×印、生活期３ヶ月後はレ印でチェック）
ステップ0
形態 形態 形態
駆動 駆動 駆動
移乗 移乗 移乗
運動麻痺 言語理解
意識障害 言語表出
関節拘縮 □無 □有 言語理解 関節拘縮 □無 □有 その他（ ）
言語表出 □会話 □応答 □できない その他（ ）
通所リハビリ：□不要 □要
PT：（ ） PT：（ ） PT：（ ） 理由（ ）
OT：（ ） OT：（ ） OT：（ ）
ST：（ ） ST：（ ） ST：（ ）
※ 医療機関コメディカル記載欄 リハビリスタッフ記載欄 ケアマネジャー記載欄
送迎：□二人介助 □一人介助 □見守り
□不要
その他（ ）
□つかまり □歩行器等 □杖等 □杖なし □つかまり □歩行器等 □杖等 □杖なし
□無 □有 （右 左） （重 中 軽） 嚥下障害 □無 □有 □会話 □単語 □できない
□不要 □要 □車いす □不要 □要
課題・問題点等
施設名
本人・家族の要望
生活目標
言語理解 □会話 □単語 □できない □会話 □単語 □できない 関節拘縮 □無 □有
回復期より生活期へ
言語表出 □会話 □応答 □できない
□歩行
□ﾍﾞｯﾄﾞ上 □ﾍﾞｯﾄﾞ周り □居室・病室 □廊下 □ﾍﾞｯﾄﾞ上 □ﾍﾞｯﾄﾞ周り □居室・病室 □廊下 □ﾍﾞｯﾄﾞ上 □ﾍﾞｯﾄﾞ周り □居室・病室 □廊下
□屋内・施設内 □屋外 □屋内・施設内 □屋外 □屋内・施設内 □屋外
□車いす □不要 □要
0 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 0 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 0 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6
□歩行 □自立 □介助 □未実施 □歩行 □自立 □介助 □未実施
□つかまって10秒ほど立てる
□自立 □介助 □未実施
□10m以上歩くことができる □屋外歩行ができる
追記事項
／
／ ／
／
□刺激で開眼
できる行為
□随意的に四肢が動かせる □背もたれで座れる □座ることができる □立ち上がれる
／
□段差昇降ができる
□応答がある □全身状態が座位に耐えられる □杖・歩行器等で歩ける □不整地歩行ができる
□つかまり歩行ができる□意識が清明である □寝返りができる □車いすへ移乗ができる
連携
完了日 ／ ／ ／ ／
開始日 ／ ／ ／ ／ ／
内容 安静 背上げ ﾍﾞｯﾄﾞ上 車いす つかまり立ち
ｽﾃｯﾌﾟ ｽﾃｯﾌﾟⅠ ｽﾃｯﾌﾟⅡ ｽﾃｯﾌﾟⅢ ｽﾃｯﾌﾟⅣ ｽﾃｯﾌﾟⅤ
急性期 回復期 生活期（退院後３ヶ月）
内容退院転院
調整
連携先連絡□無 □有
施設名
（ ）ケアマネ連絡□無 □有ケアマネ名
（ ）
退院転院調整
住宅改修必要性
□無 □有
□手すりの設置
□ﾍﾞｯﾄﾞの利用
□ﾄｲﾚの改修
□その他
準備
□無 □有
介護認定
SW／ケアマネ SW／ケアマネ SW／ケアマネ
連携先連絡□無 □有
施設名
（ ）ケアマネ連絡□無 □有ケアマネ名
（ ）
介護認定
□無□有
介護度
（ ）
／
ｽﾃｯﾌﾟⅥ
／
介護保険 サービス 利用状況
□無 □未 □済
追加改修の予定
□無 □有
□無 □有介護度（ ）
／ ／
かかりつけ医連絡
□無 □有かかりつけ医名
（ ）
通所ﾘﾊ事業所
入所介護施設
（ ）
への情報提供書連絡用紙等
住宅改修
排泄障害 □無 □有
／ ／ ／ ／ ／
歩行 応用歩行
□車いす操作ができる □つかまって足踏みができる
意識障害 □無 □有（ ） 排泄障害 □無 □有 □無 □有（ ） 排泄障害 □無 □有 □会話 □応答 □できない
□起き上がれる
□つかまり □歩行器等 □杖等 □杖なし
□手放しで10秒ほど立てる
□車いす
運動麻痺 □無 □有 （右 左） （重 中 軽） 嚥下障害 □無 □有
急性期退院時の状況：（ 月 日） 回復期退院時の状況：（ 月 日）
移動形態
□自立 □介助 □未実施
嚥下障害 □無 □有
□自立 □介助 □未実施
□自立 □介助 □未実施 □自立 □介助 □未実施 □自立 □介助 □未実施
□自立 □介助 □未実施
HDS-R 点 / 30点 点 / 30点 点 / 30点
生活期３ヶ月後の状況：（ 月 日）
自力行動範囲
ｍＲＳ
＜訪問サービス＞□（介護予防）訪問介護（ 回/ 月）□（介護予防）訪問リハビリテーション
（ 回/ 月）
□（介護予防）訪問看護（ 回/ 月）□（介護予防）訪問入浴（ 回/ 月）
□（介護予防）在宅療養管理指導（ 回/ 月）
＜通所サービス＞
□（介護予防）通所リハビリテーション（ 回/ 月）□短期集中リハ ・ 運動器機能向上□栄養マネージメント□口腔機能向上
□（介護予防）通所介護（ 回/ 月）□機能訓練加算・運動器の機能向上□栄養マネージメント□口腔機能向上
＜短期入所サービス＞□（介護予防）短期入所療養介護□（介護予防）短期入所生活介護□（介護予防）福祉用具貸与
（ ）
□（介護予防）福祉用具販売（ ）
□その他（ ）
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（参考資料１）
日常生活機能評価 評価の手引き １．評価票の記入は、院内研修を受けたものが行うこと。なお、院内研修は、所定の研修を修
了したもの、あるいは評価に習熟したものが行う研修であることが望ましい。
２．評価票の記入にあたっては、下記の選択肢の判断基準等に従って実施すること。
３．評価の対象は、回復期リハビリテーション病棟に入院した患者とし、日常生活機能評価に
ついて、入院時と退院時又は転院時に評価を行うこと。なお当該患者が転院前の病院で地域
連携診療計計画評価料が算定されている場合については、入院時の日常生活機能評価につい
て、当該患者の診療計画の中に記されている日常生活機能評価を用いること。
４．評価は記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。
５．義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基
づいて評価を行う。
６．評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行う
こと。
７．医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」
とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
８．当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。
動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介
助なし」とする。
９．日常生活機能評価に係る患者の状態については、担当の看護師、理学療法士等によって記
録されていること。
１ 床上安静の指示
●項目の定義
医師の指示書やクリニカルパス等に、床上安静の指示が記録されているかどうかを評価する
項目である。『床上安静の指示』は、ベッドから離れることが許可されていないことである。
●選択肢の判断基準
「なし」：床上安静の指示がない、あるいは指示の記録がない場合をいう。
「あり」：床上安静の指示があり、かつ医師の指示書にこの記録がある場合をいう。
●判断に際しての留意点
床上安静の指示は、記録上｢床上安静｣という語句が使用されていなくても、｢べッド上フリー｣、
｢ベッド上ヘッドアップ30度まで可｣等、ベッドから離れることが許可されていないことを意味
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する語句が指示内容として記録されていれば『床上安静の指示』とみなす。
一方、｢ベッド上安静、ただしポータブルトイレのみ可｣等、日常生活上、部分的にでもベッ
ドから離れることが許可されている指示は「床上安静の指示」とみなさない。
「床上安静の指示」の患者でも、車椅子、ストレッチャー等で検査、治療、リハビリテーシ
ョン等に出棟する場合があるが、日常生活上は「床上安静の指示」であるため「あり」とする。
２ どちらかの手を胸元まで持ち上げられる
●項目の定義
『どちらかの手を胸元まで持ち上げられる』は、患者自身で自分の手を胸元まで持っていく
ことができるかどうかを評価する項目である。
ここでいう「胸元」とは、首の下くらいまでと定め、「手」とは手関節から先と定める。座
位、臥位等の体位は問わない。
●選択肢の判断基準
「できる」：いずれか一方の手を介助なしに胸元まで持ち上げられる場合をいう。座位では
できなくても、臥位ではできる場合は、「できる」とする。
「できない」:調査時間内を通して、介助なしにはいずれか一方の手も胸元まで持ち上げられ
ない場合、あるいは関節可動域が制限されているために介助しても持ち上げら
れない場合をいう。
●判断に際しての留意点
関節拘縮により、もともと胸元に手がある場合や、不随意運動等により手が偶然胸元まで上
がったことが観察された場合は、それらを自ら動かせないことから「できない」と判断する。
上肢の安静・抑制・ギプス固定等の制限があり、自ら動かない、動かすことができない場合は
「できない」とする。調査時間内にどちらかの手を胸元まで持ち上げる行為が観察できなかっ
た場合は、この行為を促して観察する。
３ 寝返り
●項目の定義
寝返りが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かに
つかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『寝返り』とは、きちんと横向きにならなくても、横たわったまま左右のどちらか
に向きを変える動作である。
●選択肢の判断基準
「できる」：何にもつかまらず、寝返り（片側だけでよい）が１人でできる場合をいう。
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「何かにつかまればできる」：ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等の何かにつかまれば
１人で寝返りができる場合をいう。
「できない」：介助なしでは１人で寝返りができない等、寝返りに何らかの介助が必要な場
合をいう。
●判断に際しての留意点
「何かにつかまればできる」状態とは、看護師等が事前に環境を整えておくことによって患
者自身が１人で寝返りができる状態であり、寝返りの際に、ベッド柵に患者の手をつかまらせ
る等の介助を看護師等が行っている場合は「できない」となる。
４ 起き上がり
●項目の定義
起き上がりが自分でできるかどうか、あるいはベッド柵、ひも、バー、サイドレール等、何
かにつかまればできるかどうかを評価する項目である。
ここでいう『起き上がり』とは、寝た状態（仰臥位）から上半身を起こす動作である。
●選択肢の判断基準
「できる」：１人で起き上がることができる場合をいう。ベッド柵、ひも、バー、サイドレ
ール等につかまれば起き上がることが可能な場合も含まれる。また、電動ベッ
ドを自分で操作して起き上がれる場合も「できる」となる。
「できない」：介助なしでは１人で起き上がることができない等、起き上がりに何らかの介
助が必要な場合をいう。途中まで自分でできても最後の部分に介助が必要で
ある場合も含まれる。
●判断に際しての留意点
自力で起き上がるための補助具の準備、環境整備等は、介助に含まれない。起き上がる動作
に時間がかかっても、補助具等を使って自力で起き上がることができれば「できる」となる。
５ 座位保持
●項目の定義
座位の状態を保持できるかどうかを評価する項目である。ここでいう『座位保持』とは、上
半身を起こして座位の状態を保持することである。
「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、あるいは他の座位保持装
置等をいう。
●選択肢の判断基準
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「できる」：支えなしで座位が保持できる場合をいう。
「支えがあればできる」：支えがあれば座位が保持できる場合をいう。ベッド、車椅子等を
背もたれとして座位を保持している場合「支えがあればできる」と
なる。
「できない」：支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない場合をいう。こ
こでいう「支え」とは、椅子・車椅子・ベッド等の背もたれ、手による支持、
あるいは他の座位保持装置等をいう。
●判断に際しての留意点
寝た状態（仰臥位）から座位に至るまでの介助の有無は関係ない。さらに、尖足・亀背等の
身体の状況にかかわらず、「座位がとれるか」についてのみ判断する。
ベッド等の背もたれによる「支え」は、背あげ角度がおよそ60 度以上を目安とする。
６ 移乗
●項目の定義
移乗が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守りや介助を行っているかどうかを評
価する項目である。
ここでいう『移乗』とは、「ベッドから車椅子へ」、「ベッドからストレッチャーへ」、「ベ
ッドからポータブルトイレへ」等、乗り移ることである。
●選択肢の判断基準
「できる」：介助なしで移乗できる場合をいう。這って動いても、移乗が自分でできる場合
も含む。
「見守り・一部介助が必要」：直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、
あるいは自分では移乗ができないため他者が手を添える、体幹
を支える等の一部介助が行われている場合をいう。ストレッチ
ャ－への移動の際に、患者が自力で少しずつ移動できる場合、
看護師等が危険のないように付き添う場合も「見守り・一部介
助が必要」となる。
「できない」：自分では移乗が全くできないために、他者が抱える、運ぶ等の全面的に介助
が行われている場合をいう。
●判断に際しての留意点
患者が自分では動けず、イージースライダー等の移乗用具を使用する場合は「できない」と
なる。
車椅子等への移乗の際に、立つ、向きを変える、数歩動く等に対して、患者自身も行い（力
が出せており）、看護師等が介助を行っている場合は、「見守り・一部介助が必要」となる。
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医師の指示により、自力での移乗を制限されていた場合は「できない」とする。移乗が制限
されていないにもかかわらず、看護師等が移乗を行わなかった場合は、「できる」とする。
７ 移動方法
●項目の定義
『移動方法』は、ある場所から別の場所へ移る場合の方法を評価する項目である。
●選択肢の判断基準
｢介助を要しない移動｣：杖や歩行器等を使用せずに自力で歩行する場合、あるいは、杖、手
すり、歩行器、歩行器の代わりに点滴スタンド、シルバー車、車椅子
等につかまって歩行する場合をいう。また、車椅子を自力で操作して、
自力で移動する場合も含む。
「介助を要する移動（搬送を含む）」：搬送（車椅子、ストレッチャー等）を含み、介助に
よって移動する場合をいう。
●判断に際しての留意点
この項目は、患者の能力を評価するのではなく、移動方法を選択するものであるため、本人
が疲れているからと、自力走行を拒否し、車椅子介助で移動した場合は｢介助を要する移動｣と
する。
８ 口腔清潔
●項目の定義
口腔内を清潔にするための一連の行為が自分でできるかどうか、あるいは看護師等が見守り
や介助を行っているかどうかを評価する項目である。
一連の行為とは、歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯磨き粉を歯ブラシにつける等の
準備、歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認等も含む。
口腔清潔に際して、車椅子に移乗する、洗面所まで移動する等の行為は、口腔清潔に関する
一連の行為には含まれない。
●選択肢の判断基準
「できる」：口腔清潔に関する一連の行為すべてが自分でできる場合をいう。
「できない」：口腔清潔に関する一連の行為のうち部分的、あるいはすべてに介助が行われて
いる場合をいう。
●判断に際しての留意点
口腔内の清潔には、『歯磨き、うがい、口腔内清拭、舌のケア等の介助から義歯の手入れ、
挿管中の吸引による口腔洗浄、ポピドンヨード剤等の薬剤による洗浄』も含まれる。舌や口腔
内の硼砂グリセリンの塗布、口腔内吸引のみは口腔清潔に含まない。
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また、歯がない場合は、うがいや義歯の清潔等、口腔内の清潔に関する類似の行為が行われ
ているかどうかに基づいて判断する。
ただし、口腔清潔が制限されていないにも関わらず、看護師等が口腔清潔を行わなかった場
合は、「できる」とする。
９ 食事摂取
●項目の定義
食事介助の状況を評価する項目である。ここでいう食事摂取とは、経口栄養、経管栄養を含
み、朝食、昼食、夕食、補食等、個々の食事単位で評価を行う。中心静脈栄養は含まれない。
食事摂取の介助は、患者が食事を摂るための介助、患者に応じた食事環境を整える食卓上の介
助をいう。厨房での調理、配膳、後片付け、食べこぼしの掃除、車椅子に座らせる、エプロン
をかける等は含まれない。
●選択肢の判断基準
「介助なし」：介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合をいう。箸やスプーンのほ
かに、自助具等を使用する場合も含まれる。食止めや絶食となっている場合
は、介助は発生しないので｢介助なし｣とする。
「一部介助」：食卓で、必要に応じて、食事摂取の行為の一部を介助する場合をいう。また、
食卓で食べやすいように配慮する行為（小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚
の骨をとる、蓋をはずす等）、何らかの介助が行われている場合をいう。必
要に応じたセッティング（食べやすいように配慮する行為）等、食事中に１
つでも介助すれば｢一部介助｣とする。見守りや指示が必要な場合も含まれる。
「全介助」：自分では全く食べることができず全面的に介助されている場合をいい、食事開
始から終了までにすべてに介助を要した場合は｢全介助｣とする。
●判断に際しての留意点
食事は、種類は問わず、一般（普通）食、プリン等の経口訓練食、水分補給食、経管栄養す
べてをさし、摂取量は問わない。経管栄養の評価も、全面的に看護師等が行っている場合は「全
介助」となり、患者が自立して１人で行った場合は「介助なし」となる。ただし、経口栄養と
経管栄養のいずれも行っている場合は、「自立度の低い方」で評価する。
家族が行った行為、食欲の観察は含まない。また、看護師等が行う、パンの袋切り、食事の
温め、果物の皮むき、卵の殻むき等は｢一部介助｣とする。
セッティングしても患者が食事摂取を拒否した場合は｢介助なし｣とする。
１０ 衣服の着脱
●項目の定義
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衣服の着脱を看護師等が介助する状況を評価する項目である。衣服は、衣服とは、患者が日
常生活上必要とし着用しているものをいう。パジャマの上衣、ズボン、寝衣、パンツ、オムツ
等を含む。
●選択肢の判断基準
「介助なし」：介助なしに自分で衣服を着たり脱いだりしている場合をいう。また、当日、
衣服の着脱の介助が発生しなかった場合をいう。自助具等を使って行ってい
る場合も含む。
「一部介助」：衣服の着脱に一部介助が行われている場合をいう。例えば、途中までは自分
で行っているが、最後に看護師等がズボン・パンツ等を上げている場合等は、
｢一部介助｣に含む。看護師等が手を出して介助はしていないが、転倒の防止
等のために、見守りや指示が行われている場合等も｢一部介助｣とする。
「全介助」：衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている場合をいう。患者自身が、介助
を容易にするために腕を上げる、足を上げる、腰を上げる等の行為を行っても、
着脱行為そのものを患者が行わず、看護師等がすべて介助した場合も「全介助」
とする。
●判断に際しての留意点
衣類の着脱に要する時間の長さは判断には関係しない。また、通常は自分で衣服の着脱をし
ているが、点滴が入っているために介助を要している場合は、その介助の状況で評価する。
１１ 他者への意思の伝達
●項目の定義
患者が他者に何らかの意思伝達ができるかどうかを評価する項目である。
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
●選択肢の判断基準
「できる」：常時、誰にでも確実に意思の伝達をしている状況をいう。筆談、ジェスチャー
等で意思伝達が図れる時は｢できる｣と判断する。
「できる時とできない時がある」：患者が家族等の他者に対して意思の伝達ができるが、そ
の内容や状況等によって、できる時とできない時がある場
合をいう。例えば、家族には通じるが、看護師等に通じな
い場合は、｢できる時とできない時がある｣とする。
「できない」：どのような手段を用いても、意思の伝達ができない場合をいう。また、重度
の認知症や意識障害によって、自発的な意思の伝達ができない、あるいは、
意思の伝達ができるか否かを判断できない場合等も含む。
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●判断に際しての留意点
背景疾患や伝達できる内容は問わない。
１２ 診療・療養上の指示が通じる
●項目の定義
指示内容や背景疾患は問わず、診療・療養上の指示に対して、理解でき実行できるかどうか
を評価する項目である。
●選択肢の判断基準
「はい」：診療・療養上の指示に対して、適切な行動が常に行われている場合、あるいは、指
示通りでない行動の記録がない場合をいう。
「いいえ」：診療・療養上の指示に対して、指示通りでない行動が１回でもみられた場合、か
つ指示通りでない行動の記録がある場合をいう。
●判断に際しての留意点
精神科領域、意識障害等の有無等、背景疾患は問わない。指示の内容は問わないが、あくま
でも診療・療養上で必要な指示であること、及びその指示が適切な時刻に行われた状態で評価
されることを前提とする。
医師の話を理解したように見えても、意識障害等により指示を理解できない場合や、自分な
りの解釈を行い結果的に、療養上の指示から外れた行動をした場合は｢いいえ｣とする。少しで
も反応があやふやであったり、何回も同様のことを言ってきたり、看護師等の指示と違う行動
をするようであれば、｢いいえ｣と判断する。
１３ 危険行動
●項目の定義
患者の危険行動の有無を評価する項目である。ここでいう｢危険行動｣は、｢治療・検査中のチ
ューブ類・点滴ルート等の自己抜去、転倒・転落、自傷行為」及び「そのまま放置すれば危険
行動に至ると判断する行動」が確認された場合をいう。
●選択肢の判断基準
「ない」：過去１週間以内に危険行動がなかった場合、あるいはその記録がない場合をいう。
「ある」：過去１週間以内に危険行動があった場合、かつその記録がある場合をいう。
●判断に際しての留意点
患者の危険行動にあたっては、適時のアセスメントと適切な対応、並びに日々の評価を前提
としている。この項目は、その上で、なお発生が予測できなかった危険行動の事実とその対応
の手間を評価する項目であり、対策をもたない状況下で発生している危険行動の有無を評価す
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るものではない。
認知症等の有無や、日常生活動作能力の低下等の危険行動を起こす疾患・原因等の背景や、
行動の持続時間等の程度を判断の基準としない。
なお、病室での喫煙や大声を出す・暴力を振るう等の、いわゆる迷惑行為は、この項目での
定義における｢危険行動｣には含めない。
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（参考資料２） 日常生活自立度判定基準
ランク J ：何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
１ 交通機関等を利用して外出 ２ 隣近所なら外出 ランク A ：屋内での生活はおおむね自立しているが、介助なしには外出しない
１ 介助により外出し、日中はほとんどベットから離れて生活する ２ 外出の頻度が少なく、日中も寝たきりの生活をしている ランク B ：屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベット上での生活が主体である
が、座位を保つ １ 車椅子に移乗し、食事、排泄はベットから離れて行う ２ 介助により車椅子に移乗する ランク C ：1日中ベット上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する
１ 自力で寝返りを打つ ２ 自力で寝返りも打たない
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（参考資料３）
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
Ⅰ 何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している Ⅱ 日常生活に支障を来たすような症状、行動や意志疎通の困難さが多少みられても、
誰かが注意していれば自立できる Ⅱａ 家庭外でⅡの状態がみられる Ⅱｂ 家庭内でもⅡの状態がみられる Ⅲ 日常生活に支障を来たすような症状、行動や意志疎通の困難さがときどきみられ、
介護を必要とする Ⅲａ 日中を中心としてⅢの状態が見られる Ⅲｂ 夜間を中心としてⅢの状態が見られる Ⅳ 日常生活に支障を来たすような症状、行動や意志疎通の困難さが頻繁にみられ、常
に介護を必要とする
M 著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とす る
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（参考資料４）
ｍRS（脳卒中重症度スコア） ０ 全く症状なし １ 症状はあるが特に問題となる障害なし （通常の日常生活および活動は可能） ２ 軽度の障害 （以前の活動はできないが介助なしに自分のことができる） ３ 中等度の障害 （なんらかの介助を必要とするが、介助なしに歩行可能） ４ 比較的高度の障害 （介助なしに歩行や日常生活を行なうことが困難） ５ 高度の障害 （寝たきり、失禁、常に看護や注意が必要） ６ 死亡
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（参考資料５）
改訂長谷川式簡易認知症スケール（HDS-R）
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（参考資料６）
地域連携クリティカルパス Q&A Q 回復期病院退院時、通院先が 2 か所以上あった場合、パスはどの医療機関に送付したらよいのか。
A 医療機関一覧表をご覧いただき、協力いただける医療機関へ送付いただきたい。その場合においても２か所以上ある場合は、全身状態をみていただくかかりつけ医へ送付する。
Q 生活期（３ヶ月時点）の記載はケアマネジャーであるが、３ヶ月時点きっちりとしたものなのか。
A おおよその目安で考えていただきたい。その前後でも可能。期間が過ぎてしまったものは気がついた時点での状況を急性期病院へ返送いただきたい。
Q 日常生活機能評価の判断は個々で違ってくるのではないか。 A 今回、参考資料１にその判断基準・留意点を掲載したので、参考としていただきたい。 Q 連携するための情報共有のためにはもっと詳細を知りたい。 A 連携パスは標準化した治療をつなげていくものであると共に、医療から介護保険へのつなぐひとつのツールであると考える。この場合においては書面にとらわれることなく、関係機
関の連携を図ることが重要であり、必要に応じて情報提供診療書・連絡票などを活用すると
ともに退院前カンファレンスを通す等により情報共有を図っていただきたい。そのため、回
復期の欄にはアウトカムとして退院時カンファレンスの日程を追加したところである。 Q 現行の地域連携クリティカルパスの移行に際して、今までのパスの期限はどうしたらよいのか。
Ａ 原則、新しい基準に照らし合わせて急性期病院へ送付する。なお、期限の過ぎているもの
については、現状を記載の上急性期病院へ送付する。 Q 死亡された方はどのような記載をして急性期病院へ返送したらよいか。 A 死亡前のおおよその状態をチェックし、死亡日、死亡原因を介護・看護上の問題に記載の上返送する。
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Q 認知症「あり」と「なし」の基準はどのように判断したらよいか。 A 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準に準ずる。 「Ⅰ：何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している」は、
認知症とみなすものとする。 Q 急性期病院において、パス対象者が肺炎などに罹り、他の病態の要素が出てきた場合、パスの運用はどのようにしたらよいか。
A 肺炎等他の病態の要素が強くなった場合は、パスのバリアンスと考え、中止となります。 バリアンスを記載し、計画管理病院へ返送してください。
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新川地域連携クリティカルパス活用に関する手引き
（平成２６年４月改訂）
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目 次 Ⅰ 地域連携クリティカルパスの目的 ・・・ １ Ⅱ 対象 Ⅲ 地域連携クリティカルパスの使用時の説明と同意 Ⅳ パスの流れ Ⅴ 大腿骨頚部骨折版 パス記載方法 ・・・ ４ Ⅵ 脳卒中版 パス記載方法 ・・・ ９ Ⅶ 地域連携パスデータの利用・管理について ・・・１４ Ⅷ 地域連携パス用語の解説 ・・・１５ 様式１ 新川地域連携パス同意書 ・・・１６ 様式２ 地域連携クリティカルパスデータベースファイル利用申請書 ・・・１７ 様式３ 地域連携クリティカルパスデータベースファイル利用承諾書 ・・・１８ 別紙１ 新川医療圏地域連携クリティカルパス連携病院及び委員・介護老人保健施設（案） ・・・１９ 別紙２ 大腿骨頚部骨折地域連携クリティカルパス ・・・２０ 別紙３ 脳卒中地域連携クリティカルパス ・・・２１ 参考資料１ 日常生活機能評価 評価の手引き ・・・２２ 参考資料２ 日常生活自立度判定基準 ・・・３２ 参考資料３ 認知症判定基準 ・・・３３ 参考資料４ ｍＲＳ（脳卒中重症度スコア） ・・・３４ 参考資料５ 改訂長谷川式簡易認知症スケール（ＨＤＳ－Ｒ） ・・・３５ 参考資料６ 地域連携クリティカルパスＱ＆Ａ ・・・３６