入学検定料払込用紙

令和３年度

入学検定料払込証明書

受検番号

学 校 名

※

氏　　名

注　※印欄は記入しないでください。

枠内に○添付用通知書（受付金融

機関日付印を押したもの）をはが

れないように貼付してください。

切 　 り 　 取 　 り 　 線依 頼 人 切 り 取 り

銀 行 切 り 取 り

認 証 印 字 欄

銀行

支店

収納印

1

C

依　頼　日

　　　　 年　　 月　　 日

金額

￥16500

先方銀行 受 　 取 　 人 ご 依 頼 人

高知銀行南国支店　普通預金　0299630

高専機構本部

東京都八王子市東浅川町701-2

コード

01

志 願 者 氏 名

銀行

支店

収納印

収納印

23

取 扱 銀 行 へ お 願 い

○ 　 太 枠 内 を 打 電 し て く だ さ い 。

検　印

出　納

記　帳

科 目電　信　扱

振込依頼書

送金手数料

コウセンキコウホンブ

住 　 所

（フリガナ）

（電話　　　　 －　　　 　－　 　　　）

通　貨

当店券

他店券

Ｄ

注意事項１．この払込用紙は郵便局を除く金融機関の窓口で振り込む場合のものです。

　　（郵便局をご利用の場合はP.18をご参照ください。）２．ATM・パソコン・携帯からの振り込みはできません。

３．Ⓐ添付用通知書をⒹ入学検定料払込証明書の所定箇所に貼付し、本校に提出してください。

４．志願者本人の名前で振り込んでください。５．振込手数料についてはご依頼人の負担とさせていただきます。

６．振込金受取書は必要によって確認することがありますので大切に保管してください。

＜振込に関するお問い合わせ＞高知工業高等専門学校総務課財務係　088－864－5613

A

（電話 042－662－3166）

○　 ○ と ○ は ご 依 頼 人 へ お 返 し く だ さ い 。A B

（取扱店保存）

※郵便局（ゆうちょ銀行）をご利用の

　方は、この用紙に「振込依頼書（お

　客さま控）」のコピーの左上を、揃

　えてホッチキス留めし、提出してく

　ださい。

A添付用通知書

依頼日　　　　年　　月　　日

金　 額

￥16500

先方銀行

受取人

高知銀行南国支店

高専機構本部

普通預金0299630

コード

01志願者氏名

この通知書をＤ入学検定料払込証明書の

所定箇所に貼付してください。

（ご依頼人→高知高専提出）

B振込金（兼手数料）受取書

依頼日　　　　年　　月　　日

送金手数料

金　 額

￥16500

先方銀行

受取人

高知銀行南国支店

高専機構本部

普通預金0299630

コード

01志願者氏名

上記金額正に受け取りました。

（ご依頼人保管）