Semiologia

Percussão

Caso Clínico:

F.B. masculino, 23 anos, da entrada na emergência do Hospital Municipal Souza Aguiar após um acidente automobilístico grave entre a moto que pilotava e um ônibus. Ele adentra consciente, levemente agitado, acianótico, taquipneico po-rém sem sinais de esforço respiratório. Há escoriações e uma equimose extensa em região dorsal direita associado à crepitação adjacente. A enfermeira que re-alizou a triagem afirma que não há som algum na metade inferior dorsal direita. A causa desse silêncio é um sangramento para o espaço pleural ou um pneumo-

tórax causado pelo trauma?

Como a percussão poderia auxiliar nessa diferenciação?

Introdução:

Até meados do século XVIII não existia um método diagnóstico confiável para que os médicos diferenciassem empiema de tuberculose e outras pneumonias. Até que, em 1761, Leopold Auenbrugger, baseado em sua experiência quando criança nas vinícolas de seu pai, publicou um livro de 95 páginas descrevendo com detalhes a percussão. Leopold, durante toda sua infância e adolescência ob-servava seu pai diferenciar o nível de vinho dentro dos barris através da avaliação do som produzido por leves “batidas” com a ponta dos dedos. Mais tarde, como médico do Hospital Militar Espanhol de Vienna, observou as alterações no som produzido pelas diversas doenças cardiopulmonares e sugeriu que a presença de líquido na cavidade pleural (derrame) poderia ser avaliada da mesma forma

que o líquido nos barris de seu pai (vinho).

Segundo Leopold, o método ajudaria no diagnóstico de diversas enfermidades e possuía ótima relação com achados de autópsias. Entretanto, a percussão só se tornou amplamente utilizada, quando 50 anos após, Corvisart (médico pessoal de Napoleão Bonaparte) traduziu o livro do Latim para o Francês e começou a

ensinar a técnica diariamente em seus rounds a beira do leito.

• Semiotécnica:

Inicialmente a percussão era efetuada de forma direta no tórax com um movi-mento brusco de todas as pontas dos dedos firmemente juntos. Atualmente, uti-liza-se principalmente a percussão indireta, deixando a direta somente para a avaliação dos ápices pulmonares.

Percussão indireta

Consiste na percussão do tórax –não diretamente- mas através da interposição de outro dedo, denominado plexímetro.

Considerando destros, o dedo médio esquerdo deve ser posicionado no espaço intercostal realizando uma leve compressão. Usando o dedo médio direito (ple-xor), deixamo-nos em uma angulação de 90 graus da articulação interfalangeana proximal e realiza-se um movimento de pêndulo com o punho, percutindo a ar-ticulação interfalangeana distal do plexímetro por duas vezes rápidas e conse-cutivas. Seguindo a percussão, deve-se avaliar a tonalidade e amplitude da so-noridade produzida, pois assim, diferenciaremos as inúmeras proporções entre líquido e gás presente nos órgãos subjacentes (mais adiante).

A percussão, classicamente, só é capaz de avaliar os 5cm subjacentes à pele. Por esse motivo, deve-se pesquisar a sonoridade nos ápices pulmonares além das regiões anterior, lateral e posterior do tórax. Sempre seguindo a “escada grega”,

comparando bilateralmente e regiões adjacentes.

Principais erros:

a) Não deve-se repousar o plexor sobre o plexímetro após a percussão pois isto abafa e muda a tonalidade do som.

b) Evita-se o posicionamento do plexímetro sobre a costela pois ela acaba funcionando com um segundo plexímetro, divergindo o som audível.

c) Apenas o dedo médio esquerdo deve encostar na pele. Repousar os de-mais dedos abafa o som produzido pela percussão.

d) Após posicionamento correto do plexor e plexímetro, a única articulação que deve se mover é a do punho. Mover o cotovelo e até o ombro é um erro comum e dificulta a precisão e efetividade da percussão.

e) Se o som está inaudível é bem provável que a técnica esteja inapropriada. Nesses casos, o mais comum é estar focando apenas na força do plexor. Experimente, em alternativa, pressionar um pouco mais o plexímetro. Dessa forma, as ondulações são mais efetivamente transmitidas aos ór-gãos subjacentes.

Percussão direta

Atualmente este método é reservado para a avaliação dos ápices pulmonares. A técnica é essencialmente a mesma. A única diferença consiste no uso da clavícula como o plexímetro ao invés do dedo médio contralateral ao plexor.

Percussão ortostática de Von Plesch

Alguns pacientes se queixam de dor durante percussão direta na clavícula. Por isso, o conhecimento deste tipo especial de percussão pode auxiliar no relacio-namento médico-paciente.

Consiste na percussão indireta para avaliação dos ápices pulmonares. Contudo, como a região supraclavicular é de difícil acesso, a técnica usual não é factível. Desse modo, o método constitui-se no posicionamento do dedo médio (plexíme-tro) na região supraclavicular com a ponta do dedo ao mesmo tempo que se re-aliza uma flexão de 90 graus (daí o nome “ortostática”) da articulação interfalan-geana proximal. O plexor, nessa modalidade, percute, essa mesma articulação

em contraste com a percussão da interfalangeana distal (técnica indireta usual).

• Achados e correlações clínicas De acordo com a relação entre tonalidade e amplitude da sonoridade produzida durante a percussão do tórax podemos classificá-la em macicez, submacicez, atimpanismo (ou claro pulmonar), hiperresonância, timpanismo ou hipertimpa-nismo.

Na realidade não existe um ponto de corte que determine a passagem de um tipo de sonoridade para a outro. Elas representam, na prática, um continuum de modificações nas características da onda sonora transmitida. Sabe-se que a

frequência e amplitude de uma onda são inversamente proporcionais. Sabe-se, também, que frequências baixas representam sons graves e frequências altas, sons agudos. Enquanto a amplitude refere-se mais a “altura” do som. Quanto maior for a amplitude, mais fácil será escutar um som. Nesse sentido, a macicez possui a onda com a maior frequência e menor amplitude (mais aguda e menos audível), enquanto o hipertimpanismo possui a onda com a menor frequência e maior amplitude (mais grave e mais audível). Todas as demais sonoridades são uma proporção gradual da interrelação entre frequência e amplitude (tonalidade e “altura”).

1. Macicez

Presente principalmente no derrame pleural e na consolidação pulmonar, mas também pode ser visto em abecessos ou nódulos pulmonares.

2. Submacicez

Representa uma sútil diferença entre macicez e atimpanismo. Comumente pode ser percebida na interposição de parênquima pulmonar e borda superior do fí-gado no hemitórax direito e na interposição do parênquima pulmonar e coração

no hemitórax esquerdo.

3. Som Claro Pulmonar ou Atimpanismo

A percussão de tórax normal é composta quase em sua totalidade por um som claro pulmonar. Representa o equilíbrio normal entre conteúdo gasoso e parên-quima tecidual.

4. Hiperssonoridade

Pode ser percebido quando há hiperinsuflação pulmonar como no enfisema, DPOC ou crise asmática.

5. Timpanismo ou Hipertimpanismo

Decorre de um acúmulo exacerbado de ar, visto nos casos de pneumotórax. Ou, sem significado patológico, no espaço de Traube devido a presença de vísceras ocas (flexura esplênica do cólon, estômago e intestino delgado).

• Desfecho do caso clínico A ausência de sons pulmonares no contexto de um trauma devem trazer duas hipóteses: derrame pulmonar por lesão de vasos (hemotórax) e pneumotórax por lesão das pleuras com consequente comunicação e entrada de ar para o espaço pleural. A percussão permite a diferenciação nesta situação pois, no derrame en-contraríamos um som maciço enquanto no pneumotórax encontraríamos um timpanismo ou hipertimpanismo.

No caso desse paciente, a percussão demonstrou uma grande área de macicez, sugerindo a hipótese de lesão de vasos com criação de um hemotórax.