ea ya se puede modificar su curso

EntrevistaD. Jesús Pedroche“Para aceptar laenfermedad y vivircon ella hay queentenderla“

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1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■ Abbott ■ Bioibérica■ Ibáñez&Plaza ■ Fundación EspreV■ Kyphon ■ Schering Plough■ Wyeth ■ Zambón

Editor: Dr. Jesús Tornero Molina

Consejo Asesor: Dres. Eliseo Pascual Gómez, F. JavierPaulino Tevar, Pere Benito Ruiz, JordiCarbonell Abelló

Secretario de Redacción: Dr. José Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés (H. de Ontenien-te, Valencia), y Dr. Santiago MuñozFernández (H. La Paz, Madrid)

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO SOLICITADO

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www.ibanezyplaza.com

Sociedad Española de Reumatología

El primer encuentro entre reumatólogos y pacientes, iniciativaconjunta de la SER y la LIRE, ha sido una experiencia inédita co-ronada por el éxito. Esta jornada de acercamiento entre pacien-tes y especialistas sirvió también para aproximar los problemas

de la reumatología, y muy concretamente de laartritis reumatoide y la espondilitis anquilosante,a la Administración sanitaria, que ha respondidoal reto de manera positiva y esperanzadora.

La oferta de la ministra de Sanidad y Consu-mo,Ana Pastor, parece clara y contundente: com-promiso de su Ministerio en seguir investigandosobre estas dos patologías, y al mismo tiempoincorporar al arsenal terapéutico los fármacosmás innovadores, las terapia físicas que demues-tren su utilidad y la mejor atención a los pacien-tes. Una declaración de intenciones que, cual-quiera que sea el resultado de las urnas el próximo14 de marzo, debe mantenerse desde la Adminis-tración, y cuyo cumplimiento habrán de exigir loscolectivos implicados en las enfermedades reumáticas.

El pronunciamiento de la ministraviene a responder al documento de “diezaspiraciones legítimas” que se presentótambién en el Día PAR. Un decálogo quea su vez puede condensarse en cuatroparámetros fundamentales : Información,diagnóstico precoz, acceso a los fármacosmás convenientes y adecuada asistencia.

El tratamiento de las diversas patolo-gías que conviven en el complejo mundode la reumatología ha experimentadoavances sustanciales en los últimos años.

Pero quizás el más cualitativo ha sido el progreso en el terreno de las tera-pias biológicas. En este sentido es elocuente y esclarecedor el testimoniode Jesús Pedroche Nieto, ex presidente de la Asamblea de Madrid ypaciente de espondilitis, cuando afirma que “con los anti-TNF han desa-parecido, y además rápidamente, el dolor y el cansancio”. Pero al mismotiempo pone el dedo en la llaga del problema que supone la falta de infor-mación, que implica un retraso en el diagnóstico e inevitablemente unavance de la enfermedad: “De haber sido consciente de su gravedad,habría puesto más empeño en frenarla desde el principio”.

En ese mismo terreno de las espondiloartropatías, que reciben atencióndestacada en este número de “Los Reumatismos”,hay que subrayar la inicia-tiva de la SER de iniciar un Registro de Pacientes con el propósito de seguirde cerca la evolución de estos procesos y su respuesta a distintos fármacos.

“Aspiracioneslegítimas“:

información,diagnóstico precoz,

acceso a los fármacosmás convenientes yadecuada asistencia

El Día PAR,encuentro entreespecialistas ypacientes, haobtenido de laAdministración

promesasesperanzadoras

Una iniciativa ejemplar y un compromiso

2 Sumario / Los Reumatismos / enero - febrero 2004 / Nº 3 / AÑO 2

EntrevistaD. Jesús Pedroche“Para aceptar laenfermedad y vivircon ella hay queentenderla“

AsociacionesDía PARPrimer encuentrode pacientes y

reumatólogos

20Técnicas CifoplastiaAlivia el dolor y la deformidad de columnay puede realizarse de forma ambulatoria

21Documento CondroprotecciónLa terapia condroprotectora, tratamiento de base en la artrosis

26Asociaciones Día PARPrimer encuentro de pacientes yreumatólogos

29Bibliografía Comentada Dres. Rosas e IvorraGlucosamina y condroitín en artrosis ·Tendón de Aquiles · Tofos · Tabaco...

35Consultorio Dres. Rosas e IvorraProblemas músculo-tendinosos ·Intolerancia a plantillas · Espondilitis

37Noticias Terapias BiológicasEtanercept más metrotexato · Diagnósticoprecoz · Enfermedad crónica infantil ·

Primer congreso de jóvenes reumáticos

42Humanidades Prof. Dr. Castillo-OjugasLa enfermedad pudo modificar el estiloartístico de Henri Matisse

45Firma Invitada J. Mª Fernández-Rúa”Miopía Española” .El desafío de descifrar el genoma humano...

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Medslides · AmericanCollege o Reumatology · EreSalud.com · EA

49Boletín de suscripción¡Suscríbase a Los Reumatismos para conseguir todos los números!

1Editorial Una iniciativa ejemplar y uncompromiso · El día PAR ha obtenido dela Administración promesas esperanzadoras

3Entrevista D. Jesús Pedroche NietoEx presidente de la Asamblea de MadridAdaptarse a la espondilitis

9Reportaje Espondilitis Anquilosante... cuando las vértebras se sueldan

13· Terapéutica actual de la espondilitis anquilosante

Nuestra PortadaNuestra PortadaJunto a la artritis reumatoide, laespondilitis anquilosante es unapatología clave en laespecialidad reumatológica. Así se subrayó en el día PAR,primer encuentro de pacientes yreumatólogos. Un paciente derenombre, D. Jesús Pedroche, expresidente de la Asamblea deMadrid, testimonia la dolorosapeculiaridad de esta patología yel espectacular remedio quepara ella están suponiendo lasnuevas terapias biológicas. El problema y tratamientoactuales de la espondilitisanquilosante ilustran nuestraportada y protagonizan estenúmero de Los Reumatismos.

3Entrevista / D. Jesús PedrocheLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

D. Jesús Pedroche Nieto a punto de cumplir los 43 años, el ex presidente de la Asamblea deMadrid asegura que ha encontrado la forma de adaptarse, pero sin serderrotado, a la espondilitis, una enfermedad con la que llevaconviviendo varios años.

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D. JESÚS PEDROCHE NIETOEX PRESIDENTE DE LA ASAMBLEA DE MADRID

“Para aceptar la enfermedad y vivir con ella hay que entenderla”

4Entrevista / D. Jesús Pedroche

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

DD“Desde muy joven hetenido problemas reu-máticos. Antes de losdiez años ya me diag-nosticaron una artritisjuvenil, y he sufrido

varios ingresos por inflamación de lasarticulaciones, en especial de lasrodillas. Con los años me diagnosti-caron espondilitis, que entonces nosabía lo que era. Ahora me producecada vez más rigidez.”

Su andar y su postura delatan enparte la evolución de la enfermedad,debida a la rigidez de la columna.“Cuando me la diagnosticaron, meaconsejaron ‘lo tuyo es la natación’,pero como estaba mejor que ahora,no hice caso y fui capeando el tem-poral como pude, hasta que al cabode tres o cuatro años me lo tomé enserio y desde entonces voy a nata-ción casi todos los días. He notadolos beneficios y gracias a ello tengola enfermedad más controlada.”

Recuerda que no ha habido ante-cedentes en su familia, “al menos deespondilitis, aunque posiblemente sílos haya de otros procesos reumáti-cos, como en casi todas las familias”.

-¿Ha observado si los síntomasde la enfermedad eran más inten-sos en momentos difíciles?

-He notado más los efectoscuando llevo prisa, cuando estoytenso por algún motivo… Entoncesse me endurece el cuello, la partede arriba de la columna…

-Y eso en política debe de serfrecuente…

-Creo que por esa razón la enfer-medad me ha ayudado a cambiar, a

ser más tranquilo… Por supuesto quela sangre me hierve de vez en cuan-do, como a todo el mundo, pero tratode tomarme las situaciones de otramanera, de evitar los enfrentamien-tos… Esta enfermedad tiene sus pau-tas, sus ritmos. Cuando te haces conella, la entiendes más, la aceptas,asumes que no puedes vencerla por-que es más fuerte, pero puedesencontrar un “escape”, una “salida”,que te haga vivir con ella, sinderrumbarte, sin ser derrotado.

MÁS TIEMPO PARA CUIDAR

DE UNO MISMO

Jesús Pedroche fue consejero a laPresidencia con Gallardón durantecuatro años. “Llegó un momento enque la gestión me absorbía tantotiempo que lo estaba escatimandoa mi propio auutocuidado. En unmomento concreto dije “Hasta aquíhemos llegado”. Se celebraron laselecciones y volvió a ganar el PP.Gallardón, que es buen amigo, medijo: “¿Qué quieres?”. Le respondíque irme a la Asamblea. Sabía quesi me apeaba del caballo, si pasabade la gestión a una dedicación másinstitucional, iba a tener más tiem-po para mis ejercicios.”

Jesús, abogado de profesión,dice que ahora está buscando tra-bajo fuera del ámbito político. “Porel momento estoy en situación dedisponible; quizás estoy encontran-do más dificultades porque buscomedia jornada, precisamente paratener tiempo para cuidarme.”

-¿Sus compañeros lo sabían?,¿había algún trato especial?

-Sí lo sabían. Estar enfermo no es

ningún deshonor, es ley natural; elasunto es que el dolor y los otros sín-tomas no se hagan contigo. Unamigo socialista me decía, “Jesús, situ no tuvieras espondilitis, no seríastú”. En cuanto a recibir un tratoespecial, desde luego que no, ymenos en política. Te dan toda la“caña” que pueden.

FALTA DE INFORMACIÓN

-¿Se ha preocupado alguna vez porinformarse sobre la EA, conocer aotras personas con esta enferme-dad o acudir a alguna asociación?

-Nunca. He estado muy perdidoy muy negativo en este asunto.Tengo un amigo en Burgos quetambién padece la enfermedad y escon el que intercambio comenta-rios. Ahora dice que va a crear unaasociación allí y espero que lohaga.

-¿Lo peor de la enfermedad?

-Dormir mal por las noches. Teacuestas preocupado por algo y elefecto es peor. La vasculitis o elcansancio te debilitan y no puedehacer todo aquello que quisieras…

“TENGO UN BUEN

ESTÓMAGO”

Los antiinflamatorios, la natación yotros ejercicios han sido la base desu enfrentamiento a la enfermedad.“Durante muchos años he estadotomando antiinflamatorios a diariosin problemas, porque tengo unbuen estómago, al que además legustan la fabada y los callos.”

Curiosamente fue su adversario

“De haber sido consciente de su gravedad, habríapuesto más empeño en frenarla desde el principio”

“Con los anti-TNF han desaparecido, y además rápidamente, el dolor y el cansancio”

“

5Entrevista / D. Jesús PedrocheLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

político, el portavoz del PSOE en laAsamblea, Pedro Sabando, reuma-tólogo, quien le aconsejó que acu-diese al doctor Carreño, en el Hos-pital Gregorio Marañón, para un

posible tratamiento con anti-TNF,un nombre que no termina deaprender. “Es un fármaco en formade goteo que me administran cadados meses y que me ha quitado

mucho dolor y cansancio”.

-¿Fueron rápidos los efectos?

-Desde luego. Yo ahora mismo notengo dolores. En una escala del 1 al10, puedo estar en el 2-3, pero esque estaba en el 7-8. Ahora es otracosa, es una pequeña molestia.Hace unos años cuando no habíainiciado este tratamiento y estaba depie en una recepción, a los 10 minu-tos estaba buscando un sitio dondesentarme; con este tratamiento, y noestoy exagerando, puedo pasar unahora de pie y a lo mejor estoy unpoco más cansado que el resto, perono mucho más. Aún sigo tomandoun antiinflamatorio a diario, y tratan-do la vasculitis, que me suele afectarcada dos o tres meses. Además prac-tico la natación en agua caliente,que es lo que más me relaja, y unosveinte minutos de ejercicios.

HACER CASO AL MÉDICO

Jesús se considera un privilegiado.“Hay casos mucho peores que elmío. Las circunstancias de cadauno son distintas, a mi me gustaríacurarme, es evidente, y si se pudie-ra, mañana mismo lo haría, perome ha tocado y hay que asumirlo.Yo hago caso al médico, creo queestoy en las mejores manos y sigoel tratamiento, mis ejercicios, mimedicación…”

A pesar de su enfermedad, de laque sabe que no hay curación y quecontinúa evolucionando con eltiempo, para él lo más importanteno es precisamente la salud. “Paramí lo más importante es mi relacióncon Dios, que lo condiciona todo, yantes que la salud también están lafamilia o el trabajo, entendidocomo hacer el bien a los demás.”

“Además del dolor, la enfermedad te debilita y no puedes hacer todo lo que quieres”

9Reportaje / Espondilitis anquilosanteLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

LLa espondilitis anquilo-sante es una enfermedadinflamatoria de la colum-na vertebral que afecta,generalmente, a perso-nas jóvenes. Produce un

dolor lumbar de característicasespeciales, más intenso durante elreposo nocturno, acompañado, aveces, de artritis y de dolor en lospuntos del esqueleto donde sefijan los tendones y ligamentos delos huesos. Los tratamientosactuales -fármacos, rehabilitacióny gimnasia- permiten en la mayo-ría de los casos, controlar los sín-tomas y la evolución de la enfer-medad.

La enfermedad aparece sobretodo en personas jóvenes, espe-cialmente en varones entre los 15y los 25 años. En algunos casospuede comenzar en la infancia yadolescencia, y afectar a las muje-res, aunque en estas últimas laenfermedad suele ser más leve y,por ello, muchas veces es másdifícil de diagnosticar. Puede apa-recer en personas sanas o enpacientes con una enfermedad enla piel, psoriaris, o enfermedadesinflamatorias del intestino.

El síntoma más frecuente es eldolor lumbar, un dolor que la

mayoría de las veces está produci-do por trastornos de la mecánicanormal de la columna, y no por lainflamación de las articulaciones,como ocurre en la espondilitis. Eldolor lumbar de la espondilitistiene un comienzo lento y paulati-no, y aparece sobre todo en repo-so, mejorando con el ejercicio y la

actividad física. A veces este dolorse extiende y puede confundirsecon una ciática.

En algunos pacientes la enfer-medad puede comenzar coninflamación de una o varias arti-

El síntoma más frecuente es el dolor lumbar, por trastornosde la mecánica normal de la columna

Espondilitis anquilosante...cuando las vértebras se sueldan

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En algunos casospuede comenzaren la infancia yadolescencia, y

afectar a lasmujeres, aunque

en éstas suele sermás leve y, por

tanto, más difícilde diagnosticar

culaciones: rodillas, tobillos, dedosdel pie, o por dolor debido a lainflamación de aquellas zonasdonde se fijan los ligamentos y ten-dones a los huesos, como el talón,el tendón de Aquiles…

UNA DOLOROSA SOLDADURA

La palabra deriva del griego“spondylos”, vértebra y “ankylos”,soldadura. Existen 7 vértebras en lacolumna cervical, 12 en la dorsal y5 vértebras lumbares, unidas entresí por diferentes articulaciones yligamentos. El sacro, a su vez, seune al resto de la pelvis, a través deunas articulaciones llamadassacroilíacas. Precisamente en estasúltimas es donde se inicia casisiempre la inflamación, extendién-dose hacia otras articulaciones. Laenfermedad evoluciona lentamen-te, pero si no se trata, puede llegar afusionar las vértebras entre sí,dejando la columna rígida, sin fle-xibilidad.

Afortunadamente, gracias sobretodo a la rehabilitación y la gimna-sia, son muy pocos los enfermoscon espondilitis anquilosante a losque se les sueldan todas las vérte-bras y quedan anquilosados y rígi-dos en su columna vertebral.

En su evolución produce ataqueo brotes sucesivos de dolor lumbar,con o sin síntomas de artritis ( enhombros, caderas, rodillas o tobi-llos) o de inflamación en los puntosde unión de tendones y ligamentosal hueso. En el tiempo que mediaentre ataque y ataque de la enfer-medad, el paciente está libre desíntomas y puede realizar su vidafamiliar y laboral normal, exceptoen aquellos pacientes a quienesafecte la cadera.

Existen otros síntomas fuera delaparato locomotor, sobre todo en laestructura del globo ocular, comoes la uveítis. Raras veces puedenpresentarse lesiones pulmonares oen las válvulas cardíacas. La infla-mación y la pérdida de movilidadde las articulaciones de la caja torá-cica y de la columna dorsal puedenproducir una rigidez y una dismi-nución de la elasticidad del tórax,que repercute sobre la función dela respiración.

MANIFESTACIONES TÍPICAS

■ Sacroilíacas. Es un dolor muy fre-cuente en los estadios iniciales. Sedebe a la inflamación de las articu-laciones sacroilíacas en la parte ter-minal de la columna vertebral,

donde se relaciona con la cadera. Aveces no se limita sólo a esta zona,sino que pasa a la parte posteriordel muslo, llegando incluso a larodilla. Suele ser un dolor bilateraly saltar de una a otra sacroilíaca.■ Columna vertebral. Al inicio dela enfermedad los dolores serán enla parte más baja de la misma, anivel lumbar bajo. Con el tiempoirá ascendiendo progresivamente;se manifiesta sobre todo despuésde dormir, tras periodos de reposoen la misma posición y no es extra-ño que interfiera en el sueño noc-turno. También es frecuente eldolor al toser o estornudar.■ Pérdida de movilidad en lacolumna con el tiempo, sobre todolos movimientos de flexión-exten-sión, hacia delante y hacia loslados por parte de la columna lum-bar. Los movimientos respiratoriostambién pueden verse limitados.

Pérdida de estatura según evolu-ciona la enfermedad, aunque no deforma drástica, debido a la inclina-ción de la columna.

Más anquilosis cervical y afecta-ción periférica en el caso de lasmujeres.

Afectación de las articulacionesperiféricas en algunos momentos. A

10Reportaje / Espondilitis anquilosante


La SER ha comenzado unRegistro de Pacientes conEspondiloartropatías, ungrupo de enfermedades enlas que se incluye espondili-tis anquilosante, artritis pso-riásica, artritis asociadas aenfermedades inflamatorias

del intestino, artritis reacti-vas secundarias a determina-das infecciones… El objetivode este registro es “hacer unseguimiento para ver cuál esla evolución de estos proce-sos en nuestro entorno ycuál es la respuesta a distin-

tos fármacos”, señala el doc-tor Juan Mulero Mendoza,del hospital Puerta de Hierrode Madrid.

En una primera etapa,de un año de duraciónaproximadamente, partici-pan nueve hospitales devarias Comunidades: Gali-cia, Asturias, Madrid, Cata-luña, Andalucía…, con la

participación de unos2.500 pacientes. Se trata deuna iniciativa pionera:“hasta donde nosotrossabemos no se ha estableci-do de esta manera en nin-gún país”.

Para hacer la base dedatos se ha contado con unaserie de elementos validadosa nivel nacional, lo que hace

UN PROYECTO SER

El antígeno HLA-B27, presente en el 95% de los pacientes conespondilitis, posee variantes importantes, algunas asociadas con laenfermedad, pero otras no

Registro de pacientes conespondiloartropatías


veces son la principal causa de molestias enlos períodos iniciales de la enfermedad, y nosuelen ser bilaterales. Las articulacionesafectadas son caderas, rodillas, tobillos,hombros, y en algunos casos también detarso y metatarsofalángicas.

Tórax. Ante la tos y los estornudos apare-ce un dolor importante, los movimientostorácicos son cada vez menos amplios y,como consecuencia, el tórax se deforma yaplana.

Manifestaciones no articulares. Como lauveítis, un proceso que pueden padecerentre el 25-40% de los pacientes, cursa conmucho dolor ocular, acompañado de enro-jecimiento, apareciendo también visiónborrosa. La fibrosis pulmonar, afectaría fun-damentalmente a los lóbulos superiores delpulmón. Se daría en fases avanzada de laenfermedad. También en estadios avanzadosy enfermedad severa puede aparecer unainsuficiencia aórtica, debido a la dilataciónde la raíz aórtica.

DIAGNÓSTICO, PRESENCIA

DEL ANTÍGENO HLA-B27

Las espondiloartropatías son un grupo hete-rogéneo de enfermedades -entre las que seencuentra la espondilitis anquilosante- dedifícil clasificación, que comparte caracte-rísticas clínicas, radiológicas, patogénicas ygenéticas. La más importante es su asocia-ción con el antígeno HLA-B27. Las personasque tienen en sus glóbulos blancos estaseñal o marca poseen un riesgo mayor depadecer una espondiloartropatía (entre treso cuatro veces superior que los que no sonportadores de este gen). En nuestro país secalcula que entre el 6 y el 8% de la pobla-ción tiene esta característica. Sin embargo,no todas las personas que presentan el antí-

geno activado van a desarrollar la enferme-dad, hay otros factores medioambientalesque la desencadenan a edades tempranas.Alrededor de un 95% de las personas conespondilitis presentan el antígeno HLA-B27(no al revés, es decir, no todas las personascon el antígeno van a padecer la enferme-dad). Este antígeno, descubierto hace 27años, y que se transmite por herencia, poseeunas variantes importantes, algunas se aso-cian con la enfermedad y otras no.

Existen otros marcadores clínicos comu-nes en las espondiloartropatías: afectan alraquis axial, a las vértebras, a las articulacio-nes periféricas, a las inserciones de los ten-dones, y suelen acompañarse de manifesta-ciones extraarticulares, como la psoriariscutánea, la enfermedad intestinal inflamato-ria, la enfermedad de Crohn y la colitis ulce-rosa. Hay otros pacientes que no tienen sín-tomas específicos.

CRITERIOS PARA UN

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Además de la presencia del antígeno HLA-B27 -pero no definitivo para desarrollar la

que los pacientes sean eva-luados y seguidos de unamanera muy estrecha. “Paraellos supone una gran segu-ridad y llevar un controlmuy exhaustivo”.

El Registro, que contarácon una segunda parte máslarga en el tiempo, incluiráa todos aquellos hospitalesque, con la misma estructu-

ra de la base de datos,quieran participar.

CARACTERÍSTICAS

COMUNES

Los pacientes que participanen este Registro presentanuna serie de característicasclínicas de espondiloartro-patías, entre las que seincluyen afectación de las

articulaciones sacroilíacas,inflamación de articulacio-nes, como rodillas, tobi-llos…, inflamación de sec-ciones de tendones y otrasmanifestaciones no articula-res, como la uveítis, ademásdel nexo común de todasellas, el antígeno HLA-B27.

“Esperamos obtenerdatos de cuál es la realidad

en nuestro entorno sobreestas patologías, ver cuál esla evolución de algunoscasos de grupos de pacien-tes indiferenciados y hacerun seguimiento de algunossubgrupos para ver la res-puesta a determinados fár-macos, de acuerdo con laspropuestas del Grupo deEspondilitis de la SER.”

Las espondiloartropatíasson un grupo

heterogéneo deenfermedades -entre las que se encuentra

la espondilitisanquilosante- de

difícil clasificación



enfermedad-, hay otros signos que pue-den alertar de la enfermedad:■ Historia de dolor de espalda de carácterinflamatorio de tres meses de duracióncomo mínimo, que mejora con el ejerci-cio y empeora con el reposo. Apareceantes de los 40 años.■ Rigidez matutina, limitación de losmovimientos de la columna lumbar en losplanos frontal y sagital.■ Limitación de las excursiones respirato-rias en relación con los valores normales,teniendo en cuenta la edad y el sexo.■ Sacroileítis definida radiológicamente,y que puede ser bilateral.

Al inicio del diagnóstico puede ser másdifícil diferenciar la espondilitis de la artri-tis reumatoide -ambas enfermedades pue-den coexistir en algunos pacientes- o delresto de la familia de las espondiloartro-patías. En la espondilitis puede observarsela progresión de la enfermedad a través delas vértebras. Factores de mal pronósticoson la artritis periférica (sobre todo decadera), edad de inicio antes de los 16años, el grado de limitación vertebral, oescasa respuesta a los antiinflamatorios.

SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD

Dolor en la parte baja de la espalda queempeora en la noche, en la mañana o des-pués de un período de inactividad.■ Movimientos limitados y rigidez en laparte baja de la espalda.■ Rigidez y dolor en la cadera.■ Expansión limitada del tórax.■ Rango limitado del movimiento, espe-cialmente involucrando la columna y lascaderas.■ Dolor articular e inflamación articularen los hombros, rodillas y tobillos.■ Encorvamiento crónico.■ Dolor en el cuello.■ Dolor en los talones.■ Fatiga.■ Inflamación en los ojos (uveítis).

MEDIDAS PREVENTIVAS BÁSICAS

Es necesario que el paciente con espondi-litis anquilosante acepte las limitacionespara evitar una mala evolución de laenfermedad y mejorar su calidad de vida:■ Evitar malas posturas.■ No utilizar fajas o corsés que inmovili-cen la columna.

■ No estar demasiado tiempo en la camao sentado.■ No coger demasiado peso.■ No fumar para no perjudicar la funciónrespiratoria.■ Darse una ducha matinal para relajarlos músculos y aliviar la rigidez matutina.■ Hacer ejercicio físico moderado a dia-rio, en especial aquellos que contribuyena mejorar la función de la columna, comopuede ser la natación; sin olvidar los ejer-cicios respiratorios.

Factores de malpronóstico son laartritis periférica

(sobre todo decadera), edad de

inicio antes de los16 años, el grado

de limitaciónvertebral, o

escasa respuestaa los

antiinflamatorios

Al inicio deldiagnóstico puede sermás difícil diferenciarla espondilitis de laartritis reumatoide.

Ambas enfermedadespueden coexistir enalgunos pacientes


LLa espondiloartritis anqui-losante es la enfermedadmás prevalente y el proto-tipo del grupo de lasespondiloartropatías(espondilitis anquilosan-

te, artritis reactivas, artritis psoriási-ca, artritis de las enfermedadesinflamatorias intestinales crónicas,un subgrupo de la artritis crónica

juvenil y espondiloartritis indiferen-ciadas). Como el resto de las enfer-medades de esta familia, se caracte-riza por la afectación inflamatoriapreferente del esqueleto axial, prin-cipalmente las articulacionessacroilíacas y columna vertebral,de las entesis, menos frecuente-mente de las articulaciones periféri-cas y de manifestaciones extraarti-

culares como uveítis anterioraguda, lesiones mucocutáneas ofibrosis pulmonar. Patogénicamen-te la lesión primordial y más carac-terística es la entesitis, a partir de lacual se desarrolla la respuesta infla-matoria crónica, que evolucionahacia fibrosis y osificación y queconlleva a la anquilosis ósea, pro-ceso que discurre paralelo al daño

EDUARDO COLLANTES ESTÉVEZPROFESOR TITULAR DE LA UNIVERSIDAD DE CÓRDOBAJEFE DEL S. DE REUMATOLOGÍA DEL H. U. “REINA SOFÍA”. CÓRDOBA

Terapéutica actualde la espondilitis anquilosante



estructural de columna (en todoslos niveles) y de articulacionessacroilíacas.

El tratamiento de las espondilo-artropatías ha permanecido inalte-rado hasta la última década, acep-tándose de un modo resignado quepoco o nada se podía hacer pormodificar el curso evolutivo de laenfermedad con las armas terapéu-ticas al uso; sin embargo, afortuna-damente este fatalismo ha venido atransformarse en esperanza parale-lamente al mayor conocimiento dela fisiopatología de la enfermedady, sobretodo, gracias a las nuevasterapias emergentes.

A pesar de que el abordaje tera-péutico de la enfermedad deberealizarse a tres niveles simultáne-os desde el momento del diagnósti-co (farmacológico, físico y educati-vo), el contenido de este breve artí-culo se centrará sólo en el farmaco-lógico.

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA

Los objetivos son: control de la sin-tomatología (dolor y rigidez), con-trol de la evolución del dañoestructural (raquídeo, periférico yextraesquelético), mejora de la fun-ción (movilidad raquídea y articu-lar) e incremento de la calidad devida.

ANTIINFLAMATORIOS NO

ESTEROIDEOS (AINES)

Una de las características quemejor identifican al grupo de lasespondiloartropatías es la respuestaterapéutica, en especial su exquisi-ta sensibilidad a la acción de losAINES; hasta tal punto que lamisma forma parte de los Criteriosde Clasificación de Espondiloartro-patías de B. Amor: “mejoría eviden-te en las 48 horas siguientes al trata-miento con AINEs o recaída aldolor tras dejar el tratamiento”. Engran parte de los pacientes el trata-miento mantenido con AINEs adosis terapéuticas (existen eviden-cias por estudios clínico-terapéuti-cos de Indometacina, Butazolidina,Diclofenac, Aceclofenaco y Napro-

xeno) es suficiente para controlar elcurso evolutivo del proceso.

Se sabe que los AINEs son labase de tratamiento farmacológi-co de la espondiloartritisanquilosante. Reciente-mente, también, se hademostrado la eficaciaterapéutica de los Coxibssobre el control de los sín-tomas.

Cuando los AINES(incluidos Coxibs) no soneficaces para controlar adecuada-mente los síntomas, se habla deformas refractarias. Esta circunstan-cia puede ser observada en un sub-grupo de pacientes (10-30%) enalgunas fases del curso de la enfer-medad. Aunque la definición deespondiloartropatía refractaria noestá clara, se puede considerar así alas situaciones clínicas de lospacientes que mantienen signos ysíntomas de actividad, clínica obiológica, inflamatoria a pesar detomar dosis óptimas de al menos 3o 4 AINES diferentes (tomadossecuencialmente), durante un míni-mo de 6 a 12 semanas cada uno.

TERAPIAS DE SEGUNDA LÍNEA

Para tales pacientes existe un limita-do número de alternativas terapéu-ticas (drogas de segunda línea) quehan mostrado mayor o menor efica-

cia en el control de la actividad dela enfermedad. Los resultados delos estudios que han evaluado losefectos de las drogas de segundalínea son difíciles de interpretar,dado que la mayoría no dan infor-mación relativa a la forma clínicade los pacientes incluidos endichos estudios.

La Sulfasalazina es el único fár-maco modificador de enfermedadque ha demostrado eficacia enalgunos pacientes sobre todo en lasformas clínicas axiales y poco efi-caz en las formas periféricas. Res-pecto del Metotrexate los estudiosdisponibles avalan su eficacia enalgunos pacientes con forma perifé-rica; en general debe suspendersetras seis meses si no se obtiene unarespuesta adecuada. Otros fárma-cos recientemente repor-tados

son Bifosfonatos y Talidomida,cuyos resultados sobre pocospacientes sugieren un efecto favo-rable, aunque moderado, sobre lossíntomas dolorosos y funcionales.Los datos no pueden ser considera-dos más que como preliminares yno permiten preconizar este tipo detratamiento.

En definitiva, se puede asumirque existe un porcentaje no despre-ciable de enfermos de espondiloar-tritis (en cualquiera de sus formasclínicas: axial, periférica, entesíticao extraarticular) en los que las tera-pias ensayadas han sido escasa-mente efectivas y en los que la deci-sión terapéutica es difícil y muyvariable: una encuesta recientesobre pacientes con estas enferme-dades revela que más del 50% deellos no encuentran su enfermedadsuficientemente controlada; en su

Se sabe que losAINEs son la base

de tratamiento de laespondiloartritisanquilosante.

Recientemente seha demostrado la

eficacia terapéuticade los Coxibs sobre

el control de lossíntomas


mayoría se trata de espondiloartritisanquilosante especialmente agresi-va, artritis psoriásica o artritis de lasenfermedades intestinales inflama-torias crónicas, a las que se hansugerido diversos tratamientos defase activa (bolos de corticoesteroi-des, Irradiación hemitotal u otrasformas de irradiación) con resulta-dos moderados cuando no escasos.

AGENTES BIOLÓGICOS

BLOQUEANTES DEL FACTOR

DE NECROSIS TUMORAL ALFA

(TNF-A)

Los agentes anti-TNF actualmente

disponibles (Infliximab y Etaner-cept) se presentan como las mejo-res alternativas terapéuticas en estegrupo de enfermedades. Las expec-tativas tras los excelentes resultadospublicados de los recientes estu-dios sobre la eficacia de ambos endiferentes espondiloartropatías hanhecho vislumbrar, por vez primera,que se pueda contar con una tera-péutica, quizá, modificadora de laenfermedad.

Desde los primeros resultadosde los estudios clínicos abiertos ycontrolados se ha demostrado unadrástica mejoría de los síntomasaxiales, junto con el descensoespectacular de los reactantes defase aguda de la inflamación (VSGy PCR), así como un efecto muybeneficioso sobre la sintomatologíaarticular periférica, también sobrelas entesitis e incluso en algunasmanifestaciones extraarticulares(p.e. uveitis). La eficacia se mani-fiesta precozmente en la mayoríade los pacientes y se mantiene,

como demuestran por ahora losestudios de extensión, al menosdurante dos años

Sin embargo existen algunosfactores limitantes del uso generali-zado y precoz de estos agentes: suelevado coste, sus efectos secunda-rios y el desconocimiento de sumanejo a medio y largo plazo, queobliga a un uso razonable de losanti-TNF-? en las espondiloartritisque incluye inicialmente una selec-ción rigurosa de los pacientes can-didatos a estas terapias y la defini-ción de actividad clínica.

Las recientes recomendacionesdel Grupo ASAS (para espondiloar-tritis anquilosante) suponen unabuena guía para la prescripción detratamientos biológicos en estospacientes (se resumen el tablasiguiente). Se distinguen tres gruposen función de su afectación clínicapreferente:

■ Formas Axiales: ❍ Pacientes refractarios a AINEs(respuesta insuficiente al menos a 2de ellos, utilizados a las dosis máxi-mas toleradas) y al menos 3 de los 4

siguientes ítems:- Valoración global del paciente ≥40 mm (EVA de 100) en la semanaanterior- Dolor inflamatorio (nocturno) ≥40 mm en la semana anterior.-BASFI > 40.-PCR anormal o VSG > 28 mm.

■ Formas Periféricas:❍ Pacientes refractarios a AINEs ❍ Y pacientes que presenten almenos una articulación inflamada❍ Y pacientes que cumplan 2 de las4 condiciones siguientes:

a) Valoración global del paciente≥ 40 mm (EVA de 100) en lasemana anterior.

b) ≥ 3 articulaciones dolorosasc) BASFI > 40.

d) PCR anormal o VSG > 28 mm.

■ Entesitis:Pacientes que satisfagan las siguien-tes 5 condiciones:❍ Pacientes refractarios a AINEs .❍ Valoración global del paciente ≥40 mm (EVA de 100) en la semanaanterior.❍ Entesopatía dolorosa (al menosmoderadamente) según escala deLikert.❍ BASFI > 40.❍ Respuesta insuficiente al menosa dos inyecciones locales de corti-coides.

Los abundantes y excelentesresultados terapeúticos obtenidossobre diferentes grupos de pacien-tes hacen pensar que el tratamientode las espondiloartropatías (espe-cialmente espondiloartritis anqui-losante) con Infliximab, Etarnecept(y probablemente Adalimumab)controlará eficazmente la actividadinflamatoria de forma potente ymantenida, limitando así la capaci-dad destructiva (secuencia: entesi-tis, fibrosis, osificación) que acon-tece tras cada brote inflamatorio.liberando al paciente del dolor y lalimitación, permitiendo mejorar laeficacia de los AINES y facilitandola fisioterapia que deben realizarlos pacientes.

Las recientesrecomendaciones

del Grupo ASAS para

espondiloartritissuponen una buena

guía para la prescripción de

tratamientosbiológicos

20TECNICAS / Cifoplastia


LLa cifoplastia es una nuevatécnica quirúrgica mínima-mente invasiva, que se reali-za de forma ambulatoriapara aliviar el dolor de las

fracturas vertebrales originadas porla osteoporosis o por esfuerzos ypara restaurar la altura vertebraldeformada por la cifosis o joroba.

La gran ventaja de la cifoplastiasobre técnicas anteriores como lavertebroplastia es que la cifoplastiapermite la reducción de la fracturay la recuperación de la altura verte-bral aplicando un cemento de altaviscosidad (muy espeso), lo que

además evita la salida de éste azonas adyacentes, alejando de talmodo la posibilidad de complica-ciones. “La gran diferencia entre lacifoplastia y el resto de las técnicases la seguridad; es un método nota-blemente más seguro”, opina al res-pecto el Dr. Nicomedes FernándezBaillo, del Servicio de Traumatolo-gía de la Clínica Moncloa.

El proceso de la técnica es elsiguiente: antes de aplicar elcemento, y bajo control de rayosX, se introduce en el cuerpo verte-bral un catéter terminado en unglobo que se hincha para crearuna cavidad. Seguidamente lacavidad se rellena con el cementoacrílico de alta viscosidad sin rea-lizar apenas presión. El cementoadquiere su dureza máxima en

unos minutos, por lo que elpaciente puede incorporarse de lacama a las pocas horas.

LA OSTEOPOROSIS, CASI SIEMPRE

IMPLICADA

La osteoporosis, con el debilita-miento de la estructura ósea queconlleva, suele estar implicada enla mayoría de las fracturas de lacolumna vertebral por compre-sión, debida a pequeños traumatis-mos (caídas, resbalones) o por losesfuerzos al coger un peso. “Untercio de estas fracturas progresancon el tiempo y son causa de dolorcrónico invalidante -señala el doc-tor Carlos Botella Asunción, neu-rocirujano del Hospital GeneralUniversitario de Alicante- Además,las vértebras adyacentes a la frac-

tura están sometidas a una sobre-carga excesiva, debido a la altera-ción biomecánica y tiene un riesgocinco veces mayor de sufrir uncolapso vertebral.” Finalmente,señala el especialista, esta situa-ción conduce a la deformidadcifótica de la espalda (joroba) ycausa una elevada morbilidad enel anciano, depresión, pérdida deapetito, malnutrición y disminu-ción de la función respiratoria.

A largo plazo lleva a un deterio-ro general progresivo y a un incre-mento de la mortalidad que puedellegar a ser hasta un 25% superior alas personas de la misma edad queno han padecido este problema.

Cemento acrílico para las fracturas vertebrales por osteoporosis

La cifoplastia alivia el dolor y la deformidad de la columna (cifosis o joroba)Puede realizarse de forma ambulatoria y con una cirugía mínimamente invasiva

La cifoplastia permite la reducción de la fracturay la recuperación de la altura vertebral aplicando

un cemento de alta viscosidad

1

3

2

4

5

21Documento / CondroprotecciónLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

La aparición de sustancias condroprotectoras comoel ácido hialurónico (500-730 kDa), el condroitín

sulfato y el sulfato de glucosamina ha cambiado en losúltimos años el escenario terapéutico de la artrosis. Sihasta entonces la terapia se centraba en paliar los sínto-mas sin evitar el proceso degenerativo de la articula-ción, con los condroprotectores se incide en el procesode la enfermedad y se retrasa e incluso revierte su avan-ce, todo ello con un perfil de seguridad mucho mejorporque no existen los clásicos efectos adversos de laterapia convencional, y la duración de su efecto esmayor (su eficacia se prolonga hasta meses después dela supresión del tratamiento).

Las evidencias clínicas demuestran que el sulfato

de glucosamina puede ser utilizado especialmente enla artrosis de rodilla, mientras que condroitín sulfatopuede ser utilizado en pacientes con artrosis en una omás articulaciones (poliartrosis), demostrando su efi-cacia especialmente en artrosis de rodilla, dedos ycadera.

Bioibérica Farma, impulsor del Documento de Con-senso, es el laboratorio farmacéutico investigador yproductor del más amplio abanico de opciones en con-droprotección y desarrolla mucopolisacáridos o glico-saminoglicanos, especialmente condroitín sulfato, sul-fato de glucosamina y ácido hialurónico, que comer-cializa en España con los nombres de Condro-San®,Cartisorb® e Hyalgan®, respectivamente.

La terapia condroprotectora:Tratamiento de base de la artrosis

documento de consenso en condroprotección

El pasado mes de septiembre se pre-sentó en Madrid el primer Docu-mento de Consenso en Condropro-

tección, elaborado por Bioibérica Farma ypatrocinado por la Sociedad Española deReumatología, que establece por primeravez las bases sobre la eficacia de la terapiacondroprotectora en la prevención y el tra-tamiento de la artrosis.

El Documento que un grupo de expertosmédicos (reumatólogos, traumatólogos yfarmacólogos) ha realizado, aúna criteriospara establecer una definición clara de lacondroprotección, un concepto novedosoque ya está liderando la pauta terapéuticadel tratamiento de esta patología.

22Documento / Condroprotección


EEl presente documento establece las bases con-sensuadas con la Sociedad Española de Reuma-tología (SER) sobre la condroprotección comoconjunto de acciones dirigidas a tratar de mane-ra efectiva la patología artrósica y sobre los con-

droprotectores como fármacos utilizados en el trata-miento de dicha patología. La artrosis es la patologíareumática más frecuente (con un índice del 43% detodas las enfermedades reumáticas) y representa lasegunda causa de incapacidad permanente después delas enfermedades cardiovasculares, perdiéndose másjornadas laborales por la artrosis que por cáncer, tuber-culosis y diabetes juntas. Es una patología que por suelevada prevalencia provoca un elevado coste sociosa-nitario y económico en forma de dolor, limitación, con-sumo de medicamentos, recursos sanitarios y bajaslaborales.

Durante mucho tiempo se ha hablado de si una sus-tancia puede o no modificar la patología artrósica y de siel concepto CONDROPROTECCIÓN es tan sólo unautopía.

Desde el punto de vista farmacológico, hasta hacepoco tiempo no era demasiado difícil clasificar los

medicamentos usados en la terapéutica de la artrosis.Fundamentalmente se clasificaban en analgésicos yantiinflamatorios. (1) Pero la investigación realizada enfarmacología básica y clínica ha permitido en los últi-mos años cambiar sustancialmente el escenario terapéu-tico en esta patología. Esto se debe, principalmente, a laaparición de algunos compuestos que están demostran-do efectos beneficiosos sobre el cartílago articular.

Hoy en día, las sustancias consideradas eficaces en eltratamiento de la artrosis pueden clasificarse como sus-tancias de acción exclusivamente sintomática ya searápida (analgésicos/antiinflamatorios) o lenta (SYSADO-As) y sustancias de acción modificadora del curso de laenfermedad (2) .

Al hablar de compuestos que pueden modificar elcurso de la enfermedad artrósica nos referimos a losdenominados genéricamente agentes condroprotecto-res (2) . En la literatura anglosajona se les clasifica ydenomina S/DMOAD (structure disease modifying oste-oarthritis drug) o tan sólo structure-modifying (2,3) . Estegrupoincluye a aquellos agentes capaces de prevenir,retrasar, estabilizar, reparar y/o revertir las lesiones delcartílago y el hueso subcondral (2) .

ARTROSIS, FACTORES DE RIESGO

En cuanto a los factores de riesgoque se asocian con la A de rodillase deben distinguir los que influyenen la incidencia de la enfermedad ylos que influyen sobre la progresiónde la A de rodilla.

Todos estos factores se puedenclasificar en dos grupos, aquellosque son susceptibles de modifica-ción y aquellos que no lo son.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON PRESENCIA DE A. DE RODILLA

1. Factores no modificablesa. Genéticos b. Sexoc. Edad

2. Factores modificablesa. Obesidad (Índice de masa corporal, IMC > 30)b.Ocupación y actividad laboralc. Práctica de deporte profesionald.Alteraciones de la alineación (genu varum, valgum)e. Traumatismos previos sobre rodillaf. Fuerza del cuadrícepsg. Densidad Mineral Ósea (DMO)h.Menopausiai. Tabaco

TABLA 2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON PROGRESIÓN DE A. DE RODILLA

1. Obesidad (IMC > 30)2. Inestabilidad articular3. Alteraciones de la alineación (genu varum o valgum)4. Densidad Mineral Ósea (DMO)5. Niveles de Vitamina D6. Nódulos de Heberden


TABLA 3. FACTORES DE RIESGO PARA PADECER A. DE RODILLA

TABLA 4. FACTORES DE RIESGO PARA LA PROGRESIÓN DE LA A. DE RODILLA

FACTORDE RIESGO

Edad (Cada 5 años)

Sexo femenino

IMC > 30

Incremento IMC (5 U)

Reducción Peso 5 kg

Debilidad cuádriceps (cada 8 kg)

Osteoporosis

Lesión previa de rodilla

Jugador Fútbol

Actividad Físicaintensa > 4 horas

Caminar > 2 horas

Cuclillas > 1 h/día

Arrodillarse > 1h/día

Bajar > 15 tramos

Riesgo Relativo(IC del 95%)

Hombres

0,9 (0,5 - 1,6)

1,0 (0,5 - 2,1)

0,9 (0,5 - 1,5)

12,1(3,4-42,5)

1,3 (0,6 - 2,8)

1,53 (0,42 -5,56)*

2,2 (1,4 - 3,5)

1,2 (0,7 - 2,0)

1,4 (0,7 - 3,0)

1,4 (0,7 - 3,0)


Mujeres

1,3 (0,9 - 1,7)

1,8 (1,2 - 2,6)

1,6 (1,2 - 2,3)

7,6 (3,8 - 15,2)

2,03 (1,03-3,99)*


Población

2,1 (1,4 - 3,4)1,8 (11,1 Œ 3,1)

18,3 (5,1 - 65,1)2,2 (1,4 - 3,3) *

0,8 (0,71 - 0,90)

1,5 (0,9 - 2,5)

4,8 (1,0 - 24,1)2,95 (1,35 - 6,45)*

1,3 (0,6 - 2,8)

7,0 (2,4 - 20)

Referencia

Felson DT, et al.4

Carmona L.5

Cooper C, et al.6Carmona L.5

Felson DT, et al.4

Felson DT, et al.4

Slemenda C,Brandt KD, et al.7

Carmona L.5

Cooper C, et al.6*Gelber AC, et al.8

Lau EC, et al.9*Kujala UM, et al.10

McAlindon TE, et al.11*Manninen P, et al.12

Lau EC, et al.9

Lau EC, et al.9

Lau EC, et al.9

Lau EC, et al.9

FACTOR DE RIESGO

Dolor de Rodilla

Nódulos de Heberden

Genu Varum

Genu Valgus

25-OH Vit D

Niveles altos Vitamina C

Dolor de Rodilla

Riesgo Relativo (IC del 95%)

2,4 (0,7 -8,0)

2,0 (0,7 - 5,7)

4,09 (2,2 - 7,6)

4,89 (2,13 - 11,20)

2,9 (1,0 - 8,3)

0,3 (0,1 - 0,8)

2,4 (0,7 - 8,0)

Referencia

Cooper C, et al.6

Cooper C, et al.6

McAlindon TE, et al.13

McAlindon TE, et al.13

Cooper C, et al.6

PACIENTES

Los pacientes susceptibles de reci-bir tratamiento farmacológico con-droprotector para prevenir la artro-sis son todos los que tienen factoresde riesgo de padecer esta patología.

Los pacientes susceptibles derecibir tratamiento farmacológicocondroprotector para tratar la artro-sis son todos los diagnosticados dedicha patología.

Teniendo en cuenta 3 variables(sintomatología, factores de riesgoy radiología) se pueden plantearteóricamente 8 diferentes escena-rios en los que se debe analizar siexiste evidencia suficiente paraindicar el tratamiento condropro-tector.

24Documento / Condroprotección


MEDIDAS PARA VALORAR EL

EFECTO CONDROPROTECTOR

DE UN FÁRMACO

La medida validada internacional-mente es la radiografía medianteimagen digitalizada para calcular elespacio intrarticular. En concretopara medir la interlínea de la rodillauna buena alternativa es la radio-grafía en posición de Schuss (20%flexión).

Otras formas de medir la condro-protección, no validadas todavía,incluyen la resonancia magnéticanuclear (RMN), la ecografía, etc.

CONDROPROTECCIÓN Y

CONDROPROTECTORES

La condroprotección es el conjuntode acciones dirigidas a prevenir,

retrasar, estabilizar o incluso repa-rar o revertir las lesiones del cartíla-go y/o del hueso subcondral. (14)

Un condroprotector es aqueltratamiento capaz de prevenir,retrasar o incluso reparar las lesio-nes del cartílago artrósico huma-nol. (2)

ASPECTOS DE LA

CONDROPROTECCIÓN

La condroprotección puede ir diri-gida u orientada a:■ Prevención- Protección del cartílago antes desu deterioro.■ Tratamiento- Disminución de la velocidad dedeterioro.- Disminución del dolor y mejora

de la rigidez y la movilidad articu-lar (tratamiento sintomático).- Regeneración del cartílago daña-do.

LA TERAPIA CONDROPROTECTORA

EN EL ARSENAL TERAPÉUTICO

DE LA ARTROSIS

La terapia condroprotectora debe-ría ser el tratamiento de base de laartrosis (tanto en su prevencióncomo en la artrosis instaurada)

El tratamiento sintomático de laartrosis (Analgésicos, AINEs ySYSADOA) es necesario y deberíacomplementar la terapia condro-protectora.

En este sentido, los condropro-tectores deberían ser capaces decontrolar la sintomatología.

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1. SINTOMÁTICO

2. SINTOMÁTICO

3. SINTOMÁTICO

4. SINTOMÁTICO

5. ASINTOMÁTICO

6. ASINTOMÁTICO

7. ASINTOMÁTICO

8. ASINTOMÁTICO

FACTORES DE RIESGO SI

FACTORES DE RIESGO NO

FACTORES DE RIESGO SÍ






RX GRADO II/III

RX GRADO II/III

RX GRADO 0/I

RX GRADO 0/1

RX GRADO II/III

RX GRADO II/III

RX GRADO 0/I

RX GRADO 0/I

+ +

Bibliografía

Escenarios para valorar la indicación de tratamiento condroprotector


FÁRMACOS

Los recientes ensayos clínicos que sehan realizado para confirmar elpotencial efecto condroprotector omodificador del curso de la artrosis dealgunos fármacos sugieren que el sul-fato de glucosamina y la diacereinapodrían frenar la destrucción del cartí-lago articular en la artrosis de rodilla ycadera respectivamente (15-17).

También recientes ensayos clí-nicos apoyan la teoría de que elácido hialurónico (500-730 kDa)puede frenar la destrucción delcartílago en pacientes afectos deartrosis de rodilla y el condroitínsulfato en artrosis de rodilla ydedos (18-24),. Es decir, si se con-firman estos resultados, podríancalificarse como tratamiento modi-ficador de la artrosis (DMOAD-CONDROPROTECTOR).■ La eficacia en el control de la sin-tomatología y la seguridad que

demuestran sustancias como elácido hialurónico (500-730 kDa), elcondroitín sulfato o el sulfato de glu-cosamina apoyan la hipótesis de queestos fármacos pueden suponer unamejora de la calidad de vida de lospacientes artrósicos, con la conse-cuente reducción del coste querepresenta la artrosis en nuestrasociedad.■ El condroitín sulfato puede serutilizado en pacientes con artrosisen una o más articulaciones (poliar-trosis) por su efecto sintomático.Hay evidencias clínicas de eficaciay seguridad con este fármaco espe-cialmente en artrosis de rodilla,dedos y cadera.■ El sulfato de glucosamina puedeser utilizado en pacientes con artro-sis de rodilla por su efecto sintomá-tico. Hay evidencias clínicas de efi-cacia y seguridad con este fármacoespecialmente en artrosis de rodilla.

C. Alegre de MiquelJefe de Sección. Servicio deReumatología Hospital Valld`Hebron. Barcelona

Fco. J. Blanco GarcíaCoordinador Unidad de Inves-tigación. Servicio de Reumato-logía Complexo Hospital JuanCanalejo. La Coruña

J. Calvo CataláJefe de Servicio. Servicio deReumatología H. General Uni-versitario. Valencia

J. Carbonell AbellóJefe de Servicio. Servicio de Reumatología Hos-pital del Mar. Barcelona Presidente de la SER

E. Collantes EstevezServicio de Reumatología Hos-pital Reina Sofía. Córdoba

M. Figueroa PedrosaJefe de Reumatología HospitalNuestra Sra. de Aránzazu. San Sebastián, Guipuzcoa

J.J. García BorrásJefe de Servicio de Reumatología. Hospital La Fe.Valencia

Fdo. Gómez CastresanaCirujano. Traumatólogo CentroTraumatología GOCASBE.Madrid Ex-presidente de laSECOT

J. Honorato PérezJefe de departamento. Dpt. Far-macología Clínica de Navarra.Pamplona, Navarra

J.L. Marenco de la FuenteJefe de Sección. Servicio deReumatología Hospital Nues-tra Sra de Valme. Sevilla

A. Pérez-Caballer PérezJefe de Servicio de Urgencias.Traumatólogo Clínica La Mila-grosa. MadridEx-secretario de la SECOT

J. Vergés MilanoDtor. Médico y Científico. Farmacólogo LaboratoriosBioibérica Farma

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22. Uebelhart D Oral Chondroitin 4&6 Sulfate in knee osteo-arthritis: effects of a cyclic administration over 1 year. AnnRheum Dis (Abstracts 1999), 1229:288.

23. Michel B, et al. Oral chondroitin sulfate in knee OApatients: radiographic outcomes of a two-year prospectivestudy. Osteoarthritis Cart 2001, 9 (Supplement B), S68:LA2.

24. Vebruggen G. et al. Systems to assess the progression of fin-ger joint osteoarthritis and the effects of disease modifyingosteoarthritis drugs. Clinical Rheumatology 2002, 21 (3):231-241.

Grupo de expertos que han colaborado y aprobado el Documento de Consenso

Documento patrocinado por:Sociedad Española de Reumatología

26 LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

Asociaciones / LIRE

La jornada -única en elmundo- consistió en unacto descentralizado enmúltiples puntos de Espa-ña conectados por Inter-

net. Se inició con los mensajes deldoctor Jordi Carbonell, presidentede la SER; del doctor Javier Pauli-no, presidente de la LIRE, y de laMinistra de Sanidad, Ana Pastor. Sedifundió el documento “diez aspi-raciones legítimas”, que trata deresumir cómo debería realizarse

una asistencia sanitaria integral alos pacientes con estas enfermeda-des. Durante el resto de la jornadase realizaron sesiones en cadasede local para que los pacientesrealizaran una encuesta diseñada

por la SER denominada “los reu-matólogos quieren saber”, queposteriormente se procesará y sepublicará.

También en cada sede local seplantearon preguntas realizadaspor las asociaciones y ligas depacientes bajo el lema “los pacien-tes quieren saber”. Según el doctorSantiago Muñoz, secretario técnicode la LIRE, se están procesandocientos de preguntas realizadas porlos pacientes y sus asociaciones.

“Se tiene la intención de formar unequipo multidisciplinar de reuma-tólogos, médicos de atención pri-maria, abogados, representantes dela administración sanitaria y de lasasociaciones de pacientes, que

pueda redactar las respuestas aestas preguntas”.

Según este representante de laLIRE, “estamos convencidos de queel acto, que ha llevado más de seismeses de preparación, ha valido lapena y ha contribuido a iniciar uncamino hasta ahora no exploradode unión entre objetivos de lospacientes, con su entorno social, ylos reumatólogos”.

“EL DOLOR CRÓNICO SUPONE

UNA SEVERA CARGA”

En su discurso la ministra de Sani-dad, Ana Pastor, señaló que el Siste-ma Nacional de Salud “brinda hoyen día opciones de tratamientocada vez mayores, tanto en los tra-tamientos farmacológicos, comoen el resto de los tratamientos físi-cos, quirúrgicos y mantenimientode líneas de investigación. Somostodos conscientes de que el dolorcrónico supone una severa cargapara quien lo sufre y quienes lerodean”.

Según la ministra, “un com-promiso de nuestro ministerio esel esfuerzo por seguir investigan-

Día PAR:primer encuentro de pacientes y reumatólogos

La jornada conjunta entre reumatólo-gos y pacientes a nivel nacional, cele-brada el 29 de noviembre de 2003,resultó una experiencia muy positivapara ambas partes. Esta iniciativa dela SER y la LIRE tenía como objetivo

sensibilizar a todo el país sobre dos delas patologías inflamatorias clave enla especialidad, y de gran relevanciapor su posible gravedad, como son laartritis reumatoide y la espondilitisanquilosante.

“Se ha iniciado un camino, hasta ahora no explorado, de unión entre objetivosde los pacientes, con su entorno social,y los reumatólogos” (Dr. SantiagoMuñoz, secretario técnico de la LIRE)

27Asociaciones / LIRELOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

do sobre la AR y la EA, incorpo-rando a nuestro arsenal terapéuti-co los fármacos más innovadorespara todos los ciudadanos espa-ñoles, las terapias físicas quedemuestren su utilidad y la mejoratención a las personas afectadaspor estas patologías”. “Quieroresaltar -añadió- que las ayudasdel Ministerio de Sanidad y Con-sumo a la investigación sobre estaespecialidad se materializan enmás de 71 proyectos financiadospor el FIS (Fondo de Investigacio-nes Sanitarias) en el periodo1997-2002 con importe de2.900.000 euros en la constitu-ción de una red temática específi-

ca de investigación cooperativa yen reumatología.”

Destacó también el compromi-so del Ministerio “en apoyar yfomentar cuantas medidas de edu-cación sanitaria se puedan promo-ver desde los diferentes sectoresafectados, como la que están lle-vando a cabo hoy la SER y la LIRE,con la celebración de este primerencuentro y otras actividades queestán realizando”.

DIEZ ASPIRACIONES LEGÍTIMAS

1 ■ Todo paciente con una enfer-medad articular inflamatoria debeser considerado sujeto en riesgo dedesarrollar enfermedad progresiva,

Ana Pastor: “Compromiso de nuestro ministerio es el esfuerzo

por seguir investigando sobre la AR y la EA,incorporando a nuestro arsenal terapéutico losfármacos más innovadores, las terapias físicas

que demuestren su utilidad y la mejor atención”

Es necesario revisarel número deespecialistas

reumatólogos, asícomo su distribución

en el estadoespañol, con objeto

de garantizar laatención sanitaria aestos pacientes en

condiciones óptimas

28Asociaciones / LIRE


por lo que debe ser diagnosticado ytratado en fase precoz, con inde-pendencia de la edad a la que apa-rezca la enfermedad.2 ■ El paciente con artritis reuma-toide o espondiloartropatía tienederecho a una atención integral(reumatológica, psicológica y fisio-terapéutica) en la medida en que suafección lo requiera. Dicha aten-ción debería estar consensuadaentre las sociedades científicas, lasasociaciones de pacientes y lasadministraciones sanitarias.3 ■ Para el diagnóstico precoz, elmédico de cabecera debe disponerde un reumatólogo de referenciacon accesibilidad y coordinaciónsuficientes.

4 ■ Es necesario revisar el númerode reumatólogos y su distribu-

ción en el estado españolpara garantizar la aten-

ción sanitaria a estospacientes en condicio-nes óptimas.5 ■ La gestión de laslistas de espera es fun-damental en la aten-ción a los pacientescrónicos reumáticos,sobre todo en lo que se

refiere a su pronóstico y a la disponi-bilidad de medios para llevar a caboevaluaciones periódicas con la fre-cuencia adecuada.6 ■ Los pacientes tienen derecho aser informados de forma veraz,clara y concisa, y en un lenguajecomprensible de forma oral y escri-ta sobre la enfermedad y su trata-miento. 7 ■ El paciente debe conocer suenfermedad e involucrarse deforma activa en su tratamiento.

Es necesario crear una concien-cia social sobre los reumatismosinflamatorios.8 ■ Las asociaciones de pacientesson fundamentales en el tratamien-to de las esferas psicológica ysocial, por lo que deben ser poten-ciadas y respaldadas por parte delos profesionales de la salud y lasadministraciones.9 ■ Las administraciones debencontemplar las enfermedades reu-máticas de la misma forma queotras patologías crónicas.10 ■ La mejora de la calidad devida del paciente reumático debeser el objetivo prioritario de todoslos agentes que participan en suasistencia.

La mejora de lacalidad de vida

del pacientereumático debeser el objetivoprioritario de

todos los agentesque participan en

su asistencia

Ana Pastor ha prometido un firme compromiso con la reumatología.

29Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

ARTROSIS

La glucosamina y el condroitín soneficaces para el tratamiento de laartrosis de rodillaRICHY F, BRUYERE O, ETHGEN O, CUCHERAT M, HENROTIN

Y, REGINSTER JY. EFICACIA DE LA GLUCOSAMINA Y EL CON-DROITÍN EN LA ARTROSIS DE RODILLA. Arch Intern Med 2003;163:1514-1522.

El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia del sulfato deglucosamina y del condroitín sulfato por vía oral, frente aplacebo, mediante meta-análisis sobre los efectos en elespacio articular, índice de Lequesne y de WOMAC, escalavisual análoga del dolor y escala visual de movilidad articu-lar, seguridad y respuesta al tratamiento.

Resultados. De más de 500 estudios inicialmente detec-tados, sólo 15 cumplían todos los criterios de inclusión enel meta-análisis. Incluían 1.020 pacientes tratados con sul-fato de glucosamina y 755 con condroitín sulfato. El sulfa-to de glucosamina (1.500 mg diarios durante al menos 3años) demostró ser efectivo en todos los parámetros anali-zados, tanto estructurales (mejoría del espacio articular)como referente a síntomas, en los pacientes con artrosis derodilla. El condroitín sulfato demostró ser efectivo en losparámetros del índice de Lequesne, escala visual análogadel dolor y de la movilidad articular. Ambos fueron fárma-

cos muy seguros con apenas efectos secundarios. Sinembargo, no hubo buena correlación entre los cambios enla radiología y la mejora de los síntomas del dolor.

Las conclusiones del estudio fueron que el tratamientocon de sulfato de glucosamina fue eficaz para la mejoría anivel del espacio articular. Ambos fármacos fueron eficacespara mejorar los síntomas de la artrosis de rodillas.

La artrosis es la enfermedad osteoarticular más fre-cuente. Su tratamiento ha sido habitualmente paliativo,basado generalmente en medidas educativas (pérdida depeso en las personas obesas, ejercicio, etc), analgésicos,antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y en ocasionescirugía. En los últimos años, parte de la investigación sobreartrosis se ha dirigido hacia la búsqueda de fármacos quepuedan alterar o disminuir la progresión de la enfermedad,denominados fármacos modificadores de la enfermedad.Los más relevantes, hasta el momento son el sulfato de glu-cosamina y el condroitín sulfato. Ambos son componentesdel cartílago articular.

Este meta-análisis corrobora los estudios (algunos muyrecientes) que señalan que ambos fármacos disminuyen lossíntomas de la artrosis de rodilla, incluso en poco tiempo(algunos trabajos en 2 semanas) y por tanto pueden dismi-nuir el consumo de AINEs. Los datos a nivel estructuralmejoran con el uso de sulfato de glucosamina.

Dr José Rosas

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

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BibliografíaComentada

■ GLUSCOSAMINA Y CONDROITÍN EN ARTROSIS DE RODILLA

■ QUINOLONAS Y ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

■ TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE EN TOFOS

■ ARTROSIS, LESIONES MENISCALES Y RESONANCIA MAGNÉTICA

■ TABACO Y RIESGO DE ARTRITIS

■ TABACO Y LUPUS

30Bibliografía Comentada / Talón de Aquiles


TALÓN DE AQUILES

Quinolonas y riesgo de rotura deltendón de Aquiles

EL RIESGO DE ROTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES AUMENTA

CON LA UTILIZACIÓN DE QUINOLONAS, SOBRE TODO EN

PACIENTES TRATADOS CON CORTICOSTEROIDES.Van der Linden PD, Sturkenboom MCJM, Herings MRC,et al. Arch Intern Med. 2003; 163:1801-1807.

Aunque se han comunicado casos de rotura del tendón deAquiles asociados a la utilización de quinolonas los datosepidemiológicos son escasos. Por ello los autores realizanun estudio retrospectivo de casos y controles utilizandouna base de datos (General Practice Research Database delReino Unido) que abarca el periodo de 1988 a 1998.Como casos se incluyeron aquellos pacientes diagnostica-dos de rotura del tendón de Aquiles y se tuviese acceso a lahistoria clínica durante los 18 meses anteriores. Los con-troles fueron 50000 pacientes asignados de forma aleatoriacon historia clínica accesible durante los 18 meses anterio-res a su inclusión.

Los resultados muestran que 1367 pacientes presenta-ron rotura del tendón de Aquiles. La odds ratio ajustadafue de 4.3 (intervalo de confianza (IC) al 95%, 2,4-7,8)para los pacientes que finalizaron el tratamiento con qui-nolonas en los 30 días previos a la rotura, 2,4(IC al 95%,1,5-3,7) cuando el tratamiento finalizó entre los 30 y 180días anteriores a la rotura y 1,4 (IC al 95%, 0,9-2,1) para laexposición entre 180 días y 18 meses.

Cuando se analizó el grupo con tratamiento más recien-te se observó un riesgo de rotura del 6,4 ( IC al 95%, 3-13,7) en pacientes de 60 a 79 años y del 20,4 (IC al 95%,4,6-90,1) en los pacientes con más de 80 años. En el grupode personas de más de 60 años la odds ratio fue de 28,4 (ICdel 95%, 7-115,3) para la exposición a ofloxacino y de3,6(IC del 95%, 1,4-9,1) y 14,2 (IC del 95%, 1,6-128,6)para ciprofloxacino y norfloxacino respectivamente. Secalculó que entre el 2% y el 6% de las roturas del tendónde Aquiles en personas de más de 60 años se podrían atri-buir a las quinolonas. En pacientes de más de 60 años tra-tados conjuntamente con corticoides y quinolonas el riesgode rotura fue de 17,5 (IC al 95%, 5,0-60,9).

Los autores concluyen que el tratamiento con quinolo-nas se asocia a un mayor riesgo de rotura del tendón deAquiles, sobre todo en pacientes con más de 60 años y enespecial los tratados de forma concomitante con corticoi-des.

La causa más importante asociada a rotura del tendónde Aquiles es la práctica de determinados deportes, sobretodo aquellos que conlleven saltos y aceleraciones rápidas.En la literatura médica se han comunicado otras múltiples

circunstancias parecen aumentar el riesgo de rotura deltendón de Aquiles. Entre ellas destacan el trasplante deórganos, la insuficiencia renal terminal, hemodiálisis,artritis reumatoide, artrosis, gota, lupus eritematoso sisté-mico, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, síndro-me de Reiter, polimialgia reumática, colitis ulcerosa, enfer-medad de Crohn, diabetes mellitus y tratamiento con corti-coides sistémicos.

Las quinolonas son un grupo de antibióticos que por sucomodidad de administración oral y su amplio espectro seutilizan con mucha frecuencia para el tratamiento de infec-ciones urinarias y respiratorias, cuya frecuencia aumentaen los pacientes ancianos. Las rotura del tendón de Aquilesasociada a la ingesta de quinolonas es un hecho conocido,pero se dispone de escasos estudios epidemiológicos que

lo corrobore. En el presente trabajo se estima que entre un2% y un 6% de las roturas en pacientes mayores de 60años serían atribuibles a las quinolonas. Es una cifra mode-rada, sobre todo teniendo en cuenta que el riesgo absolutode rotura del tendón de Aquiles para este grupo de edad sesitúa entre 3,5 y 5,5 casos por 100000 personas-año. Suimportancia estriba en la incapacidad que produce, másque en su incidencia.

Al ser un estudio retrospectivo los resultados del pre-sente trabajo deben tomarse con cautela, sin embargo, síque deben hacernos utilizar con precaución las quinolo-nas en pacientes ancianos sobre todo si utilizan concomi-tantemente corticoides. El riesgo no es igual para todas lasquinolonas, siendo mayor para el ofloxacino. Por otraparte las dosis elevadas parecen aumentar el riesgo de rotu-ra, en cambio no hay relación con la duración del trata-miento.

Al menos en el grupo de pacientes de mayor riesgo(ancianos tratados con corticoides) deberíamos buscar unaalternativa a las quinolonas, en especial al ofloxacino. Porúltimo debemos recordar que el periodo de mayor riesgollega hasta los 30 días después de haber concluido el trata-miento.

José Ivorra

31Bibliografía Comentada / GotaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

GOTA

La desaparición de los tofos es posiblecon el tratamiento hipouricemiante

EFECTO DEL TRATAMIENTO CON HIPOURICEMIANTES EN LA

VELOCIDAD DE REDUCCIÓN DEL TAMAÑO DE LOS TOFOS EN

LA GOTA CRÓNICA. Pérez Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, et al. Arthritis Careand Research 2002;47:356-360.

El nivel óptimo de urato sérico necesario para la elimina-ción de los depósitos tisulares de urato monosódico enpacientes con gota crónica es controvertido. Este estudioobservacional y prospectivo, evalúa en 63 pacientes la rela-ción entre el nivel de urato sérico durante el tratamiento yla velocidad de la reducción del tamaño de los tofos en lospacientes con gota tofácea, que fueron tratados con alopu-rinol, benzobromarona o ambos fármacos. Resultados. Los pacientes que tomaban benzobromaronaaislada o en combinación con alopurinol alcanzaron unavelocidad mayor de reducción del tamaño del tofo que losque tomaban sólo alopurinol. La velocidad de reducción

del tamaño del tofo se relacionó con el nivel medio de uratosérico durante el tratamiento. Los que alcanzaban un nivelmenor de urato sérico eran los que presentaban una mayorvelocidad de reducción del tamaño del tofo.La conclusión principal fue que el alopurinol y benzobro-marona son igualmente efectivos cuando se alcanzan nive-les óptimos de urato sérico durante el tratamiento. El trata-miento combinado puede ser de utilidad en pacientes queno consiguen suficiente reducción de los niveles séricos deurato con uno de los fármacos.Se conoce que alrededor del 30% de los pacientes con gotano tratada desarrollarán tofos en 5 años. Aunque no existeconsenso en la necesidad de tratar con hipouricemiantes atodos los pacientes con gota aguda, sí que se aconseja tra-tar a todos los pacientes con tofos o que presenten artropa-tía crónica. Algunos autores aconsejan que para prevenirataques de gota y para movilizar los depósitos tisulares deurato, el nivel sérico de ácido úrico debe mantenerse < 6mg/dl en pacientes con gota crónica y < 5 mg/dl en pacien-tes con gota tofácea.Este excelente trabajo del grupo de Pérez Ruiz aporta datossobre la relación entre el nivel sérico de ácido úrico duran-te el tratamiento con hipouricemiantes y la velocidad dereducción de los depósitos tisulares de urato, en la “increí-ble escasa evidencia “ de las decisiones en la práctica clíni-ca en la gota. La asignación de los fármacos en este trabajo se realizó concriterios clínicos y no aleatorizada: alopurinol (rango: 150-600 mg/día), benzobromarona (rango: 75-200 mg/día),alopurinol (300 mg/día) + benzobromarona (50 mg/día).La mayoría de los pacientes recibían colchicina profiláctica(0.5 mg/día si el aclaramiento de creatinina era < 50ml/minuto, 1 mg/día si era > 50 ml/min) hasta alcanzar 6meses sin ataques de gota.Merece la pena señalar diversos datos generales de losresultados del estudio que no aparecen reseñados en elresumen del trabajo. El 95% de los pacientes eran varones,con una edad media de 58 años (rango: 35-74 años) , conuna media de 12 años de síntomas. El diámetro medio de los tofos estudiados o diana fue de 19mm (rango: 5-61 mm). El 71% de los pacientes presentabadatos radiológicos de artropatía crónica. El nivel medio deácido úrico sérico fue de 9 mg/dl (rango: 6.1-12.9). Llamala atención que el 33% de los pacientes sufrieron ataquesde gota durante el tratamiento. Los pacientes tratados con alopurinol tardaron más tiempoen la desaparición de los tofos. Aunque la velocidad de dis-minución del nivel sérico de urato fue mayor con trata-miento combinado no hubo diferencias significativas alcompararlo con el uso de fármacos aislados. Es probableque sea debido a que la dosis de benzobromarona en el tra-tamiento combinado es de 50 mg diarios y en el tratamien-to como fármaco único es de 100 mg diarios.

Dr. J. Rosas

32Bibliografía Comentada / Artrosis


ARTROSIS

Artrosis de rodilla: poca relevanciaclínica en las lesiones meniscalesobservadas por resonancia magnética IMPORTANCIA CLÍNICA DE LAS ROTURAS MENISCALES DETEC-TADAS POR RESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON

ARTROSIS DE RODILLA. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P et al. J Bone Joint SurgBr 2003; 85-A: 4-9.

Los autores pretenden investigar la frecuencia de roturasmeniscales en pacientes con artrosis y valorar la impor-tancia clínica de las mismas. Para ello realizaron unaresonancia magnética a 154 pacientes, con síntomas yradiografía (osteofitos) compatibles con artrosis de rodi-lla. La media de edad de este grupo fue de 65 años, losvarones tenían todos más de 45 años y las mujeres másde 50 años. El grupo control lo formaron 49 personasque no presentaban clínica de artrosis de rodillas, suedad media era de 67 años.

En el 76 % de las personas sin molestias se detecta-ron roturas en los meniscos medial o lateral. En lospacientes con artrosis de rodilla esta cifra ascendió al91 %( p<0,005). En este grupo de pacientes con artro-sis, la presencia de lesiones meniscales se relacionabacon un mayor grado de alteraciones radiológicas medi-das por el método de Kellgren-Lawrence (r = 0,26,p<0,001) .Los pacientes varones presentaron máslesiones en el menisco que las mujeres (p < 0,01). Sinembargo los pacientes con artrosis con lesiones en elmenisco no presentaron más dolor ni más discapacidadmedida por la escala de WOMAC que los pacientes queno tenían lesiones. El estudio se diseñó para detectarcambios en la escala visual de dolor de 16 mm y en laescala de WOMAC de 15 puntos con una probabilidaddel 80%.

Las conclusiones fueron que tanto las personas mayo-res sin dolor como los pacientes con artrosis presentan unaalta frecuencia de lesiones meniscales cuando se realizauna resonancia magnética. Sin embargo, su detección noparece tener demasiada relevancia clínica. Por ello no seaconseja la realización rutinaria de resonancia magnética,en pacientes con artrosis, para investigar la posibilidad delesiones meniscales asociadas.

El presente trabajo aporta datos relevantes para lapráctica clínica. Nos muestra cómo la resonancia magnéti-ca, que ha constituido una gran revolución en las técnicasdiagnósticas por imagen, tiene poca especificidad en algu-nos casos, y siempre debe realizarse tras una buena histo-ria clínica y exploración que orienten el diagnóstico. Ejem-plos de esta situación ya los teníamos, por ejemplo, cuando

se detectan hernias discales en sujetos asintomáticos. En elpresente estudio 3 de cada 4 personas asintomáticas de ungrupo de edad media de 65 años presentan lesiones en elmenisco. Además los pacientes con artrosis y lesionesmeniscales no presentan más dolor que aquellos que no lastienen. Si estos datos se confirman, se pone en duda la uti-lidad de la resonancia magnética para decidir una actitudterapéutica basada en la presencia de lesiones en el menis-co en personas ancianas con artrosis.

Existen otras causas de dolor en pacientes con artrosis,como la presencia de cuerpos libres, osteonecrosis, osteo-condritis y lesiones en ligamentos en las que la resonanciamagnética podría ser útil. Sería interesante conocer la pre-valencia de estas lesiones en pacientes con artrosis.

José IvorraA

33Bibliografía Comentada / Tabaco y ARLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

TABACO Y ARTRITIS

El tabaco aumenta el riesgo de padecerartritis reumatoide.

P STOLT, BENGSTSSONC, NORDMARK B, ET AL Y EL GRUPO

DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA ARTRITIS REU-MATOIDE (EIRA). CUANTIFICACIÓN DE LA INFLUENCIA DEL

TABACO SOBRE LA ARTRITIS REUMATOIDE: RESULTADOS DE

UN ESTUDIO POBLACIONAL DE CASOS Y CONTROLES. Ann Rheum Dis 2003;62:835-841.

El objetivo del estudio fue cuantificar la influencia del taba-co en el riesgo de desarrollar artritis reumatoide (AR),mediante un cuestionario sobre datos epidemiológicosgenerales y de exposición ambiental acerca del tiempo ygrado de consumo de tabaco.

La población de estudio comprendía a pacientes condiagnóstico nuevo (incidente) de AR en una población del

sur de Suecia, de entre 18 a 70 años, durante los años 1996a 2000, con participación de 18 centros. Para cada caso deAR se seleccionó un sujeto control sin AR, de forma ran-domizada procedente de una base de datos poblacionalgeneral. Como posibles factores de confusión en la pobla-ción estudiada, se tuvieron en cuenta: edad, área de resi-dencia, estado socioeconómico, índice de masa corporal,número de embarazos y uso de anticonceptivos orales. Seexigió consentimiento informado para ambos grupos.

Resultados. Se investigaron 679 casos de AR y 847controles. En los fumadores activos y también para los ex-fumadores de ambos sexos, se evidenció mayor riesgo parapadecer AR factor reumatoide positivo (riesgo relativo: 1.7-Intervalo Confianza: 1.2-2.3- en mujeres, 1.9 –IntervaloConfianza: 1-3.5 en varones). El aumento del riesgo sedemostró en sujetos que hubieran fumado al menos duran-te 20 años y con una intensidad de 6 a 9 cigarrillos diarios,permaneciendo el riesgo durante 10 a 19 años después decesar el consumo (riesgo relativo: 1.5). Por otra parte, elriesgo aumentaba al incrementarse la cantidad acumulati-va de tabaco.

La conclusión del estudio fue que los sujetos fumado-res, de ambos sexos, tienen mayor riesgo de desarrollarAR, exclusivamente con factor reumatoide positivo. Elaumento del riesgo ocurre después de una larga exposiciónal tabaco. Sin embargo, el riesgo puede permanecer duran-te varios años después de cesar el consumo.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad infla-matoria crónica que afecta al 0.5% de la población espa-ñola (aproximadamente 200.000 personas), que predomi-na en el sexo femenino. Si bien en los últimos años se haavanzado en el conocimiento de los mecanismos inmuno-genéticos implicados, se conocen pocos datos sobre facto-res ambientales que puedan influir en su aparición o desa-rrollo. Recientemente, algunos estudios de cohortes seña-laban que la AR puede predominar entre sujetos fumado-res.

La importancia de este estudio de casos y controles,radica en que apoya la asociación de un factor ambiental -consumo de tabaco - y la aparición de AR, incluso añosdespués de abandonar su consumo: en 20 años, el riesgo depadecer AR llega a multiplicarse por tres, con un consumomenor de los 20 cigarrillos diarios, sin embargo se multi-plica por dos entre 10 a 19 años. Todos los datos se man-tienen para ambos sexos.

Si bien, se desconocen los mecanismos que expliqueneste aumento del riesgo en los fumadores, se piensa enuna posible interacción genética y el tabaco. Sería acon-sejable la difusión de estos resultados de este estudiodado que la AR es una enfermedad frecuente, hoy en díaincurable y que puede provocar incapacidad entre lospacientes que la padecen.

Dr. José Rosas

34Bibliografía Comentada / Tabaco y lupus


TABACO Y LUPUS

El tabaco aumenta la actividad del lupussistémico

TABACO Y ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD EN EL LUPUS ERITEMATOSO SIS-TÉMICO. Ghaussy NO, Sibbitt WL, Bankhurst AD, Qualls CR. J Rheumatol2003;30:1215-1221.

El objetivo del estudio fue conocer el efecto el tabaco sobre la actividadde la enfermedad y el daño en órganos en pacientes con lupus eritemato-so sistémico (LES). En 111 pacientes diagnosticados de LES, entre 18 a65 años de edad, se evaluaron variables clínicas, epidemiológicas ydemográficas, incluyendo el consumo de tabaco actual o anterior,mediante un cuestionario. La actividad del LES se midió mediante elIndice de Actividad de la Enfermedad para el LES (SLEDAI). El dañoacumulativo de órganos se evaluó mediante un índice aceptado por laSociedad Americana de Reumatología (SLICC/ACR).

En los pacientes fumadores activos se demostraron diferencias signi-ficativas más elevadas (p<0.001) en los índices de SLEDAI (15.6 + 7.8)que en los pacientes ex-fumadores (9.63 + 6.0) y no fumadores (9.03 +5.7). Esta asociación se mantuvo (p=0.001) después de ajustar paratodas las covariables: etnia, nivel de estudios, ingesta de alcohol, edadactual, edad de comienzo y duración del LES y tratamiento con hidroxi-cloroquina. Por otra parte, entre los fumadores activos se demostraronmayores índices (p=0.003) de los componentes neurológicos y no neuro-lógicos del SLEDAI. No se encontraron diferencias significativas en elSLICC/ACR, entre los grupos, aunque existía una mayor tendencia apresentar peor entre los fumadores activos.

Conclusiones: El tabaco se asocia con un incremento de la actividaddel LES. Estos datos establecen la asociación del LES con el tabaco yaconsejan que los pacientes con LES deberían evitarlo.

EL LES es una de las enfermedades del colágeno más frecuentes, conuna incidencia de 2 a 4 casos nuevos por 100.000 habitantes y una pre-valencia entre 25 a 45 por 100.000 habitantes. Aunque su patogenia esdesconocida, además de factores hormonales, genéticos e infecciosos, sereconocen factores ambientales como algunos fármacos o la luz ultravio-leta. Algunos estudios recientes apuntan a que puede existir relaciónentre el tabaco y la prevalencia del LES, y entre el grupo de fumadores unaumento en la frecuencia de diversas complicaciones (lupus discoide,fenómeno de Raynaud, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica),e incluso una menor eficacia de la hidroxi-cloroquina.

En este trabajo se demuestra, que los pacientes fumadores con LESpresentan mayores índices de actividad de la enfermedad que los pacien-tes que no fuman o que son ex-fumadores. Sin embargo, no se demuestramayor daño acumulativo en órganos. Se piensa que son las diversas sus-tancias químicas del tabaco las que pueden alterar el DNA o los linfoci-tos B y/o T , en pacientes genéticamente predispuestos.

Estudios como este deberían ayudar a los pacientes con LES a aban-donar el hábito tabáquico y evitar factores que pueden contribuir aempeorar la enfermedad.

Dr. José Rosas

35Respuestas al Buzón / ConsultorioLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

Utilidad de lasinfiltraciones enproblemasmúsculotendinosos

Tengo 46 años y trabajoreponiendo productos en unsupermercado. Desde hace4 meses me molesta el hom-bro derecho, sobre todocuando tengo que colocarlos productos en las estante-rías más altas. En el últimomes he notado cómo el dolorme impide levantar bien elbrazo, por lo que he acudidoal médico de empresa. Trasexaminarme me ha solicita-do unas radiografías y creoque una ecografía, pero meha adelantado que quizástenga que infiltrarme concortisona. Los compañerosme dicen que la cortisonatiene muchos problemas yque ellos no se infiltrarían.Además parece que no solu-cionan el problema de formadefinitiva, sólo alivian tem-poralmente. ¿Cuál es su opi-nión?

S. Álvarez. Sevilla.

Las infiltraciones con corti-coides son un tratamientomuy útil y rápido para solu-cionar algunos problemasde los músculos, tendones,ligamentos, bursas y articu-laciones. Tal es el caso detendinitis, bursitis, doloresmusculares localizados odeterminadas artritis. Las infiltraciones tienen

menos efectos secundariosque la cortisona utilizada,por ejemplo, en pastillas porvía oral en tratamientos lar-gos. Al actuar directamenteen el punto doloroso, pue-den realizarse tratamientoscon dosis menores y los posi-bles efectos negativos a nivelgeneral disminuyen. Evidentemente deben ejecu-tarse por médicos con expe-riencia, no sólo en su realiza-ción sino también en el diag-nóstico de los problemasmusculoesqueléticos. Enestas condiciones muchasveces se consigue un aliviototal del problema, quepuede ser definitivo. En oca-siones se necesita repetir lasinfiltraciones para conseguirel resultado deseado. Comocualquier tratamiento,puede no ser eficaz en todoslos casos, y si tras tres infil-traciones no se obtiene lamejoría deseada, debenconsiderarse otros trata-mientos.Los efectos secundariosmás frecuentes ocurren anivel local y son reaccionesinflamatorias en el lugar dela inyección (1%-2%) y quemejoran o se evitan aplican-do hielo en la zona inflama-da. Sólo en muy raros casos(1 de cada 16000 infiltra-ciones) se produce unainfección en la zona de lapunción. Pueden presentar-se otros efectos más rarosque debe consultar con sumédico.

En las infiltraciones sueleañadirse a la cortisona unanestésico local, por lo quelas personas alérgicas adichos anestésicos debencomunicarlo a su médico. Los pacientes con diabetes,en tratamiento con anticoa-gulantes, con fiebre o conalguna infección deberíanevitar las infiltraciones.

José Ivorra

¿Pueden mis hijospadecerespondilitisanquilosante?

Soy un paciente de 30 añoscon espondilitis enquilosan-te conocida desde los 24años. Se inició con dolor enla columna lumbar, queincluso me despertaba por lanoche. Al principio se pensóque se trataba de un proble-ma de otro tipo, hasta queun reumatólogo me diagnos-ticó. He probado variosantinflamatorios y en laactualidad me encuentrorazonablemente con nata-ción y un antinflamatoriollamado indometacina, sólopor la noche. Llevo casadoun año y sé que esta enfer-medad se puede heredar. Mepreocupa el riesgo que mishijos puedan tener a padeceresta enfermedad. ¿Se puedehoy en día evitar?.

P. Hernando (Alicante)

La espondilitis anquilosante(EA) es una enfermedadreumática inflamatoria cró-nica que afecta de formapredominante al esqueletoaxial (columna vertebral ypelvis) y tórax, siendo lasarticulaciones sacroilíacassu localización más caracte-rística, aunque puede afec-tar articulaciones periféricas(rodilla, tobillo, etc) e inclu-so presentar manifestacio-nes extrarticulares comouveítis. El dolor lumbar es elsíntoma más frecuente, en el75% de los pacientes. Conmucha frecuencia despiertaal paciente por la noche por-que empeora con el reposo yse suele acompañar de rigi-dez vertebral. El tratamientoen fases iniciales y en lamayor parte de los pacien-tes, como en su caso, se basaen realizar ejercicio y latoma de antiinflamatoriosno esteroideos.Aunque el origen exacto noestá plenamente establecido,se sabe que existe una clararelación entre el desarrollode la enfermedad y la pre-sencia del antígeno HLA-B27. El 95% de los pacien-tes con EA de raza blancapresentan este antígeno, quese puede detectar en sangre.En Europa se detecta esteantígeno en el 9% de lapoblación general. Estaenfermedad se estima que lapadece el 0.2% de la pobla-ción general. Sin embargo,en los sujetos que presentan

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZARSECCIÓN REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉSSECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

CCOO

NNSSUU

LLTTOO

RRIIOO

36Respuestas al Buzón / Consultorio


CCOO

NNSSUU

LLTTOO

RRIIOO

el antígeno HLA-B27 lapadecen el 2% y el 20%de los familiares de primergrado de los pacientes conEA y HLA-B27 positivo. Por tanto la respuesta a supregunta es que no sepuede evitar la enferme-dad en la actualidad. Entrela descendencia directa sedebe conocer que existeun riesgo a padecerla.

Dr. José Rosas

No tolero lasplantillas

Soy una mujer de 56 añosque acudí a mi médico por-que desde hacía 3 mesestenía dolor en la planta delpie al andar. Mi médico mediagnosticó una metatar-salgia y me recetó unasplantillas. Llevo dos sema-nas con ellas, todo el día, yhe empeorado porqueahora además me duele laparte de arriba de losdedos. ¿Qué puedo hacer?

Maria Prieto. LasRozas (Madrid)

Las plantillas son muy útilespara mejorar muchos pro-blemas de los pies, como esel caso de la metatarsalgia.En general suelen diseñarsepara que las zonas dolorosasapoyen menos. Esto sueleconseguirse mediante lacolocación de una barra(elevación de la plantilla)por detrás de las zonas dolo-rosas. Sin embargo la utili-zación de plantillas suponeun cambio en nuestra formade andar y requiere unascondiciones de adaptación.El primer problema es elcalzado. Sus zapatos deben

ser lo suficientementeamplios para que quepanel pie y la plantilla. Lamayor parte de las vecesnecesitará un número más.Parte de sus problemaspueden ser debidos a estehecho: al colocar las planti-llas en los mismos zapatos,el pie se eleva y la partesuperior de sus dedos pue-den rozar con los zapatos.Es recomendable que com-pre unos nuevos zapatos.Llévese las plantillas ycompruebe que la plantillay el pie ajustan correcta-mente. Las plantillas nodeben tampoco resbalardentro del zapato, porqueentonces los puntos dondeapoya el pie se desplazan yse puede agravar su proble-ma. Recuerde que los piessuelen hincharse en mayoro menor medida a lo largodel día. Por ello es aconse-jable comprar los zapatospor la tarde. A pesar de todo esto, siem-pre se necesita un periodode adaptación, por lo quedebe empezar a utilizar lasplantillas con los nuevoszapatos de forma progresi-va, es decir no todo el díadesde el principio. Porejemplo, unas dos o treshoras al día durante la pri-mera semana, 6 ó 7 horasal día durante la segundasemana y así hasta que lastolere todo el día.Si a pesar de todo esto lasmolestias no ceden oaumentan, debe valorarseque las plantillas no sehayan elaborado correcta-mente, o bien replantearseel diagnóstico. Debería ental caso consultar en suortopedia y a su médico.

José Ivorra

¿Cuál es elpronóstico de laespondilitisanquilosante?Recientemente le han diag-nosticado a mi hija de 25años de una enfermedadllamada espondilitis anqui-losante. Nos han dicho queesta enfermedad no secura, aunque ella ha mejo-rado mucho de su dolor deespalda tomando antiinfla-matorios todos los días ycon gimnasia. Me preocu-pa que tenga que tomareste tratamiento de formapermanente. Mi preguntasson sobre la evolución opronóstico de esta enfer-medad al cabo de los años ysi le afecta para tener hijos.

A. Hernán (Alicante)

La espondilitis anquilo-sante (EA) es una enfer-medad que predomina envarones, pero puede afec-tar también a las mujeres.En la actualidad se diag-nostica 1 mujer por cada 3varones. La EA es unaenfermedad crónica y nocurable. El tratamientoinicial se basa en ejercicioy la toma de antiinflama-torios, habitualmente dia-rio. En los casos en losque no se consiga respues-ta adecuada, se disponerecientemente de nuevosfármacos con acción anti-TNF alfa (terapia biológi-ca). Las series de pacien-tes estudiadas señalan queen general, es menosgrave en las mujeres. Sinembargo, la evolución ohistoria natural de estaenfermedad es muy varia-ble de un paciente a otro y

es muy difícil establecerun pronóstico individual,sobre todo en las fases ini-ciales de la enfermedad.En un grupo de pacientesseguidas alrededor de 35años, el 40% progresarona anquilosis, aunque el90% de ellos presentabangrados de capacidad fun-cional I-II sobre IV.Algunos datos, si apare-cen en los primeros añosde la enfermedad, se con-sideran de peor pronósti-co: varones, inicio antesde los 16 años, afectaciónde la articulación de lacadera, marcada activi-dad clínica, analítica(aumento de la velocidadde sedimentación) y rigi-dez vertebral, enferme-dad sin antecedente fami-liar, retraso en el diagnós-tico y comienzo del trata-miento y la no respuestaal tratamiento antiinfla-matorio. Por tanto, en el caso de suhija los datos pronósticosson favorables. El mejorconsejo es que debe seguircon controles periódicoscon su reumatólogo, quele irá aconsejando según lapropia evolución de laenfermedad. Respecto a si puede inter-ferir la EA para tenerhijos, los estudios realiza-dos no demuestran queesta enfermedad afecte ala fertilidad o a la evolu-ción del embarazo. Sinembargo, puede ocurrirun brote de la enfermedaden el postparto, especial-mente en las pacientes quepresentan artritis en arti-culaciones periféricas,como rodillas o tobillos.

Dr. José Rosas

37NoticiasLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

La artritis reumatoide, unaenfermedad no asociada alenvejecimiento, de difícil tra-tamiento hasta hace pocos

años y con un gran impacto en lavida de los pacientes (dolor, infla-mación, incapacidad…), pero quehoy en día, gracias a los nuevosavances en el tratamiento, los anti-TNF, se puede detener gracias a lasterapias biológicas. “Estas terapiashan sido lo más espectacular que seha producido en reumatología enlas últimas décadas, ya que nosestán permitiendo modificar elcurso de la enfermedad e inclusosuspender la progresión de lamisma”, señalaba el doctor ManuelFigueroa, del Hospital de Donostiaen San Sebastián, en el transcurso

del Seminario “Presente y futuro dela artritis reumatoide con las tera-pias biológicas”, celebrado en Sin-tra, promovido por la SER y la LIRE,en colaboración con la AsociaciónNacional de Informadores de laSalud y el patrocinio de AbbottInmunología.

TRES VECES MÁS A LAS MUJERES

Como es sabido, la artritis reumatoi-de (AR) es una enfermedad crónicaautoinmune que afecta al 0,5% dela población, según el estudio EPI-

SER. Se presenta con más frecuen-cia en las mujeres que en los hom-bres, en una proporción de 75%

frente al 25%. Se registra una mayorincidencia en las personas entre los40 y los 60 años. Los principales yprimeros síntomas son el dolor ehinchazón de manos y pies, enespecial por la mañana.

Está considerada una de lasenfermedades de mayor impacto enla calidad de vida de los pacientes,tanto en la esfera vital, como psico-lógica y social; puede acortar lavida de las personas que la sufrenentre 3 y 7 años, e incapacitar pararealizar actividades fundamentales

como vestirse, pasear o descansar.Diversos estudios señalan tambiénque las personas con AR tienen unamayor predisposición a padeceruna enfermedad cardiovascular yun mayor número de infecciones.

ALTERACIÓN INMUNITARIA DE

CAUSA DESCONOCIDA

Se desconoce su causa, aunquedatos indirectos señalan que la ARpuede ser una enfermedad de ori-gen infeccioso. Un virus, bacteria,prión u otro factor, produce unaalteración en el sistema inmune queen personas predispuestas motivaen el tiempo su aparición.

En la AR los linfocitos que inter-vienen en la defensa estimulan laproducción de citoquinas implica-das en la inflamación sinovial, enconcreto del factor de necrosistumoral alfa (TNF-alfa), la interleu-

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Los beneficios son mayores siel diagnósticoes precoz

consiguen que la artritis reumatoide remita a las pocas semanas

La AR es una de las enfermedades de mayorimpacto en la calidad de los pacientes ypredispone a otras patologías

D. Carlos del Águila, Dr. Jesús Tornero, Dr. Javier Paulino y D. Francisco Gil.

Terapias biológicasLas

38Noticias / Terapias biológicas


quina 1 (IL-1), la IL-6 y la IL-10. Elconocimiento de este mecanismose ha traducido en diversas estrate-gias destinadas a bloquear precisa-mente la actividad de estas citoqui-nas, lo que consiguen los fármacosbiológicos anti-TNF.

“Estas terapias se empezaron autilizar en pacientes que no respon-dían a los tratamientos convencio-nales con larga evolución de la

enfermedad y se registraron resulta-dos espectaculares, lo que motivóla administración de las terapiasbiológicas en fases menos avanza-das de la enfermedad, donde toda-vía no hay un daño irreparablesobre el cartílago”.

DIAGNÓSTICO EN LOS

PRIMEROS MESES

Según los especialistas, los benefi-cios de las terapias biológicas pue-den quedar limitados si no se acom-pañan de un diagnóstico precoz dela enfermedad, es decir, en los pri-

meros meses de la aparición. Para eldoctor Jesús Tornero, del HospitalGeneral y Universitario de Guada-lajara, “aunque se ha reducido eltiempo de derivación del pacientede atención primaria al especialista,es necesario realizar un gran esfuer-zo para lograr ver a los pacientes loantes posible”.

“Nos estamos planteando laposibilidad de utilizar los anti-TNF

como primera opción terapéuticaen la artritis reumatoide -señala eldoctor Luis Carreño, del hospitalGregorio Marañón de Madrid-. Situviéramos unos indicadores fiablespara conocer en qué pacientes iba acursar la enfermedad de forma másgrave, podríamos iniciar el trata-miento con estos fármacos.” Encuanto a la eficacia y seguridad deestas terapias biológicas, el doctorCarreño asegura que los ensayosclínicos han demostrado lo eficacesque son, que su acción es muy rápi-da y que son bien tolerados y tienen

efectos secundarios mínimos.En este sentido, los datos sobre

adalimumab, el primer anticuerpomonoclonal totalmente humano,presentados en el último CongresoEuropeo de Reumatología(EULAR), indican que es eficaztanto en los estadios tempranos(menos de dos años de diagnósti-co), como una vez establecida laenfermedad, aunque se observa

una tendencia a ser más eficaz enel primer caso. Según el doctorCarreño, “los pacientes con este fár-maco mejoran tan espectacular-mente que pueden volver a desarro-llar una vida completamente nor-mal”. Según el doctor Javier Paulino,presidente de la LIRE, “las terapiasbiológicas tienen un efecto magnífi-co sobre el control de la enfermedady, posiblemente, cuando podamosutilizarlas más precozmente poda-mos hablar incluso de una curaciónde la enfermedad, aunque todavíaestá por demostrar”.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

50 hospitalesespañoles en unensayo clínico

Los 23 ensayos clínicos conadalimumab han servidopara su aprobación porparte de la FDA americana yla EMEA (Agencia Europeadel Medicamento) Actual-

mente en España hay más de50 centros hospitalarios par-ticipando en un ensayo clí-nico en AR. También se haniniciado estudios para valo-rar la eficacia de adalimu-

mab en la enfermedad deCrohn, en la artritis idiopáti-ca juvenil, en la artritis pso-riásica, en la psoriasis cutá-nea y en la espondilitisanquilosante.

D. F. Gil, D. I. Hernáez, D. C. Del Águila, Dª T. Couso, Dr. M. Figueroa, Dr. J. Paulino, Dr. L. Carreño y Dr. J. Tornero.

> Adalimumab es eficaz tanto en estadios tempranos como una vez establecida la enfermedad

39Noticias / Estudio TEMPOLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

El 80% de los pacientes tratadoscon la asociación de Etanercept(Enbrel‚ ) más metotrexato no pre-sentaron progresión del dañoestructural durante el primer año detratamiento, según los primerosresultados, tras un año de segui-miento, del estudio TEMPO (Trial ofEtanercept and Methotrexate withRadiographic Patient Outcomes),expuestos en el último CongresoAmericano de Reumatología (ACR),celebrado en Orlando (Florida,EE.UU) en octubre del 2003. Endicho estudio un 68% de lospacientes tratados con Etanercepten monoterapia consiguieron estamisma respuesta, mientras que sóloel 57% de los pacientes tratados

con metotrexato alcanzaron elmismo nivel de eficacia radiológica.Por otra parte, el 37% de los pacien-tes que recibieron la combinaciónalcanzaron remisión clínica (DAS £1,6) y el 51% consiguieron unamejoría significativa en la discapa-cidad funcional (HAQ ≥ 1).

“Los datos radiográficos de esteestudio demuestran que Etaner-cept, tanto en combinación comoen monoterapia, ejerce un impactomás beneficioso sobre la progre-sión del daño estructural en la artri-

tis reumatoide que el metotrexatosolo”, expresó la Dra. Désirée vander Heijde, profesora de Reumato-logía en la Universidad de Maas-trich (Holanda). “Estos datos sonespecialmente importantes si con-sideramos la artritis reumatoidecomo una enfermedad crónica yprogresivamente incapacitante. Losresultados tan impresionantes deeste ensayo clínico subrayan laimportancia del tratamiento agresi-

vo en la artritis reumatoide y, ade-más, aportan una nueva visión altratamiento de combinación enesta enfermedad”, subrayó tambiénla Dra. van der Heijde.

El estudio TEMPO, aleatorizadoy doble ciego, ha sido diseñadopara determinar la eficacia y seguri-dad del tratamiento con Etanercept,metotrexato o la asociación deambos en las lesiones articulares de686 pacientes con artritis reumatoi-

de (media: > 7 años de evoluciónde la enfermedad), en 92 centros deEuropa y Australia. Se trata del pri-mer estudio clínico con resultadosradiográficos que ha valorado elefecto de un antagonista del factorde necrosis tumoral (TNF), con ysin metotrexato, comparado conmetotrexato en monoterapia.

En resumen, el estudio TEMPOha demostrado que la asociaciónde Etanercept más metotrexato

consigue las mejores tasas de res-puesta en inhibir la progresión deldaño estructural, reducir la activi-dad de la enfermedad, mejorar ladiscapacidad funcional e inducir laremisión del cuadro clínico de laartritis reumatoide. Junto a losexcelentes resultados clínicos, hayque destacar que el tratamientocon Etanercept, en monoterapia oasociado a metotrexato, fue muybien tolerado.

En un 37%de pacientes se

consiguió remisiónclínica

al año de seguimiento en un nuevo ensayo clínico

Etanercept más metotrexato inhibióla progresión del daño estructuralen un 80% de pacientes con AR

40Noticias


La reumatología pediátrica esuna especialidad reciente,una de las últimas en incor-

porarse a la pediatría en España."Por ello, uno de los problemasprincipales de estas enfermedadeses la falta de conocimiento sobreellas en el colectivo médico, loque lleva en ocasiones a un diag-nóstico tardío. En otros casos,cuando éste se realiza en el mo-mento adecuado, el tratamientoes insuficiente", ha señalado ladoctora Inmaculada Calvo presi-denta de la Sociedad Española deReumatología Pediátrica y res-ponsable de la Unidad de Reuma-tología de la Fe de Valencia, en elIV Congreso de esta Sociedad, ce-lebrado en Toledo.

Las patologías reumáticas en lainfancia son, tras la diabetes, lasegunda causa de enfermedadcrónica infantil en nuestro país.La prevalencia de la enfermedades de un caso por cada 1.000 ni-ños menores de 16 años, diag-nosticándose cada año 10 casospor cada 100.000 niños. Por se-xos, esta enfermedad es más ha-bitual en niñas. ARTRITIS IDIOPÁTICA,

LA MÁS FRECUENTE

La enfermedad reumática máshabitual es la artritis idiopáticajuvenil o artritis reumatoide juve-nil, que engloba a diversas enti-dades que tienen como denomi-nador común la inflamación arti-cular. Se distinguen varias formas

clínicas como son la artritis pau-ciarticular, que constituye el50% del total y se denomina asícuando hay 4 o menos articula-ciones inflamadas; artritis poliar-ticular, afecta al 25% de los pa-cientes, principalmente en las ni-ñas, y se da cuando hay menosde 5 articulaciones inflamadas;artritis sistémica, aproximada-mente el 15% la padecen y afec-ta en igual proporción a ambossexos, y espondiloartropatía ju-venil o artritis entesitis que esmás propio de la infancia. Otrasenfermedades reumáticas cróni-cas que pueden presentarse en lainfancia son el lupus eritematososistémico, dermatomiositis, es-clerodermia y otras vasculitis.

ACTUALID

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EUMATO

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Las personas que empiezan a mani-festar los síntomas de una enferme-dad reumática crónica, como artritis,espondilitis, o lupus, se encuentrancon dificultades para desarrollas susactividades diarias, pero si ademásson personas jóvenes, su futuro se ve

todavía más perjudicado. La propiaenfermedad y las limitaciones quegenera, tanto a nivel laboral, comosocial, junto al desconocimientoque existe de su incidencia, haceque se sientan solas y se aíslen.Con el objetivo de mejorar esta situa-ción, AJER, Asociación de JóvenesEspañoles con Enfermedades Reu-máticas, celebró su primer Congreso-ya había coordinado cuatro Encuen-tros Nacionales de Jóvenes con Reu-matismo en años anteriores-. Es pri-mordial para esta asociación, difun-dir a la sociedad en general la exis-tencia de este tipo de enfermedades yde su incidencia en jóvenes, informara estos pacientes sobre su enferme-

dad y sobre las conductas más ade-cuadas para la mejora de sus sínto-mas y de su calidad de vida, así comoasesorarles sobre los recursos a losque tienen acceso en sus estudios oen su actividad laboral.Este primer congreso ha querido tam-bién favorecer el intercambio deinformación y experiencias entre per-sonas jóvenes y con enfermedadesreumáticas; animarles a unirse y for-mar grupos en sus provincias, y a par-ticipar en los objetivos y proyectos.

Su domicilio se encuentra en lac/Cartagena, 99 - 2º B de Madrid,tel.: 91 413 57 11, e-mail: [email protected]

el diagnóstico precoz, fundamental para evitar complicaciones

Las enfermedades reumáticas sonla segunda causa de enfermedadcrónica infantil

Los jóvenesreumáticoscelebraron suprimer congresoInformación y unión,objetivos prioritarios

41NoticiasLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

GUIPCAR, Guía Práctica Clínicapara el manejo de la Artritis Reuma-toide, es la primera guía españolade estas características registrada enla NGC (National Guideline Clea-ringhouse), una base de datos,accesible a través de Internet, en laque se registran las guías prácticasbasadas en la evidencia, con el finde guiar a profesionales y pacientesen la toma de decisiones sobre quéintervenciones sanitarias son másadecuada ante una condición clíni-ca específica. Las recomendaciones de esta Guíade la Sociedad Española de Reuma-tología se basan en la mejor eviden-cia científica disponible y, cuando

ésta no existe, en el trabajo de unpanel de expertos que desarrollóuna serie de recomendacionesdetalladas sobre el diagnóstico,manejo y tratamiento de los pacien-tes con artritis reumatoide. El regis-tro de GUIPCAR en la base de datosamericana NGC -producida y man-tenida por la Agency for HealthcareResearch and Quality (AHRQ), encolaboración con la AmericanMedical Association (AMA) y laAmerican Association of HealthPlans (AAHP)- constituye el recono-cimiento a la calidad científica ymetodológica de este estudio, ente-ramente español, desarrollado poruna sociedad científica española

(Sociedad Española de Reumatolo-gía) y que, sin duda, abrirá caminopara una mayor difusión de los tra-bajos científicos de calidad realiza-dos en nuestro país. GUIPCARforma ya parte de unos registros queson consultados diariamente porinfinidad de profesionales del sec-tor sanitario a través de Internet.La NGC dispone de rigurosos meca-nismos a la hora de aceptar la inclu-sión de nuevas guías, sobre todo enaspectos referentes a la calidad yrigor científico de los estudios deinvestigación realizados en su desa-rrollo, o aspectos referentes a suspromotores y patrocinadores, dondedeben aparecer relevantes socieda-des científicas, organizaciones sani-tarias, organismos gubernamentales,entre otros tipos de instituciones. Este proyecto de la SER fue desarro-llado por la empresa Técnicas Avan-zadas en Investigación en Serviciosde Salud (TAISS), que dirige el Dr.Páblo Lázaro, y patrocinada porNovartis. El patrocinio de la traduc-ción corrió cargo de Abbott Labora-tories. Han intervenido en el pro-yecto 10 investigadores y un panelde 15 expertos.

El Foro Español de Pacientes (www.webpacientes.org) es unespacio común para la reflexión, información e investigaciónentre las asociaciones de pacientes, “una organización querepresenta los intereses de todas ellas”, como señaló el doctorAlbert Jovell, director de la Fundaciò Biblioteca Josep Laporte,

fundación de quien partió esta idea, pionera en nuestro país.Las entidades promotoras de este Foro han sido la AsociaciónEspañola contra el Cáncer, la Fundación HipercolesterolemiaFamiliar, Federación de Diabéticos Españoles, FederaciónEspañola de Enfermedades Raras y la LIRE.

La Asociación Española de Sín-drome de Sjögren (AESS) ha pues-to en marcha una campaña divul-gativa con el fin de sensibilizar a

la población sobre esta enferme-dad poco diagnosticada, a pesarde su prevalencia, hasta un 3% enla población, con mayor frecuen-cia en mujeres mayores de 40años.

La campaña consistirá básica-mente en poner a disposición, depacientes y profesionales médicosque diagnostican y tratan el Síndro-

me de Sjögren, información sobre laenfermedad.

Además de los dípticos informati-vos, que se distribuirán en las consul-tas de Reumatología de todos los hos-pitales de España, se ofrece toda estainformación en su página webwww.aesjogren.org, o bien llamandoal teléfono de la Asociación: 91 53586 53 (miércoles de 17 a 19 horas)

Se crea el Foro Español de Pacientes

guia práctica para el manejo de la artritis reumatoide

Por vez primera, una guíapráctica clínica española

incluida en la NGC

Campaña desensibilización delSíndrome de Sjögren

42Humanidades / Henri Matisse


En En la portada del segun-do número de “Los Reu-matismos” aparece lasilueta de “La Mujer Azul”de Henri Matisse y como,

entre otras cosas, a ella me referíen mi comunicación a la RealAcademia Nacional de Medicinaen la solemne sesión del pasado28 de octubre (“Influencia de laenfermedad en la pintura deMatisse y de Monet”, publicada enLos Anales), quiero comentar lascircunstancias por las que pasó elartista para cambiar el estilo quevenía realizando, tan personaly tan característico que lehabía llevado a la fama.En la Exposición de Otoño deParís de 1905 se había reunidoen una sala la obra de algunospintores, caracterizada por usarcolores fuertes, poco matizados,dibujo muy libre pero correcto,enmarcado por trazos negros ycon una composición y perspec-tiva original. El jefe de aquelmovimiento artístico se llamabaHenri Matisse. Había nacido enCateau-Cambresi el 31 dediciembre de 1869 y, por tanto,tenía entonces 35 años. Junto aél estaban Vlamick, Derain,Marquet, Camión y Raoul Dufy,que padeció artritis reumatoidey fue uno de los primerospacientes tratados con cortisona. Enel centro de aquella sala habíancolocado una pequeña escultura decorte clásico y el crítico Louis Vau-celles comentó, “Pero ¿qué haceeste Donatello en medio de estasfieras?”, y como “fieras”, (fauves,salvajes) quedaron los artistas ycomo fauvismo su estilo.Matisse fue uno de los iniciadores

con Braque y Picasso del cubismo,pero enseguida volvió a su estilo devivos colores, carácter intimista ytemas amables, todavía más coloris-ta después de su viaje al sur de Espa-ña, Marruecos y Argelia, poco antesde la Primera Guerra Mundial.Su éxito y su gran versatilidad,influenciados por la escultura quepracticó desde su juventud, le llevó

a una fase de mayor simplicidad enlas figuras, como aquel “Sueño” o“Desnudo en Rosa”, hacia 1935,que sirvió de inspiración al escultoringlés Henry Moore.

CUANDO NO PUDO PINTAR CREÓ

MARAVILLOSOS COLLAGES

Su estilo fauve y simplicista cam-bió radicalmente tras huir de París,

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

La enfermedad pudo modificarel estilo artístico de

HenriMatisse

● ARAGON, Louis, “Henri Matisse. Roman” 2 vol. Gallimard. Paris. 1972● CASTILLO-OJUGAS, Antonio y CASTILLO AGUILAR, Sonsoles, “La reumatología en el Arte” Emisa, Madrid, 1987● CASTILLO-OJUGAS, Antonio, “Influencia de la Artritis Reumatoide en la pintura de Alexis von Jwlenski”. Rev. Esp. Reumatología, 1977, 24:226-229

BIBLIOGRAFÍA

43Humanidades / Henri MatisseLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

al comienzo de la Segunda Gue-rra Mundial, para establecerse enNiza con su familia. Allí presentóa los 61 años los primeros sínto-mas de una obstrucción intestinalque necesitó urgente intervenciónquirúrgica. Venía teniendo moles-tias digestivas, dolores abdomina-les y trastornos poco precisos.

Con el vago diagnóstico de “ente-ritis” siguió un tratamiento con-servador hasta que apareció elcuadro agudo. El 7 de enero de1941 fue intervenido en la ClínicaUniversitaria de Lyon por los pro-fesores Santy, Leriche y Werthei-mer. La operación fue muy labo-riosa, durante más de tres horas, yel postoperatorio muy complica-do; el pronóstico fatal, le diagnos-ticaron una neoplasia duodenal.A los tres días tuvo una emboliapulmonar. La herida era muy amplia, seinfectó, requiriendo desbrida-miento y se necrosaron los bordesde manera que las paredes abdo-minales quedaron tan maltrechasque Matisse no podía permaneceren pie.Tuvo que esperar dos meses más

para que le permitieran colocarseun corsé de cuero con el que almenos podía estar en silla de rue-das. Fue entonces cuando, ante ladificultad de pintar cuadros, sededicó a recortar papeles de coloro cartulinas blancas que coloreabacon acuarela, obteniendo figurastan bellas como el “Desnudo

azul”. Ya había hecho algo similarcuando años atrás le encargaronunos telones para unos balletsrusos. Luego, combinando algunasde aquellas admirables y sencillasfiguras y otros recortes, formaba“collages” memorables, base paraálbumes litográficos que tuvieronuna enorme aceptación.

ASISTENCIA DÍA Y NOCHE

La recuperación fue muy lenta,precisaba asistencia día y nochepues volvía a tener dolores abdo-minales y más tarde brotes febri-les de ictericia. Finalmente se des-cubren unos cálculos biliares. Suvecino y amigo el profesor Wert-heimer quiere operarle, pero elinternista Dr. Cyhauvet creyóconveniente primero hacer un tra-tamiento antiinfeccioso y sinto-

mático, con lo que se logró evitarla intervención.Años más tarde, en 1948, aquellajoven enfermera que le atendiótantos años, ingresó en la Ordende los Dominicos y convenció aMatisse para que decorara laampliación de la Capilla delRosario de Vence, localidad cer-

cana a Niza, donde el Maestrohuyó en 1943 ante el temor derepresalias, pues su mujer y suhija habían sido detenidas como“colaboracionistas” contra losalemanes. En la Capilla pintó lasimágenes de Santo Domingo deGuzmán y la Virgen del Rosario,hizo esculpir el Crucifijo, diseñólas ropas y enseres litúrgicos yesbozó las vidrieras. Hoy la Capi-lla de Vence es una meta artística.Los médicos le habían dado dos otres meses de vida, el pedía tres ocuatro años para poder completarsu obra, y la Providencia le depa-ró casi trece años de superviven-cia. Se le puede ver en una foto-grafía de 1952 en la silla de rue-das, recortando papeles. Muriódos años después, el 3 de noviem-bre de 1954, en Niza.

● ELDERFIELD, John, “The cut-outs of Henri Matisse”, George Braziller, New York, 1978● MARCHAN FIZ, Simon, “Las Vanguardias Históricas y sus sombras”. Aumma Artis, Tomo XXXIX, Espasa Calpe, Madrid, 1995

Ante la dificultad de pintar cuadros, se dedicó a recortar papeles de coloro cartulinas blancas que coloreaba con acuarela

45Firma Invitada / José María Fernández-RúaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

JOSÉ MARÍA FERNÁNDEZ-RÚAPERIODISTA

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MiopíaEspañola

El desafío de descifrar el genoma humano, consideradocomo el manual de instrucciones del organismo,surgió de la inspiración de algunos de los másafamados biólogos del siglo XX. Corría el año 1985cuando el Nobel Walter Gilbert y el profesor Robert

Sinsheimer, de la Universidad de California, propusieron la ideade identificar y cartografiar la secuencia de más de tres milmillones de unidades de ácido desoxirribonucleico (ADN) denuestras células, para descubrir todos nuestros genes. A pesar deser una revolucionaria idea, no despertó interés en EstadosUnidos hasta dos años después cuando un grupo deinvestigadores del Departamento de Energía que estabatrabajando en el estudio de las mutaciones génicas provocadaspor la radiación nuclear, apoyó el proyecto. Sin embargo, unagran mayoría de los más acreditados biólogos de Estados Unidosreaccionaron contra la propuesta, ya que sostenían que noconduciría al hallazgo de genes importantes y se perderían milesde millones de dólares, necesarios para otros proyectos deinvestigación. En ese momento fue decisiva la opinión delprofesor James Watson que, junto con Crick y Collins compartióel Nobel de Medicina por el descubrimiento de la estructura delADN, la molécula de la vida constitutiva del genoma de todoslos seres vivos.

El prestigio de James Watson fue la clave que propició elarranque de este proyecto y durante los cuatro años que estuvoal frente de él, hasta el año 1992, sentó las bases del minuciosotrabajo que años después culminaron dieciséis centros deEstados Unidos, Francia, Gran Bretaña, Japón, China yAlemania. A principios de los noventa, cuando ya se habíadecidido que debido al gran tamaño de la molécula de ADN sedistribuyese el trabajo del desciframiento de cromosomas entrelos laboratorios adscritos al proyecto,

James Watson visitó España invitado por el profesor SantiagoGrisolía. Aprovechando su estancia en nuestro país paraparticipar en el congreso internacional que, sobre ética delgenoma humano, organizó el discípulo y amigo del NobelOchoa, Watson se entrevistó con el entonces presidente delGobierno, Felipe González. Como la mayoría de los políticos, eljefe del Ejecutivo no comprendía el alcance real de esteambicioso proyecto multinacional al que era invitado por elinvestigador estadounidense. Posiblemente el desinterés, juntocon su gran desconocimiento, unido a los fastos de la "Expo92", nublaron la vista de los "fontaneros" de la Moncloa.España, ya lo hemos padecido, quedó al margen deldescubrimiento más decisivo de la historia de la ciencia.

46INTERNET


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Reum@tismos

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

http://www.rheumatology.org

Web oficial del American College of Rheumatology. El sitio estádividido en 5 áreas: para profesionales, compañeros, estudian-tes, público general y prensa. Cada una de ellas posee sus res-pectivas secciones, aunque comparten algunos contenidoscomo los de publicaciones, educación, investigación, acercadel ACR, o “encuentre un reumatólogo”.

http://www.rheumatology.org/public/factsheets/index.asp?aud=pat(o click en patients & public, y luego en fact sheets)

ROLES FRENTE A LOS REUMATISMOS

En el apartado "fact sheets" del área de pacientes ypúblico general, se ofrece información acerca de 22enfermedades reumáticas, su tratamiento y los rolesque desempeñan todos los profesionales, medios ytécnicas que rodean al paciente reumático.

MEDSLIDES DE REUMATOLOGÍA

http://www.medslides.com/member/Rheumatology

Medslides es una web donde pueden descargarse presentacio-nes de Powerpoint, en inglés, que han sido expuestas en lasnumerosas reuniones, simposios o congresos de diferentes espe-cialidades médicas que se producen cada año. En esta apartadoespecializado en reumatología el visitante puede visionar traba-jos médicos sobre artritis reumatoide, gota, enfermedad delcolágeno vascular, etc.

http://www.medslides.com/member/Rheumatology/index.html#Bone_Disease

(o click en “Bone disease”)

SECCIÓN SOBRE OSTEOPOROSIS

El apartado “Bone disease” (enfermedad del hueso) es el que máspresentaciones pone a disposición del visitante. Muestra avan-ces clínicos, prevención y nuevas tendencias en osteoporosis.

47INTERNETLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2004

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

http://es.geocities.com/espondilitis_a/

Portal español íntegramente dedicado a la espondilitis anquilosante,una enfermedad crónica, diaria y muy molesta, desconocida paramuchos. Aparte de abordar todo aquello que la rodea (definición,diagnóstico, tratamientos...), ofrece al visitante Noticias, artículos,diccionario de términos reumatológicos, foro, sección de ejercicios,zona de descarga, enlaces a asociaciones de espondilitis de todo elmundo, y más.

http://es.geocities.com/espondilitis_a/rehabilitacion/tabla-ejercicios.htmly ... espondilitis_a/anquilosante/fisioterapia-espondilitis.html(o haciendo click en “tablas de ejercicios” o “zona de descarga”, en lasección de Servicios que hay en la parte derecha de la web)

EJERCICIOS CONTRA LA ESPONDILITIS

Son de particular utilidad para el paciente los ejercicios que se descri-ben en esta web. En “tablas de ejercicios” se describen gráficamentevarias tareas físicas que mejoran el estado de las articulaciones. Interesantes guías sobre rehabilitación en “zona de descarga”.

ERESALUD.COM -

SECCIÓN SOBRE REUMATOLOGÍA

http://www.eresalud.com/resultadoBuscador.asp?texto=reumatologia (www.eresalud.com/ click especialidades/ click reumatología)

Sección de reumatología del portal sanitario Eresalud. Clasificaalfabéticamente todo tipo de recursos útiles en el campo reu-matológico: definiciones de términos y enlaces a noticias, artí-culos científicos, organizaciones e instituciones, bancos deimágenes, videos, foros, estadísticas, etc.

DEFINICIÓN DE SÍMBOLOS (parte inferior de la página)En la parte inferior de la página, haciendo click en "sím-bolos" aparece una breve guía que indica a que tipo decontenido (imágenes, noticias, términos...) equivale cadaicono que aparece en el margen izquierdo de los enlacesencontrados.

ea ya se puede modificar su curso

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