The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

42 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

호산구성 대장염으로 오인되어 스테로이드를 치료받은 아메바 결장염 1예

정은선ㆍ조윤주ㆍ안상봉ㆍ김성환ㆍ박영숙ㆍ이원미*ㆍ홍영옥*

을지대학교 의과대학 내과학교실, *병리학교실

A Case of Steroid Treated Amebic Colitis Misdiagnosed as Eosinophilic ColitisEun Sun Cheong, M.D., Yun Ju Jo, M.D., Sang Bong An, M.D., Seong Hwan Kim, M.D., Young Sook Park, M.D., Won Mi Lee, M.D.* and Young Ok Hong, M.D.*

Departments of Internal Medicine, *Pathology, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea

Some cases have reported that amebic colitis leads to serious complications that are caused by a misdiagnosis of an inflammatory bowel disease and consequential ill-managed steroid therapy. Therefore, it should be stressed that the differential diagnosis on such a case is very important. Eosinophilic colitis may reveal its presence as diarrhea, abdominal pain, ascites, and eosinophilic deposits in tissues. Therefore, it is highly necessary to make a differential diagnosis to distinguish eosinophilic colitis from other infectious or inflammatory bowel diseases. We report a case of amebic colitis, which was mistakenly diagnosed as eosinophilic colitis and a liver eosinophilic abscess in a young male who complained of bloody diarrhea and right upper quadrant pain. However, the misdiagnosed steroid therapy did not aggravate the progress of the amebic infection. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;43:42-46)

Key Words: Amoeba, Liver abscess, Steroids, Eosinophilic colitis

교신저자.조윤주을지대학교 의과대학 서울을지병원

내과학교실(139-711), 서울시 노원구 한글비석길 14전화: 02-970-8624팩스: 02-970-8621이메일: jyj1138@eulji.ac.kr································································접수. 2011년 3월 13일승인. 2011년 7월 21일

서론

아메바증은 Entamoeba histolytica (E. histolytica)에 의한 기

생충 감염으로 대장 조직을 침범해서 아메바 결장염을 일으키

거나 간농양 등을 형성한다.1,2 아메바 감염은 대변으로 오염된

음식물이나 물에 있는 E. histolytica의 포낭을 섭취함으로써 시

작된다. 그러므로 대부분 위생상태가 좋지 않고 식수가 부족한

그리고 상하수도 시설이 잘 발달하지 않은 개발도상국에서 발

생하며 과거 우리나라에서도 종종 발생하였다.3,4 그러나, 산업

화가 진행되고 대중 건강 및 위생 수준이 증진됨에 따라 아메

바 감염과 같은 감염성 질환의 빈도는 감소되고, 반면 염증성

장 질환은 증가하는 추세이다.4 두 질환은 비슷한 내시경 및 임

상 양상을 보여5, 아메바 결장염이 염증성 장 질환으로 오진되

어 스테로이드 치료를 받는 증례가 보고되었고6-8 이런 경우 스

테로이드 등의 치료로 인하여 염증이 악화되고 대장 천공이나

독성 거대 결장, 대량의 하부 위장관 출혈 등의 합병증으로 이

어질 가능성이 높다.7-9

저자들은 복통과 묽은 변을 주소로 내원한 젊은 남자가 호산

구성 대장염과 호산구성 간농양으로 진단되어 11주간 스테로이

드 치료를 받았으나 이후 추적 과정 중에 조직검사에서 아메바

결장염으로 최종 진단되었고, 스테로이드 치료를 하였지만 내

시경 소견의 호전과 임상 경과가 악화되지 않은 아메바 결장염

을 경험하여 보고한다.

증례

30세의 남자가 소량의 혈성 묽은 변과 복부 불편감을 호소

하며 내원하였다. 한달 전 40oC의 고열과 방사되는 우상복부

통증이 있었으나, 내원 당시에는 발열은 호전되었다. 처음 시행

한 혈액 검사에서 백혈구 12,250/mm3, 호산구 7.6%, 혈색소

14.4 g/dL, 혈소판 340,000/mm3, AST 20 IU/L, ALT 36 IU/L,

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Figure 1. The initial colonoscopic findings. (A) Multiple va-riable sized ulcers are sc-attered around the ce-cum and appendiceal or-ifice with small aphthous erosions. (B) Multiple he-morrhagic aphthous ero-sions are localized in the rectum.

Figure 2. The abdominal compu-ted tomography findings. (A) The initial abdominalcomputed tomography re-vealed a low attenuating hepatic nodular lesion which was suspected to be eosinophilic abscess (arrow). (B) The low atte-nuating hepatic nodular lesion has disappeared afterward.

Figure 3. Microscopic findings. (A) Exudates including trophozoite of E. histolytica containing RBCs (H&E stain, ×400). (B) Strong PAS positivity is seen for trophozoites (PAS stain, ×400).

총 빌리루빈 0.7 mg/dL로 확인되었으며 복부 초음파에서는 특

이점이 발견되지 않았다. 2주 후 통증이 없는 소량의 혈성 설

사가 시작되어 입원하였다.

입원 시 생체 징후는 안정적이었다. 사무직의 회사원이었으

며 과거력에서 특이 사항이 없었고 최근 여행력도 없었다. 환자

는 평소 소량의 음주력이 있었고 흡연은 하지 않았으나 집먼지

진드기에 대한 알레르기 병력이 있었다. 신체 검사에서 특이한

점은 발견되지 않았다. 혈액 검사에서 백혈구 6,560/mm3, 호산

구 17.8%, 혈색소 13.64 g/dL, 혈소판 190,000/mm3, AST 32

IU/L, ALT 38 IU/L, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL으로 호산구 증가증

이 있었다. 소량이지만, 한달 동안 간헐적인 혈성 묽은 변이 있

었으므로 먼저 대장내시경검사를 시행하였다. 대장내시경검사에

서는 원형의 경계가 뚜렷한 다수의 궤양들과 작은 아프타성 미

란이 상행 결장과 말단 회장부에서 발견되었다(Fig. 1A). 또한

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Figure 4. The follow-up colonoscopic finding. Two small ulcers are seen around appendix. Multiple ulce-rations are improved during follow-up.

항문연에서 10 cm 상방 직장 내에 국한되어 다수의 아프타성

궤양들을 확인할 수 있었다(Fig. 1B). 대장 조직검사는 호산구

가 침윤되어 있는 만성 진행성 염증 소견을 보였다. 복부 컴퓨

터 단층 촬영에서는 2개의 작은 저음영의 결절이 있어 이는 호

산구성 간농양에 합당하고, 상행대장의 미만성 부종 등이 관찰

되었다(Fig. 2A). 알레르기 병력과 호산구 증가증, 위장관 증상

및 영상학적 소견, 조직학적 소견을 종합하여 호산구성 대장염

과 간농양으로 진단하고 prednisolone 40 mg을 처방하였다.

이후 11주간에 걸쳐서 prednisolone을 감량하였고 이후 복통이

나 혈성 설사는 없었다.

초기 진단 후 3개월 경과하여 추적 대장 내시경을 시행하였

는데, 직장의 병변은 소실되었고 상행대장 주위에는 궤양의 크

기가 감소하였고 충수돌기 주변 맹장에 삼출물이 있는 궤양성

병변이 남아있었다. 복부 컴퓨터 단층 촬영에서는 호산구 농양

이라고 생각했던 기존의 저음영의 결절이 관찰되지 않았다. 그

러나 대장 조직 검사에서 적혈구를 포식하고 있는 아메바의 영

양형이 관찰되었다(Fig. 3A, 3B). 또한 혈청 아메바 항체 역가

가 1 : 1,024로 확인되어 아메바 결장염으로 진단하였다. 이후

metronidazole을 복용하였고 다시 3개월 후 시행한 대장내시경

검사에서는 모든 궤양과 부종들이 호전되었고 조직 소견에서도

이상 소견이 없었다(Fig. 4). 또한 복부 컴퓨터 단층 촬영에서

도 농양을 의심할 만한 병변은 더 이상 관찰되지 않았다(Fig.

2B). 이후 24개월이 지난 현재까지 환자는 특이 소견 없이 지

내고 있다.

고찰

아메바 감염은 전세계 인구의 약 12%에 존재하는 것으로 추

정되고 그 중 반수가 멕시코, 중남미, 인도, 동남아시아, 동남

아프리카 등을 포함하는 열대, 아열대 기후에 분포하고 있다.1

과거에는 우리나라에도 아메바 감염이 창궐했으나 상하수도 공

급이 원활해지고 전반적인 위생 상태가 호전됨에 따라 아메바

유병률도 1980년대에 이르러서는 약 2% 정도로 감소하였고,10

최근 한 연구에 따르면 유병률은 약 0.06%까지 감소하였다.11

최근 국내에서도 염증성 장 질환의 이환율이 증가함에 따라

상대적으로 감염성 장염이 간과되고, 또한 염증성 장 질환과

감염성 장 질환의 내시경적 소견 및 증상이 비슷하여 감염성

장염이 오진되어 스테로이드 등의 치료를 받는 일이 빈번히 일

어나고 있다.7,8 국내에서는 혈변을 주소로 내원하여 궤양성 대

장염 진단하에 스테로이드와 sulfasalazine으로 1년 5개월 가량

치료 받고 증상이 악화되었던 환자에서 검사를 재 시행하여 아

메바 결장염을 진단하였던 예가 있다. 또한 궤양성 대장염으로

7개월간 스테로이드와 mesalamine으로 치료받았으나 복통 및

혈성 설사 등의 증상이 악화되었던 환자에서 대장 천공이 발생

하여 대장 부분 절제술 시행 후 아메바 결장염이 진단된 국외

보고가 있다.7,8

과거 우리나라에서 아메바 결장염의 발병 원인이 비위생적

인 환경이었다면 현재는 선진국처럼 주로 동남 아시아 등지로

의 여행자, 동성애자, 면역억제자, 집단시설 거주자 등을 아메

바증의 주된 역학적 배경으로 생각하고 있다.4,12 그러나 본 증

례의 환자는 도시에 사는 평소 건강한 젊은 남성으로 최근 수

개월 내에 여행력도 없었고 동성애자나 면역 저하 환자도 아니

어서 감염 경로에 대해서는 여전히 의문이다.

대변 기생충 검사는 시행하기 간편하다는 장점 때문에 아메

바 결장염을 진단하는 검사로써 많이 사용되어 왔으나 민감도

가 60%로 매우 낮고, E. histolytica와 E. dispar를 구분할 수

없다는 단점이 있어 선별 검사로써의 역할에 의문점이 제기되

어 왔다. 그리하여 종종 분변 검사의 중요성이 간과되는 면이

있다. 본 증례에서는 입원 시에는 증상이 경미하여 분변을 모

아서 시행하는 기생충 검사가 이루어지지 못했고, 오히려 알레

르기 병력과 함께 경미한 호산구 증가, 대장의 점막 병변, 조직

에서의 호산구 증가, 간에서의 저음영 결절 병변 등으로 호산

구성 대장염과 호산구 간농양으로 임상적으로 진단하였다.

아메바 결장염의 내시경 소견은 원형 또는 타원형의 궤양,

미란, 점막의 발적, 부종, 출혈 등으로 매우 다양하게 나타나며

미란이나 궤양의 주위 점막이 부풀어오르기 때문에 문어발의

빨판과 흡사한 미란이 나타나게 되고6 한 연구 보고에 따르면

맹장과 직장을 침범하는 경우가 가장 많았다고 되어 있다.4 그

러나 호산구성 대장염 또한 홍반, 점막의 유약성, 미란, 궤양,

소결절 형성 등이 내시경에서 보이며 이 소견들은 전 대장에서

다 나타날 수 있으나 근위부 결장과 직장에서 두드러지는 경향

이 있다는 점에서 두 질환은 유사한 대장내시경 소견을 보인

다.13 본 증례에서도 맹장 및 상행 결장 주위와 직장 주변을 침

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범하는 양상을 보이고 있었고 후향적으로 볼 때 대장내시경검

사에서 궤양의 육안적 소견은 아메바 대장염으로 감별해야 할

정도로 전형적이었으나, 직장의 병변은 경미한 아프타염이었

다. 또한 조직 검사에서도 아메바 원충이 진단될 수 있는데, 첫

번째 대장 조직 검사에서는 비특이성염증 및 호산구 침착만이

있었던 점이 아쉽다.

아메바 결장염을 확진하는 가장 좋은 방법은 조직 생검을 통

해 아메바의 영양형을 확인하는 것이나 조직 생검을 통한 아메

바의 검출률이 다양하고 약 2/3에서는 아메바의 영양형을 발견

하지 못한다.4,14 아메바 혈청 항체를 검출하는 indirect hemag-

glutination과 enzyme-linked immunosorbent assay는 높은 민

감도와 특이도로 인해 널리 쓰이고 있지만,1 유행 지역에서 혈

청 항체의 신뢰도는 떨어지는데 그 이유는 이 항체들이 수년

동안 양성으로 나타나므로 과거의 감염과 최근 감염을 구분할

수 없기 때문이다.

아메바성 간농양은 가장 흔한 장외 감염이고, 여자에 비해서

남자에서 열배나 발생률이 높다고 보고되고 있으며 약 80%의

환자에서 감염 약 2∼4주 사이에 고열, 기침, 우상복부 혹은 상

복부의 통증이 있다.3 후향적으로 볼 때, 본 증례 환자는 내원

한달여 전 열과 우상복부 통증이 있었다고 하였다. 간문맥을

통한 상행 감염으로 발생하며 치료하지 않으면 종종 점차 크기

가 증가하여 간 파열 등의 합병증을 일으킬 수도 있다. 약 80%

정도의 환자가 단일한 간 우측에 존재하는 간농양을 가지고 있

다고 보고되고 있다.8 간농양의 크기는 매우 다양하여 1 cm 미

만의 것에서부터 간 전체의 90% 이상을 차지하는 것까지 보고

가 되고 있다. 이 환자에서도 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 간에

크기가 작은 저음영의 결절이 관찰되어 호산구 간농양에 더 합

당하다는 판독이 있어 임상적으로 혼돈하게 되었다.

이번 증례는 몇 가지 한계점과 특이한 점을 가지고 있다. 첫

번째 한계점은 HIV 검사가 이루어지지 않았다는 점이다. 비록

동성애자의 과거력은 없으나 HIV 환자가 아니라는 확진이 없

으므로 위험 요인의 고찰에 있어 한계가 있다. 두번째는 처음

입원 당시 이미 혈성 설사가 호전된 뒤라서 대변 검사가 제대

로 이루어지지 않았다는 점이다. 손쉬운 검사가 종종 간과된다

는 점에 있어서 기본적인 검사의 중요성을 다시 한번 일깨워

준다고 할 수 있겠다.

그리고, 이번 증례는 아메바 결장염이나 간농양 병변이 스테

로이드를 쓴 후에도 더 악화되지 않고 간농양 병변은 소실되

고, 일부 결장의 궤양은 호전되었다는 경과가 특이하다. 서구의

여러 보고들에 따르면7-9 면역 억제제의 사용으로 인해 독성 거

대 결장이나 장 천공 등의 합병증이 일어났으나 이번 증례에서

는 큰 변화가 없고 오히려 간 농양이 좋아진 것을 보면 스테로

이드의 항 염증 효과가 일부 작용했을 가능성도 고려해 볼 수

있겠으며 서구 증례처럼 만성 염증성 장 질환으로 오진한 경우

에 비해 상대적으로 적은 용량의 스테로이드를 사용한 것도 큰

합병증이 일어나지 않은 원인으로 고려해 볼 수 있겠다.

호산구 증가증을 보이는 대장염증의 경우 면밀한 감별 진단

이 필요하고 아메바 대장염의 빈도는 낮지만, 혈성 설사를 하

는 경우에는 원충을 발견할 수 있는 분변 검사가 기본적인 접

근임을 일깨워 주는 증례이다.

저자들은 혈성 설사, 우상복부 통증을 호소하는 젊은 환자가

호산구성 대장염과 간농양으로 오인되어 스테로이드 치료를 받

았으나 임상적 경과의 악화가 보이지 않았던 아메바 결장염 증

례를 경험하여 보고한다.

요약

아메바 결장염은 위생 상태 및 상하수도 시설의 개선에 의해

국내에서의 유병률은 감소하고 있지만, 조직이나 분변에서 아

메바가 발견되지 않으면 확진이 어려운 질환이다. 최근 아메바

결장염이 염증성 장질환으로 오진되어 스테로이드 치료로 인해

합병증이 발생한 증례보고가 있어 감별 진단이 중요하다. 호산

구 대장염은 설사, 복통, 복수 등 다양한 증상으로 발현하고 조

직에서 호산구 침착이 관찰되어 다른 감염성 혹은 염증성 장질

환과의 감별진단이 필요하다. 저자들은 혈성 설사, 우상복부 통

증을 호소하는 젊은 남자에서 호산구 대장염과 호산구 간농양

으로 오인되었던 아메바 결장염 증례를 보고한다. 이 환자에서

호산구 대장염으로 오진하여 사용했던 스테로이드가 아메바 감

염증의 경과를 악화시키지는 않았다.

색인단어: 아메바, 아메바성 간농양, 스테로이드, 호산구성

대장염

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