C.R.O.U.S : Versailles

DOSSIER SOCIAL ETUDIANT

Anne universitaire 2015 - 2016(article L 821-1 du Code de l'Education)

Ministre de l'Education Nationale, de l'EnseignementSuprieur et de la Recherche

Cerfa N10380*10Reserv

Rserv l'administrationNIdentifiant National Etudiant (I.N.E) : 2513072545T

390754

Dossier complter et retourner selon les modalits indiques dans la notice jointe, accompagn des pices justificatives(liste au verso).

Ne pas oublier de dater et signer votre demande.

Code connexion :Dpt du dossier le : 31-03-2015 (D - DS - T)

2015VER2513072545T

Les informations figurant sur ce dossier sont le reflet de la saisie que vous avez effectue sur internet. Si vous constatezdes erreurs ou omissions, veuillez apporter les corrections sur le prsent dossier.

Baccalaurat prepar :

12 alle maurice utrilloM. Hadjaj, Daniel Haim

Prnom :

Clibataire

Date de naissance :

Nom : Hadjaj

95350 SAINT BRICE SOUS FORET

Scientifique

France

Lieu de naissance :075 PARIS

Paris

Civilit :

Daniel Haim

Nationalit : Tlphone : 06.98.70.08.97

Monsieur

Courriel :

11-08-1997

Etat civil et coordonnes

danielhadjaj@hotmail.fr

Revenus de la famille figurant sur lavis dimposition se rapportant aux revenus 2013 :18 600

dont nombre denfants charge tudiant dans le suprieur (vous except) :Nombre denfants charge (vous except) : 6

1

Euros

Profession du chef de famille Employ

Situation de votre famille

Revenu Brut Global (RBG) :Revenu Fiscal de Rfrence (RFR) : 18 600Euros

[S] :

Situation de famille :

Adresse postale (domicile familial)

Votre situation l'gard du paiement des frais de dossier : Virement refus.

HA

DJAJ Daniel Haim

VOEUX D'ETUDES ET/OU DE LOGEMENT POUR 2015 - 2016

Signature de l'tudiant prcdede la mention "Lu et approuv".

Date :

Signature de la mre prcde dela mention "Lu et approuv".

Signature du pre prcde dela mention "Lu et approuv".

Je mengage suivre plein temps les cours, travaux pratiques et dirigs, ou rendre les devoirs auprs de l'tablissement dans le casd'un enseignement distance, ainsi qu me prsenter aux concours et examens pour lesquels une aide me sera attribue. A dfaut, leremboursement de la bourse me sera rclam.

Je certifie lexactitude de tous les renseignements ports sur la prsente notice sachant que toute erreur ou omission dans cesrenseignements peut entraner le rejet de ma demande ou le retrait de laide accorde.

Si vous tes mineur(e) :

Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la prsente dclaration, en vue dobtenir un paiement ou un avantage quelconque indu, sera puni dun emprisonnement de un quatre ans et dune peine damende de 9000, ou delune de ces deux peines seulement (loi 68-690 du 31 juillet 1968, article 22 ordonnance n2000-916 du 19 septembre 2000, article 3).

- Un relev didentit bancaire votre nom.

- Candidat de nationalit trangre dont la famille rside en France : attestation sur lhonneur de vos parents, indiquant silsperoivent ou non des revenus ltranger, et, le cas chant leur montant.

- Justificatifs de scolarit 2014-2015 pour vous et vos frres et soeurs inscrits dans l'enseignement suprieur.

- Situations particulires (divorce, chmage, retraite, demande de logement en colocation, etc...) : faire un courrier expliquantvotre situation et celle de votre famille. Des pices complmentaires pourront vous tre demandes ultrieurement.- Un chque lordre de lagent comptable du CROUS, selon les modalits indiques dans la notice jointe.

- Photocopie de toutes les pages de lavis fiscal ou des avis fiscaux (imposition, non imposition) qui se rapportent aux revenusperus en 2013 (avis fiscal 2014) par vos parents, et de votre propre avis fiscal en cas de dclaration spare.

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, modifie par la loi 2004-801 du 6 aot 2004, sapplique la prsente demande. Elle vous donne un droit daccs et de rectification pourles donnes vous concernant. Cette requte doit tre adresse auprs du Directeur du CROUS.En application de la loi n51-711 du 7 juin 1951 modifie sur l'obligation, la coordination et le secret en matire de statistique,la rubrique signale par la lettre [S] sur le prsent formulaire, est uniquement destine des fins statistiques et ne sera en aucun cas communique.

Pices fournir

- Un chque lordre de lagent comptable du CROUS, selon les modalits indiques dans la notice jointe.

- Fiche de situation familale complte (imprim envoy avec votre dossier).

2015VER2513072545T

Pas de voeu n4

Pas de voeu n3DUT - 1re anne

Bourse sur critres sociaux

Paris - PARIS VII - IUT

Demande de bourse :AucuneDemande de logement :

Pas de voeu n2

Pas de voeu n1

Diplmes de sant (mdecine, odontologie, pharmacie) - 1re anneBourse sur critres sociaux

Paris - PARIS VII - UFR Mdecine

Demande de bourse :AucuneDemande de logement :

Diplmes de sant (mdecine, odontologie, pharmacie) - 1re anneBourse sur critres sociaux

Paris - PARIS VII - Ufr Odontologie

Demande de bourse :AucuneDemande de logement :

Formations paramdicales - 1re anneBourse sur critres sociaux

Paris - PARIS VI - Ufr Mdecine

Demande de bourse :AucuneDemande de logement :

Voeu n 1

N du voeu

Demande de logement (rsidence, type de logement Catgorie du logement).

Formation envisage.Demande de bourse.

Voeu n 2

Voeu n 3

Voeu n 4

Acadmie - Etablissement.

HA

DJAJ Daniel Haim