Drug in Pregnancy and Lactation

นศภ. ณัฐกรณ์ ชูชว่ยและนศภ. ณิชา หาแก้ว

นักศึกษาคณะเภสชัศาสตร์ ชัน้ปีท่ี 6มหาวทิยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ

CONCEPTการใชย้าในสตรมีคีรรภ์เป็นเรื่องท่ีต้องระมดัระวงัอยา่งยิง่ เพราะยาบางชนิดสามารถผ่านรกไปถึงทารกในครรภ์ได้ โดยเฉพาะในระยะตัง้ครรภ์ 3 เดือนแรก ซึ่งเป็นชว่งท่ีทารกกำาลังมกีารพฒันารูปรา่งอวยัวะต่าง ๆ ยาบางชนิดอาจมผีลให้ทารก มคีวามพกิารทางรูปรา่ง เชน่ แขนขากดุ ปากแหวง่ เพดานโหว ่โดยปกติสตรมีคีรรภ์ไมค่วรใชย้าเองเลย หากแต่เมื่อมคีวาม จำาเป็นต้องใชย้า ควรใชย้าตามคำาแนะนำาและการดแูลของแพทยห์รอืเภสชักรอยา่งใกล้ชดิ เพื่อใหเ้กิดความปลอดภัยต่อสตร ีมคีรรภ์และทารกในครรภ์มากท่ีสดุ

Contents• หลักการใชย้าในหญิงตั้งครรภ์

• Pregnancy Risk Category• ยาท่ีควรหลีกเลี่ยงระหวา่งการตั้งครรภ์• ยาท่ีใชใ้นการรกัษาโรคหรอืภาวะต่างๆสาห

รบัสตรมีคีรรภ์ยาท่ีใชใ้นการรกัษา

โรคหรอืภาวะต่างๆสาหรบัสตรมีคีรรภ์

• การใชย้าในหญิงให้นมบุตร

หลักการใชย้าในหญิงต้ังครรภ์Safety

Low dose

Monotherapy

Gold standard

PREGNANCY RISK CATEGORY•Farmaceutiska Specialiteteri Sverige (FASS) : A,B1,B2,B3,C,D

•The United States Food and Drug Administration ,FDA(US FDA) : A , B , C , D และ X

•Australian Drug Evaluation Committee (ADEC) หรอื Therapeutic Goods Administration (TGA) category : A,B1,B2,B3,C,D และ X

PREGNANCY RISK CATEGORY(US FDA)

A B C D X

PREGNANCY RISK CATEGORY(US FDA)Category A เป็นยากลุ่มท่ีมคีวามปลอดภัยมากท่ีสดุในการใชร้ะหวา่งการตัง้ครรภ์ เนื่องจากมกีารศึกษาในมนุษย ์เป็นท่ีเรยีบรอ้ยแล้วไมพ่บวา่มคีวามเสีย่งของการเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ระหวา่งชว่งไตรมาสแรกของการตัง้ครรภ์หรอืโอกาสท่ีจะเกิดอันตรายเกิดได้ค่อนขา้งน้อย เชน่ วติามนิรวมชนิดต่างๆ (Multivitamins)Category B ผลการทดลองไมพ่บความเสีย่งของอันตรายท่ีจะเกิดขึ้นกับตัวอ่อนในครรภ์ของสตัวท์ดลอง แต่ยงัไมม่กีารทำาการทดลองในมนุษย ์หรอืการทดลองพบความเสีย่งท่ีจะเกิดอันตรายต่อตัวอ่อน ในครรภ์ของสตัวท์ดลอง แต่ไมพ่บความเสีย่งในสตรมีคีรรภ์ เชน่ Amoxicillin, Cloxacillin, Cephalexine ,Erythromycin

Category C การทดลองพบความเสีย่งท่ีจะเกิดอันตรายต่อตัวอ่อนในครรภ์ของสตัวท์ดลอง แต่การศึกษาในสตรมีคีรรภ์ไมพ่บความเสีย่งดังกล่าว หรอืยงัไมม่กีารศึกษาทดลองในมนุษยแ์ละสตัวท์ดลองจงึยงัไมม่ขีอ้มูลเพยีงพอในการสรุปวา่ยาดังกล่าวมผีลเสยีหรอืไม ่ยาทัว่ไปจะอยูใ่นกลุ่มน้ี เชน่ Norfloxacin, Ciprofloxacin, Hyoscine (Buscopan®)Category D ยาท่ีมกีารพสิจูน์แน่นอนแล้ววา่มผีลเสยีต่อทารกในครรภ์ทัง้ในมนุษย ์และสตัวท์ดลอง แต่มีความจำาเป็นต้องใชเ้พื่อรกัษาอาการผิดปกติของมารดาระหวา่งตัง้ครรภ์ และประโยชน์ท่ีใชใ้นการรกัษาจากการใชย้านัน้มมีากกวา่ความเสีย่งท่ีทารกในครรภ์จะได้รบัอันตรายจากยา เชน่ Streptomycin, Neomycin, Tetracyclin, Phenytoin (Dilantin®)

Category X ยาที่มขีอ้หา้มการใชใ้นระหวา่งการตัง้ครรภ์ เนื่องจากมกีารศึกษาท่ีแน่นอนทัง้ในมนุษย ์และสตัวท์ดลองวา่ทำาใหเ้กิดความเสีย่งหรอือันตรายต่อทารกในครรภ์ หรอืมรีายงานการเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ ของมนุษยท์ี่ชดัเจนมากกวา่ประโยชน์ท่ีได้รบัจากการใชย้าเพื่อการรกัษา เชน่ Ergotamine (Cafergot®)

ยาหรอืสารเคมท่ีีไมค่วรใชต้ลอดระยะ ของการต้ังครรภ์ ยา ความผิด

ปกติ

ยาท่ีไมค่วรใชใ้นระยะไตรมาสแรกของการต้ัง ครรภ์

ยาท่ีควรหลีกเล่ียงการใชใ้นชว่งหลังจากไตรมาส แรกของการต้ังครรภ์ หรอืชว่งใกล้คลอด

หลักการใชย้าในการรกัษาอาการผิดปกติท่ีมกัพบในสตรมีคีรรภ์

•อาการท่ีมกัพบในระยะแรกของการต้ังครรภ์ ได้แก่ ▫อาการคล่ืนไส ้อาเจยีน แสบยอดอก (heart burn) อาหารไมย่อ่ย และปวดศีรษะ

•อาการท่ีมกัพบในระยะหลังของการต้ังครรภ์ ได้แก่ ▫ท้องผูก รดิสดีวงทวาร ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

คันชอ่งคลอด และตะครวิที่ขา•อาการท่ีพบได้ทัว่ไปในระหวา่งตั้งครรภ์ และโรค

เรื้อรงัต่างๆ ที่เป็นก่อนการตัง้ครรภ์

อาการท่ีมกัพบในระยะแรกของการต้ังครรภ์

คล่ืนไส/้อาเจยีน/เวยีนศีรษะNon-pharmacotherapy•เปล่ียนแปลงการรบัประทานอาหาร•หลีกเล่ียงปัจจยักระตุ้น

Pharmacotherapy•Pyridoxime (Vit.B6) 50-200 mg/day (A)•Dimenhydrinate(B) ,Ondansetron(B), Metoclopramide (B)

แสบยอดอก อาหารไมย่อ่ยNon-pharmacotherapy•เปล่ียนแปลงการรบัประทานอาหาร•หนุนด้านหวัเตียงใหส้งูกวา่ด้านเท้า 6 น้ิว

Pharmacotherapy•ยาลดกรด Sucrafate (B)•ยาอ่ืนๆ H2 –Blocker : Ranitidine (B) , Cimetidine(B)

PPIs :Omeprazole(C) ,Lansoprazole(B)

Simethicone•หา้มใช ้Misoprostol(X)

ปวดศีรษะPharmacotherapy•Acetaminophen (B)•NSAIDs เป็น Cat B ในไตรมาสที่ 1 และ 2

แต่เป็น D ในไตรมาสที่ 3 •ไมแ่นะนาใหใ้ช ้Cox-2 inhibitors ในสตรมีคีรรภ์•หากใชย้า Acetaminophen ไมไ่ด้ผล อาจใชย้า Acetaminophen+codeine (C)

•หา้มใช ้Ergotamine (X)

อาการท่ีมกัพบในระยะหลังของการต้ังครรภ์

รดิสดีวงทวาร•Non-pharmacotherapyทานอาหารที่มกีากใยมากๆนอนยกขาสงู หรอื ใชน้ำ้าแขง็ประคบเพื่อบรรเทา

อาการเจบ็และพอง

Pharmacotherapy•ถ้าอาการไมด่ีสง่ต่อแพทยเ์ฉพาะทางและยาที่ใช้

ควรเป็นยาภายนอกเท่านัน้

ท้องผูก

Non-pharmacotherapy•ดื่มนำ้ามากๆ ทานอาหารที่มกีากใยสงู•ออกกาลังกาย

Pharmacotherapy•Bulking forming laxative (A) :Psylium•Bisacodyl(B),Lactulose(B) ,Senna(C) •หลีกเล่ียงการใช ้castor oil (X )

ตะครวิท่ีขา

Non-pharmacotherapy•นวดคลึงบรเิวณที่เป็น•ออกกำาลังกาย

Pharmacotherapy•Magnesium citrate(A) (ADR: ท้องเสยี,

ปวดท้อง)

การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะAntibiotic•ควรเลือกใชย่ากลุ่ม Penicillinsและ Cephalosporins•Clindamycin(B) ,Azithromycin(B) ,Metronidazole(B)

•หลีกเล่ียงการใช ้trimetroprim และ cotrimoxazole•หา้มใช ้Fluoroquinolone(C) โดยเฉพาะในชว่งไตรมาส

แรก•หา้มใชก้ลุ่ม Tetracycline (D) โดยเฉพาะในชว่ง

ไตรมาสท่ี 2 และ 3

หวดัNon-pharmacotherapy•หลักเล่ียงสิง่กระตุ้น•พกัผ่อนใหเ้พยีงพอ

Pharmacotherapy•CPM (C)•Dextrometrophan (C)•Guaifenesin (C)•หลีกเล่ียงการใช ้ BPM (C)

อาการคันชอ่งคลอดแยกเป็น 2 สาเหตุ•Candida albicanPharmacotherapyยาทา Imidazole เชน่ cotrimazoleยากิน เชน่ Fluconazole (C/D), Itraconazole (C)ไม่

แนะนำาใหใ้ช้•Trichomonas vaginalisPharmacotherapyยากิน เชน่ Metronidazole (B) 200 mg tid 7 วนั หรอื Metronidazole 2 g sigle doseไมแ่นะนำาใหใ้ชไ้ตรมาสแรกของการตัง้ครรภ์เน่ืองจากอาจทำาให้

ทารกพกิาร

อาการท่ีมกัพบในระหวา่งของการตั้งครรภ์

ความดันโลหิตสงู

•First line : Methyldopa (B)•Second line : Hydralazine(C)•หลีกเล่ียงการใชย้ากลุ่ม β-blockers ในชว่ง

ไตรมาสแรกและไตรมาสท่ีสอง •ACEIs : การใชใ้นหญิงตัง้ครรภ์เพิม่ความเสีย่ง

ในการเกิด major congenital malformations ไตรมาสแรกจดัเป็น Cat C ไตรมาส 2/3 จดัเป็น Cat D

โรคลมชกั•ยงัไมม่ยีาตัวใดในโรคนี้ท่ีปลอดภัยในหญิงตัง้

ครรภ์•การวางแผลนการตัง้ครรภ์ ต้องพจิารณา Risk/Benefits

•Phenytoin(D) พบรายงานอันตรายต่อทารกมากท่ีสดุ▫Fetal Hydantoin Syndrome(FHS)

รอ้ยละ 7-11▫Congenital heart disease พบมากใน

ไตรมาส 3▫กระตุ้น Metabolism Vit K [ให ้Vit.K1 10 mg/day plus Folic acid]

•Carbamazepine(D) : ง่วงซมึ เดินเซ เมด็เลือดขาวตำ่า พษิต่อตับ

•Phenobarbital(D) : ง่วงซมึ เดินเซ ความผิดปกติของเลือด

•Valproic acid(D) : ง่วงซมึ เดินเซ ผมรว่ง พษิต่อตับ ผิดปกติในการพฒันาสมอง

การใชย้าในหญิงให้นมบุตร

หลักการท่ัวไปในการใชย้าในมารดาท่ีให้นมบุตร

พจิารณา

ปลอดภัย Half-life สัน้

วนัละครัง้

เล่ียงกินยาบา้ง

การใชย้าในหญิงให้นมบุตร•ยาสว่นใหญ่ผ่านสูน่ำ้านมได้•ทารกที่ได้รบันำ้านมจากมารดามเีพยีงรอ้ยละ 10 ท่ี

เกิดอาการไมพ่งึประสงค์ขึ้น•ปัจจุบนัมเีพยีงยาไมก่ี่ชนิดท่ีหา้มใชร้ะหวา่งใหน้ม

บุตรเน่ืองจากมหีลักฐานวา่ก่อใหเ้กิด ADR ท่ีรุนแรงต่อทารก

•การจำาแนกกลุ่มยาตามความเสีย่งสาหรบัการใชย้าในสตรใีหน้มบุตร

WHO Hale : L1 (safest) ,L2 (safer) ,L3

(moderately safe) , L4 (possibly hazardous) ,L5 (contraindicated)

การแบง่กลุ่มยาตามความเสีย่งสำาหรบัการใชใ้นสตรใีห้

นมบุตร

ยาท่ีควรใช้ (Drug of choice) ในสตรมีคีรรภ์ และมารดาท่ีให้นมบุตร

กลุ่มยา ระหวา่งต้ังครรภ์ ระหวา่งให้นมบุตรAnalgesics Acetaminophen AcetaminophenAnticoagulants

Heparin, preferable LMWH

Heparin, Warfarin

Anticonwulsants

Phenobarbital Carbemazepine, Ethosuximide or Valproic acid

Antidiatetics Insulin Insulin, Tolbutamide

Antihypertensives

Methyldopa ACEI or CCB

Anti-infectives Penicillin, cephalosporin

Penicillin , cephalosporin

Corticosteriods

Prednisolone Prednisolone

Decongestants

Oxymetolazine drops/ spray

Oxymetolazine drops/ spray

Gl protectants Magnesium hydroxide, Calcum carbonate, Aluminium hydroxide, Ranitidine, Sucralfate

Sucralfate or Famotidine

Laxatives / Stool softeners

Psyllium or docusate

Psyllium or docusate

ตารางสรุปยาท่ีใชใ้นหญิงต้ังครรภ์ และหญิงให้นมบุตร

ภาคผนวก

Antibacterials  (β-lactam drugs)

Pregnancy Risk

CategoryAmoxicillin BAmoxicillin+clavulanic  (Augmentin®)

B

Ampicillin BAmpicillin sodium + Sulbactam (Unasyn®)

B

Cloxacillin BCephalexine BCefazolin BCefuroxime (Zinnat ®) BCeftazidime B

Antibacterials  (β-lactam drugs)

Pregnancy Risk

CategoryCeftriaxone BCefdinir (Omnicef®) BCefditoren (Meiact®) BCefixime (cefspan®) BCefoperazone + sulbactam (sulperazone®)

B

Imipenem + cilastatin (Tienam®)

cMeropenem  (Meronem) ® BErtapenem  (Invanz®) B

,

Quinolone Pregnancy Risk Category

Norfloxacin CCiprofloxacin COfloxacin CLevofloxacin (Cravit®) C

Moxifloxacin (Avelox®) CMacrolide Pregnancy Risk

CategoryErythromycin BRoxithromycin (Rulid®) BClarithromycin (Klacid®, Crixan®)

C

Azithromycin (Zithromax®)

B

Other antibacterial Pregnancy Risk Category

Tetracyclin DDoxycyclin DClindamycin (Dalacin C®) B

Metronidazole (Flagyl®) B

Chloramphenicol CTrimethoprim-Sulfamethoxazole (Bactrim®)

CAminoglycoside Pregnancy Risk Category

Gentamycin CAmikacin DNetilmycin DStreptomycin DNeomycin C

Antiviral drugs Pregnancy Risk Category

Acyclovir BValacyclovir BGanciclovir COseltamivir (Tamiflu®) C

Antifungal drugs Pregnancy Risk Category

Itraconazole (Sporal®) CFluconazole (Diflucan®) CKetoconazole CClotrimazole V.T (Fungiderm®)B/C(Troches)

C

Griseofulvin CNystatin C

Anthelminthics Pregnancy Risk Category

Albendazole CMebendazole CPraziquantel BAnalgesics Pregnancy

Risk Category

Paracetamol BMorphine CPethidine (prolonged use or high doses at term)

C/D

Tramadol (Tramal®) C

Antimigraine Pregnancy Risk Category

Ergotamine (Cafergot®) XZolmitriptan(Zomig®) CAntiallergics and drugs used in anaphylaxis

Pregnancy Risk Category

Dexamethasone CHydrocortisone CPrednisolone (prolong use) C/D

Antihistamine Pregnancy Risk Category

Chlorpheniramine (CPM) BDiphenhydramine(Benadryl®)

B

Hydroxyzine (Atarax®) C

Doxepine (Sinequan®) C

Cetirizine (Zyrtec®) BLoratadine (Clarityne®) BDesloratadine (Aerius®) CFexofenadine (Telfast®) CTriprolidine/Pseudoephedrine(Actifed®)

C/C

Antitussives ; Expectorants Pregnancy Risk Category

Acetylcysteine (Fluimucil®, Mysoven®, Nac long®)

B

Codeine/Guaifenesin  (Ropect®) C/C

Dextromethorphan (Romilar®) CBromhexine(Bisolvon®) BCarbosysteine (Flemex®) BAntiasthmatic drugs Pregnancy

Risk CategorySalbutamol (Ventolin®) CTheophylline (Theo-dur®) CProcaterol hydrochloride(Meptin)-Salmeterol + fluticasone (Seretide®)

C

Montelukast sodium (Singulair®) B

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)

Pregnancy Risk Category

Diclofenac (Votaren®) B

Ibuprofen (Brufen®) B/ D(in 3rd trimester or near delivery)

Mefenamic (Ponstan®) C/ D(in 3rd trimester or near delivery)

Meloxicam (Mobic®) C/ D(in 3rd trimester or near delivery)

Piroxicam (Feldene®,Brexin®)

C/ D(in 3rd trimester or near delivery)

Naproxen (Synflex®) C/ D(in 3rd trimester or near delivery)

Indomethacin(Indocid®)

B/ D (3rd trimester)

Sulindac (Clinoril®) B/D(in 3rd trimester or near delivery)

Celecoxib (Celebrex®) C

Parecoxib (Dynastat®) C

Dyspepsia Pregnancy Risk Category

Alum milk (Aluminium + magnesium)

C

Cimetidine BSimeticone (Air-x®) CRanitidine BEsomeprazole (Nexium®) BPantoprazole (Controloc®) BLantoprazole (Prevacid®) BRabeprazole (Pariet®) BOmeprazole(Miracid®) CSucrafate B

Anti-emetic Pregnancy Risk Category

Dimenhydrinate BDomperidone (Motilium M®) CMetoclopramide (Plasil®) BOndansetron (Onsia®) BHyoscine (Buscopan®) CAnti –Diarrheals Pregnancy Risk

CategoryLoperamide(Imodium®) BDiphenoxylate/atropine(Lomotil®)

C/C

Activated charcoal (Ultracarbon®)

C

Dioctahedral smectite (Smectra®)

สามารถใชใ้นหญิงตัง้ครรภ์ได้ ยาไมด่ดูซมึเขา้สู่กระแสเลือด

Antispasmodics Pregnancy Risk Category

Hyoscine-N-butylbromide (Buscopan)

C

Mebeverine(Colofac) BFlavoxate (Urispas) B

Laxatives Pregnancy Risk Category=

1.Bulk-forming laxativePsyllium  (Mucillin®)Macrogol (Forlax®)

BC

2.StimulantSenna (Senokot®)Bisacodyl (Dulcolax®)Castor oil (นำ้ามนัละหุง่)

CB/C

3.Osmotic laxativesGlycerin suppositoriesMagnesium Hydroxide (Milk of magnesia®)Lactulose (Duphalac®)

CBB

4.LubricantsMineral oil (Liquid paraffin) B5.Stool softenerDocusate sodium C

Tranquilizers Pregnancy Risk Category

Diazepam DAlprazolam (Xanax®) DClonazepam (Rivotril®) DAnticonvulsants/Antiepileptics

Pregnancy Risk Category

Phenobarbital DPhenytoin (Dilantin®) DValproic acid (Depakin®) DCarbamazepine (Tegretol®)

D

Gabapentin (Neurontin®) C

Antidepression Pregnancy Risk Category

Amitriptyline CDoxepin (Sinequan®) CDuloxetine (Cymbalta®) CFluoxetine (Prozac®) CNortriptylineCSertraline (Zoloft®)

C

Venlafaxine (Efexor XR®) C