dra. sílvia cs rodrigues te pela sbpt médica do ambulatório de dpi (hspe-sp)
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Dra. Sílvia CS RodriguesTE pela SBPTMédica do ambulatório de DPI (HSPE-SP)
Sarcoidose no mundo Prevalência de 20 casos/ 100.000
por ano 35,5/ 100.000 negros-americanos/ano 10,9/ 100.000 brancos-americanos/ano 5 a 40/ 100.000/ ano no norte-europeu 1 a 2/ 100.000/ ano no Japão
No Brasil? 10/100.000 habitantes
Statement on sarcoidosis 1999
N Eng J Med 2007
Bethlem NM. Epidemiology of sarcoidosis in Brazil. Sarcoidosis. 1985;2:162
Vários fenótipos de apresentação clínica
História natural da sarcoidose Remissão espontânea: 2/3 dos indivíduos Curso crônico ou progressivo: 10 a 20% CORTICÓIDE: 1/3 a 1/2 dos pacientes 1 ou vários cursos de CE e/ ou outras
drogas Recaídas: 16 a 74% Sarcoidose recalcitrante Seqüelas (pulmonar ou outro órgão): 10 a
20% Mortalidade: 1 a 5%
Statement on Sarcoidosis 1999
Frequência de resolução espontânea
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Per
cen
t
E.nodosum
Stage 1X-ray
Ocular Heart CNS Lupuspernio
Neville et al. Q J Med 1983; 208:525
Sarcoidose nos bombeiros do World Trade Center
Izbicki G et al. Chest 2207;131:1414-23
Relação entre a exposição ambiental e o fenótipo clínico da sarcoidose N = 718
diagnóstico < 6 anos (por biopsia) Doença sistêmica mais comum em ♀
(68% x 58%) ou raça negra (52% x 37%)
p=0,005 e p=0,0001
Indivíduos expostos à poeira orgânica na agricultura e bombeiros florestais Envolvimento pulmonar somente
Kreider, Mary E. and ACESS group CHEST 2005; 128: 207-215
Relação entre a exposição ambiental e o fenótipo clínico da sarcoidose A raça pode ter papel na determinação
dos efeitos de certas exposições em indivíduos com sarcoidose Negros bombeiros florestais ⇣ risco de ter
envolvimento extra-pulmonar do que negros sem a exposição
Brancos expostos à poeira da agricultura ⇣ risco de ter envolvimento extra-pulmonar do que brancos não expostos
Kreider, Mary E and ACESS group CHEST 2005; 128: 207-215
Sarcoidose familiar
A sarcoidose é mais freqüente entre parentes de 1º grau
A sarcoidose familiar é mais freqüente em negros americanos (19%) x brancos (3,1%)
A combinação entre a herança genética e as mesmas exposições ambientais poderiam influenciar o fenótipo da sarcoidoseJudson, Marc A.
CHEST 2006; 130:855–862
Sarcoidose familiar
Avaliação da concordância dos dados gerais entre negros americanos parentes de 1° grau
A concordância do envolvimento dos órgãos, gravidade pulmonar e o curso clínico apresentou concordância fraca entre parentes com sarcoidose EXCEÇÃO: envolvimento ocular ou
hepáticoJudson, Marc A.CHEST 2006; 130:855–862
Idade à 1ª consulta (em anos)
79747067646158555249464340373431282521
Per
cent
agem
20
10
0
*
Frequencia da sarcoidose no Brasil por idade
Frequencia de eritema nodoso em grandes cidades do mundo
0
5
10
15
20
25
30
35
Per
cent
Tokyo Paris New York London Edinburgh
James and Hosoda. Based on figures reported at WASOG
Eritema nodoso na sarcoidose Associado com bom prognóstico em
caucasianos Neville E, Walker AN, James DG.
Prognostic factors predicting the outcome of sarcoidosis: an analysis of 818 patients. Q J Med. 1983;208:525-33
Não está associado a bom prognóstico em afro-americanos Mana J, Marcoval J. Erythema nodosum.
Clin Dermatol. 2007;25:288-94 Estudos genéticos podem ajudar
Síndrome de Löfgren
Sarcoidose de início agudoBom prognósticoResolução espontânea
Síndrome de Löfgren e sexo na sarcoidoseN = 150EN (+) 87EN (-) 63
♀ 67%
♂♀
♂ 77%
63% artrite tornozelo
100% artrite tornozelo
Grunewald J, Eklund A. Sex-specific manifestations of Lofgren's syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:40-44.
Síndrome de Löfgren com e sem EN
LHB + EN +/- artrite
LHB + artrite sem EN
Resolução espontânea freqüente nos 2 gruposForte associação com HLADRB1*0301*0201
Johan Grunewald and Anders Eklund Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 40–44
Distribuição sazonal da sarcoidose de início agudo
EN (-) EN (+)
Infecção viral como fator desencadeador da doença?
Johan Grunewald and Anders Eklund Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 40–44
Sarcoidose aguda Início súbito de “indisposição”
Fadiga, febre, ⇣ peso e sudorese noturna Bom prognóstico N = 225 (sarcoidose aguda x não-aguda)
Sarcoidose aguda Sarcoidose não-aguda
Remissão espontânea
49% 38%
1 curso imunossupressor < 1 ano
29% 28%
Recaída e vários cursos imunossupressor
21% 38%
78%
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Sarcoidose aguda e não-agudaRelação entre o tipo de apresentação radiográfica e a atividade clínica da sarcoidose
Sarcoidose aguda Sarcoidose não-aguda
RX tórax
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Classe V
Classe VI
0 1 1 0 4 2 1
I 27 11 3 12 6 4
II 13 11 12 22 19 26
III 3 3 4 14 5 17
IV 0 0 0 0 0 4
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Sarcoidose aguda e não-aguda Envolvimento extrapulmonar é mais
freqüente na sarcoidose aguda (71,3%) xx não-aguda (26,3%) (p < 0,001)
Sarcoidose aguda associa-se à adenopatia extensa, artrite, envolvimento renal ou hepático e ⇣ necessidade de CE
Sarcoidose não-aguda associa-se a envolvimento de pele e ⇡ necessidade de CEPrasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–
336
Estádio radiográfico e função pulmonar
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Classificação clínica e função pulmonar
Prasse, Antje.Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 330–336
Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS)
Baltimore Boston Charleston Cincinnati Detroit
Denver Iowa City New York Philadelphia Washington
D.C.Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS) N = 736 patients com sarcoidose 699 (95%) tinham envolvimento
pulmonar ♀ (64%) e ♂ (36%) Brancos (53%) e negros (44%) Menos de 40 anos: 335 pacientes
(46%) 40 ou mais: 401 pacientes (54%)
Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS)
Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
0
5
10
15
20
%
Skin * LN Eye Liver Calcium Marrow
Caucasian African-American
Sem EN
♀ : > 40 anos + eritema nodoso (EN), envolvimento ocular e SNC
♂ : hipercalcemia
Baughman, Robert P. and ACESS group
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1885-1889
Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS)
Estudo caso-controle de sarcoidose (ACCESS) Indivíduos afro-americanos
Doença pulmonar mais grave Doença extra-pulmonar mais grave Mais frequência de doença crônica Mais frequência de
hipergamaglobulinemia Menos frequência de eritema nodoso
Baughman RP, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1885-89
Estádio radiográfico
Estádio radiográfico e a probabilidade de remissão espontânea na sarcoidoseEstádio Remissão
espontânea, %
I 55 – 90
II 40 – 70
III 10 – 30
IV 0 – 5% (parcial)
Statement on Sarcoidosis 1999
Os padrões tomográficos na sarcoidose
Akira, M. CHEST 2005; 127: 185-191
N = 5 (12, 5%)
N = 5 (12,5%)N = 3 (7,5%)
N = 40
⇣ VEF1/CVF
Padrões tomográficos e função pulmonar na sarcoidose
Akira, M. CHEST 2005; 127: 185-191
Relação entre o padrão tomográfico e a PFP no início e seguimento de 40 pacientes com sarcoidose
Padrões TCAR
Início Seguimento
CVF% IT% CVF% IT%
VF 68 ± 16
88 ± 7 53 ± 12
91 ± 6
Consolidação 84 ± 24 86 ± 8 74 ± 33
92 ± 8
Conglomerado
66 ± 13 66 ± 7 75 ± 9
64 ± 6
Misto 45 100 64 99
Nodular 94 ± 20
87 ± 6 96 ± 18
87 ± 7
Nódulos grandes
94 ± 4 84 ± 9 92 ± 6
85 ± 4
total 85 ± 21 84 ± 10
85 ± 22
85 ± 10
N = 205 95 não receberam tratamento no
início 75 (79%) nunca foram tratados
110 foram tratados no início 52 (47%) necessitaram de tratamento
depois
Preditores da duração do tratamento na sarcoidose
Baughman, R and ACCESS groupQ J Med 2006; 99:307–315
Preditores da duração do tratamento na sarcoidose
p < 0,005Baughman, R and ACCESS group
Q J Med 2006; 99:307–315
Preditores da duração do tratamento na sarcoidose
p < 0,05
Preditores da duração do tratamento na sarcoidose
Baughman, R and ACCESS groupQ J Med 2006; 99:307–315
Baughman, R and ACCESS groupQ J Med 2006; 99:307–315
p < 0,05
Preditores da duração do tratamento na sarcoidose
Preditores da duração do tratamento na sarcoidose
0%
20%
40%
60%
80%
Initial Therapy Follow-up Therapy
African American Caucasian
Baughman, R and ACCESS groupQ J Med 2006; 99:307–315
Indicadores de gravidade na sarcoidose Função pulmonar
⇣ CVF, VEF1/CVF e DCO Indivíduos afro-americanos Uso de imunossupressores não-CE Envolvimento de pele, cardíaco e/ou
neurológico
Wasfi, Yasmine S. CHEST 2006; 129:1234–1245
Sarcoidose e HAP
Comparação do estádio radiográfico entre pacientes com sarcoidose + HAP e sarcoidose sem HAP
Estádio RXT Com HAP=38, n (%) Sem HAP=44, n (%)
0 2 (5) 5 (11)
I 2 (5) 7 (16)
II 7 (19) 11 (25)
III 4 (11) 11 (25)
IV 23 (60) 10 (23)
N = 106 : com HAP (52) e sem HAP (54)HAP definida pelo ecocardiogramaVariáveis demográficas semelhantes
Sulica, Roxana. CHEST 2005; 128:1483–1489
Sarcoidose e HAP
Comparação da função pulmonar entre pacientes com sarcoidose + HAP e sarcoidose sem HAP
Com HAP n (%) Sem HAP n (%) Valor p
CVF% 54 ± 2,4 64 ± 2,8 <0,01
VEF1% 47 ± 2,5 61 ± 2,8 <0,001
DCO% 39 ± 2,3 54 ± 2,8 <0,001
CVF%/DCO% 1,6 ± 0,7 1,2 ± 0,4 <0.01
Sulica, Roxana. CHEST 2005; 128:1483–1489
HAP na sarcoidose: mecanismos, hemodinâmica e prognóstico
Controle sarcoidose sem
HAP
Sarcoidose com
HAP
X
Sarcoidose com HAP e
FP N = 15 (68%)
Sarcoidose com
HAP sem FP
N = 7 (32%)
X
Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74
Gr sarcoidose com HAP sem-FP Estádio 0 (2); EII (4) e EIII (1)
Nos casos sem-FP, nenhuma outra causa
Nos casos com-FP, hemodinâmica sem correlação com os volumes pulmonares e a PaO2 Compressão AP por ⇡LN e DPVO na
avaliação pós-TXP ou necropsia
Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74
HAP na sarcoidose: mecanismos, hemodinâmica e prognóstico
Indivíduos com HAP sem-FP (Gr A) CVF 83 ± 18% e DCO 39 ± 28
Sarcoidose com HAP e FP (Gr B) CVF 50 ± 16% e DCO 38 ± 10
⇣ PaO2 em ambos os grupos Vidro fosco no Gr A (86%) x controle (14%) Padrão poligonal no Gr B (71%) x controle
(25%) Sobrevida em 5 anos (59%) x controle (96%)
Mortalidade associada à classe NYHA IV
Nunes, H. Thorax 2006; 61: 68-74
HAP na sarcoidose: mecanismos, hemodinâmica e prognóstico
Preditores de mortalidade em pacientes com sarcoidose na lista TXP N = 405 Espirometria ≡ entre sobreviventes e
não-sobreviventes Fatores associados à ⇡ mortalidade
Presença de HAP Suplementação de O2 Afro-americanos ( mortalidade >
2x)Shorr, Andrew F. CHEST 2003; 124: 922-
928
Fenótipos associados a mau prognóstico na sarcoidose Idade de início >40
anos Raça negra Envolvimento
cardíaco Hipercalcemia
crônica Nefrocalcinose Uveíte crônica Lesões ósseas
císticas
Lupus pernio Envolvimento da
mucosa nasal Neurossarcoidose Fibrose pulmonar Obstrução ao fluxo
aéreo HAP
Sarcoidose e HLA Associação
B*8 Suscetibilidade
DRB1*1101/ DRB3*1101 Doença leve com remissão
espontânea DRB1*0301/DQB1*0201/DRB3*1501
Doença persistente mais grave DRB1*15/DQB1*0602
Sarcoidose e as suas múltiplas faces
BrandaRemissão espontânea ou 1 curso de CE⇣ ⇣ complicações ⇣ ⇣ mortalidade
Negros Pior PFPDist TG
Coração, SNC, Lupus
pérnio, Ossos,
Estádio IVHAP
Grave Vários cursos de CE e/ou outras drogasRecalcitranteTXP Óbito
DOENÇADOENÇA
EXPOSIÇÃO GENÓTIPO
Avaliar necessidade de tratamento Avaliar resposta ao tratamento Decidir quando associar/ trocar
droga
Por que avaliar a atividade da sarcoidose
Marcadores de atividade da doença ECA Gallium scan LBA PET Exame físico
Pele, olhos Função pulmonar RX/ TCAR de tórax Bioquímica específica
ECA na sarcoidose
Eleva-se em 60-80% dos pacientes com sarcoidose aguda
Uma pequena percentagem dos pacientes com sarcoidose crônica ainda mantém níveis elevados
CE pode suprimir o nível da ECA No entanto, pode reduzir o nível da ECA
sem deterioração clínica O desmame do CE pode elevar a ECA
sem deterioração clínica
ECA na sarcoidose
Eleva-se durante a doença Especialmente na fase aguda
Normaliza-se com a resolução da doença O nível da ECA cai com o uso do
corticóide ECA seriada para acompanhamento da
atividade da doença é proposta
DeRemee RA et al. Ann Intern Med 1980;92:361-365
Gallium Scan
Positivo em áreas de doença ativa Torna-se negativo com o uso do
corticóide Kohn H, et al. Eur J Nucl Med 1982;7:413-
416
Gálio
PET scan
Pode ser positivo em áreas de doença ativa
Mais rápido do que o gálio Não disponível para o SNC
PET
How to Assess Pulmonary Disease in Sarcoidosis Pulmonary function tests
FVC DLCO
Chest roentgenogram CT of chest 6 minute walk distance (6MWD) Pulmonary quality of life scores
Dyspnea score (MRC) Fatigue assessment score (FAS) Saint George Respiratory Questionnaire
(SGRQ)