Dr Y LE ROUX – CHU CAEN

CONSEQUENCES DE L’OBESITE Métaboliques

→ DNID, insulinorésistance, dyslipidémies

Cardio-vasculaires

→ HTA, AVC, IDM, coronaropathies, TVP-EP

Psychosociales

→ altération QdV, dépression, exclusion

Cancers

→ homme : prostate, voies biliaires, colorectal, œsophage

→ femme : endomètre, sein, voies biliaires, colorectal, œsophage

Respiratoires, Ostéo-articulaires, Endocriniennes, etc.

Risque relatif de mortalité en fonction de l’IMC

0.6

1.0

1.4

1.8

2.2

2.6

3.03.2 Maladies cardiovasculaires

Cancer

Autres causes

Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: 1097-195

EVOLUTION DU NOMBRE DE PROCEDURES EN FRANCE

10 633

5 432

1 697

23 966

3 810

13 175

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (estim.)

Séjo

urs

Gastric band

Sleeve

By-Pass

Pourquoi la chirurgie?

Chirurgie = seul traitement efficace de l’obésité morbide.

« Chaînon manquant » de la chirurgie bariatrique raccordé 23 Août 2007 : diminution globale de la mortalité*

Bypass : gold standard aux USA depuis plus de 20 ans

(laparoscopique depuis 1994).

« 2ème révolution » NEJM : bypass = diminution mortalité de 40%**.

*Sjostrom L et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese

subjects. N Engl J Med 2007;357:741-52.

**Adams TD et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med

2007;357:753-61

Faible efficacité de

la prise en charge médicale

pour les patients obèses

morbides IMC> 40

ou pour l’obésité

compliquée

Unadjusted Cumulative Mortality

Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752

Du RR de

mortalité de 27 % !

Co-morbidités : le diabète

Adjustable

gastric

banding

Gastro Vert

Gastric

bypass

Biliopanc.

diversion

0 10 20 30 40 50 60 80 90 100

Excès de poids perdu

Excès de poids perdu

Excès de poids perdu

Buchwald et al. JAMA 200470

Change/Resolution (%)

47.4%

61.6%

70.1%

Résolution:

Type 2 DM

Hypertension

Dyslipidémie

Résolution:

Type 2 DM

Hypertension

Dyslipidémie

Résolution:

Type 2 DM

Hypertension

Dyslipidémie

83.7%

47.9%

98.9%

(29 kg)

(43 kg)

(46 kg)

AUTRES COMORBIDITES HTA:

50 à 80% de rémission, les autres mieux équilibrées

SAS appareillé:

Près de 90% ne nécessitent plus d’appareillage

Les autres mieux toléré

Dyslipidémie, douleurs articulaires …

QUALITE DE VIE

L’amélioration de celle-ci est le point le plus gratifiant de la chirurgie bariatrique

Scores comparables voire supérieurs à ceux de la population générale*

*Dymek M. Quality of life and psychosocial adjustment in patients after Roux-en-Y

gastric bypass: a brief report.Obes Surg. 2001 Feb;11(1):32-9.

POUR QUI?

Patients adultes

Patients avec un IMC ≥ 40 kg/m2

ou bien avec un IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie:

- Maladies cardio-vasculaires dont HTA

- Syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil et autres troubles respiratoires sévères

- Désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2

- Maladies ostéo-articulaires invalidantes

- Stéatohépatite non alcoolique (grade B)

Indications :

les Recommandations de l’HAS (1)

1,95 m

120 kg

IMC = 31,5

kg/m2

L’obésité

« androïde »

Indications : les Recommandations de l’HAS (2) En 2ème intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel,

diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois (grade B)

En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids (grade B)

Patients bien informés au préalable (accord professionnel), ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires (grade C)

Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme (accord professionnel)

Risque opératoire acceptable (accord professionnel).

COMMENT?

DELAI AVANT L’INTERVENTION HAS 2009: Obésité

- Prise en charge chirurgicale chez l’adulte

DUREE APRES LA 1ère CS DE CHIRURGIE

- 6 mois minimum = si patient déjà suivi auparavant et/ou diabète déséquilibré

- 1 an minimum = pour les autres

- PERIODE DE PREPARATION

REGLES SIMPLES POUR PERDRE DU POIDS

EXERCICE PHYSIQUE REGULIER(minimum 30-45 minutes de marche rapide 3 fois la semaine, podomètre 10000 pas/jour)

ARRÊTER LE GRIGNOTAGE

NE PAS SE RESSERVIR

MANGER EQUILIBRÉ

ÉVITER LES BOISSONS SUCREES

POURQUOI PERDRE DU POIDS AVANT ?

- Ne pas opérer « pour rien » et miser sur l’avenir

(non prouvé)

- Facilite le geste chirurgical, diminue morbidité opératoire

Becouarn et al., Weight loss prior to bariatric surgery is not a pre-requisite of excess weight loss outcomesin obese patients; Obes Surg 2010 May.

SUIVI EN COORDINATION (1) ENDOCRINO / NUTRITIONNISTE / DIETETICIEN(NE)- Corriger les erreurs diététiques +++- Éliminer une cause organique (hypercortisolisme,

hypothyroïdie…)- Dépister les carences- Dépister et/ou stabiliser les comorbidités

PSYCHIATRE- Évaluation +- suivi préopératoire voire post-opératoire- Traiter un trouble dépressif, psychothérapie des TCA…- Contre-indique si troubles de la personnalité trop

importants, conduites addictives…

SUIVI EN COORDINATION (2) CHIRURGIEN

- Information du patient

- Valide / Récuse l’indication

- Choix de la technique

- Coordonne

ANESTHESISTE

Evalue le risque opératoire

PEC PLURIDISCIPLINAIRE

Validation de l’indication en réunion de concertation pluridisciplinaire

Calquée sur les RCP de cancérologie

● l’anneau gastrique ajustable (gastroplastie horizontale calibrée)

● la gastrectomie en manchon (Sleeve gastrectomy, gastrectomie longitudinale)

● le court-circuit gastrique (Gastric Bypass)

● la dérivation biliopancréatique et duodenal switch

Haute autorité de santé. Obésité :

prise en charge chirurgicale chez l'adulte. HAS; 2009

INSTALLATION

Proclive

Jambes écartées

Bras le long du corps

COELIOSCOPIE

ANNEAU PERIGASTRIQUE Mécanisme restrictif pur.

Simple réduction des apports caloriques .

SLEEVE GASTRECTOMY Réductions des apports

caloriques .

Augmentation de la vidange gastrique et

du transit intestinal .

(Shah S-SORD mars 2010 )

Diminution de la ghréline .

Court circuit gastrique avec anse en Y de

Roux (By Pass).

Différents segments:

- Poche gastrique et Anse alimentaire:reçoit les aliments mais pas les sucsdigestifs biliaires ou pancréatiques

- Anse bilio-pancréatique: reçoit lessucs bilio-pancréatiques mais pas lesaliments.

- Anse commune: reçoit les ansesalimentaire et bilio-pancréatique.

Mécanisme d’action double: restriction

Malabsorption

« Mini » Bypass Ou Bypass en oméga

= Dérivation bilio-pancréatique

Risque de carences accrues: protéiques (graves) ou vitaminiques

Reflux biliaire++

Très répandue et pourtant non validée par l’HAS

DUODENAL SWITCH = Dérivation bilio-pancréatique

Anecdotique

< 100 en France chaque année

Risque carences+++

SADI Intervention en cours

d’évaluation

2 procédures en 2017

En seconde intention après sleeve à IMC>50.

CRITERES DE CHOIX Avis éclairé du patient ++++

Le long terme

Terrain : rapport bénéfice / risque .

Existences de CI chirurgicales :

- Anneau :H hiatale , dyskinésie oesophagienne

- Sleeve :RGO opéré , EBO

- BPG : ventres multi-opérés

Conditions per-opératoires .

ANNEAU GASTRIQUE●PEP (Perte Excès Poids) moyenne 120kg 1m60 IMC 47

à long terme : 40 % . Perte de 24 kg

● Mortalité : 0,01 à 0,4%● Morbidités : glissement prothèse (4 à 10,7%), érosion gastrique (0,8 à

2,9%), complications oesophagiennes (RGO, oesophagite, achalasie) 4 % .

● Mauvais confort alimentaire .● Reintervention : 30 % .

● Environ 11.000 anneaux posés en 2008 et 5.000 retirés (données SOFFCOM 2010)

● 5000 anneaux en 2013.

● Technique réversible mais reprise pondérale si ablation anneau .

INDICATIONS ANNEAUX Age < 40 ans

IMC initial autour de 40

Activité physique

Diététique irréprochable

Pas ou peu de complications de l’obésité

Changement d’un anneau efficace

Chevallier JM et coll. Predictive factors of outcome after gastric banding: a

nationwide survey on the role of center activity and patients' behavior.Ann

Surg 2007, 246(6); 1034-1039

SLEEVE GASTRECTOMY●PEP moyenne à moyen terme : ●70 % à 2ans , 60 % à 5 ans , 55 % à 10 ans●120kg 1m60 IMC 47●Perte de 36 kg à 2 ans ●Puis reprise modérée en l’absence de suivi nutritionnel

● Mortalité : 0,19% ● Morbidités : fistules gastriques 2 à 4%, hémorragies ligne agrafe (1%),

RGO (jusqu’à 30%)

● Environ 24000 patients opérés en 2013● Taux de ré-opération de 11 à 26 % .

INDICATIONS SLEEVEINDICATION PREFERENTIELLE = PATIENTS A RISQUE:

IMC > 50 ou impossibilité de réaliser un bypass pour des raisons anatomiques.

Terrain particulier: régime alimentaire, âge > 65 ans ou très jeune

BY-PASS GASTRIQUE●PEP moyenne à long terme : 70 à 80 % .●Résultats pérennes .●120kg 1m60 IMC 47●Perte de 45 kg● Résolution/Amélioration du diabète 80% = Sécrétion GLP1

●Mortalité : 0,16 à 1% ●Morbidités : fistules gastriques ou anastomotiques (1 à 5%),

sténoses (3 à 5%) ou ulcères anastomotiques (1 à 3%) occlusions (2 à 4%), carences nutritionnelles fréquentes en l’absence de surveillance .

● Environ 14000 patients opérés en 2013● Taux de ré-opération faible : - 6 % en post-op immediat

- Faible au long-terme .

INDICATIONS BYPASS• BMI < 50 kg/m2

• Femmes

• « Sweet-eater »

• Indication métabolique : diabète +++*

• Echec procédure restrictive (anneau, Mason, Sleeve)

*Rapport AFC 2004

Conférence de consensus HAS fev 2008

SOINS POST-OPERATOIRES

HBPM +/- compression pneumatique, IPP

Antalgiques

Surveillance ciblée:➢ clinique: TACHYCARDIE, polypnée, impression clinique,

+-drainage

Au moindre doute, COELIO EXPLO

Sortie à J1 si RAS

• Sur prescription médicale

• J0 le soir boissons = eau , thé ou bouillon

• J1 Midi et Soir : Mixé semi-liquide (petite barquette)

+ 1 dessert

ALIMENTATION A L’HOPITAL

• Boire beaucoup en dehors des repas

• Manger lentement et bien mastiquer

• Ne pas prendre de boissons gazeuses ni de boissons

sucrées

• Alimentation moulinée pendant 2 à 3 semaines :

Matin : 1/2 bol thé ou café +lait

1à 2 biscottes beurrées

Midi et Soir: 2 à 3 cuillères de viande et légumes

1 dessert

Si besoin en collation 1 à 2 produits laitiers

CONSULTATION DIETETIQUE AVANT SORTIE

EVOLUTION DE LA TEXTURE

Réintroduire les légumes entiers,

puis les fruits, les viandes, le pain, les crudités.

Conserver une alimentation équilibrée et variée

limitée en sucres et en graisses

CONSULTATION DIABETO AVANT SORTIE

Chez les patients diabétiques:

Arrêt pompe à insuline

Réadaptation des traitements

Cas les plus fréquents:

- Pompe à insuline préop Insuline lente + ADO

- Insuline préop ADO

- ADO préop Stop

Cs avec leur diabéto à 1 mois

LE BOUT DU CHEMIN ?

Suivi post-opératoire ● Les aspects diététiques

- ne manger que de petites quantités

- bien mastiquer et manger lentement

- éviter de boire en mangeant

- ne pas s'allonger après le repas

- manger de 3 à 6 petits repas par jour

- éviter les boissons gazéifiées ou hypercaloriques

- éviter les médicaments effervescents

➜Il n‘est pas normal de vomir lors de l‘alimentation.

➜Si les vomissements sont récurrents, il faut consulter un médecin spécialiste !!!

41

Haute autorité de santé. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte. HAS; 2009

Belachew M, Legrand M, Vincent V, Lismonde M,Le Docte N, Deschamps V. Laparoscopic adjustable

gastric banding. Worid J Surg 1998,22: 955-63.

RESULTATS CHU DE CAEN

MAX PREOP 1 MOIS 3 MOIS 6 MOIS 12 MOIS 18 MOIS 2 ANS 3 ANS 4 ANS 5 ANS

Sleeve 50,2 47,4 43,1 40,6 37,7 35,1 35,9 35,4 36,7 38,7 38,9

Bypass 46,3 42,7 38,7 35,2 32,2 29,6 29,0 29,0 29,5 28,8 30,1

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Evolution de l'IMC

RESULTATS PONDERAUX A DISTANCE

1 mois 3 mois 6 mois 12 mois 18 mois 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans

Bypass 22,74% 42,52% 59,08% 73,13% 76,60% 75,14% 71,53% 75,07% 70,14%

Sleeve 21,51% 36,46% 49,09% 60,26% 56,52% 57,34% 51,81% 48,99% 48,09%

22,74%

42,52%

59,08%

73,13%76,60% 75,14%

71,53%75,07%

70,14%

21,51%

36,46%

49,09%

60,26%

56,52% 57,34%

51,81%48,99% 48,09%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Perte d'excès de poids

NECESSITE D’UN SUIVI A VIE Dans l’idéal: en coordination Médecin traitant, Chirurgien,

Nutritionniste/Endocrinologue +- Psychothérapie, Associations d’opérés…

OBJECTIFS:

Anorexie – Peur de manger

Anticiper la reprise de poids

Anticiper le recours à la chirurgie réparatrice

Dépistage des complications chirurgicales à long terme (occlusion sur hernie interne, RGO, Lithiase vésiculaire)

Dépistage des carences vitaminiques

Situation de détresse psychologique

Des questions ?