néphroprotection quoi de neuf depuis l’has 2004 ? vincent esnault chu de nice

Néphroprotection

Quoi de neuf depuis l’HAS 2004 ?

Vincent Esnault CHU de Nice

M. Côme d’HAB, âgé de 58 ans,

Poids 95 kg, taille 1m70, tour de taille 109 cm

Diabète type 2 : Repaglinide 2 mg x 3/jInsuline depuis 2 ans

HTA 145/92 mmHg sous Amlodipine 10 matin, Furosemide 40 matin.

Arrêt sartans il y a 1 an : élévation créatinine 50%après diarrhée (pas de sténose doppler)

Poursuite aggravation IRC : créatininémie 160 µmol/L

(MDRD 41 ml/min/1,73 m2)

Biologie:Créatinine 160 µmol/L,Glycémie 6,8 mmol/L,Cholestérol total 2,3 g, triglycéride 2,1 g/L,HDLc 0,33 g, LDLc 1,55 g/LHb 11,3 g/100ml, CRP 7,

Protéinurie : 1,2 g/g créatininurie, 70% albumineNatriurèse 192, Kaliurèse 45 mmol/24h

Echodoppler : Deux petits reins dédifférenciés, Contour régulier, pas de dilatation, Pas de sténose, IR 0,75

FO: rétinopathie diabétique, poursuite laser

Question n°1 :

Vous envisager de renforcer le traitement de l’HTA(PA 145/92, amlodipine 10 et furosémide 40)

Votre premier choix va être (1 seule réponse) :

1/ IEC augmenté jusqu’au maximum de l’AMM

2/ ARA2 augmenté jusqu’au maximum de l’AMM

3/ IEC ou ARA2 augmenté jusqu’à demi dose

4/ -bloquant

5/ Alpha-bloquant ou anti-hypertenseur d’action centrale

6/ Majoration du traitement diurétique

7/ Renforcer la restriction hydrosodée

Introduire un bloqueurdu SRAA

IEC ou ARA2 ?jusqu’à quelle dose ?

HAS septembre 2004 Ralentir la progression de l’IRC

Si PA > 130/80 ou protéinurie > 0,5 g/j :

Restriction hydrosodée à 6 g/j (accord prof) ARA2 si diabétique type 2 (grade A) IEC si diabétique type 1 (grade B)

ou non-diabétique (grade A) Augmentation dose maximum de l’AMM (accord prof)

Benazepril 10 / Losartan 50Benazepril 10-40 / Losartan 50-200

Benazepril 10Benazepril 10-40Losartan 50Losartan 50-200

Doublement créatininémie, IRT, décès

%

moisHou. JASN 2007,18:1889-98

360 non-diabétiques

Créat 15-50 mg/L

DFG 20-70 ml/min/1,73m2

Question n°1 :

Vous envisager de renforcer votre traitement anti-hypertenseur. Votre premier choix va être (1 seule réponse) :

1/ IEC augmenté jusqu’au maximum de l’AMM

2/ ARA2 augmenté jusqu’au maximum de l’AMM

3/ IEC ou ARA2 augmenté jusqu’à demi dose

4/ -bloquant

5/ Alpha-bloquant ou anti-hypertenseur d’action centrale

6/ Majoration du traitement diurétique


Question n°2 :

Sous ARA2 à dose progressivement augmentée jusqu’à la dose maximale depuis plus d’un mois,

la PA s’abaisse de 145/92 à 141/88 mmHg (déséquilibre confirmé par automesure),

la créatininémie s’élève de 160 à 180 µmol/L,la protéinurie s’abaisse de 1,2 à 1,0 g/g.

Que proposez-vous ? (1 ou plusieurs réponses)

1/ Associer un IEC

2/ Introduire la spironolactone

3/ Introduire une autre classe thérapeutique (-, central)


5/ Augmenter la dose de furosémide

Bloquer SRAA + Diurétique + RSS

Vogt. JASN 2008,19,999-1007

Protéinurie (g/g) PAM (mm Hg)

Bloquer SRAA + Diurétique + RSS

Vogt. JASN 2008,19,999-1007

∆ protéinurie (%)

Baisse protéinuriesous Losartan

Résistant (<25%)

Moyen (25-50%)

Répondeur (>50%)

Synergie IEC +ARA2 + diurétique

Esnault, JASN 2005,16:474-481

Rapport protéinurie/créatininurie

Augmenter IEC+ARA2 ou diurétique

Esnault, NDT 2010

protéinurie/créatininurie protéinurie/24h

R5 R10 R5+V80+V80 +V160 +F

R5 R10 R5+V80+V80 +V160 +F

ACCOMPLISH

IEC + Ca- > IEC + diurétique

Bakris. Lancet 2010 sous presse

IEC + HCT

IEC + Ca-

% doublementcréatininémie

ou IRT

Benazepril + Hydrochlorothiazide (215 évènementsBenazepril + Amlodipine (113 évènements)

p < 0,0001

ACCOMPLISH : lecture critique

De Zeeuw. Lancet 2010 sous presse

IEC + Ca-

IEC + diurétique





Si PA > 130/80 : associer diurétique (grade C)

Question n°2 :

Sous ARA2 à dose progressivement augmentée jusqu’à la dose maximale depuis plus d’un mois,

la PA s’abaisse de 145/92 à 141/88 mmHg (déséquilibre confirmé par automesure),

la créatininémie s’élève de 300 à 330 µmol/L,la protéinurie s’abaisse de 1,2 à 1,0 g/g.

Que proposez-vous ? (1 ou plusieurs réponses)

1/ Associer un IEC

2/ Introduire la spironolactone

3/ Introduire une autre classe thérapeutique (-, central)


5/ Augmenter la dose de furosémide

Question n°3 :

Vous renforcez le RSS et majorez le traitement diurétique à Furosémide 40x2,

la PA s’abaisse de 141/88 à 134/82 mmHg, la créatininémie s’élève à 200 µ, l’urée à 12 mmol/Lla protéinurie s’abaisse de 1,0 à 0,6 g/g.

Que pouvez-vous envisager ? (1 ou plusieurs réponses)

1/ Associer un IEC ?

2/ Associer la spironolactone

3/ Associer Aliskiren

4/ Introduire une autre classe thérapeutique (-, -, central)

5/ Majorer encore le traitement diurétique

6/ Changer les horaires de prises médicamenteuses

Baisser la Pression Artérielle

jusqu’où ?

Objectif de PA et protection rénaleMéta-analyse

PAS optimale 110-129 mm Hg si protéinurie > 1 g/j

Dégradation rénale si PAS < 110 mm Hg

Jafar, Ann Intern Med 2003;139:244

IRT(%)

mois

Sarnak, MDRD. Ann Intern Med 2005,142,342-51

133,8 / 80,7

126,2 / 76,9

IEC 51% vs 32%

Baisser cible PA IRT ?

Baisser cible PA IRT ou décès ?

Décès ou IRT

mois

Contreras, AASK. Hypertension 2005,46,44-50

AML usuel

AML bas

Metoprolol

Ramipril

IRT (%)

mois

Ruggenenti, REIN2. Lancet 2005,365,939-946

129,6 / 79,5Ramipril+Felodipine

133,7 / 82,3Ramipril

Baisser cible PA IRT ?

ACCORD-BP. NEJM 2010,362:1575-85

PAS < 120 diabète type 2 - ACCORD


Critère principal AVCIDM, AVC, mort CV

ACCORD-BP. NEJM 2010,362:1575-85


intensif standard pn=2362 n=2371

____________________________________________________EIG lié au TTT 77 (3,3%) 30 (1,3%) < 0,001

hypotension 17 (0,7%) 1 (0,04%) < 0,001hyperkaliémie 9 (0,4%) 1 (0,04%) 0,01

HypoK < 3,2 49 (2,1%) 27 (1,1%) 0,01HyperK > 5,9 73 (3,1%) 72 (3,0%) 0,93

Créat > 15 mg H 304 (12,9%) 199 (8,4%) < 0,001> 13 mg F 257 (10,9%) 168 (7,1%) < 0,001

Microalbuminurie 656/2174 712/2205 0,13Macroprotéinurie 143/2174 192/2205 < 0,01____________________________________________________

ACCORD-BP. NEJM 2010,362:1575-85

Objectif de PAS Diabète de type 2 - IDNT

Pohl, JASN 2005,16:3027-3037

Moyenne des PAS pendant le suivi

RR de doublement créat ou IRT RR de mortalité

Hypotension orthostatique mortalité totale et cardiovasculaire

Rose. Circulation 2006,114,630-6

100

75

50

25

00 3 6 9 12 15 ans

…et la protéinurie ?

De Zeeuw, Kidney Int 2004;65:2309-2320

Néphropathie diabétique (RENAAL)Protéinurie résiduelle à 6 mois IRT

Risque de doublement de créatininémie ou IRT

Albuminurie basale g/g Albuminurie à 6 mois g/g

Diabète de type 2 (RENAAL)Baisse protéinurie baisse risque CV

Evènements CV Insuffisance cardiaque

0 12 24 36 48

Mois

0

10

20

30

40

%

>30%<0%

0 12 24 36 48

Mois

0

10

20

30

40

<0%

>30%

De Zeeuw et al, Circulation, 2004,110:921

%

HASFaire baisser la PA < 130/80et la protéinurie < 0,5 g/24h

pour protéger le reinet le coeur

1/ Augmenter la dose des IEC ou ARA2

Faire baisser la protéinurie


2/ Renforcer le traitement diurétique




3/ Association IEC + ARA2






Si PA > 130/80 : associer diurétique (grade C)

Si protéinurie > 0,5 g/j : associe IEC/ARA2 (grade B)

IEC+/-ARA2 : double créatininémie+IRT

Nakao, Lancet 2003;361:117

T3L100

T3 + L100

IEC+ARA2 : effet sur la protéinurie

Kunz. Ann Intern Med 2008,148,30-48

Versus ARA2

Yusuf. N Engl J Med 2008,358:1547-1559

Association IEC-ARA2 - ONTARGET

RR (95% CI), telmisartan vs ramipril

RR (95% CI), combinaison vs ramipril

Mort CV /IDM/AVC/ hospitalisationinsuff cardiaque

1.01 (0.94–1.09) 0.99 (0.92–1.07)

IDM 1.07 (0.94–1.22) 1.08 (0.94–1.23)AVC 0.91 (0.79–1.05) 0.93 (0.81–1.07)Hospit insuff card 1.12 (0.97–1.29) 0.95 (0.82–1.10)Mort CV 1.00 (0.89–1.12) 1.04 (0.93–1.17)Mort toute cause 0.98 (0.90–1.07) 1.07 (0.98–1.16)Insuffisance rénale 1.04 (0.96–1.14) 1.33 (1.22–1.44)

Mann. Lancet 2008, 372,547-53

Association IEC-ARA2 - ONTARGETrénal

Analyse des évènements rénaux IEC+ARA2 vs IEC :

25 620 patientsSuivi médian 56 mois119 560 patients x années

IEC+ARA2 < IEC 15 IRA de plus post-diarrhée ou fièvre

23 doublement de créatininémie de plus




4/ Diurétique anti-aldostérone


Anti-aldostérone versus placebo

___________________________________________________ ∆ protU ∆ PAS ∆ DFG ∆ Poids

(%) (mmHg) (ml/mn/1,73m2) (kg)___________________________________________________Rossing 2005 - 33%(8 semaines)

Schjoedt 2006 - 32%(2 mois)

___________________________________________________

Anti-aldostérone versus placebo

___________________________________________________ ∆ protU ∆ PAS ∆ DFG ∆ Poids

(%) (mmHg) (ml/mn/1,73m2) (kg)___________________________________________________Rossing 2005 - 33% - 10 - 3 - 1,4 kg(8 semaines)

Schjoedt 2006 - 32% - 6 - 3 - 1,2 kg(2 mois)

___________________________________________________

Effet natriurétique ?





5/ Aliskiren


AliskirenPlacebo

–30

Variation de l’UACR (%)vs état basal

20161284–2

semaines24

10

0

–10

–20

22181410620

- 20%

p<0.001

Parving HH, N Engl J Med. 2008;358:2433-46

AVOID : Aliskiren+Losartan vs LosartanEffet sur la protéinurie





5/ Aliskiren

6/ Changer les horaires de prise IEC-ARA2


Valsartan 160 au levé / au couchéBaisse de la PAS

0

-5

-10

-15

-20

(mm Hg)

LevéCouché

Hermida, Hypertension 2005,46,960-8

Jour Nuit 24 heures

Ramipril 5 le matin / le soirBaisse de la PAS

Hermida. Hypertension 2009,54,40-6

Temps après le lever (heures)

Prise le matin Prise le soir

Question n°3 :

Vous renforcez le RSS et majorez le traitement diurétique à Furosémide 40x2,

la PA s’abaisse de 141/88 à 134/82 mmHg, la créatininémie s’élève à 200 µ, l’urée à 12 mmol/Lla protéinurie s’abaisse de 1,0 à 0,6 g/g.

Que pouvez-vous envisager ? (1 ou plusieurs réponses)

1/ Associer un IEC ?

2/ Associer la spironolactone

3/ Associer Aliskiren ?

4/ Introduire une autre classe thérapeutique (-, -, central)

5/ Majorer encore le traitement diurétique

6/ Changer les horaires de prises médicamenteuses ?

Question n°4 :

Au-delà du blocage du SRAA, quelles sont les traitementsqui pourraient avoir un effet néphroprotecteur ?(1 ou plusieurs réponses)

1/ Correction de l’acidose

2/ Statine

3/ Glitazone

4/ Vitamine D

5/ Allopurinol

6/ Pentoxifylline

Correction de l’acidose Bicarbonate

(mmol/L)

Protéinurie(g/L)

Brito-Ashurst. JASN 2009,20,2075-84

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

- - - Bicarbonate Placebo

0 6 12 18 24 mois

0 6 12 18 24

30

28

26

24

22

20

18

16

14

Correction de l’acidoseCl Créat

(ml/min/1.73m2)

100

75

50

25

00 6 12 18

24

Survie sansdialyse

- - - Bicarbonate Placebo

Bicarbonate

Placebo

Brito-Ashurst. JASN 2009,20,2075-84

0 6 12 18 24

28

24

20

16

12

8

4

0

mois

Statines : effet sur la baisse de DFG

-100 -50 50 1001.2 (0.45-2.00)

Sandhu, JASN 2006,17:2006-2016

GNC

Diabète

Hypertension

Patho CV

Thiazolidinediones

Bakris KI 2006,70:1223-33

n durée baisse albuminurie___________________________________________________________Sironi 1997 40 8 sem +11%Imano 1998 30 12 sem -39%Nakamura 2000 45 3 mois -66%Nakamura 2001a 32 1 an -67%(mA)/0%(MA)Nakamura 2001b 28 6 mois -59%Lebovitz 2001 493 26 sem -14%(4mg)/-22%(8mg)Bakris 2003 129 1 an -30%Aljabri 2004 62 16 sem -44%Yanagawa 2004 40 12 sem -45%Hanefeld 2004 639 1 an -15%Schernthaner 2004 1199 1 an -19%Matthews 2005 630 1 an -10%Agarwal 2005 44 4 mois -7%Sarafidis 2005 20 6 mois -35%Pistrosch 2005 19 12 sem -66%Bakris 2006 389 32 sem -23%____________________________________________________________

Vitamine D

Agarwal, Kidney Int 2005,68:2823-8

% de réduction de la protéinurie à la BU

Population totale Avec IEC-ARA2

Allopurinol

Siu, AJKD 2006,47:51-9

PAS Créatininémie

J 0 1 an

Pas d’effet sur la protéinurie !

Pentoxifylline

Navarro JASN 2005,16,2119-26

Albuminurie (g/24h)

Contrôle

Pentoxifylline791

900

- 12%

Question n°4 :

Au-delà du blocage du SRAA, quelles sont les traitementsqui pourraient avoir un effet néphroprotecteur ?(1 ou plusieurs réponses)

1/ Correction de l’acidose ?

2/ Statine ?

3/ Glitazone ?

4/ Vitamine D ?

5/ Allopurinol ?

6/ Pentoxifylline ?

néphroprotection quoi de neuf depuis l’has 2004 ? vincent esnault chu de nice

Documents