dr. szentkereszty zoltán kenézy kórház...
TRANSCRIPT
Súlyos trauma
• vezető halálok 1-44. évig• össz 3. halálok (malign és CV után)
helyszín ½-2. óra 5-28. nap
mort
idő
sepsisMOFthr-emb
beékelődésmagas haránt laesioszív-nagyér sérülés
SDH, EDHHTX, PTXkivérzés
ATLS®
• Advanced Trauma Life Support• 1978-tól• 20-30? országban aktívan oktatják• Magyarországon 4-5 éve• cél
– egyszerű, szinte sematikus ellátás– mindenki ugyanazt csinálja– egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok,
asszisztensek részére– a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése
(„golden hour”)
Szervezés
• beavatkozás és diagnosztika egy helyen• személyi és eszközös feltételek • útmutatások, algoritmusok• oktatás• auditálás
az aneszteziológus szerepe a trauma teamben néhány gondolat
– polytrauma ≠ ∑n trauma– kihalóban van a klasszikus traumatológus,
avagy specializálódás (= szakbarbárság?)– a sérült általános állapotát mi látjuk– mi gondolkozunk (is) (remélhetőleg)– ha jól csináljuk a dolgunkat mi irányítjuk a
traumatológust (ha még jobban csináljuk, észre sem veszi!)
secunder vizsgálat+ diagnosztika+ újraértékelés
primer vizsgálat
resuscitatiotrauma ABC
resuscitatio folytatása+ életvesz sér ellátás
tercier vizsgálat+ diagnosztika+ újraértékelés
resuscitatio folytatása+ definitiv ellátás
ATLS®
baleset mechanizmusa valószínű sérülés
frontális behatás
hátsó behatás
nyaki gerinc sérüléselülső plasztron törésszív kontúzióPTXaorta elnyíródásmáj és/vagy lépruptúramedence-, combtörés
nyaki gerinc sérülés
mechanizmus
baleset mechanizmusa valószínű sérülés
oldalsó behatás
kirepülés járműből
gyalogos, kerékpáros gázolás
ellenoldali nyak rándulásnyaki gerinc törés máj vagy lépruptúraoldalsó plastron törésPTXaorta ruptúrarekesz ruptúramedence és acetabulum törés
valamennyi sérülésmagas halálozás
fejsérülésmellkas és has sérülésalsó végtagi törések
nyaki gerinc védelem kötelező,ha a baleset mechanizmusa alapján a
annak sérülése feltételezhető!!!
•idegentest a szájüregben•arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-,légcső-, gégesérülés? •megtekintés, megfigyelés•légúti elzáródás tünetei
•idegentest eltávolítás•kiemelés•Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus•GCS ≤ 8 → intubálás•intubálási képtelenség:conicotomia 12-14 G tűvel
sebészi conicotomia(mini)tracheostomia
mindig telt gyomrúként crycoid nyomás
akut életveszélyes állapotokfeszülő PTX
nyílt PTXmasszív HTX
instabil mellkas + tüdőcontusio
•100% O2 rezervoáros oxigén-maszkkal (10 l/perc)•feszülő PTX: kanülös decompressio → mellkascsövezés•nyílt PTX: zárttá alakítás tapasszal (szelep)•masszív HTX: mellkascsövezés és folyamatos mérés•instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés
az akut életveszélyes állapotok diagnózisa
klinikai, mellkas rtg nem késleltetheti a beavatkozást !!!
•artériás pulzus tapintása •vérnyomás (diastolés is!) •vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés•vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb•artériás vérgáz•centrális vénás oxigén saturatio•EKG
•hólyagkatéter → óradiurézis•nasogastricus szonda (vérzés?)•tudatállapot•külső és belső vérvesztés becslése•femurtörés: 1,5 l•tibia-, humerustörés: 0,75 l•medencetörés: 2-3 l
sokk traumában
neurológiai•harántlézió
hypovolaemiásvérzés•külső•nagy csont•mellűri •hasi•retroperit
cardiogen•fesz PTX•MI•tamponád•kontúzió•légembólia
(septicus)
a tarumás sokk vérzéses, amíg más eredet nem igazolódik !!!
Vérzéses sokkI. fok II. fok III. fok IV. fok
vérvesztés (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000
vérvesztés (%) <15% 15-30% 30-40% >40
pulzusszám <100 >100 >120 >140
syst. vérnyomás normál normál csökkent csökkent
pulzusamplitudó no. v. növ. csökkent csökkent csökkent
légzésszám 14-20 20-30 30-40 >40
vizelet (ml/h) >30 20-30 5-15 <5
tudatállapot enyhénnyugtalan
mérs. nyugtalan
nyugtalan, zavart
zavart, letargikus
volumenigény cristalloid cristalloid crist. és vér crist. és vér
a vérvesztés klinikai jeleit a krónikusgyógyszerelés megváltozathatja !!!
PEA(EMD) traumatológiai okaifeszülő PTX
pericardialis tamponádhypovolaemia
•pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio
•2 legalább 16G perifériás vénás kanül (→ vénapreparálás → centrális véna)•hólyagkatéter•1-2 l meleg Ringer oldat→ stabilizálódás: vérvesztés < 1 l→ átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 l vagy folyamatos→ hatástalan: vérvesztés > 2 l
•→ kolloidok → vér (csoportazonos vagy O Rh neg)
Damage control– eredet US Navy– lényege az időveszteség vagy a nem megfelelő
állapotban történő műtét (nagyobb vérzésveszély, mélyülő pathofiziológiaifolyamatok) által okozott rizikó nagyobb, mint a definitív ellátás haszna
• probl: alvadási zavar, hypothermia, acidosis• gyorsan műtőbe• pl hasi packing, has nyitva marad, bélsérülésnél csak
lezárás, femur, medence ext fixateur, inguináliskompresszió
• gyors sebészi döntés < 5perc!• halasztható beavatkozások elnapolása
– a polytraumatizáltak inkább az intraopmetabolikus zavar miatt halnak meg
– (sajnos) a mi szerepünk jelentős!!!– „míg a hagyományos sebészi eljárás a sérültnek
jó, addig a damage control csak a sebésznek”• Magyar Traumatológiai Társaság Kongresszusa,
Nyíregyháza, 2007
lépések
1. vérzés + kontamináció sebészi kontrollja, gyors és átmeneti zárás + reszuszc
2. reszuszc folyt + koagulopatia rendezése• HD és légzés optimalizálás• folyadék• célzott vérkészítmények• acidosis ( keringés) korrekció• felmelegítés• szupportív kezelés
3. reoperáció, definitív sérülés ellátás (24-48 ó)
Limitált reszuszcitáció– azonnal nem kontrollálható vérzés esetén,
sebészi hemostasisig– szinonímák
• delayed resusc• permissive hypotension• subnormal resusc• small volume resusc
– háttér• lib folyadékadás fokozott vérzés
– dilutio– kihűlés– hydrostat nyomás nő
coagulopath
a gyakorlatban– kisebb folyadék bolusok válasz?– permisszív célértékek– vérkészítményekkel (lehetőleg) várni– CAVE agysérülés!– fiatal, egészségesnél– tompa sérülésnél is
paraméter célérték
SBPszívfrsatO2
svO2
óradiurezistudatlaktátBEhgbhtk
90 Hgmm< 120/min> 96%> 70%> 0,5 ml/kg/minutasítást teljesítjavuló< -5> 70-80 g/l> 20%
monitorizálás!!!
resusc végpontok– fizikális jelek
• ...• hideg végtag (vs CI, SBP, laktát) 4x mort
– szervperfúziós jelek• UO, tudat• subling capno, gastr tonometr
– laborértékek• BD > pH• pH csak + AG v laktát mellett informatív• SIG
– HD• PiCCO, PAC, TEE, EDM
mort prediktorai kivérzett sérültön• pH < 7,2• T < 34ºC• transzf > 4000ml• folyadék > 10 000ml• vérzés > 15ml/min
felvételi hgb• < 80 mg/l mort 48,8%• > 80 mg/l mort 2,6%• de feltöltve alacsony hgb jól tolerálható
Figyelem!– acidosisban a htk 7%-kal magasabb– coagulopathia = consumptio + hypothermia +
acidosis– hideg végtag esetén a hypoperfusio (CI < 2.5, laktát
> 2.2) esélye 4x– a pH csak laktátszint v AG mellett informatív– a laktát a reszuszc legjobb biokémiai indikátora– felvételi BE= -19 LD50 (+ idős kor, agysérülés!)– acidosisban magasabb az infekcióveszély– mortalitás jelzése: SIG > laktát– folyadékigény v annak hiánya pontatlan végpont– UO csak „érintetlenül” informatív
•féloldali eltérések •pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) •GCS
•légútvédelem•agynyomás fokozódás jelei •20% Mannitol (5ml/kg) •hyperventillálás
•másodlagos agykárosodás megelőzése•oxigenizálás•perfúziós nyomás biztosítása•centr. vénás nyomásemelkedés kerülése•sz.sz. gépi lélegeztetés (normocapnia!)
a tudatzavar oka hypoxia, hypoperfusio,
intoxicatio is lehet !!!
systemás intracranialishypoxiahypotensiohypocapniahypercapniahypoglycaemiahyponatraemia
convulsio
másodlagos károsodás korai okai
magas kockázat sürgősségi ellátás kell– tudatzavar GCS ≤ 12– neurológiai kórjelek (anisocoria, durva
végtaggyengeség, convulsio)– a tudatzavar progresszív – penetráló koponyasérülés vagy impressios
koponyatörés– baleseti mechanismus, a külsérelem alapján
intracranialis sérülés valószínűsíthető
•bőrhőmérséklet•teljes vetkőztetés + megtekintés•maghőmérséklet
kihűléskor a fiziológiásválaszreakciók megváltoznak !!!
•kihűlés elkerülése•ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete•melegített folyadék (39oC) adása•passzív és aktív melegítés•oxigén párásítás•lélegeztetés HME filterrel
monitorozás• szokásos • + súlyos sérültnél
– IBP– spirometria– CVP?
• biztonságos?• folyadék követésére• svcO2
– UO• CAVE! Fs
– ism vérgáz– ICP – l. később
életkor
eltérések
2-3 év
élettan
farmakológia
anatómia
keringéslégzéshőszabályozás
méreteklégutakfejhastestarányok
sérülés típusa
gyermektrauma
gyermek ≠ kis felnőtt
Vizsgálatok
rtg– „kötelező”
• AP mellkas, AP medence, lat nyaki gerinc– „nagy” sérülések kimutatása
• vérzésforrás, „végtagveszély”, beavatkozás tervezése• femur, lábszár, kar, stb
rtg– koponya
• nem irányadó azonnali beavatkozáshoz• később törés tisztázására
– gerinc • csak állapotstabilizálás után
– részletes felvételek• kisebb végtagsérülések• T ill LS ritkán sürgős
koponya CT– azonnali koponya CT
• féloldali tünetek + GCS ≤ 8– sürgős koponya CT
• féloldali tünetek + GCS > 8– későbbi CT
• minden eszméletvesztéses sérülés?
rutin egésztest CT– (koponya-nyak-)mellkas-has-medence CT
• növekvő népszerűség• CT az akut trauma ellátó egységen belül• csak stabil betegen?!• dilemmák!!!
– „miss rate”– költség– sugárterhelés
FAST– perihepaticus, -
splenicus, -cardialis, pelvicus
– haszna a szabad folykimutatása (CT amúgy jobb)
DPL– csökkenő alkalmazás– 98% sens– tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg– 10 ml/kg inf, 5-10 perc– >100 000 vvt/mm3 v >500 fvs/mm3
angiográfia– ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó
urográfia
Leggyakoribb hibák
– hibás előzetes OMSz referálás– hiányos adatközlés (OMSz)– a sérülés súlyosságának és várható
következményeinek alábecsülése• aneszteziológus mellőzése• ellátás ambulancián osztály
– statikus szemlélet
– sokktalanítón kívüli vizsgálatok– „elillanó” baleseti sebészek – mellkas sebész– elégtelen utánkövetés– ITO mellőzése
IPPV primer ellátás után meggondolandó– obes beteg– megelőző tüdőbetegség– súlyos tüdőkontúzió– aspiráció– hasi műtét
instabil mellkas, paradox légzés– a probléma a contusio– IPPV klinikum alapján– sebészi stabilizálás sternum törésnél vagy, ha
egyébként is thoracotomia történik– PCV, PSV, BiPAP
rFVIIa
traumás vérzés th
vasc vol
consumptiohíguláshypothermiaacidosis
Ca(iatrogenia)
haemostasissebésziFFPthrc(εACA, apr)rFVIIa?
szöveti ox
– masszív transf mort 30% 50%– vérzés: 2. traumás halálok
At supraphysiologic concentrations, rVIIa may saturate available tissuefactor (TF) binding sites and may displace already bound, inactivatedfactor VII from tissue factor, leading to an increased concentration oftissue factor and rVIIa complexes capable of initiating a burst of thrombin(IIa) formation. Alternatively, or in addition, rVIIa at these highconcentrations may bind to activated platelets. Also, protected frominactivation by antithrombin and tissue factor pathway inhibitor, rVIIamay activate factor X directly, independent of tissue factor, even in theabsence of or complete inhibition of factor VIIIa by an inhibitor, and maygenerate thrombin on the platelet surface.
„rFVIIa in trauma”– P MC R DB PLC– ~ 300 beteg– pr végpont
• felhasznált vérmennyiség
– sec végpontok:• kórházi ápolási idő• lélegeztetett napok• ITO ápolás• mh, szöv