dr pierre foucaud chef de service de pédiatrie chv
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La fièvre du nourrisson
Dr Pierre FOUCAUDChef de service de Pédiatrie
CHV
Dr P.FOUCAUD
La fièvre du nourrisson
• Symptôme (température rectale > 38°) très fréquent, accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent virales, rarement des pathologies purement inflammatoires
• Antipyrétiques largement utilisés chez l’enfant, depuis l’antiquité
• Leur rapport bénéfice/risque, leurs indications, leurs modalités d’utilisation ont été ré instruits en 2004-2005
Dr P.FOUCAUD
Le traitement symptomatique de la fièvre du nourrisson
rompre avec nos habitudes …
- 3ème Journée du Groupe de Pédiatrie GénéraleBoulogne-Billancourt, le 11 mars 2004
- Recommandations de la SFP octobre 2004www.sfpediatrie.com
- Recommandations de l’AFSSAPS, janvier 2005www.afssaps.sante.fr
Dr P.FOUCAUD
La jungle des thermomètres
• Au commencement était la main
• Puis vint le mercure• Puis vint la condamnation
du mercure (arrêté du 14.06.98)
• Pour ouvrir la voie aux «hautes technologies»
Dr P.FOUCAUD
Le thermomètre à infrarouge,a priori adapté à l’enfant
• Détection du flux radiant émis par un corps chaud
• Analyse quantitative par microprocesseur• Mesure en 1 seconde
Dr P.FOUCAUD
Le thermomètre à infrarouge tympanique, une mesure aléatoire
Molly et al. J Pediatr 2002
Dr P.FOUCAUD
En pratique
• Thermomètre tympanique, dépistage des états fébriles
• En contexte fébrile ou en cas de doute, mesure rectale par thermomètre électronique ou au gallium (demeure la référence)
Prise axillaire ou buccale nécessiteexcellente coopération de l’enfant
Dr P.FOUCAUD
Les 3 objectifs «académiques»du traitement antipyrétique
• Prévenir l’hyperthermie majeure• Prévenir les convulsions fébriles• Lutter contre l’inconfort de l’enfant
Dr P.FOUCAUD
L’hyperthermie majeure
• Fièvre prolongée > 41° chez– un nourrisson < 1 an– chez enfant atteint d’encéphalopathie convulsivante
• Défaillance multiviscérale (cerveau, rein, foie) avec choc et rhabdomyolyse
• Mortalité d’environ 35%, avec 50% de séquelles neuro sévères
• Diagnostic différentiel: hyperthermie maligne peranesthésique, hyperthermie d’effort, coup de chaleur
Dr P.FOUCAUD
Hyperthermie majeure,ou arlésienne ?
• Aujourd’hui EXCEPTIONNELLE– La dernière série française publiée (n=20) remonte à 1978 (Aujard,
Arch Fr Pediatr)– 17 cas américains en 1995 (Jardine, Pediatrics)– Quasi disparition du syndrome fièvre hyperthermie grâce aux
progrès du traitement symptomatique• Sensibilité des jeunes enfants à l’hyperthermie
probablement surévaluée– Canicule août 2003 : surmortalité estimée = 14 800
• 1ère cause de décès (30%): hyperthermie, coup de chaleur, déshydratation
• < 15 ans = 0
Dr P.FOUCAUD
Les convulsions fébriles
• 2 à 4% des enfants de 9 mois à 5 ans (facteur de prédisposition génétique ± infection par microorganisme à tropisme neuro)
• 0.7% des consultations aux Urgences pédiatriquesPediatr Emerg Care 1999;15:9-12
• CF simples = bénignes– Pas d’antécédent de convulsion sans fièvre ni
d’affection neurologique– < 15 mn, généralisée d’emblée, ne récidivant pas dans
la journée, examen neurologique normal
Dr P.FOUCAUD
CF simples : dédramatiser
• Pas de conséquences sur le développement cognitif• Une minorité d’épisodes fébriles se compliquera de récidives (10 à
12%)• Le taux de récidive est globalement élevé (30 à 50% dans les 2 ans),
seulement de 10% en l’absence de facteur de risque :– Âge < 1 an– CF ou épilepsie chez parent 1er degré– Faible intensité de la fièvre lors 1ère CF– Épisodes fébriles fréquents
• Le traitement antipyrétique doit être administré, même si son effet préventif est limité
Dr P.FOUCAUD
Prévention des CF par paracétamol ± diazépam p.o.
180 patients à risque sur 2 ans :641 épisodes de fièvre
• 4 groupes• Placebo + placebo / Placebo + paracétamol• Diazépam + placebo / Diazépam + paracétamol
• 38 convulsions• 21 diazépam / 17 placebo• pas de bénéfice associé au paracétamol
UHARI J Pediatr 1995
Dr P.FOUCAUD
Prévention des CF par l’ibuprofène
MARGRIET Pediatrics 1998
230 patients à risque5 mg/kg/6 h
• 31 récidives dans le groupe ibuprofène• vs 36 dans le groupe placebo
Différence non significative• Diminution de l’anxiété familiale
Dr P.FOUCAUD
CF simplesrecommandations de l’AAP
• Pas de traitement au long cours• Traitement symptomatique de la fièvre à chaque
nouvel épisode (mais 35% des CF dites inaugurales viennent révéler la fièvre)
• Pas de traitement préventif par diazépam po en cas de fièvre
• Traitement au coup par coup par DZP intra rectal en cas de convulsion
• Éducation des parents
Dr P.FOUCAUD
S’ils pouvaient prendre la parolelutter contre l’inconfort n’est pas un
objectif mineur!
La prévention des CF et de l’hyperthermie
majeure : une simple déclaration d’intention
Dr P.FOUCAUD
Une révolution culturelle
Il convient de traiter l’inconfort de l’enfant … sans trop se préoccuper
du thermomètre
Dr P.FOUCAUD
L’objectif étant reconsidéré, les modalités du traitement ont
dû être réévaluées
Les moyens physiques
Les médicaments antipyrétiques
Dr P.FOUCAUD
Les 4 moyens physiques d’échange thermique
• Radiation = déshabillage
• Conduction = bain frais, boisson
• Évaporation = brumisation
Dr P.FOUCAUD
Les 4 moyens physiques
• Convection = déshabillage, ventilateur
Dr P.FOUCAUD
Les bains frais
• 50% des parents déclarent donner un bain frais àleur nourrisson fébrile (enquête GPG, 1997, sur 1027 familles)
• Les facteurs de renfort d’efficacité:– La faible température de l’eau– Son agitation– La surface de peau immergée– La faible épaisseur de la graisse sous-cutanée
CORRARD, Arch Pediatr, 2002
Dr P.FOUCAUD
Les bains frais, le mouillage :les quelques données de la littérature
• Refroidissement d’autant plus rapide que l’eau est froide• Mouillage + antipyrétiques légèrement plus efficace que
antipyrétique seul (-0.3 à -0.5°C en 20 à 30 mn)• L’effet du mouillage cesse avec celui-ci• L’inconfort, parfois important (vasoconstriction, frissons) est
plus souvent rapporté dans le groupe mouillage• A partir de 7 études: « 3 petites études apportent une preuve
limitée que le mouillage a un effet antipyrétique. Ceci a étéobservé chez des enfants qui avaient déjà pris du paracétamol. Cette intervention procure aussi frissons et chair de poule »
Moremikwu The Cochrane Library 2004
Dr P.FOUCAUD
Les moyens physiques revisitésLe bain, souvent inconfortable,
ne répond plus à l’objectif• Ne pas surcouvrir,• Ne pas dénuder, surtout en phase d’installation de la fièvre• Faire boire• Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé
Dr P.FOUCAUD
Mais gare à ne pas jeter le bébéavec l’eau du bain !
Dr P.FOUCAUD
4 antipyrétiques ont l’AMMchez l’enfant
• Acide acétyl-salicylique, ibuprofène, paracétamol, kétoprofène
• … tous quatre globalement bien tolérés• Critère de choix = ratio bénéfice / risque
Dr P.FOUCAUD
Alternance ou association d’antipyrétiques ?
NON !• Renfort d’efficacité non démontré• Pourquoi cumuler les effets secondaires, pour un
traitement essentiellement de confort ?• Augmentation de fréquence des réactions allergiques
avec enquête d’imputabilité compliquée
L’acide acétyl-salicyliqueadieu, monde cruel !
Effets indésirables nombreux, dont Sd de Reye (très rare en France)RCP : “il est prudent d’éviter l’administration d’aspirine en
cas de varicelle ou d’épisode d’allure grippale”
Dr Felix Hoffman
Dr P.FOUCAUD
Le paracétamol
• 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j
• Vérifier absence de prise concomitante occulte
• Effets indésirables– Accidents allergiques– thrombopénie
Dr P.FOUCAUD
Les AINS (ibuprofène +++)
• 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/j• Un peu plus rapidement efficace en pratique• Vérifier absence de prise concomitante occulte• Effets indésirables
– Nausées, vomissements, jusqu’à hémorragies digestives– Réactions d’hypersensibilité : éruption, urticaire, crise d’asthme,
œdème de Quincke– Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhée-vomissements
associés à la fièvre– Infections des tissus mous, surtout si varicelle ou excoriation
cutanée
Dr P.FOUCAUD
Dermo-hypodermite,fasciite nécrosante
Dr P.FOUCAUD
AFSSAPS, SFP, des recommandations convergentes
• La fièvre du nourrisson et du jeune enfant ne présente pas par elle-même un danger, sauf cas particuliers (nourrissons < 3 mois notamment)
• Prise en charge : privilégier l’approche étiologique (antibiothérapie d’une infection bactérienne)
• Traitement symptomatique (lutte contre l’inconfort) discuté pour température > 38°5– Mesures physiques : boissons fréquentes, vêtement
légers, sans dénuder l’enfant lorsque la température est en phase d’ascension
– Antipyrétiques : monothérapie
Dr P.FOUCAUD
Hiérarchisation des molécules
• Recommandations SFP– « privilégier le paracétamol à la dose de 15
mg/kg/prise toutes les 6h si enfant inconfortable »
• Recommandations AFSSAPS– Pas de hiérarchisation explicite; mise en
exergue des CI, précautions d’emploi et effets indésirables des AINS
Dr P.FOUCAUD
Enfant inconfortable avec fièvre > 38°5 persistante 3 h après 15mg/kg
de paracétamol ?
• Le recours à un deuxième médicament antipyrétique n’est pas justifié.
• Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est possible, après avoir vérifié que l’enfant ne recevait pas une prise d’un autre médicament contenant du paracétamol
• Ibuprofène possible, en l’absence de varicelle et de gastro-entérite, notamment si ATCD de convulsion fébrile
Dr P.FOUCAUD
Conclusion
• Nos connaissances progressent • Nécessité de faire évoluer des pratiques
bien ancrées sur le terrain• Campagnes de sensibilisation et
d’information à destination– Du public– Des professionnels