dr. joão carlos de campos guerra departamento de patologia cl í nica - hiae
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Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Cl í nica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP. FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA "PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE". Programa de Hematologia e TMO - HIAE. Conflito de Interesses. “NADA A DECLARAR”. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Dr. João Carlos de Campos GuerraDepartamento de Patologia Clínica - HIAE
Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP
FORO INTERDISCIPLINAR ORTOPEDIA
"PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO NO HIAE"
Programa de Hematologia e TMO - HIAE
Conflito de InteressesConflito de Interesses
“NADA A DECLARAR”
Objetivo
• Segurança do Paciente
• Meta Institucional (Diretoria de Prática
Médica e Diretoria Clínica)
• FOCO – Pacientes Hospitalizados
Introdução
• Tromboprofilaxia (TB) necessária em alta proporção de
pacientes hospitalizados.
• Metade das TEV após alta hospitalar.
• Apesar dos consensos, TB inefetiva em hospitais.
• Estratégias – Educação médica/alertas
clínicos/auditorias/reuniões posicionais.
• Pacientes com grande cirurgia ortopédica e oncológicos:
grupos especiais.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Definições
Trombose: Processo resultante da iniciação e propagação
inadequadas do mecanismo hemostático
Trombofilia: Alterações hereditárias ou adquiridas do sistema hemostático que resultam em risco aumentado de trombose
Trombofilia Hereditária:
distúrbio genético que predispõe ao desenvolvimento da trombose
indivíduos jovens
história familiar de trombose
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Definições
• Trombose venosa profunda (TVP)TVP assintomática e sintomática
• Embolia Pulmonar
• Tromboembolismo Venoso (TEV)
• Risco Relativo
• Grau de recomendação (GR): I – Forte, risco/benefício definido (carga/custos),II – Valores de pacientes geram escolhas.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
O risco relativo é uma relação (ratio) da probabilidade do evento ocorrer no grupo exposto contra o grupo de controle (não exposto).
Na Estatística e na Epidemiologia Matemática, risco relativo (RR - relative risk) é o risco de um evento (ou de desenvolver uma doença) relativo à exposição.
Racional para Tromboprofilaxia
• Risco de TEV em internações
(trauma, cirurgia, puerpério e imobilização).
• TEV prevalente (Necrópsia e rastreamento)
pacientes com TEV sintomático.
• TB eficiente.
• Diagnóstico clínico difícil e inacurado.
• Tratamento apresenta riscos (hemorragias).
TVP/TEP: uma questão de saúde pública
• TVP ocorre em cerca de 2 milhões de americanos todos os anos, e
embolia pulmonar ocorre em ~ 600,0001
• TVP e suas complicações são responsáveis por cerca de
300,000 óbitos por ano nos EUA2
• TEV tem custo estimado de $15.5 billion por ano nos EUA3,a
• A incidência de eventos trombóticos aumenta com a idade4
• O impacto da TVP deve crescer muito nas próximas décadas, a medida
que a população envelhece4
1. Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004;10:356-365.2. Heit et al. Poster presented at the 47th Annual Meeting and Exposition, American Society of Hermatology. 2005. Poster 68.3. Cundiff. Medscape General Med. 2004;6:5. 4. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
Identificar o risco de TEV e fazer a profilaxia adequada após a alta tem potencial para trazer benefícios clínicos e econômicos ao hospital
¹Goldhaber, SZ. Lancet 2004 ²Brandjes, DP. Lancet 1997 ³Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000
Morte60.000¹
HTN Pulmonar
30.000¹
TEP600.000¹
Síndrome Pós-trombótica 800.000²,³
TVP Assintomática
TVP Sintomática 2.000.000¹
Tromboembolismo venoso (TEV)
Dados no Brasil
• Freqüência de 22,8% de TVP em pacientes de mais de 40 anos submetidos a cirurgia abdominal em São Paulo.
• Em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de quadril, Schneider e cols, no Hospital do Servidor Público Estadual em São Paulo, usando o mesmo método, encontraram uma freqüência de TVP de 41%
• Universidade Estadual de Londrina - incidência de 63% de TVP em pacientes com fratura de fêmur ou de quadril, sendo 54% já antes do ato cirúrgico
• 1-Castro Silva M. Venous thromboembolism in the State of Minas Gerais and its projection to Brazil: Study based in 2,331,353 hospitalizations. Intern Angiol 1997,16:193-6.
• 2-Maffei FHA, Falleiros ATS, Venezian LA, Franco MF. Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias. Rev. Ass Med Bras 1980; 26:7-10.
• 3-Maffei FHA, Lastória S, Rollo HA et al. Incidência de trombose venosa profunda em doentes submetidos a cirurgia abdominal. Rev Ass Med Bras 1987; 33:103-8.
• 4-Schneider R, Cinelli Jr M, Gonzalez J, Arakaki T. Incidence and prophilaxis of deep venous thrombosis in total hip replacement. J Cardiovasc Surg 1983; 24:348.
• 5-Silvestre JMS, Moraes Filho D, Sardinha EW et al. Profilaxia da trombose venosa profunda no trauma ortopédico do membro inferior. 29 Congresso da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Vitória, 1991
Estase (Imobilidade, repouso, varises)
Hipercoagulabilidade(Trombofilias, neoplasias,
gravidez, TRH)
Lesão Endotelial(Trauma, lesão tecidual,
inflamação)
Etiopatogenia - Tríade de Virchow’s (1856)
TEV
TEV = tromboembolismo venoso
Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism. From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256
Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso
•Idade maior que 40 anos•Historia anterior de tromboembolismo•Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia•Imobilização prolongada•Acidente vascular cerebral•Insuficiência cardíaca congestiva•Câncer•Fratura de pelve, fêmur ou tíbia•Gravidez ou parto recente•Terapêutica com estrógenos•Doença inflamatória intestinal•Trombofilia genética ou adquirida
•Deficiência de antitrombina•Deficiência de Proteína C•Deficiência de proteína S•Mutação de protrombina G20210A•Fator V de Leiden•Anticorpos anticardiolipina•Anticoagulante lúpico
Fatores de Risco para TEV (resumido)
Fatores de Risco
• Idade 40/60 a: incidência 10x• TEV anterior recorrência: 5%/ano• Varizes RR: 1,5• Anestesia RR: 2• Obesidade IMC 30: RR 3• Reposição hormonal RR: 3• Trombofilia RR: 2 a 10• Imobilização RR: 10• Hospitalização RR: 10• Gestação/Puerpério RR: 10
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Quadro clínico da TVP
• Edema
• Dor
• Aumento da temperatura
• Vermelhidão
• Assintomático
• Dispnéia
• Taquipnéia (FR > 20)
• Dor torácica pleurítica
• Taquicardia (FC > 100)
• Ansiedade
Colapso circulatório ►Morte súbita
Quadro clínico do tromboembolismo pulmonar (TEP)
• Hemoptise
• Síncope
• Assintomático
Síndrome pós-trombótica (SPT)
Sintomas de SPT geralmente aparecem durante os primeiros 2 anos após a TVP
Sequela de TVP pode aumentar significativamente o custo do tratamento
• TVP sintomática leva a síndrome pós-trombótica em até 50% dos casos1
(pode surgir até 8 anos após o episódio de TVP)
• Maioria dos casos ocorre entre 1 e 2 anos após o diagnóstico1
• Síndrome pós-trombótica pode causar dor debilitante, edema e ulceração de
perna, que pode exigir cuidados ao longo de toda vida1,2
Síndrome pós-trombótica também pode representar impacto econômico significativo para o paciente e fontes pagadoras
1. MacDougall et al. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(suppl 6):S5-S15. 2. Wentel and Neumann. Semin Thromb Hemost. 2006;32:814-821. 3. Kahn et al. J Gen Intern Med. 2000;15:425-429. 4. Caprini et al. Value Health. 2003;6:59-74
DATASUS - 2007
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/miuf.def
DATASUS - 2007
Grupo de Pacientes Prevalência de TVP (%)
Clínicos 10 – 20
Cirurgia Geral 15 – 40
Cirurgia ginecológica grande 15 – 40
Cirurgia Urológica grande 15 – 40
Neurocirurgia 15 – 40
AVC 20 – 50
Artroplastia quadril/joelho – cirurgia de fratura de quadril
40 – 60
Politrauma 40 –80
Trauma de Medula 60 – 80
Pacientes de Terapia Intensiva 10 - 80
Risco Absoluto para desenvolvimento de TEV em pacientes Hospitalizados*
* Taxa baseada em diagnóstico objetivo em pacientes que não estavam recebendo tromboprofilaxia
Geerts, WH. The seventh ACCP. CHEST 2004; 126:338s-400s
Estudos de Tromboprofilaxia em pacientes clínicos
Ref Trato n T (d) TEV Prevalência TEV s/TB(%)
Prevalência TEV com
TB(%)
RR
Medenox HBPMPlacebo
866 6-14 d1-d14 14,9 5,5 0,4
Fraisse HBPM Placebo
221 2-21 d1-d21 28,2 15,5 0,6
Leizerovicz HBPM Placebo
3706 14 d1-d21 5 2,8 0,6
ARTEMIS Pentasacarídeo
Placebo
849 6-14 d1-d15 10,5 5,6 0,5
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63
Utilização de Tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados
Estudo Pacientes(n)
Tromboprofilaxia (%)
CURVE(indicado TB)
1702(clínicos)
23
IMPROVE(indicado TB)
1894 61(Medicamentosa
USA: 33/outros: 47)
ENDORSE(indicado TB)
35329(clínicos 15487)
53 (clínicos 45)
Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63
ENDORSE no Brasil
Geral( N = 1295 )
56 % em risco para TEV56 % em risco para TEV
46% em risco para TEV46% em risco para TEV
ClínicosClínicos
( n= 655 )( n= 655 )
ClínicosClínicos
( n= 655 )( n= 655 )
59% recebendo profilaxia
59% recebendo profilaxia
66% em risco para TEV66% em risco para TEV
46% recebendo profilaxia
46% recebendo profilaxia
CirúrgicosCirúrgicos
( n= 640 )( n= 640 )CirúrgicosCirúrgicos
( n= 640 )( n= 640 )
Por grupo
Pacientes em risco e recebendo profilaxiaPacientes em risco e recebendo profilaxia
Algeria
Austra
lia
Bangla
desh
Brazil
Bulgar
ia
Colom
bia
Czech
Rep
Egypt
Franc
e
Germ
any
Greec
e
Hunga
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Irelan
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Kuwait
Mex
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Pakist
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Poland
Portu
gal
Roman
ia
Russia
Saudi
Arabia
Slovak
ia
Spain
Switzer
land
Thaila
nd
Tunisi
a
Turke
yUAE UK
USA
Venez
uela
50% receberam profilaxia para TEV
ENDORSE
Doenças associadas a TEVDoenças associadas a TEV
Resumindo….
• Altos índices de TEV
• Aumento no número de mortes
• Aumento no número dos pacientes de risco
• Aumento do tempo de internação e custos
Métodos de Profilaxia
• Medidas Gerais
• Métodos Mecânicos
• Medicamentosa
Recomendações - Meta-análises
• Todo hospital deve desenvolver recomendações de TB (GR IA).
• Recomenda-se contra TB com salicilatos (GR IA).
• Métodos mecânicos em pacientes com risco hemorrágico (GR IA) ou adjuvante a TB medicamentosa (GR IIA).
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Recomendações - Meta-análises (GR IA)
• Cirurgia Geral – HBPM, HNFmd ou Fondaparinux.
• Cirurgia ginecológica/urológica aberta - HBPM, HNFmd, Fondaparinux ou CPI.
• Cirurgia Ortopédica – Fondaparinux, HBPM, cumarínico RNI 2,5
duração 10 d (Bacia: 35 d).
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63.
Recomendações - Meta-análises(GR IA)
• Trauma geral e TRM - receber TB.
• Paciente clínico agudamente doente - HBPM,
HNFmd, ou Fondaparinux.
• CTI – avaliar risco TEV: TB (maioria).
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63 .
Etapas da coagulação
Cascata da coagulação
Drogas
Iniciação
Propagação
Formação de fibrina
FT/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va Xa
II
IIa
Fibrinogênio Fibrina
Drogas anticoagulantes e seus locais de atuação nas etapas da coagulação (NOVOS ANTICOAGULANTES)
Dabigatran Hirudina Argatroban Danaparoide Bivalirudina
Tifacogin NAPc2F FVIIai Penthalaris Ixolaris
TTP 889
Proteína C Drotecogin sTMFondaparinus Idraparinux DX9065a Rivaroxaban LY-51,7717 BMS-562247 DU-176b
Modif. de Weitz JI et al; JTH, 3:1843; 2005
Conclusão (I)
• Pacientes hospitalizados: avaliar risco de TEV e TB
formalmente à admissão.
• Baixa utilização correta de TB.
• Abordagens inovadoras:
distribuir recomendações: inefetivo,
lembrete/alerta eletrônico, auditoria, reunião de
feedback: eficiência.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,
Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.
Conclusão (II)
• TB ambulatorial de egressos em estudos.
• TB medicamentosa: casos selecionados: avaliar
risco TEV e contraindicação métodos mecânicos.
• Duração incorreta da TB medicamentosa.
• Pacientes clínicos de risco: HBPM, HNFmd ou
Fondaparinux (ACCP).
Maioria pacientes clínicos não recebe TB.
Geerts WH. ACCP (8th Edition). Chest 2008; 133:381s., SIGN. 62: Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002, Stashenko GJ. Nat Rev Cardiol. 2009; 6:356-63, Deheinzelin. J Thromb Haemost. 2006;4:1266-70,
Andrade EO. Nat Rev Cardiol. 2009;6:356-63, Caiafa JS. J Vasc Br 2002;1:103-12.
www.projetodiretrizes.org.brVolume IV, partes I, II e III
Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venosono Paciente Clínico
Versão resumida em inglês
Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4) 533-53
CIRÚRGICO
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
HBPMHBPMHBPMHBPM PunçãoPunçãoPunçãoPunção
CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia
RetiradaRetiradado cateterdo cateterRetiradaRetiradado cateterdo cateter HBPMHBPMHBPMHBPM
20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h 08:00 h08:00 h08:00 h08:00 h 18:00 h18:00 h18:00 h18:00 h 20:00 h20:00 h20:00 h20:00 h
AguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 hAguardarAguardarpelo menos 12 hpelo menos 12 h
AguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 hAguardarAguardarpelo menos 2 hpelo menos 2 h
Repetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 hRepetir cada 24 h
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Profilaxia Risco alto: Risco moderado:doses altas doses baixas
Profilaxia Risco alto: Risco moderado:doses altas doses baixas
HNF 5000 U 3x/d 5000 U 2x/dEnoxaparina 40 mg 1x/d 20 mg 1x/dDalteparina 5000 U 1x/d 2500 U 1/dNadroparina 40 U/kg 1x/d/3d 3075 U 1x/d
61,4 U/kg 1x/d depoisRivaroxabana* 10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgiaDabigatrana* 150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgiaCombinação CPI MECG
HNF 5000 U 3x/d 5000 U 2x/dEnoxaparina 40 mg 1x/d 20 mg 1x/dDalteparina 5000 U 1x/d 2500 U 1/dNadroparina 40 U/kg 1x/d/3d 3075 U 1x/d
61,4 U/kg 1x/d depoisRivaroxabana* 10 mg VO 1x/d 6-10h após cirurgiaDabigatrana* 150 mg VO 1x/d 1-4h após cirurgiaCombinação CPI MECG
1. Geerts W et al. 8th Edition of ACCP Guidelines. Chest 2008; 133:381S-453S*Indicado apenas para cirurgia eletiva de artroplastia de quadril e de joelho.
Profilaxia de TEV no paciente cirúrgico
Doses de anticoagulantes
CLÍNICO
Doses de heparina
Heparina Dose SC Doses diárias
HNF 5.000 UI 8 – 8 h
Enoxaparina 40 mg 1x/ dia
Dalteparina 5.000 UI 1x/ dia
Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1x/ dia
≥ 70 kg: 0,6 mL
Manter no mínimo por 10 4 dias
Profilaxia de TEV no paciente clínico
Medidas não farmacológicasCompressão pneumática intermitente
Análise do risco para TEV dos pacientes no HIAE
Classificação diária do Risco para Tromboembolismo Venoso
Prescrição adequada ao Risco?SIM NÃO
Registro na Ficha do Algoritmo
FIM
Lança a notificação no sistema
Médico aceitou sugestão?SIM
NÃOAlteração da Prescrição
Registro na Planilha do Protocolo
FIM
Enfermeiro
Enfermeiro
Médicos
DIret. Médica faz contato c/ Médico
“Um grama de profilaxia vale mais que um Kg de tratamento”
(Vic Tapson)