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“DETERMINACIÓN DE PREVALENCIA DE PATOLOGÍA DUAL EN MIEMBROS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS Y NARCÓTICOS ANÓNIMOS MEDIANTE PRUEBAS
PSICOMÉTRICAS EN LA CIUDAD DE QUITO. 2013 – 2014”
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE PSIQUIATRIA
Quito, Agosto 2014
Autores Dra. Mónica Patricia Espinoza Torres
Dra. Daniela Betsabe Villagómez Calle
Dr. Hernán Alfonso Flores Rocha
ii
“DETERMINACIÓN DE PREVALENCIA DE PATOLOGÍA DUAL EN MIEMBROS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS Y NARCÓTICOS ANÓNIMOS MEDIANTE PRUEBAS
PSICOMÉTRICAS EN LA CIUDAD DE QUITO. 2013 – 2014”
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el
Título de Especialista en Psiquiatría
Quito, Agosto 2014
Autores Dra. Mónica Patricia Espinoza Torres
Dra. Daniela Betsabe Villagómez Calle
Dr. Hernán Alfonso Flores Rocha
Director Dr. Sergio Hernán Chávez Oleas
Tutor Dr. Washington René Paz Cevallos
ii
iii
iv
CONTENIDO
pág. CARATULA………………………………………………………………………… i
AUTORIZACION DE PUBLICACION……………………………………………. ii
APROBACION DEL TUTOR……………………………………………………… iii
CONTENIDO .............................................................................................................. iv
LISTA DE TABLAS ................................................................................................... vi
LISTA DE GRAFICOS .............................................................................................. vii
RESUMEN ................................................................................................................. viii
ABSTRACT ................................................................................................................. ix
INTRODUCCION ........................................................................................................ 1
I EL PROBLEMA ....................................................................................................... 3
Descripción del Problema Objeto de Estudio ........................................................... 3
Interrogante de la Investigación ................................................................................ 4
Hipótesis de la Investigación .................................................................................... 4
Objetivos de la Investigación .................................................................................... 5
Objetivo General ....................................................................................................... 5
Objetivos Específicos ................................................................................................ 5
Justificación de la Investigación ............................................................................... 5
Limitaciones de la Investigación ............................................................................... 7
II MARCO REFERENCIAL ...................................................................................... 8
Trastornos Afectivos ................................................................................................. 8
Consumo de Sustancias ........................................................................................... 32
Diagnóstico Dual ..................................................................................................... 43
III MARCO METODOLÓGICO .............................................................................. 47
Diseño de la Investigación ...................................................................................... 47
Población y Muestra ................................................................................................ 47
Matriz de relación de variables ............................................................................... 49
Sistema de Categorías y Dimensiones .................................................................... 49
Criterios de inclusión .............................................................................................. 52
Criterios de exclusión .............................................................................................. 52
v
Descripción General de los Instrumentos a Utilizar ............................................... 52
Procedimiento de Recolección de Datos ................................................................. 54
Normas Éticas ......................................................................................................... 55
Plan de análisis ........................................................................................................ 55
IV RESULTADOS ..................................................................................................... 56
Análisis .................................................................................................................... 61
Discusión ................................................................................................................. 64
Conclusiones ........................................................................................................... 66
Sugerencias ............................................................................................................. 67
REFERENCIAS .......................................................................................................... 68
ANEXOS .................................................................................................................... 71
vi
LISTA DE TABLAS
TABLAS
pág.
Tabla 1 Género ............................................................................................................ 56 Tabla 2 Percepción de nivel económico...................................................................... 56
Tabla 3 Percepción de tipo de familia ......................................................................... 57 Tabla 4 Evaluación psiquiátrica o psicológica previa ................................................. 57 Tabla 5 Frecuencia por tipo de sustancia consumida (n=400) .................................... 58
Tabla 6 Puntajes obtenidos al calificar los test AUDIT, DAST, MDQ y PHQ9(n=400)
..................................................................................................................................... 58
Tabla 7 Resultados cualitativos test AUDIT ............................................................... 59 Tabla 8 Resultados cualitativos test DAST ................................................................. 59
Tabla 9 Resultados cualitativos test MDQ .................................................................. 60 Tabla 10 Resultados cualitativos test PHQ9 ............................................................... 60
Tabla 11 Resultados cualitativos positivos de test MDQ o PHQ9.............................. 60 Tabla 12 Patología dual * Promedio de edad .............................................................. 61 Tabla 13 Tabla de contingencia: Género * Patología dual ......................................... 61
Tabla 14 Tabla de contingencia: Percepción de nivel económico * Patología dual ... 62 Tabla 15 Tabla de contingencia: Percepción de tipo de familia * Patología .............. 62
Tabla 16 Tabla de contingencia: Evaluación psiquiátrica o psicológica previa *
Patología dual .............................................................................................................. 63
vii
LISTA DE GRAFICOS
GRAFICO pág.
Figura 1. Esquema de la corteza cerebral con las estructuras subcorticales. Tomado de
Pimienta, 2004. ........................................................................................................... 17
viii
DETERMINACIÓN DE PREVALENCIA DE PATOLOGÍA DUAL EN
MIEMBROS DE ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS Y NARCÓTICOS ANÓNIMOS
MEDIANTE PRUEBAS PSICOMÉTRICAS EN LA CIUDAD DE QUITO.
2013 - 2014
Autores: Mónica Espinoza, Daniela Villagómez, Hernán Flores Director: Hernán Chávez
Fecha: Julio 2014
RESUMEN
Los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicoactivas se asocian frecuentemente con trastornos del estado de ánimo. En la mayoría de ocasiones los sujetos recurren al consumo de drogas para aliviar su estado emocional. Esta investigación tiene como objetivo determinar la prevalencia de patología dual (concurrencia de un trastorno afectivo y un trastorno por consumo de sustancias) en los asistentes a grupos Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito, para lo que se realizará un estudio epidemiológico analítico transversal de periodo, en el que se empleará el Test de Identificación de Trastornos debido al Consumo de Alcohol (AUDIT, siglas en inglés), el Cuestionario de Abuso de Sustancias (DAST-10, siglas en ingles) para identificar los trastornos por abuso de sustancias diferentes al alcohol, el Cuestionario de Trastornos del Humor (MDQ siglas en inglés) para identificar sintomatología del espectro bipolar y el Cuestionario Sobre la Salud del Paciente - 9 (PHQ-9 siglas en inglés) para identificar y estratificar la sintomatología depresiva. Se investiga también otros factores y características de los sujetos que pueden influir en la presencia de la patología dual. Descriptores: patología dual, trastornos del estado de ánimo, trastornos por consumo de sustancias.
ix
DETERMINATION OF THE PREVALENCE OF DUAL PATHOLOGY IN MEMBERS OF ALCOHOLICS ANONYMOUS AND NARCOTICS
ANONYMOUS BY USING PSYCHOMETRIC TESTS IN THE CITY OF QUITO. 2013 – 2014
Authors: Mónica Espinoza, Daniela Villagómez, Hernán Flores
Director: Hernán Chávez Date: July, 2014
ABSTRACT
Mental and behavioral disorders due to psychoactive substance-abuse are frequently associated with mood disorders. Most of the times the individuals resort to drug-consumption to relieve their emotional state. This research has the goal of determining the prevalence of dual pathology (concurrence of affective and substance-abuse disorders) in members of Alcoholics Anonymous and Narcotics Anonymous groups of the city of Quito, for which an epidemiological, analytical and period cross-sectional study is performed, in which we use the Alcohol-Use Disorders Identification Test (AUDIT), the Drug Abuse Screening Test (DAST-10) to identify disorders due to abuse of substances other than alcohol, the Mood Disorders Questionnaire (MDQ) to identify symptoms in the bipolarity spectrum, and the Patient Health Questionnaire -9 (PHQ-9) to identify and stratify depressive symptomatology. Other factors and characteristics that may influence the presence of dual pathology in the subjects are also investigated. Keywords: dual pathology, mood disorders, substance-abuse disorders.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
1
INTRODUCCION
La evidencia sobre el abuso de alcohol y diversas drogas son tan antiguas
como la misma civilización. En nuestro país constituye uno de los problemas
de salud pública más graves.
Se entiende como abuso y dependencia, al patrón desadaptativo de
consumo de sustancias, manifestado por consecuencias adversas
significativas y recurrentes, relacionadas con el consumo repetido de las
mismas. Estas dañan la salud física, mental y el bienestar social de un
individuo, convirtiéndose en uno de los temas más preocupantes para la
sociedad ecuatoriana; considerando que según las estadísticas realizadas
por el Plan Nacional de Prevención Integral y Control de Drogas 2009 –
2012, en nuestra población, existe un incremento anual en el consumo de
alcohol y drogas, que aun va en aumento (Consejo Nacional De Control De
Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).
Por otro lado, los trastornos afectivos o del humor se mantienen como los de
mayor prevalencia a nivel mundial, pese a lo cual su diagnóstico y
tratamiento aun son deficientes (Kohn, y otros, 2005).
En este estudio se analizarán a miembros de Alcohólicos Anónimos y
Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito, buscando identificar trastornos
por consumo de sustancias y trastornos afectivos, siendo estos últimos los
que en la mayoría de los casos son subdiagnosticados, lo que produce un
mayor número de recaídas y problemas al momento de brindar un
tratamiento adecuado e integral, que a su vez implica un peor pronóstico. He
aquí la importancia de realizar un diagnóstico dual y tratar ambas patologías.
En la práctica diaria, ante un paciente que presenta consumo de alcohol y
sustancias, se lo recibe en la mayoría de ocasiones en la emergencia de
2
nuestros hospitales, por alguna condición clínica, la misma que luego de ser
estabilizada, es dado de alta sin la evaluación de un profesional en salud
mental que investigue la presencia de otros trastornos psiquiátricos, motivo
por el cual se considera importante la búsqueda de patología dual en estos
tipo de casos, mediante instrumentos fáciles de manejar, como se pretende
estandarizar en el siguiente estudio.
3
I EL PROBLEMA
Descripción del Problema Objeto de Estudio
Los grupos de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA), son
considerados como comunidades, en las cuales sus miembros comparten
varias características en común, y cuyo único requisito para ingresar es el
deseo de abandonar el consumo de alcohol y otras sustancias. Las personas
que acuden a los grupos AA y NA lo hacen de manera voluntaria, sin pagar
honorarios o cuotas de manera obligatoria. (Alcohólicos Anónimos, 2013). No
son dirigidos por profesionales de la salud, por lo cual el diagnóstico de estas
personas no está claramente identificado.
El problema que más afecta a los asistentes, es el consumo de sustancias
adictivas o drogas, por lo que el enfoque del proceso de recuperación se
basa en el abordaje de este consumo, sin investigar otros trastornos
psiquiátricos que se pueden presentar en la misma persona y que son la
base del verdadero problema.
Tomando en cuenta que en varios estudios los trastornos afectivos presentan
prevalencias elevadas (Ortiz, y otros, 2009)(Kohn, y otros, 2005) se
considera que muchos de los asistentes a los grupos AA y NA, las pueden
presentar, pero por su falta de identificación, no son tratadas de manera
adecuada.
La falta del reconocimiento de la presencia en un mismo sujeto de un
trastorno afectivo y uno por consumo de sustancias no se limita a estas
comunidades, sino que es común también, en la consulta externa e incluso
en los centros psiquiátricos que cuentan con hospitalización (Rodríguez
Jiménez, Aragüéz, Jiménez Arriero, Ponce, & Munñoz, 2008).
4
Al no identificar de manera adecuada la patología dual, no se aborda
apropiadamente el tratamiento, lo que puede producir la falta de remisión y
las recaídas tanto de los trastornos afectivos como de los causados por
consumo de sustancias respectivamente.
Con el estudio de la prevalencia de patología dual en los miembros de AA y
NA de la ciudad de Quito, se pretende que las personas que intervienen en
los procesos terapéuticos de estos grupos den la importancia adecuada a los
trastornos afectivos, mismos que al ser abordados de manera integral
mejorarían el pronóstico de los que los padecen.
Motivados por conocer este problema en nuestro medio, nos realizamos la
siguiente pregunta de investigación:
Interrogante de la Investigación
¿Cuál es la prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos
Anónimos y de Narcóticos Anónimos en la ciudad de Quito, determinada
mediante la aplicación de pruebas psicométricas en el periodo 2013 - 2014?
Hipótesis de la Investigación
La prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos Anónimos y de
Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito determinada mediante la
aplicación de pruebas psicométricas es superior a la descrita en otros
trabajos que relacionan los trastornos por consumo de sustancias y
trastornos afectivos.
5
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
Determinar la prevalencia de patología dual (trastorno afectivo y trastorno por
consumo de sustancias) en los miembros de grupos AA y NA en la ciudad
de Quito mediante la aplicación de pruebas psicométricas en el periodo
2013 - 2014.
Objetivos Específicos
Identificar los datos demográficos, el tipo de familia, el antecedente de
evaluación psiquiátrica o psicológica previa y el tipo de sustancia consumida,
en los miembros los grupos AA y NA de la ciudad de Quito.
Identificar mediante la aplicación de pruebas psicométricas a las personas
que presentan un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno
afectivo en los grupos AA y NA en la ciudad de Quito.
Comparar la prevalencia de patología dual en miembros de AA y NA de la
ciudad de Quito con datos identificados en otros estudios.
Justificación de la Investigación
Existe desde hace varios años un consenso general en considerar que los
trastornos mentales y del comportamiento por consumo de sustancias son un
problema de salud pública que hasta el momento no han sido abordados de
una manera adecuada (Kohn, y otros, 2005).
En el contexto de la presente investigación es importante resaltar que en
varios estudios se ha identificado a los trastornos afectivos y a los de abusos
de sustancias como los más prevalentes (Ortiz, y otros, 2009).
6
Tomando en cuenta los antecedentes descritos resulta importante entender
que en muchos casos un trastorno afectivo puede llevar a un trastorno por
abuso de sustancias, y viceversa (Barea, y otros, 2010). El problema se
presenta cuando al realizar el abordaje terapéutico de los pacientes que
presentan alguno de estos tipos de trastornos, se lo realiza enfocándose
solo en uno de ellos, descuidando e incluso ignorando el otro, por lo cual
resulta imprescindible para los profesionales de la salud mental descartar el
diagnóstico dual en este tipo de pacientes.
La falta de un diagnóstico dual en pacientes que presenten ambos tipos de
trastornos (afectivo y de abuso de sustancias), puede generar varios
problemas al momento de implementar un tratamiento, tal es así, que si en
un paciente en quien se trate solo el problema de abuso de sustancias
descuidando su trastorno afectivo, probablemente se elimine solo uno de los
síntomas, pero persista el problema de base, lo cual llevaría a la larga a una
posible recaída, haciendo que todos los recursos invertidos en este paciente
no cumplan su objetivo.(Torrens, 2008)
El problema de no realizar un diagnóstico dual no se queda solo en las
posibles fallas terapéuticas o en la probabilidad de recaídas en el consumo
de sustancias, sino en los posibles efectos secundarios que pueden tener los
esquemas psicofarmacológicos al no considerar la presencia de los dos
trastornos a la vez.
Por los antecedentes descritos se consideró importante estudiar la
prevalencia de patología dual en los grupos AA y NA en la ciudad de Quito,
con lo cual los profesionales de la salud mental y otras personas que
intervienen en el proceso terapéutico de estos individuos tengan presente
que junto a los trastornos por consumo de sustancias se puede presentar un
trastorno afectivo, mismo que también requiere un abordaje adecuado.
7
Limitaciones de la Investigación
El presente estudio está dirigido a las personas que asisten a los grupos AA
y NA, por lo cual se enfocará al síndrome de dependencia y el consumo
perjudicial. No se considerará para el diagnóstico de patología dual otros
trastornos por abuso de sustancias como intoxicación aguda, intoxicación
patológica, síndrome de abstinencia, trastornos psicóticos por consumo de
sustancias y síndromes amnésicos producidos por sustancias, ya que estos
podrían alterar la valoración de los trastornos afectivos.
Debido a que la patología dual no se encuentra de manera oficial ni en el
DSM – 4 R o CIE 10, pero que se la entiende como la coexistencia de un
trastorno por consumo de sustancias y un trastorno psiquiátrico, el presente
estudio se orientara solo a los trastornos afectivos que se presentan en las
personas que tienen un trastorno por consumo de sustancias, por lo que no
se abordara otro tipo de trastornos como los psicóticos o neuróticos.
8
II MARCO REFERENCIAL
Trastornos Afectivos
GENERALIDADES
Los trastornos afectivos que forman parte del DSM-IV-R y del CIE 10
constituyen los trastornos psiquiátricos de mayor importancia y prevalencia
(Kohn, y otros, 2005). El rasgo esencial de estos trastornos es que todos
ellos reflejan un desequilibrio en la reacción emocional o del estado de animo
(Zúñiga, Sandoval, Urbina, Juárez, & Villaseñor, 2005) que no se debe a
ningún otro trastorno físico o mental, dividiéndose en dos grupos, trastornos
del espectro bipolar y trastornos depresivos.
DEFINICION
Los trastornos afectivos constituyen un grupo de alteraciones en las que
fundamentalmente se ve afectado el humor, abarcando un amplio espectro
clínico, por lo general en el sentido de depresión o en el de la euforia. Esta
definición forma parte de los manuales de diagnóstico psiquiátrico como el
DSM IV – R o del CIE 10 (Costello E. , y otros, 2002).
FACTORES PATOGÉNICOS DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Factores Genéticos
Estudios con gemelos, adoptados y familiares establecen una predisposición
genética hacia el trastorno depresivo mayor y hacia el trastorno bipolar.
Existe una tasa mayor de concordancia entre los gemelos idénticos
(monocigotos) que entre los fraternales (dicigotos). La concordancia entre los
pares de hermanos monocigotos es mayor para el trastorno bipolar que para
el trastorno depresivo mayor, lo cual sugiere una mayor base genética para
9
el trastorno bipolar. Si bien los co-gemelos tienden a desarrollar el mismo
trastorno, no siempre es así, en un par de gemelos pueden coexistir los
trastornos unipolares y los bipolares (Hales & Yudofsky, 1996).
Los estudios de adopción proveen un apoyo adicional con respecto a la base
genética de los trastornos unipolares y bipolares. Los padres biológicos de
niños adoptados con un trastorno mayor del estado de ánimo presentan una
mayor incidencia de trastornos del estado de ánimo que los padres
adoptivos.
Los estudios familiares han examinado los índices de los trastornos del
estado de ánimo en los familiares de primer grado de los pacientes con
trastornos unipolares y bipolares al respecto Gershon realizo las siguientes
generalizaciones:
1. Los trastornos afectivos son familiares. El índice entre los familiares de
los pacientes es de dos a tres veces superior
2. El trastorno afectivo más frecuente entre los familiares de los pacientes
con un trastorno bipolar no es el trastorno bipolar sino el trastorno unipolar
3. Entre los familiares de un paciente con un trastorno unipolar, se observa
una tendencia a que el trastorno bipolar sea más frecuente (Hales &
Yudofsky, 1996).
Pese a que no se ha identificado un modo específico de transmisión
genética de los trastornos del estado de ánimo existen estudios que se han
centrado sobre el cromosoma X, el cromosoma 11 y antígenos leucocitarios
humanos (HLA) ya que tendrían que ver con el aparecimiento de estos
trastornos (Hales & Yudofsky, 1996).
Factores Bioquímicos
En relación a estos factores los trastornos afectivos se deben a alteraciones
en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión monoaminérgicos,
sobre todo de serotonina y noradrenalina.
En relación a la hipoactividad serotoninérgica existe:
10
1. Disminución del principal metabolito de la serotonina (5-HIAA, ácido 5-
hidroxi-indol-acético) en el LCR y una menor captación de serotonina por las
plaquetas en pacientes suicidas o con otras conductas impulsivo/ agresivas,
y también en pacientes deprimidos no suicidas.
2. Disminución de serotonina y 5-HIAA en los cerebros de pacientes
deprimidos que se suicidaron.
3. Disminución de la concentración plasmática de triptófano, aminoácido
esencial precursor de la serotonina en algunos pacientes depresivos.
La mayoría de antidepresivos producen un aumento de la neurotransmisión
serotoninérgica.
En relación a la hipoactividad noradrenérgica existe:
1. Niveles bajos de tirosina hidroxilasa (enzima limitante de la síntesis de
noradrenalina) en cerebros de pacientes suicidas.
2. Niveles del principal metabolito de la noradrenalina (MHPG,
metoxihidroxifenilglicol) en orina pueden estar bajos en pacientes con
episodios depresivos y altos en episodios maníacos de los pacientes con
trastorno bipolar.
3. Algunos de los antidepresivos actúan de forma casi exclusiva sobre la
noradrenalina como la desipramina y reboxetina (Stahl, 2008).
En otros sistemas de neurotransmisión existen niveles bajos de HVA (ácido
homovanílico, metabolito principal de la dopamina) en el LCR de algunos
pacientes deprimidos sobre todo si hay inhibición psicomotriz y niveles altos
en algunos episodios depresivos o maníacos graves en especial si hay
agitación o síntomas psicóticos.
Algunos antidepresivos tienen un efecto notable sobre la transmisión
dopaminérgica (bupropión).
Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas afectivos. Hay
síndromes depresivos producidos por fármacos colinomiméticos y síndromes
maniformes causados por fármacos anticolinérgicos (Hales & Yudofsky,
1996) (Gastó, 1998).
11
Factores Neuroanatómicos
Alteraciones estructurales con Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia
Magnética (RM):
1. Dilatación de los ventrículos cerebrales en depresiones severas (sobre
todo con síntomas psicóticos o en el trastorno bipolar). Esta alteración
aparece con más frecuencia en la esquizofrenia.
2. Disminución del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado.
3. Lesiones en sustancia blanca subcortical (sobre todo en trastornos
bipolares) (Arango & Crespo, 2003).
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET) como la disminución del flujo
sanguíneo en corteza prefrontal, ganglios basales y núcleos talámicos, todo
ello muy en relación con la actividad de la amígdala (sistema límbico)
(Costello E. , y otros, 2002).
Factores psicosociales
Acontecimientos vitales estresantes: Son eventos negativos que implican la
pérdida de una relación significativa (duelo, separación) o el cambio de
situación vital (jubilación, síndrome del “nido vacío”).
La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos sociales: Se
relaciona con la incidencia de depresión aunque también podrían ser
consecuencias de la misma.
La relación cronológica de un acontecimiento con el inicio del síndrome
depresivo es el origen del término depresión reactiva o psicógena: Así los
pacientes que presentan síntomas depresivos de leve intensidad en directa
relación con un factor estresante, mejoran cuando este factor se resuelve o
al conseguir adaptarse a él. Pero la presencia o ausencia de un
acontecimiento vital “desencadenante” no predice la duración, la intensidad o
el tipo de síntomas depresivos. Casi la mitad de los pacientes con episodios
depresivos refieren un acontecimiento vital relacionado con el inicio del
mismo pero en el resto no se encuentran desencadenantes y su evolución no
es intensamente diferente (Hales & Yudofsky, 1996).
12
Factores familiares
La familia constituye durante gran parte de la vida un factor determinante. En
la influencia que ejerce la familia son fundamentales los padres. Hay dos
dimensiones del comportamiento de los padres que permiten caracterizar su
influencia en la formación de los hijos: la aceptación y el control parental. La
combinación de estas dos dimensiones conforma la tipología de los estilos
como son: estilo autoritario, permisivo, negligente en este último este tipo de
padres demuestran escaso afecto hacia los hijos y establecen límites
deficientes.
La familia es un factor importante que puede influir en el desarrollo de
sintomatología depresiva en los hijos, es frecuente que crezcan en una
familia donde alguno de los padres tenga algún problema mental como la
depresión. Sander y McCarthy (2005) indica que hay en los padres tres
características que pueden influir para que se desarrolle o no depresión: las
patologías presentes, estilos cognitivos y el clima emocional que establecen
con estos. En cuanto a la relación entre los estilos parentales y la
sintomatología depresiva, esta última ocurre de manera más intensa en las
mujeres. El estilo autoritario de ambos padres se asocia con niveles más
altos de sintomatología depresiva tanto en hombres como en mujeres.
En relación a la disfunción familiar (conflictos familiares) hay una asociación
entre alteraciones en la relación familiar y una amplia variedad de problemas
de salud mental entre ellos la depresión. La violencia intrafamiliar es otro
factor importante para el desarrollo de depresión. La relación entre calidad
de la relación familiar y depresión sugiere una vez más el papel de la familia
como factor protector importante en el riesgo de depresión, pero hay un
aumento de riesgo de depresión a medida que disminuye la calidad de la
relación familiar.
Factores religiosos
La dimensión espiritual es un tópico escasamente abordado en la psicologia,
debido a que se considera un tema propio de la religión y cuyo abordaje
13
corresponde a áreas como la teología y la filosofía. La experiencia religiosa
se encuentra inmersa en la vida cotidiana, la espiritualidad se incrementa con
la edad, en relación directa con la pérdida de la salud, de los seres queridos
o de los bienes materiales y produce bienestar físico y mental. La
espiritualidad y el involucramiento religioso tienen un impacto benéfico en la
percepción de apoyo social y permite un mejor enfrentamiento ante la
presencia de múltiples comorbilidades, el involucramiento religioso y
espiritual se encuentra asociado con un elevado apoyo social y buena salud
física. Este factor desempeña un papel fundamental en el enfrentamiento del
estrés y en el mantenimiento de la salud.
Las prácticas religiosas y espirituales tienen un efecto positivo sobre los
síntomas depresivos en especial en los adultos mayores, reportando menor
presencia de depresión en personas que consideran tener una adecuada
espiritualidad. Además del nivel de práctica religiosa, el tipo de creencias
afecta la depresión. Personas que quienes tienen un estilo de afrontamiento
religioso negativo (creencia en un dios castigador y en fuerzas demoniacas)
presentan mayor depresión, inestable estado de salud y baja calidad de vida,
en comparación con las personas con un estilo de afrontamiento religioso
positivo (creencia en un dios benevolente, en la colaboración con Dios,
búsqueda de conexión con Dios). Por otro lado la búsqueda de apoyo por
parte de una comunidad religiosa y el proporcionar ayuda a otros se
encontraron relacionados con una mejor salud mental.
Factores culturales
La depresión es la enfermedad mental de mayor prevalencia a nivel mundial,
tema de importancia para el estudio social, pues se ha convertido en un
problema de salud pública ya que implica tres dimensiones: biológica,
psicológica y social. La depresión es considerada como la epidemia de las
sociedades modernas. Los factores que la explican pasan por los cambios
en la dimensión cultural, laboral, la tecnología y la degradación ambiental.
Las diferencias por sexo, edad o clase social son otras variables que también
14
tienen que ver con la depresión. La OMS refiere que existe otro factor que
incide de manera directa en que las mujeres padezcan mas cuadros
depresivos que los hombres, esto se debe a los múltiples roles que cumple la
mujer en la sociedad. A esto se suma la escolaridad que está muy
relacionada con los síntomas depresivos. La pobreza y la salud mental
presentan una relación estrecha también. Aunque en determinadas
situaciones se torna compleja. Las condiciones precarias al parecer influyen
también en el aparecimiento de estados depresivos.
Personalidad previa
La relación entre personalidad y trastorno afectivo tiene las siguientes
posibles interacciones:
1. Ciertos rasgos de personalidad predisponen al individuo a desarrollar
trastornos afectivos
2. La personalidad subyacente modifica la forma clínica de presentación
de los trastornos afectivos
3. Alteraciones de la personalidad demuestran en ciertos casos la
presencia de un trastorno subyacente del afecto.
4. Ciertos trastornos de la personalidad representan formas atenuadas de
un trastorno afectivo. La existencia de un trastorno de la personalidad
aumenta el riesgo de presentar un trastorno depresivo, no aumenta el riesgo
de presentar trastorno bipolar).Se ha relacionado los rasgos obsesivos de
personalidad con las depresiones con síntomas endógenos/melancólicos.
Las personalidades histriónicas y dependientes se relacionan con las
depresiones con síntomas atípicos y con los cuadros crónicos
distímico/neuróticos. En el trastorno límite de la personalidad existe una alta
frecuencia de síntomas depresivos, llegando a veces a alcanzar una
gravedad mayor. Y en las personalidades depresivas, hipertímicas o
ciclotímicas, los síntomas depresivos o maníacos estarían presentes desde
la infancia/adolescencia con una estabilidad temporal alta. (Hales &
Yudofsky, 1996)
15
Factores psicológicos
Uno de los principales factores psicológicos es la desesperanza. Esta teoría
proviene de los experimentos del psicólogo y escritor estadounidense Martin
Seligman que descubrió que el condicionamiento de perros llegaba a
resultados opuestos a los predichos por el conductismo de Skinner.
Seligman expuso a dos perros encerrados en jaulas, a descargas eléctricas
inescapables, uno de ellos tenía la posibilidad de accionar una palanca para
detener esa descarga, mientras el otro no tenía medios para hacerlo, el
tiempo de la descarga era igual para ambos ya que la recibían
simultáneamente y cuando el primer perro cortaba la electricidad, el otro
también dejaba de recibirla (Minici A, 2010).
Tras la descarga el efecto psicológico en ambos animales era muy distinto, el
primero mostraba una conducta y un ánimo normal, mientras el otro
permanecía quieto y asustado. Cuando la situación cambiaba para el
segundo animal y este tenía la posibilidad de controlar las descargas ya no
era capaz de darse cuenta y recibía las descargas sin intentar nada para
evitarlo, es decir el animal no podía controlar la situación aversiva, a este
patrón de conductas que se desarrollaron las denominó desesperanza
aprendida también llamado desamparo o indefensión aprendida siendo el
factor determinante la incontrolabilidad (Minici A, 2010).
En esta teoría determino que cuando el animal realiza una conducta de
escape, tiene control sobre la situación desagradable y no desarrollara
desesperanza, pero cuando el animal no puede escapar presenta
indefensión.
La indefensión aprendida se manifiesta a través de tres déficits:
1. Motivacional: Se produce retraso en la iniciación de respuestas
voluntarias, se reduce la motivación para controlar las consecuencias, hay
mayor latencia en la respuesta y menor número de respuestas adecuadas.
2. Cognitivo: Se produce dificultad en aprender posteriormente que una
respuesta controla una consecuencia, cuando previamente no la ha
controlado.
16
3. Emocional: Desarrollo de alteraciones conductuales y fisiológicos
característicos de un estado de ansiedad, miedo y depresión cuando las
consecuencias son suficientemente aversivas (Yela J, 1992).
Este modelo experimental animal en el estudio de la conducta humana
postulo que la pérdida del control del ambiente o expectativa de
incontrolabilidad es causa de la aparición de una reacción depresiva en
humanos y que la expectativa se debe a los siguientes factores:
1. Historia de fracasos en el manejo de situaciones
2. Historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no
permitió que la persona aprenda a controlar el ambiente
En el campo de la psicología clínica esta teoría constituye un modelo
experimental de los síntomas de depresión pero no del síndrome de
depresión humana Incluye variables cognitivas moduladoras y dio lugar a la
teoría reformulada de la indefensión aprendida, teoría que a su vez dio lugar
a la formulación de la teoría de la desesperanza.
La teoría de la desesperanza postula la depresión teniendo como causa la
desesperanza, que es la expectativa negativa acerca de que ocurra un
evento importante más los sentimientos de indefensión sobre la posibilidad
de cambiar la probabilidad de que ocurra el mismo. Según el grado de
importancia que la persona le otorgue a los eventos vitales negativos se
desarrollara la desesperanza y los síntomas de depresión por desesperanza,
además plantea que la desesperanza puede ser producto de las
conclusiones a las que una persona llega sobre las consecuencias del
suceso negativo. En esta teoría no incluyen los síntomas del tipo de las
distorsiones cognitivas de Beck en la depresión por desesperanza por la
posibilidad de que los deprimidos sean más precisos en su visión de la
realidad que los no deprimidos (Sanz J, 1995 ).
PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Al igual que en el resto de trastornos psiquiátricos, la patogenia de estas
alteraciones no se encuentra plenamente establecida, sin embargo existen
17
varias hipótesis que podrían explicar la productividad psicopatológica que se
presenta en los trastornos del estado de ánimo.
Uno de los modelos que pese a ser planteado hace aproximadamente veinte
años se mantiene vigente es aquel, en el que interactúan la corteza
prefrontal, el núcleo estriado y el tálamo.
La corteza prefrontal, es aquella que se ubica frente a las áreas motora y
premotora del lóbulo frontal. Aquí se procesan funciones cognitivas
superiores como la planificación, la concentración, las emociones, los
impulsos y varias funciones ejecutivas.
El núcleo estriado, parte del prosencéfalo, puede ser considerado como la
principal vía aferente hacia los ganglios basales, recibiendo información
desde la corteza cerebral (Figura 1). Presenta una cápsula interna de
sustancia blanca que lo divide en dos: el núcleo caudado y el núcleo
lenticular, mismo que está formado por el putamen y el globo pálido.
Figura 1. Esquema de la corteza cerebral con las estructuras subcorticales. Tomado de Pimienta,
2004.
18
El tálamo, es una estructura que se encuentra en el centro de la masa
encefálica, por encima del hipotálamo. A través de esta estructura ingresan
todos los estímulos sensoriales que serán procesados por el cerebro,
excepto los olfativos. Tiene interconexiones con prácticamente todas las
áreas de la corteza tanto aferentes como eferentes.
Se considera que es en estas tres estructuras y en sus interacciones es en
donde se pueden presentar las manifestaciones propias de los trastornos
afectivos.
En el caso de la corteza prefrontal se han descrito incluso regiones
específicas relacionadas con ciertos síntomas y funciones específicas, así
por ejemplo en la corteza prefrontal dorsolateral se procesan las funciones
ejecutivas, el análisis y la resolución de problemas; en la corteza órbito
frontal los impulsos y las compulsiones; en la corteza cingulada anterior la
atención selectiva y en la corteza prefrontal vetromedial los procesos
emocionales (Stahl, 2008).
El tálamo estaría relacionado con la manía, la apatía y la irritabilidad;
mientras que el núcleo caudado está relacionado tanto con la hipotimia
como con la euforia, con la irritabilidad y la desinhibición.
Desde otro punto de vista se ha planteado también la hipótesis
monoaminérgica de los trastornos afectivos, a través de la cual se han
identificado vías específicas relacionadas con cada uno de los síntomas que
se presentan en estos trastornos.
Así por ejemplo, la hipofunción de la vía noradrenérgica que se proyecta
desde el locus coeruleus hacia la corteza prefrontal se relaciona con la
hipotimia, la que se proyecta específicamente a la corteza prefrontal
dorsolateral se relaciona con la alteración de la atención, la que se proyecta
al área límbica interviene en el control de las emociones, la fatiga y la
actividad psicomotriz, la que se proyecta al cerebelo con el control de los
movimientos, y, la que se proyecta al tronco cerebral con la alteración de la
presión arterial.
19
Similares relaciones se han establecido para las vías dopaminérgicas y
serotoninérgicas.
EPIDEMIOLOGÍA
Existen estudios que revelan que en el 20% de las mujeres y el 12% de los
hombres se presentan en algún momento de su vida algún episodio de
trastorno del estado de ánimo. Estos cuadros constituyen en su mayoría
trastornos depresivos mayores y sus variantes. La incidencia de trastorno
bipolar en la población general se calculaba anteriormente en menos del 2%,
pero nuevos estudios la sitúan entre el 4 y el 5%. El número de mujeres
afectadas por depresión es el doble que el de hombres, mientras que el
trastorno bipolar se presenta por igual en ambos sexos; sin embargo, las
formas depresivas predominan en las mujeres y las variantes maníacas en
los hombres.
El trastorno bipolar suele iniciarse hacia los 20 o 30 años de edad; los
trastornos unipolares lo hacen por término medio entre los 20 y los 40 años.
Los trastornos del estado de ánimo son las alteraciones psiquiátricas de
mayor prevalencia, representan el 25% de los pacientes ingresados en
instituciones públicas de salud mental, el 65% de los pacientes ambulatorios
y una cifra tan elevada como el 10% de todos los pacientes vistos en la
práctica médica no psiquiátrica(Jacobi, Simone, Faravelli, & Goodwin, 2005).
DESCRIPCION FENOMENOLOGICA DE LAS FORMAS CLINICAS DE
DEPRESIÓN
El término fenomenología viene de fainomai: mostrarse o aparecer y de
logos: a la razón, hace referencia al conjunto de condiciones en las que
aparece un fenómeno en la conciencia y como esta identificación permite
extraer las características esenciales de las experiencias. En relación al
término “depresión” esta tiene varias designaciones, tanto en el ámbito
psiquiátrico y psicológico, por ejemplo en psiquiatría la depresión puede
20
hacer alusión a un síntoma, a un síndrome y también a una entidad
nosológica
La depresión constituye una población heterogénea de trastornos,
situándose en un extremo el trastorno distímico y en el otro el trastorno
depresivo mayor cuya modalidad más grave es la melancolía. (Hernandez,
2007).
Es importante identificar que el humor es patológico cuando la intensidad de
su cambio es tal que invade la capacidad funcional de la persona y es
persistente, pero es diferente a la tristeza o alegría normales,
acompañándose por lo general de otros signos o síntomas. (Hernandez,
2007). Cabe indicar que en la evolución histórica de los trastornos afectivos
existen cambios, mutaciones independientemente de las diferentes culturas o
costumbres de los síntomas clave o de su expresión que son importantes
para delimitar aquello que no es psicopatológico y que pertenece a la esfera
de las emociones normales del ser humano, así tenemos la tristeza normal y
la tristeza patológica que en varias ocasiones ambas se las nombra como
depresión. (Chinchilla, Arroyo, & González, 2008)
Tristeza
El término tristeza proviene del latin tristitía, es la cualidad de estar triste lo
que significa estar afligido o apesadumbrado. (Chinchilla, Arroyo, &
González, 2008)
Tristeza normal
Es un estado anímico de contenido negativo en el que la persona se siente
afligida o apesadumbrada. Se caracteriza además porque el tiempo de
aparición es casi inmediato, la duración e intensidad es proporcional al
motivo, el rendimiento no queda afectado significativamente, la reactividad a
estímulos externos permanece intacta, la vivencia de sentimientos se
mantiene prácticamente intacta. Está en relación con problemas
identificables. (Mingote, Gálvez, & Del Pino, 2009)
21
Tristeza Patológica
Es el síntoma nuclear de la depresión, se caracteriza por una desproporción
en relación a la duración y/o intensidad entre la respuesta de tristeza y el
estímulo desencadenante. Suele acompañarse de componentes cognitivos,
somáticos y conductuales específicos haciendo que la percepción de la
misma sea diferente para la propia persona. Todo esto produce sentimientos
de incomprensión y soledad que refuerzan aun más los sentimientos de
tristeza. (Mingote, Gálvez, & Del Pino, 2009)
Las principales características de estos componentes son:
1. En los componentes cognitivos, pensamientos y creencias negativas
sobre el entorno y uno mismo, hay un pesimismo generalizado,
pensamientos de carácter triste. El propio estado de ánimo de tristeza no
permite observar ni interpretar las experiencias de manera positiva
realimentando la tristeza, una y otra vez.
2. En el componente conductual las personas dejan de hacer muchas
actividades o las realizan con una menor velocidad por lo que requieren una
mayor cantidad de tiempo. Deriva de la falta de motivación general que
produce la tristeza.
3. En los componentes somáticos hay cambios en el apetito y el sueño,
que se manifiestan tanto por un aumento como por una disminución. Existen
también molestias físicas frecuentes como cefalea, náuseas, astenia.
Estos tres componentes actúan conjuntamente realimentándose entre todos
ellos. Aunque se puede considerar que la diferencia entre ambos tipos de
tristeza se encuentra en aspectos de grado o intensidad, en realidad son dos
conceptos muy diferentes que hace que la tristeza patológica afecte de una
manera más global, generalizada y duradera en la persona. (Hernandez,
2007)
CLINICA
Para identificar a los pacientes que presentan algún tipo de trastorno del
ánimo se debe tomar en cuenta los criterios que se encuentran tanto en el
22
DSM IV-R y CIE 10. No obstante la aparición de la sintomatología afectiva en
relación a estos trastornos suele ser lenta e insidiosa, por lo que es
importante recabar información a través de la historia clínica realizada al
paciente, ya que en ella se encontrarán ciertas manifestaciones que no son
consideradas importantes para el paciente o para sus familiares, pero que
ayudan a determinar mejor el cuadro afectivo (Zuñiga, Sandoval, Urbina,
Juarez, & Bayardo, 2005).
La principal alteración en estos trastornos es la del humor o afectividad, que
por lo general va desde la depresión (con o sin ansiedad) o hasta la euforia.
Esta sintomatología base, se acompaña con alteraciones del nivel general de
actividad (vitalidad). El resto de los síntomas son secundarios a estas
alteraciones (humor y vitalidad) o son comprensibles en su contexto.
En la mayoría de los casos estos trastornos son recurrentes y en ocasiones
son desencadenados por estresores externos.
Tomando en cuenta el amplio espectro que estas entidades presentan, la
Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades nos
presenta la siguiente clasificación:
F30: Episodio maníaco
F30.0: Hipomanía
F30.1: Manía sin síntomas psicóticos
F30.2: Manía con síntomas psicóticos
F30.8: Otros episodios maníacos
F30.9: Episodio maníaco sin especificación
F31: Trastorno bipolar
F31.0: Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco
F31.1: Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas
psicóticos
F31.2: Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas
psicóticos
F31.3: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
F31.30: sin síntomas somáticos
23
F31.31: con síntomas somáticos
F31.4: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas
psicóticos
F31.5: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas
psicóticos
F31.6: Trastorno bipolar, episodio actual mixto
F31.7: Trastorno bipolar, actualmente en remisión
F31.8: Otros trastornos bipolares
F31.9: Trastorno bipolar sin especificación
F32: Episodios depresivos
F32.0: Episodio depresivo leve
F32.00: sin síntomas somáticos
F32.01: con síntomas somáticos
F32.1: Episodio depresivo moderado
F32.10: sin síntomas somáticos
F32.11: con síntomas somáticos
F32.2: Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
F32.3: Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
F32.8: Otros episodios depresivos
F32.9: Episodio depresivo sin especificación
F33: Trastorno depresivo recurrente
F33.0: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
F33.00: sin síntomas somáticos
F33.01: con síntomas somáticos
F33.1: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
F33.10: sin síntomas somáticos
F33.11: con síntomas somáticos
F33.2: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin
síntomas psicóticos
F33.3: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con
síntomas psicóticos
24
F33.4: Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión
F33.8: Otros trastornos depresivos recurrentes
F33.9: Trastorno depresivo recurrente sin especificación
F34: Trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.0: Ciclotimia
F34.1: Distimia
F34.8: Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.9: Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación
F38: Otros trastornos del humor (afectivos)
F38.0: Otros trastornos del humor (afectivos) aislados
F38.00: episodio de trastorno del humor (afectivo) mixto
F38.1: Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes
F38.10: trastorno depresivo breve recurrente
F38.8: Otros trastornos del humor (afectivos)
F39: Trastorno del humor (afectivo) sin especificación
Cada una de estas entidades cuenta con sus criterios diagnósticos
plenamente establecidos.
Tomando en cuenta la prevalencia de estos trastornos es importante los más
frecuentes:
Episodio maníaco
Se identifica por un período anormal y persistente de elevación de ánimo,
que se torna expansivo e irritable y que dura por lo menos una semana.
Durante este período, los siguientes síntomas están presentes en forma
persistente: un aumento en la autoestima o sentimiento de grandiosidad,
disminución de la necesidad de sueño, aumento de la presión para hablar o
hablar demasiado, fuga de ideas, distraibilidad, inquietud y/o agitación
psicomotora, conductas de riesgo, desinhibición sexual, compra de objetos
en forma desmedida y/o comenzar negocios sin planificar adecuadamente.
Suele requerir hospitalización para prevenir daños o conflictos de mayor
25
magnitud. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de
alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicación u otro
tratamiento) o una condición médica general (p.ej., hipertiroidismo). (Gaviria,
1998)
Episodio mixto
El episodio mixto se caracteriza por un período de por lo menos una semana,
en el cual se cumplen tanto los criterios para un episodio maníaco como para
el depresivo mayor, casi a diario. La persona presenta estado de humor
rápidamente cambiante (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañados por
síntomas tanto de episodio maníaco como de depresión mayor. No se deben
a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., una droga de
abuso, una medicación u otro tratamiento) o una condición médica general
(p.ej., hipertiroidismo). (Gaviria, 1998)
Episodio hipomaníaco
Se caracteriza por un período anormal y persistente de humor elevado,
irritable o expansivo, dura por lo menos cuatro días. Los síntomas son
semejantes a los del episodio maníaco, pero las alucinaciones y delusiones
están ausentes. En el episodio hipomaníaco no existe sintomatología severa
como para producir compromiso social, ocupacional, o requerir
hospitalización. (Gaviria, 1998)
Trastornos depresivos
Comprenden los trastornos depresivos mayores, distímicos y los trastornos
depresivos sin otra especificación.
1. Criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor episodio único:
a) Presencia de un episodio depresivo mayor único.
b) El episodio depresivo mayor no es explicable por un trastorno
esquizoafectivo ni se sobrepone a la esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme, delusional o psicótico sin especificación.
26
c) Nunca ha habido un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto.
Especificar (para el episodio actual o más reciente)
- Severidad/psicosis/especificadores de remisión.
- Cronicidad.
- Con rasgos catatónicos.
- Con rasgos melancólicos.
- Con formas atípicas.
- Con inicio post parto.
2. Criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor, recurrente:
Debe haber dos o más episodios depresivos mayores y las especificaciones
incluyen, además si los episodios tienen un patrón estacional o si el curso
longitudinal es con o sin período de recuperación.
3. Criterios diagnósticos para trastorno distímico:
a) Humor depresivo la mayor parte del día y persistente en el tiempo,
evidente como experiencia subjetiva o a la observación, por lo menos dos
años (1 año para niños y adolescentes). (Hales & Yudofsky, 1996)
b) Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas mientras está
deprimido:
- Hiporexia o aumento de la ingesta.
- Insomnio o hipersomnia.
- Pérdida de la energía o fatiga.
- Baja autoestima.
- Pobre concentración o dificultad para tomar decisiones.
- Sentimiento de desesperanza.
c) Durante los dos años la persona no ha estado libre de síntomas de los
criterios A y B, por más de dos meses.
d) No ha habido episodio depresivo mayor, es decir, que la perturbación no
es explicable por un trastorno depresivo mayor, crónico o en remisión parcial.
e) No ha habido episodio maníaco, hipomaníaco ni trastorno ciclotímico.
f) La perturbación no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno
psicótico crónico, tales como esquizofrenia o trastorno delusional.
27
g) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p.ej., droga de abuso, una medicación) o a una condición médica
general (p.ej., hipotiroidismo).
h) Los síntomas causan distrés clínicamente significativo o deterioro en el
funcionamiento social, ocupacional u otro.
i) Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 21 años de edad)
o tardío (después de los 21 años de edad).
j) Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico) si cursa con
características atípicas.
Trastornos bipolares
Incluyen los Trastornos Bipolar I, Bipolar II, Ciclotimia y Bipolar sin
especificación.
Trastorno bipolar I
Se caracteriza por la presentación de uno o más episodios de manía o
episodios mixtos. Frecuentemente las personas con este trastorno tienen uno
o más episodios de depresión mayor. Es común tanto en varones como en
mujeres. En los primeros el episodio inicial tiende a ser de manía mientras
que en mujeres suele ser de depresión. Las mujeres tienen más
posibilidades de desarrollar un Trastorno Bipolar I en el post parto. Tiene un
curso recurrente y más del 90% de las personas que han tenido un episodio
maníaco los presentarán en el futuro. El número de episodios durante la vida
(tanto de manía como de depresión mayor) tiende a ser más numeroso que
en la depresión mayor recurrente. El intervalo entre los episodios tiende a
disminuir a medida que la persona envejece. Existe evidencia que los
cambios en el patrón de sueño pueden precipitar o exacerbar episodios
maníacos, mixtos o hipomaníacos. La mayoría de los individuos con trastorno
bipolar I recuperan su nivel de funcionamiento previo, algunos (20%-30%)
continúan presentando cambios en el humor con dificultades interpersonales
y ocupacionales. (Hales & Yudofsky, 1996)
28
Variantes de los trastornos bipolares: bipolar II, estados mixtos y ciclotimia
El trastorno bipolar II, llamado también depresión mayor recurrente con
hipomanía, se caracteriza por la ocurrencia de uno o más episodios de
depresión mayor acompañado de por lo menos un episodio hipomaníaco. La
presencia de un episodio maníaco o mixto, episodios de trastorno del humor
inducido por sustancias o condiciones médicas descarta el diagnóstico de
bipolar II. Los episodios no se explican por trastorno esquizoafectivo y no
está sobrepuesto a un trastorno esquizofreniforme, delusivo u otro cuadro
psicótico sin especificación. Los síntomas causan distrés clínicamente
significativo o deterioro en el funcionamiento social, ocupacional u otro.
Aunque la hipomanía es habitualmente una condición recurrente que no
produce mayor alteración funcional, el deterioro puede resultar de los
episodios depresivos mayores o de un patrón crónico de episodios de humor
impredecibles y de fluctuaciones en el funcionamiento interpersonal y
ocupacional. El Trastorno Bipolar II en general no se transforma en bipolar I,
pero si ocurre un episodio maníaco o mixto en el curso del Trastorno Bipolar
II hay que cambiar el diagnóstico a bipolar I. (Gaviria, 1998)
Ciclotimia
Oscila entre la hipomanía y la depresión leve. Los síntomas hipomaníacos no
aparecen en suficiente número, severidad, o duración como para alcanzar el
criterio de manía o de depresión mayor. Las personas con este diagnóstico
tienen un riesgo estimado entre 15% y 50% de desarrollar un Trastorno
Bipolar I o II. Los trastornos ciclotímicos deben diferenciarse de aquellos
causados por una condición médica general, inducidos por sustancias
químicas o de cuadros de ciclaje rápido o personalidades límite. (Hales &
Yudofsky, 1996)
29
Trastorno de ciclaje rápido
Los trastornos de ciclaje rápido ocurren en pacientes bipolares I y II. Son
frecuentes en mujeres, presentando depresión, hipomanía o ciclaje entre
depresiones e hipomanía. Estos pacientes tienen problemas de comorbilidad
incluyendo en el Eje I, abuso de sustancias y trastorno de ansiedad; en el Eje
II, trastornos de personalidad; y en Eje III, problemas tiroideos; asimismo
presentan riesgo suicida alto. El rasgo esencial de los pacientes de ciclaje
rápido es la presentación de cuatro o más episodios en un período de 12
meses que pueden ocurrir en cualquier orden y combinación. Estos
episodios deben cumplir los criterios y la duración para un episodio depresivo
mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco y tienen que ser delimitados por un
período de remisión total o por un cambio a otro episodio de polaridad
opuesta. (Gaviria, 1998)
TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos afectivos constituye un aspecto importante
después de determinar qué clase de trastorno de este tipo presenta la
persona, para optar por un adecuado esquema terapéutico considerando la
edad, estado general de salud, historia médica, tolerancia a determinados
medicamentos, procedimientos o terapias. El tratamiento puede incluir
antidepresivos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos e incluso otros
medicamentos como la levotiroxina, según las guías terapéuticas y
protocolos establecidos. No obstante, no se debe olvidar que además del
tratamiento farmacológico el abordaje psicoterapéutico, ya que ha
demostrado ser efectivo en el tratamiento de los trastornos afectivos,
especialmente de la depresión mayor crónica y distimia (Cuijpers y otros.
2010), a continuación la descripción de algunos tipos de psicoterapia:
1. La terapia cognitivo conductual, cuyos fundamentos surgen de la teoría
de condicionamiento clásico (aprendizaje condicionado y operante) y de la
teoría de aprendizaje social. La terapia es breve, orientada a problemas y
altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como tareas escritas y
30
calendarización de actividades, biblioterapia, role-playing, entre otras. Es
técnicamente ecléctica, pero usa un amplio rango de técnicas de una manera
consistente con el objetivo estratégico de lograr una modificación cognitiva.
Se preocupa de la relación terapéutica como escenario para una reeducación
cognitiva, pero sin poner el énfasis en los aspectos emocionales o de apoyo
como factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por
Beck en 1979 no pone una atención especial en los sueños o en los
recuerdos infantiles, aun cuando, de producirse espontáneamente, éstos
puedan servir como claves valiosas para entender patrones cognitivos
particulares. La meta es mucho más aprovisionar al paciente con un conjunto
de herramientas prácticas de autoayuda que pueda continuar empleando y
perfeccionado después de la terminación de la terapia (Jiménez, 2005).
2. La psicoterapia interpersonal, para la cual, la depresión muestra tres
niveles de abordaje: los síntomas, las relaciones sociales e interpersonales
del paciente y sus conflictos explícitos. Los rasgos de personalidad, factores
existenciales y antropológicos no son considerados de regla. Su objetivo es
aliviar los síntomas del paciente y ayudarle a desarrollar estrategias para
afrontar sus dificultades sociales e interpersonales. Enfatiza la actualidad del
paciente. Episodios depresivos o de otra índole que pertenecen al pasado,
así como pautas de comportamiento atribuibles a interrelaciones
intrafamiliares precoces y demás vivencias tempranas deben ser
examinados, pero sólo para entender mejor el estilo interactivo de cada
paciente, y sin que el espacio terapéutico concedido al pasado supere al
espacio concedido a lo actual. En principio, la psicoterapia interpersonal
prima el presente, ve menos importante el pasado próximo, y considera
secundario el pasado remoto. Se debe recalcar que no es una forma de
terapia cognitivo-conductual, pues su meta no es afrontar esquemas
negativos de pensamiento, distorsiones cognitivas, o falsas atribuciones. Por
supuesto, trabaja con las cogniciones del paciente, pero de forma no
estructurada, sin protocolos detallados ni tareas y autoregistros a realizar en
casa. La Terapia interpersonal tiene sus fundamentos en el modelo médico.
31
Por lo tanto, puede acompañarse o no de antidepresivos y otros
psicofármacos, con una sesiones 40 y 50 minutos de duración a lo largo de 3
a 6 meses (Heerlein, 2004).
3. La terapia psicoanalítica, cuyo método psicoterapéutico busca investigar
la conflictiva infantil inconsciente del paciente como forma de enriquecimiento
en la comprensión de sí mismo y de su historia y concomitantemente como
un camino de resolución de su patología. Este método propone una serie de
reglas técnicas que permiten la toma de conciencia de estas influencias pri-
mitivas, su transformación y un manejo más libre de las mismas por parte del
paciente. Este método se basa en la asociación libre del paciente, que facilita
la regresión y permite que el paciente pueda dar la expresión más amplia a
sus emociones y sus pensamientos. Se jerarquizan también los aspectos no
verbales de la comunicación así como los distintos comportamientos del
paciente. Las psicoterapias dinámicas pueden aplicarse a muy variadas
situaciones clínicas: no hay exclusión en principio por el tipo de patología,
sino que la indicación depende de otro tipo de factores, ligados a la
capacidad de la persona para beneficiarse de un proceso psicoanalítico.
Estos factores dependen de la motivación, de la capacidad de insight,
etcétera. (Bernardi y otros. 2004)
4. Terapia familiar sistémica, que se apoya en la teoría de los sistemas
abiertos, utilizada en física y en biología. Se describe al organismo como una
organización estratificada, jerarquizada, la cual trata de mantener la
homeostasis intercambiando en forma ininterrumpida materia, energía e
información. Se diferencia del pensamiento analítico tomando en cuenta la
totalidad de los sistemas y no el individuo aislado. Pone el énfasis en lo
relacional. Toma de la teoría de los sistemas los conceptos de totalidad,
interacción, organización, jerarquía, equifinalidad. De la cibernética, los
conceptos de homeostasis y retroalimentación. A partir de la teoría de la
comunicación surgió la teoría del “doble vínculo”. Que Plantea el aspecto
adaptativo de los síntomas en familias con vínculos perturbado (Bernardi y
otros. 2004).
32
PRONOSTICO
El pronóstico de los trastornos afectivos en una persona que los padece
dependerá de varios aspectos tales como un adecuado diagnóstico del tipo
de estos trastornos, del tratamiento y del cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente (Costello E. , y otros, 2002).
Consumo de Sustancias
GENERALIDADES
El consumo de alcohol y drogas, es una realidad mundial, y tiene
características específicas en las diferentes regiones y países,
relacionándose directamente con otras problemáticas de naturaleza
estructural y social, que inciden en el desarrollo del ser humano, por lo cual
se puede decir que el consumo de alcohol y drogas se encuentra vinculado
con factores de carácter económico, cultural, social y de salud, las mismas
que poseen la capacidad de cambiar la conciencia, el humor y el
pensamiento. (Timothy & Rori, 2012)
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS
La dependencia es un proceso de aprendizaje en el que se ven implicadas
varias regiones cerebrales, así como también las interacciones entre las
sustancias psicoactivas y los entornos, asociados a ellas, las mismas que
producen cambios de conducta perdurables. Podemos decir que cuando una
persona ingiere alcohol o consume alguna droga va a experimentar un
efecto psicoactivo que provoca una recompensa y activa circuitos cerebrales
que aumentan la probabilidad de que, esa persona desee con mayor
intensidad repetir dicho comportamiento.
Se puede explicar de esta manera que la dependencia física de las
sustancias, durante los síntomas de abstinencia al interrumpir su consumo,
van a incrementar el deseos de ingerir alcohol o drogas y por ende presenta
33
dependencia a la misma, lo mismo que se explica por la interacción de
factores psicológicos, neurobiológicos y sociales. (Sarah M. Hartz, 2010)
La dependencia es un trastorno causado por el consumo de sustancias
psicoactivas, que a su vez provocan cambios en los procesos cerebrales
perceptuales, emocionales y motivacionales, activando la vía dopaminérgica
mesolímbica, mediante diferentes mecanismos para cada substancia. Así
como también tiene relación el área tegmentaria ventral, implicada en la
emoción, el pensamiento, la memoria y la planificación y ejecución de los
comportamientos, por lo cual se pone en evidencia que tras el consumo
perjudicial y síndrome de dependencia se afectan las funciones involucradas
en esta área, mientras que al aumentar la liberación de dopamina en el
núcleo accumbens se provoca un reforzamiento de la conducta, ya que este
se halla implicado en la motivación, el aprendizaje (Nina B.L. Urban, 2012).
ETIOLOGÍA
La etiología del consumo de alcohol y drogas, debe ser valorada de una
manera integral, pues existe una influencia conjunta de factores
socioculturales, familiares, psicodinámicos, de personalidad y genéticos, a
estos últimos se le ha dado mayor importancia en los últimos años,
encontrándose que el riesgo de desarrollar una dependencia en familiares de
primer grado es 4 veces superior al de la población general. Estas se
caracterizan por un inicio temprano en el uso de sustancias, cuyas
consecuencias sociales más graves, se deben a presión de grupo e
inadecuada utilización del tiempo libre, existe el deterioro progresivo de los
vínculos familiares, migración, falta de control y comunicación en la familia.
Como fruto de esta ruptura en nuestro país se puede apreciar un mayor
consumo a temprana edad y en la adultez, disminución del rendimiento
académico, aumento de conductas antisociales, mayor morbilidad y
mortalidad precoz y una peor adhesión al tratamiento, a lo cual se suma una
pobre conciencia de presentar enfermedad. (Organización Panamericana de
la Salud., 1997)
34
Los factores psicosociales que son considerados eventos y/o condiciones de
carácter psicológico y social que tienen una relación directa o indirecta con
otros fenómenos o comportamientos y que pueden ser de orden causal,
precipitante, predisponente o simplemente concurrente de los mismos, se
convierten en factores de tipo protector o de riesgo para la incidencia y
prevalencia de las problemáticas que en este caso, el consumo de
sustancias no permitidas. Una revisión amplia realizada por Andrea Stone en
el 2012, enfatiza varios factores tanto de riesgo como protectores, así
tenemos por ejemplo:
1. Género, los adolescentes hombres son 1.4 veces más propensos a
utilizar marihuana y desarrollar abuso/dependencia de sustancias, caso
similar para el consumo de alcohol. (Stone y otros. 2012)
2. Etnia, datos de estudios publicados para describir el riesgo de sufrir
desordenes asociados al uso de sustancias, han reportado por ejemplo para
los blancos no hispánicos tienen un factor de 4.3 veces más el experimentar
estos desordenes, mientras que en afroamericanos 6.6 y en hispanos 4.8.
(Stone y otros. 2012)
3. Indicadores biológicos, el P300 (P300 Event-Related Potentials (ERPs))
ha sido asociados al consumo de alcohol y podrían servir como predictor de
problemas con la bebida en adolescentes y adultos de alto riesgo. Los
factores genéticos también han sido fuertemente asociados con el consumo
de alcohol, por ejemplo Malone en el 2004 en su estudio con gemelos
adolescentes llegó a la conclusión que la " variación genética específica
en los síntomas de dependencia del alcohol" entre las edades de 17 y 24
permaneció constante, y esta vulnerabilidad genética puede ser compartida
entre la dependencia del alcohol y las conductas antisociales en los adultos
(Malone y otros. 2004)
4. Indicadores prenatales y posnatales, aunque en los años 80 y 90 existió
mucha preocupación sobre los " crack babies", pero los estudios no han
soportado una alta asociación entre el uso materno de cocaína o crack de
cocaína y desarrollo problemas en niños. Sin embargo se ha observado que
35
la exposición al alcohol en la etapas tempranas del embarazo tienen u riesgo
de 3 veces más para desarrollar problemas de este tipo a los 21 años, cosa
similar sucede con el tabaquismo. (Stone y otros. 2012)
5. Nivel socioeconómico/ingresos, se ha observado que un nivel
socioeconómico bajo durante la adolescencia incrementa el riesgo de
consumo tanto de nicotina y marihuana, sin embargo también se ha
observado este fenómeno en personas cuyas familias tienen ingresos
económicos altos, mientras que en aquellas con ingresos medios el consumo
es bajo. (Stone y otros. 2012)
6. Educación de los padres, Jackson en el 2000, en su estudio estableció
que, aquellos adultos con una trayectoria baja en cuanto al consumo de
bebidas alcohólicas y tabaco tenían padres con un nivel de educación baja
mientras que en adultos con una trayectoria de consumo alta en las dos
sustancias tenían padres con un nivel alto de educación. (Jackson y otros.
2000)
7. Historia familiar de uso de sustancias, está demostrado que aquellos
hijos cuyos sus padres fueron alcohólicos, están en riesgo de desarrollar
problemas con el alcohol en la adolescencia. Con respecto a las madres que
fuman, beben alcohol y usan drogas ilegales también han sido asociados con
el consumo de estas sustancias en sus hijos adolescentes. (Stone y otros.
2012)
8. Disciplina familiar, el “manejo de la familia” que incluye monitorización
por lo padres, disciplina, control del comportamiento, y también un sistema
de protección que los padres instauran para un buen comportamiento,
generalmente estas buenas prácticas familiares están asociadas con una
disminución en el uso de sustancias adictivas especialmente en
adolescentes. (Stone y otros. 2012)
9. Asistencia a la universidad, este factor ha sido asociado tanto a un
incremento como a una disminución del uso de sustancias, por ejemplo
White en el 2006 notó que los estudiantes universitarios que vivían con sus
padres experimentaban menor uso de alcohol que aquellos que vivían dentro
36
del campus. Además, mientras que la asistencia a la universidad puede
servir como un factor de riesgo para los resultados del consumo de alcohol,
los asistentes a la universidad fumaba menos tabaco que los que no asisten
a la universidad (White y otros 2006).
10. Factores religiosos, se ha observado que adolescentes quienes han
indicado que la religión es importante para ellos se abstuvieron del consumo
de marihuana. De manera similar una baja religiosidad ha sido asociada con
un mayor riesgo de uso crónico del tabaco y alcohol y dos veces más a que
concurran al consumo de las dos sustancias de manera simultánea. (Stone y
otros. 2012)
CULTURA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS
Al remontarnos a nuestra cultura, podemos recordar que siempre ha existido
la necesidad de conocimiento de ciertas sustancias, que provocan euforia,
con el uso de plantas, que por su efecto de embriaguez, alucinación o
sedación, se utilizaban en rituales espirituales. En nuestra cultura preincaria,
se han observado piezas de cerámica, en los cuales se evidencia el uso de
coca, en nuestra cultura
Así como en nuestras culturas ancestrales, Valdivia, Chacras de Manabí, se
evidencia el consumo de ciertas drogas, con fines ceremoniales, sacrificios e
incluso curaciones, que se utilizan hasta la actualidad, por ejemplo la
ayahuasca, (Chacruna), que se ha utilizado por miles de años, en pueblos
indígenas del amazonas y los Andes. Otras conocidas son el chamico, el
guanto, alucinógenos que propician la paralización de las cuerdas vocales y
sedación.
Ya en el siglo XIX, se conocen las drogas clásicas, opio y hachis, en busca
de nuevas sensaciones, sin embargo pasa de un uso prácticamente religioso
o curativo, a una alarma médica, cuando se inicia el uso de alcaloides del
opio, como heroína, codeína, morfina y cocaína. Con el inicio del siglo XX,
la aparición del tráfico de estas drogas, convirtiéndose en un problema
social, por lo cual se crean Comisiones, para el control de las mismas, a nivel
37
internacional, en un inicio existió una falsa creencia, que el uso de estas, era
limitado a cierto grupo étnico, jóvenes o hippies, actualmente se reconoce
que no existen fronteras, en relación a grupo cultural o social..
Sin embargo aunque en algunos países se ha despenalizado el consumo de
drogas, en nuestro país en el año 1997 se despenaliza el consumo de
drogas según la Ley reformatorio 25 art 65, con el adjunto de la ley 108 no
precisaba la cantidad de droga máxima que puede tener el consumidor,
actualmente se permite la tenencia legal para el consumo de: 10 gr de
marihuana, 2 gr de pasta de base de cocaína, 1 gr clorhidrato de cocaína,
0.1 gr de heroína, 0.015 éxtasis, y 0.040 de anfetaminas. Al momento aun se
encuentra en discusión la legalización del consumo de drogas, es decir su
venta de forma libre y legal, como en otros países.
PERFIL DE PERSONALIDAD Y CONSUMO DE SUATANCIAS
Según estudios realizados, se ha podido ver, que existen ciertos aspectos
psicológicos individuales, que se repiten en pacientes que presentan
consumo de drogas, entre estos tenemos baja autoestima, ansiedad, y
menor capacidad de control de impulsos, bajo lo cual consideran que las
personas que presentan trastornos de personalidad, utilizan ciertas drogas,
para manejar su estado de ánimo, disminuir su compulsión o incrementar su
funcionamiento, y a su vez son aquellos que presentan mayor impulsividad,
menor satisfacción con sus vidas y se aíslan con mayor frecuencia, influye
así también de manera importante en el tratamiento, pues se ha visto
relación con mayores recaídas y baja adherencia, con abandono de
tratamiento.
De ellos se ha podido ubicar que el Trastorno Antisocial de Personalidad, fue
aquel que se repite con mayor frecuencia en pacientes consumidores, la
misma que se relaciona con la mayor cantidad de drogas, así como también
con una pobre respuesta al tratamiento indicado. El segundo trastorno de
personalidad que se ha podido observado es el Trastorno Límite de
Personalidad, la misma que se relaciona con inestabilidad afectiva, existe
38
una notable reactividad al estado de ánimo, así como también es una
personalidad resistente al tratamiento psicoterapéutico. Otro de los trastornos
que se puede apreciar con mayor frecuencia es el Trastorno de personalidad
por evitación, debido a la incapacidad que presentan ante intercambio social,
con represión por miedo a ser avergonzados o ridiculizados, y en muchas
ocasiones a ser rechazos por su círculo social. Para el consumo de alcohol,
se ha visto una fuerte vinculación, con síntomas depresivos.
EPIDEMIOLOGÍA
Las estadísticas en nuestro país, indican un incremento marcado de cifras,
en cuanto a consumo de alcohol y drogas, según el estudio realizado por el
CONSEP, que señala que las drogas lícitas de mayor consumo a nivel
nacional es el alcohol con una prevalencia de vida de 76.09. Sin embargo
aquellas de mayor consumo son marihuana, cocaína y pasta base, así como
también el éxtasis en población juvenil (Consejo Nacional De Control De
Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).
La droga con mayor uso en nuestra población es la marihuana, con un
porcentaje del 4.3%, con facilidad para adquirirla del 23.1%, seguida por el
consumo de cocaína con el 1.3%, con facilidad para adquirirla del 13.55 y la
pasta base 0.8%. Los datos refieren que el consumo de alcohol, tiene una
prevalencia anual del 54.4% y mensual del 31.7%. (Consejo Nacional De
Control De Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).
CLINICA
Existen varias formas clínicas de los trastornos por consumo de sustancias:
1. Consumo de riesgo, es un patrón de consumo de alcohol que aumenta
la probabilidad de consecuencias adversas para el bebedor o para los
demás.
2. Intoxicación aguda, que es aquel estado transitorio que se produce
luego de la asimilación o ingestión de la sustancia psicotrópica, y que se
acompaña de alteración en las funciones cognitivas o fisiológicas.
39
3. Consumo perjudicial, que se da cuando debido al consumo de la
sustancia psicotrópica existen alteraciones de la salud física o mental del
sujeto.
4. El síndrome de dependencia, que se presenta cuando secundario al
consumo de una sustancia se producen alteraciones fisiológicas, cognitivas y
comportamentales que llevan al sujeto a asumir que aquella sustancia es su
máxima prioridad.
5. El síndrome de abstinencia, que son los síntomas que se presentan
luego de la suspensión del consumo de una sustancia que se ha utilizado de
manera regular. Estos síntomas varias de acuerdo a la sustancia consumida,
y en algunos casos se pueden acompañar del delirium.
6. Un trastorno psicótico y un síndrome amnésico también son entidades
que se describen secundario al consumo de sustancias psicotrópicas.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe realizarse de manera integral, ya que en la mayoría de
ocasiones, no es el paciente quien acude en busca de ayuda, por su pobre
conciencia de enfermedad, en su lugar, acuden a las emergencias de los
hospitales con algún problema clínico o son llevados por familiares, y no
reciben un tratamiento conjunto. En la práctica diaria, se puede apreciar que
son estabilizados de su patología clínica y dados de alta, sin tener
continuidad de tratamiento o vinculación a terapias individuales y grupales.
(Ponce & Fiestas, 2012)
Existen a nivel nacional varios centros estatales, para personas con
problemas de adicciones, muchos de ellos que actualmente no se
encuentran en funcionamiento, así como también otros de carácter privado,
que fueron cerrados por no cumplir con las normas establecidas por la
comisión tripartita conformada por el Ministerio de Salud, Inclusión Social y la
Secretaría Ejecutiva del CONSEP (Consejo Nacional De Control De
Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas CONSEP, 2012).
40
Es importante incluir en las intervenciones el tratamiento, la prevención y
rehabilitación, la promoción de la salud mental, así como también detectar la
existencia de una comorbilidad psiquiátrica, como la presencia de trastornos
afectivos, ya que el subdiagnóstico de ellos, desencadena un mayor número
de recaídas (Lisa A. Marsch, 2012).
Existen varios modelos propuestos para el manejo de adicciones, entre los
cuales tenemos:
Modelo sistémico
Según esta perspectiva se enfoca en la ayuda, que brinda la familia como
sistema, tomando en cuenta la base de la misma, que es la comunicación,
sin embargo es importante tomar en cuenta que, la familia del adicto,
muchas veces está impregnada de violencia, temor e inestabilidad tanto
afectiva, como comunicativa, que son los rasgos de una estructura familiar
frangmentaria, de allí la importancia de realizar terapias familiares, en base
de mejora de relación, con el adicto, y muchas veces de mayor importancia
con el co adicto.
Modelo psicodinámico
Este modelo se enfoca en la relación entre Sujeto y Objeto, este ultimo le
permite atenuar las carencias de su entorno, caracterizada por la
Compulsión y la Dependencia, la misma que se realiza mediante técnicas
proyectivas, basadas en determinar la historia personal del adicto, así como
también crear nuevos mecanismos de defensa, hacia el entorno del adicto.
Modelo de comunidades terapéuticas
Se basa en la familia sustituta, enfocada en la resocialización, con pares,
mediante la interacción y el compartir diario, con otros adictos, así como
también adictos en recuperación, (vivenciales), este puede ser ambulatorio,
comunidad de 24 horas o mediante el internamiento del paciente, para
posteriormente realizar la inserción social. Generalmente se conforma de un
41
equipo interdisciplinario, que promueven el trabajo grupal y actividades
diarias, con objetivos preestablecidos. Es importante acotar que en nuestro
país existen varias comunidades terapéuticas, pero no todas cumplen los
criterios y normativas, por lo cual durante el último año, se pudo evidenciar,
que en su gran mayoría cerraron su funcionamiento, pues no contaban con la
infraestructura o los profesionales, varias de ellas eran llevadas únicamente
con vivenciales, y aun existe la necesidad de la formación de una comunidad
terapéutica publica, pues aquellas que existen, manejan altos costos
económicos. (CONSEP 2012)
Modelo cognitivo
Se basa en la forma de afrontamiento, la misma que propone que al no tener
una eficacia en el afrontamiento, presentara una recaída, y al tener una
buena respuesta, existirá una mayor seguridad de abstinencia, para lo cual
indica estrategias de intervención, a partir del abandono de consumo,
mejorar el estado emocional del consumidor, en especial los sentimientos
negativos que disparan el consumo, identificar y modificar las creencias que
exacerban el craving, y finalmente entrenar en habilidades y técnicas
cognitivas que mantengan la abstinencia, dentro de las cuales se citan:
Balance Decisional , Auto registro, Registro Diario de Pensamientos,
Entrenamiento en relajación, Tarjetas Flash y Resolución de problemas
Algunos ejemplos de manejo de las adiciones:
Tratamiento para el alcoholismo
Tratamiento de la intoxicación aguda y abstinencia.- Para la intoxicación
aguda el paciente solo debería ser monitorizado y mantenerlo en un lugar
seguro. Los síntomas de la abstinencia del alcohol, empiezan 4-12 horas
después de la suspensión del consumo del mismo, mientras que el pico de
intensidad está en el segundo día de abstinencia y generalmente se resuelve
en 4-5 días, dentro de lo cual pueden aparecer serias complicaciones como
42
convulsiones, alucinaciones y delirio. El tratamiento de pacientes con
síntomas moderados a severos incluyen la reducción de la irritabilidad del
SNC y restaurar la homeostasis psicológica requiriendo generalmente
tiamina y líquidos, benzodiacepinas, y en algunos pacientes otras
medicaciones como clonidina y agentes antisicóticos. Una vez restaurada la
homeostasis, las benzodiacepinas y resto de medicación debe suspenderse
tan pronto como sea posible, y el paciente debe ser vigilado en el caso de
presentar una reaparición de los signos o síntomas.
Tratamiento farmacológico.- La fármacoterapia específica para pacientes
alcohol-dependientes tienen moderada efectividad. Naltrexona podría
atenuar algunos de los efectos del alcohol aunque los datos son limitados de
datos de la eficacia a largo tiempo. El uso de Naltrexona inyectable de larga
acción podría promover la adherencia al tratamiento pero falta evidencia que
apoye esta hipótesis. El disulfiram es un complemento efectivo dentro de un
programa de tratamiento comprensible y para paciente motivados, cuyas
ganas de beber alcohol se ve exacerbado por eventos que de repente
incrementan las ansias de alcohol.
Tratamiento psicosocial.- Se ha demostrado efectividad en las Terapias
motivacionales, terapias cognitivo-conductual, terapias del comportamiento,
terapias familiares y maritales, terapias grupales, psicodinámicas y la
continuidad en terapias de autoayuda como son Alcohólicos anónimos.
Adición a la Marihuana
Estudios para el tratamiento de la adicción a la marihuana son muy limitados.
No existe farmacoterapia recomendada específica para la dependencia o
abstinencia. En cuanto a las terapias psicosociales, un enfoque de
prevención intensivo de recaídas, que combina intervenciones
motivacionales, con el desarrollo de habilidades de afrontamiento puede ser
eficaz para el tratamiento de la dependencia de la marihuana.
43
Adicción a la cocaína
Manejo de la intoxicación y abstinencia.- Por lo general la intoxicación es
autolimitada y solo se requiere de cuidados de soporte, sin embrago la
hipertensión, la taquicardia, las convulsiones podrían requerir tratamiento,
actualmente se ha observado que estos pacientes pueden beneficiarse de
benzodiacepinas.
Tratamiento farmacológico.- No está indicado de manera rutinaria,
adicionalmente la FDA no ha aprobado ningún medicamento para la
dependencia a la cocaína, sin embargo para las personas quienes
responden al tratamiento psicosocial algunos fármacos pueden ayudar como
por ejemplo topiramate, disulfiram, o modafinil, siempre que se integre a las
terapias psicosociales.
Tratamiento psicosocial.- Para muchos pacientes dependientes de la
cocaína, las terapias psicosociales enfocadas en la abstinencia son
efectivas, en particular terapias cognitivo conductual, de comportamiento,
aunque estas varían dependiendo de los pacientes, grupos de autoayuda
podrían dar buenos resultados.
Como podemos apreciar va de la mano, el incluir terapia farmacológica, con
el tratamiento psicosocial, en especial del modelo cognitivo conductual, el
mismo que le ayuda al adicto a tener una mejor resolución y técnicas de
afrontamiento, con lo cual se han evidenciado menores recaídas.
Diagnóstico Dual
GENERALIDADES
El término “patología dual”, no existe de manera oficial ni en el DSM-IV-R ni
tampoco en el CIE 10, sin embargo, es un término que se ha venido
utilizando desde hace aproximadamente dos décadas (Stowell & Estroff,
1992). Tampoco existe una definición globalmente aceptada, pero a través
44
de varios años de investigaciones se ha concluido que existe una importante
relación entre los trastornos por abuso de sustancias y otras patologías
(Compton, Thomas, Conway, & Colliver, 2005). Tal es la importancia de esta
relación que incluso se han creado entes específicos para su estudio, como
la Asociación Española de Patología Dual o la Academia Mexicana de
Patología Dual.
DEFINICION
Se denomina “patología dual” a la concurrencia en un mismo individuo de,
por lo menos, un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno
psiquiátrico (Torrens, 2008). Esta definición sin embargo, no es aceptada
oficialmente, ni tampoco forma parte de los manuales de diagnóstico
psiquiátrico como el DSM IV – R o del CIE 10.
Otros términos utilizados para intentar describir esta circunstancia han sido
comorbilidad, simultaneidad, coexistencia, entre otros.
ETIOLOGÍA
Al tratarse de la concurrencia de dos trastornos de que se han abordado de
manera separada, hasta el momento, no existen datos acerca de la
“patología dual” como entidad única.
Sin embargo, se han realizado estudios en los que se considera factores
como los antecedentes psicopatológicos familiares, la dinámica familiar, los
trastornos de conducta, los trastornos por uso de sustancias y los trastornos
de personalidad y su influencia para el desarrollo de “patología dual”. Debido
a lo complejo de las interacciones de los factores que se han tomado en
cuenta se considera que son necesarios más estudios de tipo longitudinal
para identificar estas interacciones (Barea, y otros, 2010).
EPIDEMIOLOGÍA
Existen datos confiables y actuales acerca de la epidemiologia de la mayoría
de los trastornos psiquiátricos a nivel de Latinoamérica e incluso del país
45
(Kohn, y otros, 2005)(Ortiz, y otros, 2009), pero en lo referente a la “patología
dual”, no existen datos de tal calidad.
La falta de datos epidemiológicos en este tema tiene varias explicaciones,
una de ellas y probablemente la más importante es que al no encontrarse en
ninguno de los manuales diagnósticos de psiquiatría con la nomenclatura
para esta patología, no se ha podido estudiar este trastorno a gran escala.
Otro problema existente, y que se debe a la falta de una definición aceptada
globalmente es que en el diagnóstico de la patología dual se incluyen
múltiples combinaciones de trastornos psiquiátricos.
Además, en lo referente a los trastornos por consumo de sustancias se
presenta una amplia variedad de diagnósticos que van desde la intoxicación
aguda hasta la psicosis producida por el consumo de una sustancia (O.M.S.,
1992).
Sin embargo, existen datos que ameritan ser tomados en cuenta, como la
relación entre el trastorno depresivo y el alcoholismo, que según un
metanálisis publicado en el 2011, indica que hasta el 70 % de paciente
alcohólicos han presentado un episodio depresivo (Conner, Pinquart, &
Gamble, 2009).
CLINICA
Los criterios diagnósticos de los trastornos psiquiátricos que se encuentran
en la nomenclatura del DSM IV – R y CIE 10 están plenamente establecidos,
pero si se aborda la patología dual, no se cuenta con dicha facilidad.
Para identificar a los pacientes que presentan este tipo de patología se
deben tomar en cuenta los criterios tanto de los trastornos por consumo de
sustancias y los criterios para el diagnóstico de otros tipos de trastornos
psiquiátricos.
Sin embargo, debido a la complejidad, y a las implicaciones terapéuticas que
tendría un diagnostico dual, algunos autores consideran que un diagnóstico
de esta naturaleza debe ser abordado como una entidad independiente, y no
46
como la combinación de dos trastornos distintos (Szerman, Basurte,
Roncero, Martínez, & Vega, 2008).
TRATAMIENTO
El abordaje terapéutico es el aspecto más importante a ser tomado en cuenta
cuando se realiza un diagnóstico dual.
No existen guías terapéuticas de cómo abordar esta patología, pero si se
cuenta con protocolos para las distintas patologías de manera individual.
Sin embargo, y al igual que sucede con la clínica, se recomienda que los
esquemas terapéuticos sean elegidos como si se tratara de una entidad
independiente, y no como la combinación de dos entidades distintas
(Szerman, Basurte, Roncero, Martínez, & Vega, 2008).
PRONÓSTICO
Los pacientes en quienes se identifica una patología dual presentan mayores
complicaciones tanto en el aspecto clínico como en el social (Torrens, 2008).
Una de las mayores complicaciones en psiquiatría, son los suicidios
consumados y los intentos de suicidio, mismos que en pacientes con
patología dual se vuelven más frecuentes, por lo que se ha llegado a
considerar a la depresión mayor durante la abstinencia como un predictor de
conducta suicida (Aharonovich, Liu, Nunes, & Hasin, 2002).
47
III MARCO METODOLÓGICO
Diseño de la Investigación
Este es un estudio cuantitativo, observacional, se realizará un diseño
epidemiológico analítico transversal de periodo que obtendrá los datos
mediante pruebas psicométricas.
Población y Muestra
El estudio se realizará en el universo de las personas que acuden, a los
grupos de AA y NA, de la ciudad de Quito en el periodo 2013 - 2014.
Existen 37 grupos AA que se encuentran divididos según la zona de la
ciudad en la que se reúnen. En la zona norte 11 grupos, en la zona centro 5
grupos, en la zona sur 12 grupos. Existen también 6 grupos en las zonas
periféricas de Quito, y, 3 grupos institucionales.
Cada uno de estos grupos realiza de una a cuatro reuniones semanales, a
las cuales asistente de entre diez a quince personas por reunión.
Existen dos grupos de NA, ubicados en el centro y otro en el sur de la
cuidad. Realizan de dos a tres reuniones por cada semana, teniendo de
entre diez a quince asistentes por reunión.
En ninguno de los casos se cuenta con una nómina o registro de los
asistentes, por lo que se considera que se trata de un universo infinito.
No existen criterios de admisión a estos grupos, el único requisito para
ingresar es el deseo de abandonar el consumo de alcohol y otras sustancias
por lo que se considera que se trata de un grupo heterogéneo.
48
Para el cálculo de la muestra se realizó un muestreo aleatorio estratificado
variable cualitativa universo infinito, a través del cual se obtuvo que el
presente estudio requiera de una muestra de 388.
Al tener 39 grupos a investigarse, de los cuales el 94,9% corresponde a
grupos AA y el 5,1% a grupos NA, se calcula que se requiere de una muestra
de 370 asistentes a grupos AA y de 20 asistentes a grupos NA.
Debido a que se cuentan con 37 centros de AA, en los que se pueden
investigar a 370 asistentes, se tomaran como muestra a 10 asistentes de
cada uno de los grupos. Para los grupos NA se requiere investigar a 20
asistentes, por lo que se necesitará investigara 10 asistentes de cada grupo.
Al tratarse de una muestra heterogénea se utilizará un muestreo aleatorio
estratificado con la siguiente formula y restricciones.
MUESTREO ALEATORIO ESTRATIFICADO VARIABLE CUALITATIVA UNIVERSO INFINITO
Error Alfa α 0,05 Nivel de Confianza 1-α 0,95 Z de (1-α) Z (1-α) 1,96 Prevalencia de la Enfermedad p 0,70 Complemento de p q 0,30 Precisión d 0,05 Constante de estratificación k 1,2
Tamaño de la muestra n 387,23
49
Matriz de relación de variables
Sistema de Categorías y Dimensiones
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Abuso de
sustancias
Trastornos que
difieren en gravedad y
forma clínica, pero
todos son atribuibles
al uso de una o más
sustancias
psicoactivas.
Patrón de
consumo.
Fenómenos
comportament
ales,
cognitivos y
DAST - 10
AUDIT
Consumo
perjudicial
Síndrome de
dependencia
Ninguno de los
Trastorno por consumo de
sustancias
Trastornos afectivos
Prevalencia de patología
dual en miembros de AA y
NA de Quito
VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLE
DEPENDIENTE
Asistencia a grupos
AA y NA
VARIABLE ANTECEDENTE
Edad
Género
Sustancia psicoactiva
consumida
Percepción de nivel
socio-económico
Percepción de modos
de ser familia
Valoración psiquiátrica
o psicológica previa
VARIABLES MODERADORAS
50
fisiológicos anteriores
Trastornos
afectivos
Trastorno cuya
alteración
fundamental es un
cambio en el humor o
en la afectividad.
Estado
afectivo con
tendencia a la
depresión o a
la euforia.
Test PHQ-9
MDQ
Episodio
depresivo
Episodio
maniaco
Trastorno
depresivo
Trastorno
bipolar
Patología
dual
Concurrencia en un
mismo individuo de,
por lo menos, un
trastorno por consumo
de sustancias y otro
trastorno psiquiátrico
Diagnóstico de
un trastorno de
abuso de
sustancias y
un trastorno
afectivo
Entrevista
psiquiátrica
AUDIT
Test PHQ-9
MDQ
Con patología
dual
Sin patología
dual
Edad Tiempo de existencia
desde el nacimiento
Fecha de
nacimiento
Cédula de
identidad
Años cumplidos
Género Características
socialmente
construidas, rasgos de
personalidad,
actitudes, valores y
conductas que
diferencian a los
hombres de las
mujeres
Fenotipo Característica
s observadas
Cédula de
Identidad
Masculino
Femenino
Otro
Sustancia
psicoactiva
consumida
Sustancia de origen
natural o sintético que
al ser consumida
produce una
alteración en la
función del sistema
nervioso central
Tipo de
sustancia
Registro de
datos
Alcohol
Opioides
Canabinoides
Sedantes o
hipnóticos
Cocaína
Otros
51
estimulantes
Alucinógenos
Solventes
orgánicos
Percepción
de nivel
socio
económico
Percepción de la
persona en relación a
su jerarquía respecto
al resto de la
comunidad en la que
se desenvuelve.
Ingreso
económico
Lugar de
residencia
Condiciones
generales en
las que vive
Nivel educativo
Registro de
datos
Alto
Medio
Bajo
Percepción
de modos
de ser
familia
Características de las
relaciones que existen
dentro de una familia
Relaciones
intrafamiliares
Registro de
datos
Rígida
Sobreprotectora
Centrada en los
hijos
Permisiva
Estable
Inestable
Valoración
psiquiátrica
o
psicológica
previa
Entrevista clínica con
un psiquiatra o
psicólogo enfocada a
buscar productividad
psicopatológica de
tipo afectivo
Valoración
previa
realizada pos
psicólogo o
psiquiatra
Registro de
datos
Si
No
52
Criterios de inclusión
1.- Asistentes a grupos AA y NA de la ciudad de Quito
2.- Edad igual o mayor a 15 años y menor de 71 años
3.- Aceptación del consentimiento informado
Criterios de exclusión
1.- Edad menor de 15 años o mayor o igual a 71 años
2.- Intoxicación aguda, Síndrome de abstinencia, psicosis por consumo de
alcohol y substancias
3.- No aceptación del consentimiento informado
Descripción General de los Instrumentos a Utilizar
Test AUDIT
El Test de Identificación de Trastornos debido al Consumo de Alcohol, AUDIT
por sus siglas en inglés (Alcohol Use Disorders Identification Test) es un
instrumento de tamizaje que fue desarrollado por la Organización Mundial de
la Salud con el objetivo de ayudar a la identificación de personas que
presenten un consumo perjudicial o dependencia al consumo de alcohol.
Consta de 10 preguntas, con cinco opciones de respuesta para las ocho
primeras y tres para las dos últimas. Los puntos de corte 8 a 15, 16 a 19 y 20
o superior, nos permiten diferenciar entre consumo de riesgo, consumo
perjudicial y dependencia, respectivamente. Se ha tomado en cuenta el
estudio de validación realizado en Chile que afirma que el presente
instrumento es válido y confiable para el tamizaje de consumo de riesgo y el
consumo problemático (consumo perjudicial y dependencia) (Observatorio
Chileno de Drogas, 2011).
53
DAST 10
El Drug Abuse Screening Test (DAST) fue diseñado en 1971, para
proporcionar un instrumento breve pero con una adecuada fiabilidad y
validez para su uso en la investigación clínica y la investigación de la
evaluación del tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. La
versión inicial constaba de 28 preguntas, sin embargo, posteriormente se
realizaron varias versiones abreviadas, tanto para adultos como para
adolescentes que demostraron tener una buena fiabilidad y validez.
Para el presente estudio se escogió la versión DAST – 10, que fue diseñada
Bohn y colaboradores en 1991, que es un cuestionario que consta de 10
preguntas cuyas opciones son: Si o No.
Cuenta con adaptaciones a varios idiomas, entre ellas al español, misma que
en su validación presento resultados muy satisfactorios, encontrándose una
elevada consistencia interna, una adecuada fiabilidad test-retest , y una
buena capacidad para discriminar entre personas con trastornos por
consumo de sustancias y aquellos sin este trastorno, basándose en los
criterios diagnósticos DSM-IV-TR (Pérez, Fernández, Manzanaro, Oliveras,
& Lahoz, 2010).
Test PHQ-9
El test PHQ-9 (Patient Health Questionnaire), es un cuestionario auto
administrado que consta de diez interrogantes, basadas en criterios DSM –
IV para el diagnóstico de trastornos depresivos y su estratificación. Fue
validado por primera vez en 1999 (Spitzer, Kroenke, & Williams, 1999), con
posteriores revalidaciones con grupos más grandes, siendo una de las
principales la realizada en el 2002(Kroenke & Spitzer, 2002). La versión en
español cuenta con una validación realizada en Chile, y publicada en el
2012, en la cual demostró una sensibilidad del 92% y una especificidad del
89% para el diagnóstico de trastornos depresivos (Baader, y otros, 2012).
54
MDQ
El MDQ fue diseñado por un comité de expertos en el trastorno bipolar,
contiene una serie de preguntas derivadas de los criterios del DSM-IV y de la
experiencia clínica, las cuales indagan si los pacientes han presentado
episodios maníacos o hipomaníacos. Es un cuestionario auto-administrado
fácil de comprender y contestar, así como de corregir. Contiene 13 preguntas
sobre si se ha tenido o no síntomas de trastorno bipolar. Adicionalmente, se
evalúa el nivel de deterioro funcional a consecuencia de los mismos, la
presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar y si en algún
momento de la vida ha sido diagnosticado por algún profesional como un
paciente bipolar. Con un corte de 10 puntos, genera una condición de
equilibrio entre la sensibilidad (0.71) y la especificidad de la prueba (0.92)
(Corona, Berlanga, Gutiérrez, & Fresán, 2007).
Procedimiento de Recolección de Datos
Los autores del presente estudio acudirán a cada uno de los grupos, en los
días en que realicen sus reuniones. Una vez iniciada la reunión se asignara
un número a cada uno de los asistentes, posterior a lo cual se realizara un
sorteo de entre el número de participantes para escoger a cinco de ellos que
formaran parte del estudio, a quienes se les solicitara un consentimiento
informado previo a la recolección de datos. En los grupos AA se llenara la
hoja de registro por parte de los investigadores, posterior a lo cual aplicaran
los test AUDIT, MDQ y PHQ-9, mientras que en los grupos NA en lugar del
AUDIT se aplicara el DAST 10.
55
Normas Éticas
El presente estudio presenta como criterio de inclusión la firma de un
consentimiento informado, en el que se especifica que la participación es
completamente voluntaria, y que la negativa a participar no implicara ningún
inconveniente.
Al tratarse de un estudio observacional, no se realizara ninguna intervención
que puede afectar a los sujetos estudiados.
La información recolectada será manejada exclusivamente por los
realizadores del presente estudio.
Plan de análisis
Una vez realizados los test correspondientes se procedió a su calificación
manual.
Los resultados obtenidos fueron ingresados en una base de datos del
programa PASW Stadistics 18 Versión 18.0.0..
Una vez completada la base de datos con el número requerido de sujetos se
procedió a la codificación de los resultados numéricos de los test a
resultados cualitativos y se realizó el análisis estadístico con las funciones
del programa indicado.
56
IV RESULTADOS
El presente estudio se realizó con una muestra aleatoria de 400 sujetos,
asistentes a los grupos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos de
la ciudad de Quito, cuyas edades fueron de entre 15 años hasta los 70 años,
con una media de 42.38 ± 12.8 años.
En relación al género, el 78.5% fueron hombres, y el 21.5% mujeres (Tabla
1).
Tabla 1 Género
Género Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Masculino 314 78.5
Femenino 86 21.5
Total 400 100.0
En cuanto el nivel económico, el 84% de los participantes perciben que se
encuentran en un nivel económico medio, y el resto perciben que se
encuentran en un nivel económico bajo o alto (ver Tabla 2).
Tabla 2 Percepción de nivel económico
Percepción de nivel económico
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Medio 336 84.0
Bajo 50 12.5
Alto 14 3.5
Total 400 100.0
57
En la percepción del tipo de familia, el 39% indicaron que tenían una familia
estable y el 38,3% una familia inestable, el resto indicó que pertenecía a otro
tipo de familia (Tabla 3).
Tabla 3 Percepción de tipo de familia
Percepción de tipo de
familia
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Estable 156 39.0
Inestable 153 38.3
Permisiva 36 9.0
Sobreprotectora 29 7.3
Rígida 21 5.3
Centrada en los hijos 5 1.3
Total 400 100.0
El 30,5% de los sujetos que participaron indicaron que alguna vez habían
tenido una evaluación psiquiátrica o psicológica previa, como se indica en
Tabla 4.
Tabla 4 Evaluación psiquiátrica o psicológica previa
Evaluación psiquiátrica o psicológica previa
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Si 122 30.5
No 278 69.5
Total 400 100.0
La sustancia más consumida fue el alcohol, seguida por los canabinoides, la
cocaína, los hipnóticos y sedante, y solo en un caso el consumo de solventes
(ver Tabla 5), no se registraron casos de consumo de opioides, de otros
estimulantes, o de alucinógenos.
58
Tabla 5 Frecuencia por tipo de sustancia consumida (n=400)
Tipo de sustancia consumida
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Alcohol 389 97.3
Múltiples sustancias 45 11.3
Canabinoides 40 10.0
Cocaína 25 6.3
Hipnóticos y
sedantes
8 2.0
Solventes 1 0.2
Los puntajes obtenidos al calificar de los test AUDIT (Test de Identificación
de Trastornos debido al Consumo de Alcohol), DAST (Test de Tamizaje de
Abuso de Drogas), MDQ (Cuestionario de trastornos del Animo) y PHQ9
(Cuestionario Sobre la Salud del Paciente), se describen en la Tabla 6,
especificándose el número de sujetos a los que fueron aplicados (n), las
medidas de tendencia central (moda y desviación estándar) y los puntajes
mínimos y máximos obtenidos en cada test.
Tabla 6 Puntajes obtenidos al calificar los test AUDIT, DAST, MDQ y PHQ9 (n=400)
Test n Media Desviación Estándar
Mínimo Máximo
AUDIT 389 10.48 4.68 2 30 DAST 53 3.57 1.47 2 7 MDQ 400 4.92 3.55 1 15 PHQ9 400 12.90 6.03 1 28
En el grado de alcoholismo valorado a través del test AUDIT, la mayoría de
los participantes tenían un consumo de riesgo de alcohol, seguido por la
dependencia y el consumo perjudicial (ver Tabla 7). Mientras que a los
59
sujetos a quienes se les aplico el test DAST, presentaron en el 78,9 % de los
casos un consumo perjudicial, seguido por el consumo de riesgo y la
dependencia (ver Tabla 8).
Tabla 7 Resultados cualitativos test AUDIT
Resultados cualitativos test AUDIT
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Consumo de riesgo 307 78.9
Dependencia 23 5.9
Consumo perjudicial 18 4.6
Negativo 41 10.6
Total 389 100.00
Tabla 8 Resultados cualitativos test DAST
Resultados cualitativos test DAST
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Consumo perjudicial 30 56.6
Consumo de riesgo 17 32.1
Dependencia 6 11.3
Total 53 100
El resultado del test MDQ nos indica que el 25.8% de la muestra tuvo
sintomatología compatible con un trastorno bipolar (ver Tabla 9), y, según los
resultados del test PHQ9, el 38% de los participantes presentaban una
distimia o una depresión leve, seguidos por una depresión moderada en un
18% y una depresión severa en el 16% de los casos. El 28% no presentó un
puntaje en el test PHQ9 compatible con sintomatología afectiva de tipo
depresiva (ver Tabla 10).
60
Tabla 9 Resultados cualitativos test MDQ
Resultados cualitativos test MDQ
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Positivo 103 25.8
Negativo 297 74.3
Total 400 100.0
Tabla 10 Resultados cualitativos test PHQ9
Resultados cualitativos test PHQ9
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Distimia, depresión
leve
152 38.0
Depresión moderada 72 18.0
Depresión severa 64 16.0
Negativo 112 28.0
Total 400 100.0
Al unir los resultados positivos para trastornos afectivos de los test MDQ y
PHQ9, se obtuvo que el 72.5%; IC95%: 0,679-0,766, de los participantes
resultaron positivos para algún trastorno afectivo (ver Tabla 11), este
resultado es superior a otros estudios de patología dual que hablan de una
prevalencia de entre el 50 al 70%.
Tabla 11 Resultados cualitativos positivos de test MDQ o PHQ9
Resultados cualitativos positivos de test MDQ o PHQ9
Frecuencia (n) Frecuencia (%)
Positivo 290 72.5
Negativo 110 27.5
Total 400 100.0
61
Análisis
Se analiza la edad de los sujetos, utilizando la prueba de Kolmogorov-
Smirnov, que nos indica una significación bilateral 0,018 (< 0,05), implicando
que la edad presenta una distribución no paramétrica.
Se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney para investigar si existe diferencia
entre la edad de los sujetos que presentaron patología dual y los que no la
presentaron. Se concluyó que el promedio de edad de los sujetos con
patología dual es diferente al de los sujetos sin patología dual (Tabla 12).
Tabla 12 Patología dual * Promedio de edad Patología dual N Rango promedio Suma de rangos
Negativo 110 240.00 26399.50
Positivo 290 185.52 53800.50
Total 400
U: 11605.5; p: 0.000…
Al analizar el género de los sujetos estudiados, no se encontró una relación
estadísticamente significativa entre éste y la presencia o no de patología dual
(Tabla 13).
Tabla 13 Tabla de contingencia: Género * Patología dual
Género No patología dual (n)
Patología dual (n)
Total (n)
Masculino
86 228 314
Femenino
24 62 86
Total 110 290 400
Xi2: 0.009; GL: 1; p: 0.924
62
En cuanto a la percepción de nivel económico, no se encontró una relación
estadísticamente significativa con la presencia o no de la patología dual
(Tabla 14).
Tabla 14 Tabla de contingencia: Percepción de nivel económico * Patología dual
Percepción de nivel económico
No patología dual (n)
Patología dual (n)
Total (n)
Alto
3 11 14
Medio
98 238 336
Bajo
9 41 50
Total 110 290 400
Xi2: 2.990; GL: 2; p: 0.224
Al analizar la percepción del tipo de familia, se encontró que esta variable si
tiene una relación estadísticamente significativa con la patología dual (Tabla
15).
Tabla 15 Tabla de contingencia: Percepción de tipo de familia * Patología dual
Percepción de tipo de familia
No patología dual (n)
No patología dual (%)
Patología dual (n)
Patología dual (%)
Total (n)
Total (%)
Rígida 3 14.3 18 85.7 21 100
Sobreprotectora 4 13.8 25 86.2 29 100
Centrada en los
hijos
1 20.0 4 80.0 5 100
Permisiva 9 25.0 27 75.0 36 100
Estable 61 39.1 95 60.9 156 100
Inestable 32 20.9 121 79.1 153 100
Total 110 27.5 290 72.5 400 100
Xi2: 18.687; GL: 5; p: 0.002
63
Se analizó el antecedente de evaluación psiquiátrica previa, y no se encontró
una relación estadísticamente significativa con la presencia o no de patología
dual (Tabla 16).
Tabla 16 Tabla de contingencia: Evaluación psiquiátrica o psicológica previa * Patología dual
Evaluación previa
No patología dual (n)
Patología dual (n)
Total (n)
Si
28 94 122
No
82 196 278
Total 110 290 400
Xi2: 1.822; GL: 1; p: 0.177
64
Discusión
En el presente estudio los resultados mostraron que el 72.5% de los sujetos
que asistían a los Grupos de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos, y
que presentaban un trastorno por consumo de sustancias, también
presentaban un trastorno afectivo. Este hallazgo supera los datos
proporcionados por otros estudios, como los citados en el metanálisis de
Conner y colaboradores en el que se describe una prevalencia de entre el 50
y el 70% de concurrencia de depresión y trastornos por consumo de alcohol
(Conner, Pinquart, & Gamble, 2009).
Se considera que esta diferencia con estudios anteriores se da ya que en el
presente estudio se incluyó también el tamizaje con el test MDQ lo que
implica que también se incluye a los trastornos afectivos bipolares, y,
además, a través del test PHQ9, se incluyó también a los sujetos que
presentaban una distimia (Baader, y otros, 2012).
Al analizar la edad de los sujetos estudiados, se encontró que esta, tenía una
relación estadísticamente significativa con la presencia de patología dual.
Este dato sugiere que en las personas más jóvenes se presenta con mayor
frecuencia la concurrencia de un trastorno por consumo de sustancias y un
trastorno afectivo. Sin embargo, al tratarse de un estudio en un universo
establecido (Grupos AA y NA de la cuidad de Quito) se debe considerar la
realización de más estudios con los que se pueda generalizar este hallazgo
al resto de la población.
El género y la percepción del nivel económico, no presentaron una relación
estadísticamente significativa con la presencia patología dual, lo que implica
que tanto en hombres como mujeres de cualquier estrato económico pueden
presentar un trastorno afectivo junto a uno por consumo de sustancias.
La sustancia más consumida fue el alcohol, seguida de la marihuana y la
cocaína. Este hallazgo es consistente con los datos proporcionados por otros
estudios que identifican al alcohol como la sustancia de mayor consumo
65
(Consejo Nacional De Control De Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas
CONSEP, 2012).
En concordancia con lo expuesto en el marco teórico, la familia es un factor
determinante en el desarrollo de trastornos afectivos y por consumo de
sustancias (Sander, McCarthy. 2005) (Stone y otros. 2012). En los datos
recolectados se encontró que existía una relación estadísticamente
significativa entre la percepción del tipo de familia y la patología dual. La
mayoría de sujetos en los que no se encontró la concurrencia de un trastorno
afectivo y uno por consumo de sustancias, perciben que pertenecen a una
familia estable. Este dato nos lleva también, a la consideración que debe
tener el aspecto familiar en el tratamiento de estos pacientes (Bernardi y
otros. 2004).
Uno de los datos que más llama la atención es que no se encontró una
relación estadísticamente significativa entre el antecedente de una
evaluación por un profesional de la salud mental y la patología dual. Este
hallazgo sugiere que este tipo de valoraciones no constituyen un factor
protector para el desarrollo de un trastorno afectivo en personas con
consumo de sustancias. En la interpretación de este dato pueden intervenir
múltiples factores, como el entrenamiento de los evaluadores, los
instrumentos utilizados, o incluso la predisposición de los profesionales en
salud mental de investigar otra sintomatología afectiva en pacientes que son
evaluados por consumo de sustancias (Szerman, Basurte, Roncero,
Martínez, & Vega, 2008).
66
Conclusiones
La prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos
Anónimos y de Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito
determinada mediante la aplicación de pruebas psicométricas es del
72.5%; IC95%: 0,679-0,766.
La prevalencia de patología dual en miembros de Alcohólicos
Anónimos y de Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito
determinada mediante la aplicación de pruebas psicométricas supera
a la descrita en otros trabajos que relacionan los trastornos afectivos y
trastornos por consumo de sustancias.
La sustancia mayor consumida en miembros de Alcohólicos Anónimos
y de Narcóticos Anónimos de la ciudad de Quito es el alcohol.
La percepción del tipo de familia y la edad son factores que se
relacionan con la presencia de patología dual
La evaluación de un profesional de la salud mental no constituyo un
factor protector para el desarrollo de trastornos afectivos en sujetos
con consumo de sustancias.
67
Sugerencias
En la valoración inicial de un sujeto con trastorno por consumo por
sustancias investigar a profundidad sintomatología afectiva.
En la valoración inicial de un sujeto con un trastorno afectivo investigar
a profundidad los antecedentes de consumo de sustancias.
Implementar en las normas de atención, tanto de servicios
especializados como en los de atención primaria instrumentos que
permitan la identificación de patología dual.
Capacitar en el manejo de test psicométricos a los profesionales de
atención primaria para la identificación de trastornos afectivos o por
consumo de sustancias.
Al manejar protocolos de atención a sujetos con consumo de
sustancias tener en cuenta la posible coexistencia de un trastorno
afectivo.
Tener en cuenta la importancia del aspecto familiar en el tratamiento
de las personas con patología dual.
68
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71
ANEXOS
72
ANEXO A
Consentimiento Informado
Título del estudio: Determinación de Prevalencia de Patología Dual en
Miembros de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos mediante
Pruebas Psicométricas en la Ciudad de Quito. 2013 - 2014
Nombre y teléfono de los Investigadores Principales:
Mónica Patricia Espinoza Torres (0984264786)
Hernán Alfonso Flores Rocha (0984742322)
Daniela Betsabé Villagómez Calle (0995436333)
A) Hoja de información: Se le está pidiendo que participe de un estudio de investigación que incluye a los miembros de Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos. Este tipo de estudios se realiza para poder saber más sobre trastornos afectivos y por consumo de sustancias, y así poder encontrar mejores tratamientos/estudios de diagnóstico/parámetros de seguimiento para personas con estos trastornos.
Su participación es completamente voluntaria; si no desea hacerlo su médico/terapeuta continuará con su atención habitual y su negativa no le traerá ningún inconveniente. Lea toda la información que se le ofrece en este documento y haga todas las preguntas que necesite al investigador que se lo está explicando, antes de tomar una decisión. Los doctores Mónica Espinoza, Daniela Villagómez y Hernán Flores serán quienes dirijan el estudio. Ninguno de los investigadores recibirá un pago por llevar adelante esta investigación. 1) ¿Por qué se realiza este estudio? El presente estudio se realiza como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Psiquiatría por los investigadores principales. 2) ¿Se hicieron otros estudios similares con anterioridad? Si, existen estudios similares previos. 3) Si acepto participar, ¿qué deberé hacer?
73
Si Ud. acepta participar se comprometerá a responder de manera sincera a las preguntas y test que se le apliquen. 4) ¿Cuánto tiempo durará el estudio? ¿Cuántas personas participarán? La toma de la muestra se demorara aproximadamente tres meses, con aproximadamente una hora por cada participantes. Participaran aproximadamente 400 personas. 5) ¿Tendré beneficios por participar? Es probable (aunque no seguro) que Ud. no se beneficie con los resultados de este estudio; esperamos que sí sea útil para personas que tengan trastornos similares en el futuro. 6) ¿Tendré riesgos por participar? Ud. no tiene riesgo de lesiones físicas si participa en este estudio; el riesgo potencial es que se pierda la confidencialidad de sus datos personales. Sin embargo, se hará el mayor esfuerzo para mantener su información en forma confidencial. 7)¿Cómo mantendrán la confidencialidad de mis datos personales? ¿Cómo harán para que mi identidad no sea conocida? Los datos que lo identifiquen serán tratados en forma confidencial como lo exige la Ley. Salvo para quienes estén autorizados a acceder a sus datos personales, usted no podrá ser identificado y para ello se le asignará un código. En caso de que los resultados de este estudio sean publicados en revistas médicas o presentados en congresos médicos, su identidad no será revelada. 8) ¿Quiénes tendrán acceso a mis datos personales? El equipo de investigación podrá acceder a los datos de su historia clínica y a toda aquella información recabada a los fines de este estudio de investigación. 9) ¿Qué gastos tendré si participo del estudio? Usted no tendrá gasto alguno por participar. Todos los procedimientos y el material utilizado en el estudio serán gratuitos para usted. También se le cubrirán los gastos médicos que requiera en caso de sufrir algún daño o lesión relacionada con la investigación. No se cubrirán estudios ni medicamentos que no estén relacionados con el estudio. 10) ¿Quién financia el estudio? El presente estudio es financiado completamente por los investigadores principales. 11) ¿Me darán información sobre los resultados del estudio, luego de su finalización?
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Es probable que los resultados globales sean compartidos a Alcohólico Anónimos y a Narcóticos Anónimos. 12) ¿Puedo dejar de participar en cualquier momento, aún luego de haber aceptado?
Usted es libre de retirar su consentimiento para participar en la investigación en cualquier momento sin que esto lo perjudique en su atención médica posterior; simplemente deberá notificar al investigador de su decisión (oralmente o por escrito). 13) ¿Puedo ser retirado del estudio aún si yo no quisiera? Los investigadores pueden decidir retirarlo, si consideran que es lo mejor para usted. 14) ¿Me pagarán por participar? No se le pagará por su participación en este estudio. 15) ¿Me informarán si hay novedades a lo largo del estudio que pudieran hacer que decida dejar de participar? Si durante el estudio hay información nueva que pueda ser lo suficientemente importante como para que Ud. pueda querer dejar de participar (por ejemplo, si varios participantes presentan algún efecto adverso inesperado que pudiera preocuparle), se le hará saber lo antes posible. 19) ¿Puedo hablar con alguien si tengo dudas sobre el estudio o sobre mis derechos como participante de un estudio de investigación? Contactar a los Investigadores Principales.
B) Consentimiento informado (Hoja de Firmas): He leído la hoja de información del Consentimiento Informado, he recibido una explicación satisfactoria sobre los procedimientos del estudio y su finalidad. He quedado satisfecho con la información recibida, la he comprendido y se me han respondido todas mis dudas. Comprendo que mi decisión de participar es voluntaria. Presto mi consentimiento para el procedimiento propuesto y conozco mi derecho a retirarlo cuando lo desee, con la única obligación de informar mi decisión al médico responsable del estudio. ……………………………….. Firma ………………………………. ……………………………….
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ANEXO B
HOJA DE REGISTRO DE DATOS
Participante Nº: □□□□
Nombre: ……………………………………………………………………
Fecha de nacimiento: □□ - □□ - □□□□
Género: Masculino □ Femenino □ Otra □
Sustancia psicoactiva:
Alcohol…………………………□
Opioides……………………….□
Canabinoides…………………□
Sedantes o hipnóticos……….□
Cocaína……………………….□
Otros estimulantes…………..□
Alucinógenos…………………□
Solventes orgánicos…………□
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Percepción de nivel socioeconómico:
Alto □ Medio □ Bajo □
Percepción de tipo de familia y relación entre sus miembros:
Rígida………….………□
Sobreprotectora……….□
Centrada en los hijos…□
Permisiva………………□
Estable…………………□
Inestable ………….…..□
Ha consultado anteriormente a un psicólogo o a un psiquiatra?
Sí □ No □
Datos tomados por:
……………………………
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ANEXO C
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) Test de Identificación de Trastornos debidos al Consumo de Alcohol
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ANEXO D
Drug Abuse Screening Test (DAST-10) Cuestionario de Tamizaje de Abuso de Drogas Las siguientes preguntas se refieren a información acerca de su potencial envolvimiento con
drogas excluyendo alcohol y tabaco durante los últimos 12 meses. Lea con cuidado cada
pregunta y decida si su respuesta es “No” o “Si”. Después, marque el casillero apropiado
junto a la pregunta. Cuando la palabra “abuso de drogas” es usada, esta se refiere al uso de medicinas compradas
con receta médica o sin ella y que son ingeridas en exceso de lo recomendado. Las varias
clases de drogas pueden incluir: cannabis (mariguana, hashis), solventes, tranquilizantes
(Valium), barbitúricos, cocaína, estimulantes (speed), alucinógenos (LSD) o narcóticos
(heroína). Recuerde que las preguntas no incluyen alcohol o tabaco. Por favor responda cada pregunta. Si tiene dificultades con alguna de las preguntas, escoja la
que le parezca correcta.
Estas Preguntas Están Referidas a los Últimos Doce Meses: No Si
1. ¿Ha usado drogas que no eran requeridas por razones médicas? □ □
2. ¿Ud. abusa más de una droga a la vez? □ □
3. ¿Es Ud. capaz de parar de usar drogas siempre cuando se lo propone? □ □
4. ¿Ha tenido "perdidas de conocimiento" o una "memoria repentina” como
resultado del uso de drogas? □ □
5. ¿Alguna vez se siente mal o culpable debido a su uso de drogas? □ □
6. ¿Alguna vez su pareja (o familiares) se han quejado de su uso de drogas? □ □
7. ¿Ha desatendido a su familia debido a su uso de drogas? □ □
8. ¿Se ha implicado en actividades ilegales con el fin de obtener drogas? □ □
9. ¿Alguna vez ha experimentado síntomas de abstinencia (sentirse enfermo)
cuando dejo de usar drogas? □ □
10. ¿Ha tenido problemas médicos como resultado de su uso de drogas (perdida
de la memoria, hepatitis, convulsiones, hemorragia, etc.)? □ □
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ANEXO E Mood Disorder Questionnaire (MDQ) Cuestionario de Trastorno del Ánimo
Instrucciones: Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas
1. ¿Ha tenido momentos en los que no ha estado en su estado normal y …
Sí No
…se sentía tan bien o tan acelerado que otras personas creían que no estaba en su estado normal o que estaba tan acelerado que tenía problemas?
…estaba tan bravo que le gritaba a la gente o comenzaba peleas o discusiones?
…se sentía más seguro de sí mismo que lo normal?
…dormía mucho menos que lo normal y sentía que no era necesario?
…estaba mucho más conversador o hablaba mucho más rápido que lo normal?
…pensaba demasiado rápido y no podía dejar de hacerlo?
…las cosas a su alrededor lo distraían tanto que no podía concentrarse o seguir el hilo?
…tenía más energía que lo normal?
…estaba mucho más activo y hacía mucho más cosas que lo normal?
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…estaba mucho más sociable o salido que lo normal, por ejemplo, llamaba por teléfono a sus amigos a altas horas de la noche?
…estaba mucho más interesado en el sexo que lo normal?
…hizo cosas inusuales para usted o que otras personas pudieran pensar que eran excesivas, estúpidas o peligrosas?
…gastó tanto dinero que lo metió en problemas a usted o su familia?
2. Si contestó Sí en más de una de las preguntas anteriores, ¿varios de estos síntomas se presentaron al mismo tiempo?
Sí No
3. ¿Qué tantos problemas le causaron algunos de los síntomas anteriores? por ejemplo, ser incapaz de trabajar; tener problemas familiares, económicas o legales; meterse en discusiones o en peleas.
Por favor marque una sola respuesta
Ninguno____ Problemas menores____ Problemas moderados____ Problemas graves____
4. Alguno de sus parientes directos (hijos, hermanos, padres, abuelos, tíos) ha tenido enfermedad maníaco depresiva o trastorno bipolar?
Sí No
5. Alguna vez algún médico le ha dicho que sufre de enfermedad maníaco depresiva o trastorno bipolar?
Sí No
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ANEXO F
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Cuestionario Sobre la Salud del Paciente