Dr. Christian Díaz

Residente Oftalmología

Hospital Salvador

Nombre: J.S.A.

Sexo Masculino

Edad: 75 años

Ocupación Jubilado

Motivo de consulta:

Disminución de agudeza visual de ambos ojos.

Inicio insidioso, de carácter progresivo, indoloro.

Aproximadamente 4 años de evolución.

Posterior a cirugía de FACO + LIO (2009) no se logra

mejoría de AV satisfactoria.

Se evalúa en Departamento de Retina en Febrero / 2010.

Antecedentes generales:

DMNID 30 años evolución.

HTA

Cardiopatía coronaria / Triple By pass 2004

Fármacos(+): Losartan, Enalapril, AAS, Carvedilol, Atorvastatina.

Afecciones autoinmunes (-) Enfermedades infecciosas (-)

Medicamentos oftalmológicos (-)

Alergias (-)

Antecedentes Familiares Generales/Oftalmológicos:

(-)

Antecedentes personales oftalmológicos:

Pseudofáquico ODI ( FACO + LIO 2009 - Hosp. Sótero del Río ).

Agudeza Visual 20/200

20/200

Tonometría

RFM / Consensual / DPA : sin alteraciones.

13 mm/hg

14 mm/hg

Movimientos oculares conservados sin restricciones.

No corrige

BIOMICROSCOPÍA-Córneas transparentes

-Iris rubeosis OD (++), OI (-)

-LIOs in situ

FO:

- OD: lesiones de retinopatía diabética moderada, HV (-), EMCS (-)

-OI: Edema macular (+) difuso

Diagnóstico-Retinopatía diabética proliferante OD

-Edema macular ODI

Plan:-Avastin OD luego panfotocoagulación OD

-03/03/2010 AVASTIN IV

-Evoluciona con dolor importante, constante, creciente en intensidad, a las 6 horas post op asociado a disminución de AV.

-Control 24 hrs

-Con dolor ocular. AV MM, Edema corneal ++, hemorragia subconjuntival en 360°, quemosis, PIO 48 mm/Hg.

-Paracentesis en UTO + Sophipren, Vigamox, Glaucotensil T, Brimonidina y acetazolamida oral.

-

- Control 48 hrs

- Sin dolor. AV CD // 0,125 ; PIO 22 mm/hg. Menor edema corneal, Ty ++ , banda de fibrina en CA. FO retina visible, turbidez vítrea moderada, papila visible. Rojo pupilar (+).

-Ecografía B.

-Turbidez vítrea difusa densa

-Formación de membranas, DVP completo

-Hialoides engrosada

-Turbidez espacio subhialoideo

-Retina aplicada

-Aumento excavación papilar

-Concluye: cuadro compatible con endoftalmitis OD

-05/03/2010 - Se hospitaliza por sospecha endoftalmitis.

- Terapia ATB ev Ceftriaxona / Vancomicina.

- Tto Predforte + Brimopress + Glaucotensil T+ Acetazolamida oral.

- Ayunas / reevaluación en 12 hrs / eventual ATB IV.

-06/03/2010- Sin dolor. AV CD 50 cm, PIO 26 mm/Hg.

- Leve edema epitelial, Ty +++, hipopion lineal inferior.

- Precipitados sobre lente.

- FO: retina superior dificilmente visible, velos vítreos a inferior con escasa movilidad.

-06/03/2010 - Pabellón

- Cultivo vítreo / Vancomicina ceftazidima IV .

-Evoluciona sin dolor.

-AV CD.

-PIO elevada a pesar de tto (30 mm/hg).

-Gonioscopía: - Sinequias 270° + rubeosis angular

-Ty +/- , disminución de turbidez vítrea.

-Cultivos (-) 48 hrs.

-Gram : bacterias (-), PMN +++

-Evaluado por Dpto Glaucoma indican tto con 4 drogas y conducta expectante.

-Actualmente mejor.

-Recuperación gradual de AV 0,05 // 0,3

-Signos inflamatorios oculares en regresión, Ty (-), Flare (-)

-Turbidez vítrea en franca disminución.

Revisión

Principales Riesgos

Post Inyección Intravítrea Avastin

Inyección Intravítrea Técnica mínimanente invasiva de demostrada eficacia en el tratamiento

de numerosas enfermedades vitreorretinianas.

Avances recientes han causado un cambio en la primera línea de tratamiento desde modalidades basadas en laser a agentes farmacológicos.

En los últimos años ha ocurrido un aumento exponencial del número de procedimientos y con ello la aparición de efectos adversos y complicaciones.

Rapid expansion of intravitreal drug injection procedures, 2000 to 2008: a population-based analysis. Arch Ophthalmol. 2010 Mar;128(3):359-62.

Bevacizumab (Avastin) for the treatment of ocular disease.Surv Ophthalmol. 2009 May-Jun;54(3):372-400.

JAGER R, AIELLO P, PATEL S, CUNNINGHAM, E. RISKS OF INTRAVITREOUS INJECTION:A COMPREHENSIVE

REVIEW. RETINA 24:676–698, 2004

- 2004 Jaeger y cols

14.866 inyecciones intravítreas.

Agentes antivirales (ganciclovir, cidofovir, fomivirsen), triamcinolona, fármacos anti-VGF, gas, TPA, y metotrexate.

- Endoftalmitis (0,3%)

- Desprendimiento de retina (0,9%)

- Hemorragia intraocular (1,3%)

- Catarata (desarrollo o progreso)(9,9%)

- Uveítis/iritis (6,3%)

-Hipertensión ocular mantenida (2,4%-38,3%)

- Raros: hipotensión ocular, atrofia óptica, catarata

traumática y obstrucción vascular retiniana.

JAGER R, AIELLO P, PATEL S, CUNNINGHAM, E. RISKS OF INTRAVITREOUS INJECTION:A COMPREHENSIVE REVIEW. RETINA 24:676–698, 2004

- 2005 The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey-Datos de 70 centros de 12 países.

-Total 7113 inyecciones en 5228 pacientes.

-Complicaciones:- Abrasiones corneales (0,15%)

- Daños al cristalino (0,01%)

- Endoftalmitis (0,014%)

- Desprendimientos de retina(0,04%)

- Hemorragias subconjuntivales (0,03%).

– Efectos adversos con el fármaco:

- Inflamación (0,14%)

-Progresión de cataratas (0,01%)

- Oclusión de la arteria central de la retina (0,01%)

- Hemorragia subretiniana (0,06%)

- Desprendimiento del epitelio pigmentario (0,06%)

-A nivel sistémico:

- 0,21% de casos de HTA

- 0,01% de accidentes vasculares transitorios

-0,01%de trombosis venosas profundas.

2008, Wu y cols.

-Estudio retrospectivo y colaborativo del PACORES

-Seguridad y complicaciones de 1,25 mg o 2,5 mg de bevacizumab IV

-Seguimiento de 12 meses.

-4303 IIV en 1.310 ojos de 1.173 pacientes.

-Complicaciones sistémicas 1,5% de los pacientes

-0,59% HTA

-0,5% AVE

-0,4% IAM

-0,17% de aneurismas arteriales ilíacos

-0,4% de muertes

-Complicaciones oculares

-0,16% de endoftalmitis bacteriana

-0,16% DR traccional

-0,09% de uveítis

- 0,02% DR regmatógeno

- 0,02% de hemorragias vítreas

2008 Moshfeghi - 19.830 inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF ( Bascom Palmer Eye Institute de Miami)

-Resultado:

-0,015% de endoftalmitis.

2008 Pilli y cols -10.254 inyecciones intravítreas de medicación anti-

VEGF (406 de pegaptanib sódico, 6.347 de ranibizumab

y 3.501 de bevacizumab)

-Resultado

-0,029% de endoftalmitis

Vision 0,016% endophthalmitis

ANCHOR 0,064% endophthalmitis

MARINA 0,05% endophthalmitis

Moshfeghi AA. Rate of endophthalmitis after Anti-VGEF after intravitreal injection. Retina Today March/April 2008; 75-76.

Pilli S, Kotsolis A, Spaide RF, Slakter J, Freund KB, Sorenson J, et al. Endophthalmitis associated with intravitreal anti-vascularendothelial growth factor therapy injections in an office setting. Am J Ophthalmol 2008; 145: 879-882

-La complicación más temida de este procedimiento

por ser potencialmente devastadora, es la

Endoftalmitis.

-Su prevención es posible a través de técnicas asépticas disponibles.

-Su principal diagnóstico diferencial es la inflamación severa aséptica post injeción de Avastin intravítreo.

-Ambas tienen una baja frecuencia en las diferentes series.

-La inflamación severa aséptica se produciría por fragmentos de Ac Fab que serían capaces de inducir una respuesta inmunológica. Además se ha responsabilizado a la presencia de 70% de material no humanizado en la solución de Avastin.

-8 casos de inflamación no séptica posterior a Avastin IV.

-Características- Curso / tiempo

- -Síntomáticas pocas horas – 2 días

- Síntomas / signos agudos

- -Disminución AV indolora

- -Marcada inflamación CA

- -Flare- Ty / sin hipopion

- -Injección conjuntival variable intensidad

- - Precipitados queráticos

- -Infiltración celular vítrea

- Recuperación

- -2 semanas a 2 meses

-Diagnósticos diferenciales

-Hemovitrea

-Endoftalmitis

-Claves

-Síntomas empiezan día 1 post IV

- Disminución AV sin dolor ocular / periorbitario

-Inflamación marcada en CA sin hipopion

-Vítreo con agregados celulares de aspecto pseudogranulomatoso

-Estudio microbiológico (-)

-Tto sistémico ATB sin beneficio

-Recuperación significativa con uso de corticoides

-Frecuencia:

-0,3 – 0,05%

A case of sterile endophthalmitis after repeated intravitreal bevacizumab injection.J Ocul Pharmacol Ther.

2008 Jun;24(3):362-3.

Intraocular inflammation following intravitreal injection of bevacizumab.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.

2008 May;246(5):779-81. Epub 2008 Jan 17.

Characteristics of severe intraocular inflammation following intravitreal injection of bevacizumab

(Avastin). Br J Ophthalmol. 2009 Apr;93(4):457-62. Epub 2008 Nov 25.

Incidence and management of acute endophthalmitis after intravitreal bevacizumab (Avastin) injection. Eye 23,

2187–2193, 2009.

Infectious endophthalmitis after intravitreal injection of antiangiogenic agents. Retina 29; 601-605, 2009

Incidence of endophthalmitis related to intravitreal injectionof bevacizumab and ranibizumab. Retina (10)1395-

9,2008.

-La inyección de Avastin se encuentra relacionada con el desarrollo de inflamación ocular aséptica.

-Existen pocas series publicadas sobre esta entidad.

-Es necesario conocer sus características para el apropiado manejo de ésta condición y evitar el sobre tratamiento de endoftalmitis estériles.

-El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos.

-La agudeza visual se recupera a niveles similares al pre-operatorio en 2/3 casos

-Los pacientes deben ser advertidos sobre este posible efecto adverso, especialmente en caso de inyecciones múltiples.

Sterile endophthalmitis after intravitreal injection of bevacizumab obtained from a single batch. Retina. 2010 Mar;30(3):485-90.

Acute intraocular inflammation after intravitreous injections of bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration Ophthalmology. 2008 Nov;115(11):1911-5.