dr biro zsolt modern szurkehalyog sebeszet

MTA DOKTORI RTEKEZS TZISEI

MODERN SZRKEHLYOG SEBSZET: KLINIKAI S EXPERIMENTLIS VIZSGLATOK

Dr. BIR ZSOLT

Pcsi Tudomnyegyetem, ltalnos Orvostudomnyi Kar, Szemszeti Klinika

PCS, 2011

dc_144_10

Forrs: http://www.doksi.hu

2

Tartalomjegyzk: oldal

Rvidtsek jegyzke ...................................................................................... 3.

I. Bevezets ............................................................................................. 4. II. Clkitzsek ......................................................................................... 6. III. Klinikai vizsglatok s azok eredmnyei .............................................. 8.

1. A fakoemulzifikci magyarorszgi adaptcija sorn szerzett tapasztalatok, mtti s posztoperatv szvdmnyek ......................... 8.

2. Opercis mikroszkp fnye okozta retinags, mint ritka mtti szvdmny ........................................................................................ 10.

3. Az Adatocel eltvoltsnak hatsa a posztoperatv szemnyomsra . 12. 4. Klnleges mtti esetek: ................................................................... 14.

A. Katarakta mttek gyerekeken ........................................... 14. B. Kongenitlis aniridia esetn vgzett katarakta mtt .......... 15. C. Vitrectomizlt szemeken vgzett katarakta mttek ........... 17. D. Nagyfokban mipis betegek katarakta mtte .................. 18. E. Kombinlt mttek: .............................................................. 21.

i. Keratoplasztika s ells csarnok, hts csarnok mlencse csere ............................................................. 21.

ii. Szilikonolaj eltvolts hts kapszulorexisen keresztl fakoemulzifikci sorn .................................. 22.

5. Htscsarnok mlencsk posztoperatv decentrldsa s rotcija . 24. 6. OCT vizsglatok katarakta mtt, katarakta+PCCC mtt, illetve

diabeteszes betegeken vgzett katarakta mttek esetn ................. 27. 7. Szubjektv vizulis lmnyek szrkehlyogmtt alatt ....................... 35.

IV. Experimentlis vizsglatok s azok eredmnyei ................................ 38.

1. Katarakts szemlencse fehrjk elektroforetikus s nagy teljestmny folyadkkromatogrfis (HPLC) vizsglata az oxidatvan krosodott fenilalanin szrmazkok (hidroxil szabadgykk) kimutatsra .38.

2. Katarakts lencsefehrjk szerkezeti vltozst elidz termikus denaturci vizsglata differencil psztz kalorimetrival (Differential Scanning Calorimetry) ....................... 41.

3. Primer htstok fibrzis (PCO) szvettani vizsglata .................... 44. 4. Szrkehlyog mtt utn tbb vvel eltvoltott, tltszsgt

elvesztett hidrofil akril mlencsk spektroszkpos vizsglata ....... 47.

V. Sajt eredmnyek ............................................................................... 52.

VI. Irodalomjegyzk ................................................................................. 54.

VII. Ksznetnyilvnts ............................................................................ 62.

VIII. Az rtekezs tmjhoz szorosan kapcsold kzlemnyek ............. 63.

IX. Az rtekezs tmjhoz szorosan nem kapcsold kzlemnyek ..... 67.

dc_144_10


3

Gyakrabban hasznlt rvidtsek jegyzke AC-IOL = anterior chamber IOL (ells csarnok IOL) AMD = age-related macular degeneration (idskori makuladegenerci) ASCRS = American Society of Cataract and Refractive Surgeons ATP = adenozin-5'-trifoszft BSS = balanced salt solution (irrigcis soldat) CCC = Curvilinear Continuous Capsulotomy (az ells lencsetok

folytonos, krkrs tpssel trtn megnyitsa) CFF = critical fusion frequency (kritikus fzis frekvencia) CMO = cystoid macular oedema (cisztoid makula dma) DM = diabtesz mellitus DSC = doppler scanning calorimetri (doppler szkenning kalorimetria) DOPA = dihidroxi fenilalanin ECCE = extracapsular cataract extraction (nyitott tokos hlyogmtt) ESCRS = European Society of Cataract and Refractive Surgeons HPLC = high pressure liquid chromatography (folyadk kromatogrfia) IBO = indirekt binokulris oftalmoszkp (szemtkr) ICCE = intracapsular cataract extraction (zrt tokos hlyogmtt) ICG = indocianin green (rfestk a chorioidea kerings vizsglatra) IDDM = inzulin dependens diabtesz mellitus IOL = intraocular lens (intraokulris (m)lencse) IOP = intraocular pressure (szemnyoms) MRI = magnetic resonance imaging (mgneses rezonancia vizsglat) m-Tyr = metatirozin NIDDM = nem inzulin dependens diabtesz mellitus nm = nanomter NMR = nuclear magnetic resonance (nukleris mgneses rezonancia) Nd-YAG = neodimium ittrium-alumnium-garnet lzer o-Tyr = ortotirozin OVD = ophthalmic viscosurgical device (a viszkzus s

viszkoelasztikus anyagok sszefoglal elnevezse) PC-IOL = posterior chamber IOL (hts csarnok IOL) PCO = posterior capsule opacification (hs lencsetok vastagods) Phe = fenilalanin PMMA = polimetil metakrilt PPV = pars plana vitrectomia PVR = proliferatv vitreo-retinopathia RPE = retinlis pigment epithel RPM = round per minute (fordulat/perc) SHIOL = Magyar Szrkehlyog s Refraktv Sebszeti Trsasg

(a latin elnevezs kezdbeti alapjn) SRNV = szubretinlis neovaszkularizci Tyr = tirozin VCR = vena centralis retinae (centrlis retina vna) VEP = visually evoked potential (elektrofiziolgiai vizsgl mdszer) XRF = X-ray fluorescein spectroscopy

(rntgen fluoreszcencia spektroszkpia)

dc_144_10


4

I. Bevezets Az elmlt negyed szzadban a szrkehlyogmtt drmai fejldsen ment keresztl. A XX. szzad 80-as veiben az n. zrt tokos katarakta eltvolts (ICCE) volt Eurpa szerte a jellemz mtti megolds (mlencse beltets nlkl). Ma a fejlett vilg orszgaiban mindentt hozzfrhet a mikroincizis (2.0 mm alatti) technikval vgzett fakoemulzifikcis mtt, ami sszehajthat (aszfrikus, magas biokompatibilits) mlencse beltetssel. A fejlds biztosan nem ll meg, hiszen mr most j technikk (femtoszekund lzerrel vgzett mtt) kezdeti eredmnyeirl lehet olvasni az irodalomban (Nagy 2009). Az elz beavatkozs (ICCE) 4-5 szzalkban slyos intraoperatv illetve korai s ksi posztoperatv komplikcival jrt, a betegek krhzi tartzkodsa 8-10 napot vett ignybe, s ha a mtt s a posztoperatv peridus teljesen sikeres is volt, az gy megoperlt lencsehjas (afkis) betegeknek tvolra s kzelre is ers szemveget kellett viselnik (Natchiar 1998).

Ma a katarakta sebszet legtbbszr egyben refraktv sebszetet is jelent, vagyis nem csak a szrkehlyog eltvoltsa s a szemlencse ptlsa trtnik meg, hanem az operatr igyekszik a korbban fennll fnytrsi hibkat is javtani. Ehhez egyrszt az kellett, hogy az igen pontos biometriai lehetsgek birtokban a beteg fnytrst tized dioptria biztonsggal meg tudjuk hatrozni, msrszt a mlencst gyrt cgek kifejlesszk, az n. prmium kategriba sorolt (bi- s multifoklis pszeudoakkomodl, a valban akkomodl, illetve a trikus) mlencsket. Ezek segtsgvel az astigmia is igen sikeresen korriglhat, s az ilyen mlencse beltetsvel az operlt betegek tbb mint 90%-nl egyszerre biztosthat a j kzeli s tvoli ltslessg is szemveg viselse nlkl (deVries 2010, Lane 2010).

A katarakta sebszet ma a leggyakrabban vgzett (Magyarorszgon vi 60-65 ezer mtt trtnik) s egyben az egyik legsikeresebb mtti beavatkozs, amelyet cseppekkel trtn helyi (n. topical) rzstelentsben, legtbbszr ambulanter vgeznek (Salacz 2009). A fakoemulzifikcis technikval, zrt rendszerben trtn mttek intraoperatv szvdmny arnya (a tanulsi peridust kveten) alacsony. A korbbi (manulis) mttnl elfordul komplikcik egy rsze (pl. expulzv vrzs) gyakorlatilag megsznt, a kis mtti seb s a varrat nlkli technika a posztoperatv (n. induklt) astigmia szempontjbl igen kedvez. Az j antibiotikumok (pl. cefuroxime) az egyik rettegett posztoperatv szvdmny, az endophthalmitis gyakorisgt cskkentettk minimlisra (~0.04 %) (Murjaneh 2010, Nanavaty 2010, Szalczer 2010).

Szakmai plyafutsom sorn nemcsak elmletben, hanem a mindennapi klinikai gyakorlatban is alkalmam volt megtapasztalni a fejldst.

Az 1980-as vekben krioextraktorral vgzett zrt tokos szrkehlyog mtteket (ICCE) a mg mindig manulis technikval vgzett nyitott tokos hlyogmtt (ECCE) vltotta fel. Ennek a techniknak ktsgtelen elnye volt, hogy az ICCE-nl gyakori vegtest vesztesg illetve vegtest eless elkerlhet volt, gy drmaian cskkent a posztoperatv ideghrtya levls illetve a szaruhrtya elborulsnak (n. hyalokeratopathia) gyakorisga (Lamp 1997). Az gy operlt szemekbe -a hts lencsetok megrzse rvn- lehetv vlt htscsarnok mlencse (PC-IOL) beltetse, amit kezdetben sok beteg klfldrl szerzett be, majd a 90-es vektl kezdve Magyarorszgon is mindenki szmra hozzfrhetv vlt.

A legjabb, fakoemulzifikcis mtti technika a 90-es vek kzeptl terjedt el Magyarorszgon, s a mai napig rm s bszkesg szmomra, hogy munkatrsaimmal rszt vllalhattunk ebbl a munkbl. Nemcsak szmos

dc_144_10


5

magyarorszgi vrosban, hanem tbb alkalommal klfldn is tartottunk mikrosebszeti tanfolyamokat (n. wet-lab tanfolyamok), eladsokat, vgeztnk bemutat mtteket, s a Fakoemulzifikci alapjai cm knyvem a magyar kiadst kveten Romniban is megjelent.

A drmai fejds s az igen sikeres mtti technika ellenre a WHO adatai s irodalmi adatok szerint a szrkehlyog vilgviszonylatban ma is az egyik vezet vaksgi ok (Khan 2011). Br sok esetben a szrkehlyogot okoz riziktnyezket (diabtesz, autoimmun betegsgek, szteroid terpia, stb.) sikerl kimutatni, a leggyakrabban elfordul n. idskori szrkehlyog okt mind a mai napig pontosan nem ismerjk, gy a megelzsre tett (gygyszeres, dits, stb.) ksrletek sem jrnak eredmnnyel.

Manapsg egyedli terpis lehetsg a ltst zavar szrkehlyog mtti eltvoltsa. Hazai s a vilgszerte foly nemzetkzi kutatsok tmja a minl tkletesebb, gyors rehabilitcit s hossz tvon minimlis szvdmnyeket (pl. PCO) eredmnyez mtt (Berta 1998, Nmeth 2001, Gombos 2007, Vmosi 1998).

A katarakta sebszet irnti rdekldst, illetve magnak a szrkehlyognak a fontossgt a szemszeten bell jl mutatja, hogy a Journal of Cataract and Refractive Surgery vilgszerte az egyik legolvasottabb szemszeti folyirat, s az Eurpai, illetve Amerikai Katarakta s Refraktv Sebszeti Trsasg (ESCRS illetve ASCRS) ves kongresszusai a legltogatottabb szemszeti kongresszusok kz tartoznak, melyek 8-10 ezer rsztvevt vonzanak az egsz vilgbl.

dc_144_10


6

II. Clkitzsek

A szemszeten bell a szemlencse betegsgei, klnskppen a katarakta (annak kivlt okai, patomechanizmusa) klnleges, ritka, rdekes esetei, s a klnbz mikrosebszeti megoldsi lehetsgek az a terlet, amellyel plyafutsom alatt eddig a legrszletesebben foglalkoztam.

Clkitzsem ttekinteni s sszefoglalni azon klinikai s experimentlis vizsglatokat, melyeket a modern szrkehlyog sebszet kialakulsa sorn az elmlt negyed vszzadban vgeztnk illetve publikltunk.

Klinikai vizsglatok

1.) Vizsgltuk a fakoemulzifikcis technika magyarorszgi adaptcija sorn szerzett tapasztalatokat, a mtti s posztoperatv szvdmnyeket, illetve ezek vltozst egy operatr els 150 mtte kapcsn az n. tanulsi peridus alatt.

2.) Lertunk egy ritka mtti szvdmnyt, az opercis mikroszkp fnye

ltal okozott retinagst. A klinikai tneteken kvl a betegsg patofiziolgijval s a kialakulsban szerepet jtsz mtti krlmnyekkel is foglalkoztunk.

3.) Katarakta mtteknl a szem finom szveteinek vdelmre s tr-

fenntartsra alkalmazott klnbz viszkzus s viszkoelasztikus anyagok (Ophthalmic Viscosurgical Device = OVD) kzl vizsgltuk a Pcsi Tudomnyegyetem Szemszeti Klinikjn abban az idben leggyakrabban alkalmazott OVD, az Adatocel eltvoltsnak hatst a posztoperatv szemnyomsra.

4.) Lertuk s elemeztk a tbb mint kt vtizedes klinikai munknk sorn

vgzett klnleges mtti eseteket, gy a gyermekeken, a kongenitlis aniridiban szenved betegen vgzett szrkehlyog mttek eredmnyeit. Vizsgltuk, hogy a korbban vitrectomin tesett szemeken, illetve nagyfokban mipis szemeken vgzett katarakta mttek s az n. kombinlt mttek fokozott kockzatot jelentenek-e? Ez utbbiak kz tartozik a keratoplasztika ells csarnoki, hts csarnoki mlencse cservel kombinlva, illetve a szilikonolaj eltvoltsa hts kapszulorexisen keresztl fakoemulzifikci sorn.

5.) Az n. prmium kategriba sorolt mlencsk (IOL) megjelense egy

jabb gyakorlati krdst, az IOL szemen belli stabilitsnak problmjt vetette fel. Ezrt vizsgltuk, hogy a klnbz htscsarnok mlencsk posztoperatv decentrldsa s rotcija kztt van-e klnbsg. A mlencse lencsetokon belli elfordulst a korbbi mdszerektl eltren, az ells lencsetokon ksztett kis bemetszshez viszonytottuk, ezltal a korbbiaknl pontosabb mrst tudtunk vgezni.

6.) j diagnosztikai lehetsgek birtokban optikai koherencia tomogrffal

(OCT) vizsgltuk s mrtk a fovea illetve perifovelis terlet vastagsgnak vltozst rutin katarakta mtt, hts kapszulorexissel (PCCC) kombinlt katarakta mtt, illetve diabteszes betegeken vgzett katarakta mttek utn.

dc_144_10


7

7.) A mtti technika vltozsval az rzstelents mdja is vltozott. Tbbek kztt ezrt is tartottuk rdemesnek s rdekesnek megvizsglni, milyen szubjektv vizulis lmnyek rik a betegeket szrkehlyog mtt alatt. Experimentlis vizsglatok

1.) Elektroforzissel s nagy teljestmny folyadkkromatogrfival

(HPLC) vizsgltuk a katarakts szemlencse fehrjket az oxidatvan krosodott fenilalanin szrmazkok (hidroxil szabadgykk) kimutatsa cljbl.

2.) Katarakts lencsefehrjk szerkezeti vltozst elidz termikus

denaturci vizsglatt vgeztk differencil psztz kalorimetrival (Differential Scanning Calorimetry).

3.) Szvettani vizsglatokkal elemeztk a primer htstok fibrzis (PCO) egyes fajtit.

4.) Spektroszkpival s klnbz mikroszkpos mdszerekkel

vizsgltuk a szrkehlyog mtt utn tbb vvel jabb mtt sorn eltvoltott, tltszsgt elvesztett hidrofil akril mlencsket. Arra voltunk kvncsiak, hogy az explantlt mlencsk milyen elemeket tartalmaznak, s ezt eredeti, gyri csomagols mlencsk vizsglatval hasonltottuk ssze.

dc_144_10


8

III. Klinikai vizsglatok s azok eredmnyei

1. A fakoemulzifikci magyarorszgi adaptcija sorn szerzett tapasztalatok, mtti s posztoperatv szvdmnyek

Fakoemulzifikcit a szrkehlyog mtti megoldsra els zben Charles Kelman vgzett 1965-ben, az els kzlemny (Preliminary Report) 1967-ben jelent meg (Kelman, 1967). Ezzel a mdszerrel az elszrklt szemlencst a manulis hlyogkivonsnl szoksos 8-10 mm-es nylssal szemben 3-4 mm-es seben keresztl tvoltotta el. Kezdetben a mtti technika nehzkessge, az ennek kvetkeztben kialakult slyos komplikcik miatt a mdszer nem volt npszer.

A fakoemulzifikci a manulis hlyogmttekhez kpest technikailag lnyegesen nehezebb, az ttrs tapasztalatairl s a kezdeti nehzsgekrl a hazai irodalomban tbben is beszmoltak (Vogt 1996, Vmosi 1998, Vmosi 2002, Kettesy 2002). A fakoemulzifikci tanulsa sorn a sebsz relatve tapasztalatlan, gy az intraoperatv komplikcik szma kezdetben magas lehet.

A POTE Szemszeti Klinikjn az els mtt 1995. janur 8-n trtnt, s ahogy alkalmazsa tern egyre tbb tapasztalatot szereztnk, fokozatosan s gyorsan elterjedt. Mint minden j mtti technika, a fakoemulzifikci megtanulsa is kezdeti nehzsgekkel (ennek kvetkeztben magasabb intra- s posztoperatv komplikci arnnyal) jr. Vizsglatunkban a tanulsi peridus (learning curve) tapasztalatait elemeztk egy operatr els 150, egymst kvet mttnek adatai alapjn (Bir 1997).

Betegek s mdszerek: A mtti lersok s a krlapok adatai alapjn egy operatr els 150, fakoemulzifikcin tesett betegnek adatait elemeztk. Hrom 50 fs csoportban (1-50, 51-100 s 101-150) vizsgltuk az intraoperatv komplikcik (sikertelen kapszulorexis, hts tok illetve zonula-rost szakads, vegtest vesztesg, riszsrls) s a posztoperatv komplikcik (cornea dma, szemnyoms emelkeds, cisztoid makula dma) gyakorisgt, valamint a posztoperatv ltslessg alakulst 1 nappal, 1 httel s 6 httel a mtt utn.

A betegek tlag letkora 64 v (38-88 v) volt, kzlk 84 frfi s 66 n volt. Az tlag letkorban illetve a nemek arnyban az egyes csoportok kztt nem volt szignifikns eltrs (1. tblzat). A tblzat tartalmazza a msodik szemes betegek szmt, illetve arnyt is. A mtti technika minden esetben a Howard Gimbel ltal ajnlott divide and conquer technika volt (Gimbel 1991). Valamennyi betegnl alkalmaztunk okulopresszit a mtt eltt (Vrsmarthy 1966, Vrsmarthy 1967), s egyforma volt a betegek mtti elksztse illetve utkezelse is. A mtteket Domiphaco kszlkkel vgeztk, s 5.0-5.5 mm optikai tmrj merev (PMMA) htscsarnok mlencsket implantltunk. A legtbb beteget a mtt msnapjn engedtk haza.

Csoportok frfi/n tlag letkor

(v) letkor (tl-ig) 2. szemes

beteg 1-50 35/15 61 45-75 23 (46.0 %)

51-100 24/26 65 38-83 20 (40.0 %) 101-150 25/25 65 43-88 15 (30.0 %)

sszesen 84/66 64 38-88 58 (38.6 %)

1. tblzat: A betegek nem s letkor szerinti megoszlsa a klnbz csoportokban s a msodik szemes betegek szma

dc_144_10


9

Eredmnyek: Az intraoperatv mtti szvdmnyek (2. tblzat) kzl a

hts lencsetok szakads sszesen 13 esetben (8.6 %) fordult el, leggyakrabban az els csoportban (6 eset, 12.0 %). Ugyancsak ebben a csoportban fordult el leggyakrabban vegtest vesztesg (4 eset, 8.0 %), ami a teljes beteganyagban 8 esetben (5.3 %) fordult el. riszlzi csak az els csoportban fordult el (3 eset, 6.0 %). A rexis srlse sszesen 10 esetben fordult el (6.6 %). Leggyakrabban az els csoportban (4 eset, 8.0 %), s 3-3 esetben (6-6 %) a msodik kt csoportban. Dropped nucleus mint az egyik legslyosabb mtti szvdmny a 150 betegbl csak egy esetben fordult el (0.6 %) a harmadik csoportban. Az intraoperatv komplikcik megoszlsban, illetve gyakorisgban chi-ngyzet prbval sem talltunk szignifikns klnbsget (p=0.05).

Intraoperatv komplikci

1-50 51-100 101-150 sszesen

hts tok szakads

6 3 4 13 (8.6 %)

zonula rost szakads

- 1 1 2 (1.3 %)

vegtest vesztesg

4 1 3 8 (5.3 %)

risz lzi 3 - - 3 (2 %) rexis srlse 4 3 3 10 (6.6 %)

dropped nucleus

- - 1 1 (0.6 %)

2. tblzat: Intraoperatv szvdmnyek megoszlsa az egyes csoportokban

Ami a posztoperatv szvdmnyek (3. tblzat) fajtjt s gyakorisgt

jelenti, leggyakrabban a szaruhrtya egy-kt napig tart dmja fordult el. Ez a szvdmny az els csoportban 14 esetben (28.0 %), a msodik csoportban 9 (18.0 %), a harmadik csoportban 7 (14.0 %) esetben fordult el, a teljes beteganyagban teht sszesen 30 esetben (20.0 %). Szemnyoms emelkeds az els kt csoportban 2-2 esetben (4-4 %) fordult el, sszesen teht a teljes beteganyagra vonatkoztatva 4 esetben (2.6 %). Cisztoid makula dma az els csoportban kt esetben (4.0 %), a msodikban egy esetben (2.0 %), a harmadikban szintn kt esetben (4.0 %) fordult el, a teljes beteganyagban 5 (3.3 %) CMO-t diagnosztizltunk. A posztoperatv komplikcik gyakorisgnak statisztikai rtkelsekor sem talltunk szignifikns klnbsget az egyes csoportok kztt chi-ngyzet prbval (p=0.05).

Posztoperatv komplikci

1-50 51-100 101-150 sszesen

cornea dma 14 9 7 30 (20.0 %) szemnyoms emelkeds

2 2 - 4 (2.6 %)

CMO 2 1 2 5 (3.3 %) 3. tblzat: Posztoperatv szvdmnyek megoszlsa az egyes csoportokban

A teljes beteganyagbl 131 szem esetben (87.3 %) a htscsarnok

mlencst (PC-IOL) az eredeti lencse tokjba (in-the-bag) sikerlt implantlni, 16

dc_144_10


10

esetben (10.6 %) trtnt a sulcusba a PC-IOL beltetse, 1 esetben (0.6 %) ellscsarnok mlencst implantltunk s 2 esetben (1.3 %) a mttet mlencse beltets nlkl fejeztk be.

Ami a posztoperatv ltslessget illeti, az egyes csoportok statisztikai rtkelsekor itt sem talltunk szignifikns klnbsget a csoportok kztt. Az els posztoperatv napon a betegek 54 %-nak, egy ht utn 70 %-nak, 6 ht utn pedig 80 %-nl jobb volt a ltslessge Snellen E tblval vizsglva, mint 0.5. Ebben a kzlemnynkben a posztoperatv astigmia (Steinert 1991) alakulst nem vizsgltuk.

Kvetkeztets: sszessgben, az els 150 fakoemulzifikcival operlt

beteg adatainak feldolgozsnak alapjn megllapthatjuk, hogy a fakoemulzifikci tanulsa sorn a kezdetben relatve magas komplikci arny a gyakorlattal fokozatosan cskken.

Az esetleg bekvetkez intraoperatv komplikcik az esetek dnt tbbsgben a zrt rendszer miatt jl kezelhetek, s a kompliklt esetek tbbsgben is lehetsg van PC-IOL beltetsre (a sulcus ciliarisba),

Annak ellenre, hogy az intraoperatv komplikcik bekvetkezse esetn ltalban szmolhatunk hosszabb gygyulssal, a komplikcik ltalban nem jelentenek trvnyszeren rossz funkcionlis eredmnyt.

A fakoemulzifikcira kerl betegek megfelel kivlasztsval, elksztsvel, vatos mtti technikval a tanulsi idszak alatt is elkerlhetek a slyos komplikcik, ugyanakkor a betegek szemszeti rehabilitcija jelentsen lervidl a manulis hlyogmttekhez kpest.

2. Opercis mikroszkp fnye okozta retinags, mint ritka mtti

szvdmny Szrkehlyog mtt s mlencse beltets sorn a mikroszkp fnytl keletkezett retina mikrotraumt McDonald s Irvine rtk le elszr 1983-ban (McDonald 1983). Mivel egyes esetekben chorioidelis neovaszkulris membrn kpzdst is megfigyeltk (Michels 1990), ezrt sajt esetnkben ICG (Indocianin Green) angiogrfis vizsglatot is vgeztnk (Bir 1996).

Esetismertets: Egy 63 ves frfi beteg jobb oldali ltsromls miatt jelentkezett. Egy vvel korbban ezen a szemn manulis technikval kb. 50 percig tart szrkehlyog mtt s mlencse beltets trtnt, ltalnos rzstelentsben. A szem mtt alatti rgztsre az ltalnos rzstelents mellet mg gyepl varratot is hasznltak. A mtt utni tmeneti j ltslessge 0.6-re cskkent. A szemfenki elvltozsok miatt ms intzetben cisztoid makula dmt diagnosztizltak, s 4 htig ezzel a diagnzissal, majd AMD-diagnzissal kezeltk. Tovbbi vizsglatokra irnytottk intzetnkbe. A szemfenki kpen parafovelisan illetve a fovea alatt egymshoz kzel kt krlrt, kb. papilla tmrnyi pigmentelvltozst talltunk, de a makulatj nem volt dms (1. bra).

dc_144_10


11

1. bra: A fovea alatt-mellett jl ltszik a kt krlrt pigmenthinyos lzi.

A paramakulris terleten fluoreszcein angiogrfival (2. bra) s ICG

angiogrfival is krlrt hipofluoreszkl terletet talltunk (3. A-B bra), ez utbbi az adott terleten a koriokapillris gsi srlsre utalt.

2. bra: Fluoreszcein angiogrfia a kt (csaknem sszefoly) terlet

hipofluoreszcencijt mutatja.

Esetnkben nem volt jele ksi hiperfluoreszcencinak, ami szubretinlis neovaszkularizci (SRNV) megltt jelentette volna. A ltslessg romlsa legtbb esetben (mint betegnknl is) igen enyhe, szmos tnetmentes esetet is kzltek (Boldrey 1984, Brod 1989).

A. B. 3. A-B bra: ICG angiogrfia korai s ksi fzisban a lzi

hipofluoreszcencijt mutatja.

dc_144_10


12

Kvetkeztets: A 80-as 90-es vekben viszonylag nagy szmban megfigyelt

s az irodalomban szles krben publiklt retinags, mint mtti szvdmny napjainkra gyakorlatilag eltnt. A kezdeti idszakban a retrobulbris, majd peribulbris injekci adst kveten mozdulatlan szemen nha nagyon hossz ideig tart mtt sorn a retina knnyen krosodhatott. A mai rutin fakoemulzifikci csepp-rzstelentsben vgezve 10-15 percig tart. A szem ez alatt az id alatt sem teljesen mozdulatlan, hisz a csepp-rzstelentsben a beteg a szemt mozgatni tudja. A beltetett mlencse UV szrvel van elltva, s a beltets utni mtti id (ami alatt a mikroszkp fnye mr zavartalanul tudna az ideghrtyra fkuszldni) csak 1-2 percig tart, mert a kornelis sebet nem kell megvarrnunk. A modern, varrat nlkli fakoemulzifikcis mtti technika a mtti id jelents lervidlse rvn, a szrkehlyog-mtt alatti retinags lehetsgt gyakorlatilag kikszbli.

3. Az Adatocel eltvoltsnak hatsa a posztoperatv szemnyomsra

A szemsebszetben a viszkzus illetve viszkoelasztikus anyagok (OVD)

megjelense s elterjedse drmaian cskkentette az intraoperatv s posztoperatv komplikcikat s ez ltal javtotta a mtti eredmnyeket (Fruscella, 1987). Az OVD fajtjtl fggetlenl annak alapos eltvoltsa a mtt vgn nagyon fontos a posztoperatv szemnyoms emelkeds kivdsre, ami akr 30 Hgmm-t is meghaladhatja a korai posztoperatv idszakban (Holzer 2001, Rainer 2001).

Tanulmnyunk clja az volt, hogy prospektv vizsglat sorn vizsgljuk a posztoperatv szemnyoms alakulst a POTE Szemszeti Klinikjn a vizsglat idejn leggyakrabban hasznlt Adatocel (2 % hidroxi-propil-metil-cellulz) csarnokbl trtn klnbz mrtk kimossa utn (Bir 2005, Bir 2006).

Betegek s mdszerek: Szztizennyolc beteg (57 frfi, 61 n) 118 szemn

vgeztnk zavartalan lefolys szrkehlyog mttet. A betegek tlag letkora 68 v (26-90 v) volt. A mtteket egy operatr vgezte. Minden esetben szaruhrtya seben keresztl ugyanazt a mtti technikt alkalmazva vgeztk a katarakta eltvoltst. A mtt vgn a mlencse beltetshez 2 %-os hidroxi-propil-metil-cellulzt (Adatocel) hasznltunk, melyet a mtt vgn 88 szembl az ells csarnokbl s a mlencse mgl is kimostunk (teljes kimoss), mg 30 szem esetben csak az ells csarnokbl, de a hts csarnokbl nem (rszleges kimoss). A preoperatv szemnyomst s a posztoperatv szemnyomsokat Goldmann-fle applancis tonomterrel mrtk. A posztoperatv mrseket a mttet kvet 2-3, 6-8, 22-24 rban, illetve a mtt utn egy httel vgeztk. Statisztikai analzishez a Student t-prbt hasznltuk, s a p0,05 rtket tekintettk szignifiknsnak.

Eredmnyek: Az sszesen (118) szemre vonatkozan a preoperatv tlagos

szemnyoms rtk 13.83 Hgmm volt, ami a mttet kvet 2-3 rra 16.48 Hgmm-re emelkedett, 6-8 ra mlva 14.86 Hgmm volt s 22-24 ra elteltvel gyakorlatilag visszatrt a kiindulsi rtkre, 13.90 Hgmm-t mrtnk. A posztoperatv hetedik napon mrt tlagos szemnyoms rtk valamivel a kiindulsi rtk al kerlt, 13.78 Hgmm volt (lsd 1. bra).

dc_144_10


13

10

12

14

16

18

Alap 2-3 ra 6-8 ra22-24 ra 1 ht

13,8

9

16,4

8

14,8

6

13,9

13,7

8

(Hgmm)

Teljes

1. bra: A szemnyoms alakulsa a posztoperatv els ht sorn a teljes beteganyagra (118 szem) vonatkoztatva. Szignifikns szemnyoms emelkedst a posztoperatv idszakban nem talltunk.

Ha klnvlasztjuk a teljes s a rszleges OVD eltvoltson tesett szemeket, akkor a kt csoport preoperatv szemnyoms rtkei kztt nem volt szignifikns klnbsg; az els (teljes OVD kimoss) csoport 13.90 Hgmm, a msodik (rszleges OVD kimoss) csoport 13.83 Hgmm volt. Ugyanakkor a posztoperatv szemnyoms vgig szignifiknsan magasabb volt abban a csoportban, ahol az Adatocel csak rszlegesen kerlt kimossra. A mttet kvet 2-3 rban 18.10 illetve 15.92 Hgmm (p0.05), 6-8 ra utn 17.10 illetve 14.10 Hgmm (p0.01), 22-24 ra utn 15.60 illetve 13.33 Hgmm rtket mrtnk (p0.001). Egy ht utn az tlagos szemnyoms 14.23 illetve 13.62 Hgmm volt, ez a klnbsg mr nem volt szignifikns (lsd 2. bra).

10

12

14

16

18

Alap 2-3 ra 6-8 ra22-24 ra 1 ht

13,9

15,9

2

14,1

13,3

3

13,6

2

13,8

3

18,1

17,1

15,6

14,2

3

(Hgmm)

Teljes (88)

Rszleges (30)

2. bra: A viszkoelasztikus anyag rszleges (csak az ells csarnokbl trtn) eltvoltsa szignifiknsan magasabb szemnyomst eredmnyezett a posztoperatv idszakban a kiindulsi rtkhez kpest (2-3 ra: p0.05, 6-8 ra: p0.01, 22-24 ra: p0.001),

teljes kimoss esetn viszont nem volt szignifikns vltozs.

dc_144_10


14

Kvetkeztets: Az OVD lehetleg teljes eltvoltsnak szksgessgn kvl hangslyoztuk, hogy a mtt utn mr korn (2-3 rval) kialakulhat szemnyoms emelkeds. Egszsges szemeken ez a szemnyoms emelkeds csak ritkn haladja meg a 30 Hgmm rtket, s tmeneti. Ilyen szemek esetn ezrt rutinszeren nem javasolt, de ismert glaukms szemek mtte esetn szba jhet szemnyoms cskkent gygyszerek adsa szem-megnyit mttek sorn preventv cllal.

4. Klnleges mtti esetek:

A. Katarakta mttek gyerekeken

A modern katarakta sebszet s az sszehajthat mlencsk szleskr elterjedse oda vezetett, hogy a kongenitlis katarakta eseteket pr hnapos, st akr pr hetes korban megoperlhatjuk (Bausz 2001, Bir 2001). A mtt idpontjnak megvlasztsa a gyermekorvossal illetve altatorvossal trtn egyeztets utn trtnik, s azt a csecsem ltalnos llapotn kvl befolysolja a szrkehlyog mrtke s az is, hogy egy vagy ktoldali esetrl van sz.

Vlemnynk szerint elssorban kt ves korig fontos klnbsget tenni az egyoldali s a ktoldali katarakts esetek kztt.

Betegek s mdszerek: A PTE OK Szemszeti Klinikjn 2009. janur 1. s

2009. december 31. kztt tizenht esetben vgeztnk szrkehlyog mttet 14 ves kor alatti gyerekeken, kzlk 9 esetben ngy ves kor alatti gyerekeken, az esetek egy rszben ktoldali katarakta miatt. Tapasztalataink alapjn azt az elvet kvetjk, hogy ktoldali kongenitlis katarakta esetn ngy ves kor alatti gyermek mindkt szemt egy lsben operljuk. Az altatsban vgzett mtt sorn szklero-kornelis alagtsebet ksztnk, majd az ells tokot megfestjk, s szksg esetn a pupilla tgtsra risz-tart hurkokat helyeznk be. A kapszulorexist magas viszkozits OVD mellett, csipesszel vgezzk, majd vatos hidrodisszekci utn az elszrklt lencst eltvoltjuk.

A hts lencsetokon ezutn kapszulorexist is ksztnk, melynek mrete idelis esetben kisebb, mint az ells tokon ksztett CCC. Ezen keresztl ells vitrectomit vgznk, de (ktoldali szrkehlyog miatt vgzett mtt esetn) az gy megoperlt szemekbe mlencse beltets nem trtnik. Csecsemknl minden esetben ajnlott a sebek varrattal trtn zrsa.

Eredmnyek: Mtt alatt a szk pupilla okozza a legtbb nehzsget, emiatt

az esetek 80-90 %-ban risz-tart hurkok behelyezst kellet elvgeznnk. Az ells lencsetokot clszer tripn kk (vagy Vision Blue, DORC, Zuidland, Hollandia) oldattal megfesteni akkor is, ha j vrs visszfny van, mert ez sokat segt a hts kapszulorexis (PCCC) elksztsnl. A csecsem illetve kisgyermek szvetei (szaruhrtya, nhrtya, lencsetok) sokkal rugalmasabbak, mint a felntt szvetek, ami megnehezti a szvetek manipulcijt (sebksztst, tokhastst). Amennyiben gy dntnk, hogy a csecsemnl a szrkehlyog mtttel egy idben primeren mlencse beltets is trtnik, a pontos biometrin kvl fontos a megfelel tpus mlencse kivlasztsa. A Pcsi Szemszeti Klinikn a hrom-test, hidrofb akril mlencst rszestjk elnyben gyermekek szrkehlyog mttnl. A posztoperatv idszakban gyakori a fibrines iritis kialakulsa, ezrt a pupilla tgtsa s szoros

dc_144_10


15

szemszeti kontroll javasolt. Kln problmt jelenthet a posztoperatv szemnyoms emelkeds (szteroid reszponder betegeknl), mert a szemnyoms mrse csecsem illetve kisgyermek korban nem knny.

Kvetkeztetsek: A ktoldali afkis csecsemk pr hnapos korban is jl

tolerljk az afkis szemveget, aminek erssgt a rendszeres ellenrzsek s ortoptikai vizsglatok (skiaszkpia) illetve kezelsek alkalmval szksg szerint vltoztathatjuk. Szekunder mlencse beltetsre az iskols kor eltt, legtbbszr 4-5 ves korban kerl sor.

Termszetesen egyoldali kongenitlis katarakta esetn mi is vgznk primer IOL beltetst, de tapasztalataink szerint a tompalts elleni kezels ezekben az esetekben lnyegesen szernyebb eredmnnyel jr.

B. Kongenitlis aniridia esetn vgzett katarakta mtt

A kongenitlis aniridia ritka fejldsi rendellenessg, melyre az risz csaknem mindig ktoldali, rszleges, vagy teljes hinya jellemez. Az aniridis, s gyakran egyben glaukms beteg szrkehlyog mtte kihvst jelent a szemsebsz szmra.

Kzlemnynkben kongenitlis aniridis, szimplex glaukms betegen progrediens katarakta miatt vgzett fakoemulzifikci s sszehajthat mlencse beltets mtti technikjt s eredmnyt ismertetjk (Bir 1999).

Esetismertets: Egy 37 ves, ktoldali kongenitlis aniridis, szimplex glaukms nbetegen vgeztnk diffz magborssg miatt szrkehlyog mttet fakoemulzifikcival s sszehajthat mlencse beltetssel. Rslmps vizsglattal mindkt oldalon a szivrvnyhrtya teljes hinyt, a lencskben kevs diffz magborssgot, illetve a hts kregben vesszs homlyokat talltunk, de a lencse mindkt oldalon a helyn volt (1. bra).

1. bra: Az aniridis szemrl kszlt rslmpa felvtel. A vrs visszfnyben

jl ltszik a lencseborssg, illetve a lencse fggeszt rostjai.

Gonioszkpia sorn krkrsen nyitott, kzepesen pigmentlt csarnok zugot lehetett ltni. A szaruhrtya tiszta volt, pannus kpzds nem volt kimutathat. A szemfenki vizsglat les hatr temporlisan spadt s laposan exkavlt papillt mutatott, a makulatjon kifejezett pigment egyenetlensg volt lthat. A szemnyoms

dc_144_10


16

Goldmann-fle applancis tonomterrel mrve mindkt szemben (kezels mellett) a normlis tartomnyban (16.0-16.0 Hgmm) volt.

A mttet retrobulbris rzstelentsben, szklero-kornelis alagt seben keresztl vgeztk. Viszkoelasztikus anyag mellett 5 mm tmrj kerek, centrlis kapszulorexist ksztettnk. A mag s a kreg eltvoltsa utn hidrofb akril hrom-test mlencst ltettnk az eredeti tokzskba (2. bra).

2. bra: A hromtest mlencse horizontlis helyzete jl ltszik az risz teljes hinya miatt. Az ells rexis vzszintes irnyban ovoid.

A zavartalan lefolys mtt s a komplikcimentes posztoperatv szak utn

a ltslessg 0.1-rl 0.5-re javult, s a fl ves kvetsi id alatt ezen a szinten stabilizldott. A posztoperatv ltslessget az aniridin kvl a szemfenki kp is magyarzta (3. bra).

3. bra: les hatr, temporlisan spadt szn s laposan exkavlt papilla, a makulatjon kifejezett pigment egyenetlensg volt lthat.

Kvetkeztets: Aniridis betegen fakoemulzifikcival vgzett katarakta

extrakci s sszehajthat mlencse beltets sikeres beavatkozsnak tlhet. A kapszulorexis hossz tvon biztostja a PC-IOL centrlst. Amennyiben egyb szemszeti patolgis eltrs nincs, a posztoperatv ltslessg jelentsen javulhat. A beteg szmra az risz hinya (szemben pldul egy traums eredet aniridival) mtt utn nem jelent j problmt, ezrt az risz ptlsa nem felttlenl javasolt.

dc_144_10


17

C. Vitrectomizlt szemeken vgzett katarakta mttek

Pars plana vitrectomin (PPV) tesett fkis szemeken az esetek 80 %-ban

alakul ki pr ven bell szrkehlyog (Blankenship 1985, DeBustros 1988, Mc Dermott 1997).

Kzlemnynk clja, hogy retrospektv mdon rtkeljk a pars plana vitrectomin tesett betegeken vgzett szrkehlyog mttek intraoperatv s posztoperatv komplikciit s a mtti nehzsgeket (Bir 2001, Bir 2002, Szijrt 2007). sszehasonltottuk kt betegcsoport, manulis technikval (ECCE csoport) s a fakoemulzifikcis technikval (FAKO csoport) vgzett hlyogmtt eredmnyeit.

Betegek s mdszerek: A POTE Szemszeti Klinikjn 1998. janur 1. s 2000. szeptember 30. kztt 84 korbban vitrectomizlt szemen elvgzett szrkehlyogmtt eredmnyeit retrospektv mdon rtkeltk. A vizsglatba bekerlt minden PPV utn vgzett szrkehlyog mtt, akr volt mlencse beltets, akr nem. Negyvenhrom szemen manulis (ECCE csoport; 19 frfi, 24 n, tlag letkor: 60.4 v), 41 szemen fakoemulzifikcis technikval (FAKO csoport; 21 frfi, 20 n, tlag letkor: 55.1 v) vgeztk a szrkehlyog eltvoltst. sszehasonltottuk a kt csoportban elfordul intraoperatv s posztoperatv komplikcikat s a ltslessgeket. Betegeinket tlagosan 9.8 (3-48) hnapon t kvettk.

A szrkehlyog mttre tlagosan a vitrectomit kveten 15.8 (1-86) hnappal kerlt sor. A vitrectomia indikcija leggyakrabban diabeteszes retinopathia (36 %), ritkbban PVR (31 %), makula-lyuk (11 %), trauma (7 %), VCR okklzi utni vegtesti vrzs (7 %), uveitis (5 %) volt. Negyvent szemen (54 %) a szrkehlyog mttet megelzen tbb mint egy (2-3) vegtesti mtt (PPV, SF6 gz beadsa, szilikonolaj beads, illetve eltvolts) trtnt.

Eredmnyek: A mtt sorn nagyon gyakran (24 %-ban) talltuk a hts

lencsetok primer megvastagodst. Az intraoperatv komplikcik kzl hts lencsetok srls az ECCE

csoportban 5 alkalommal (11.6 %), a FAKO csoportban 3 alkalommal (7.3 %), zonula-szakads kett (4.6 %) illetve egy (2.4 %) alkalommal, mg a lencsemag/darab vegtestbe sllyedse (n. dropped nucleus) egy alkalommal, a FAKO csoportban fordult el.

A posztoperatv komplikcik kzl leggyakrabban htstok megvastagods (PCO) (ECCE csoport 5 [12 %], FAKO csoport 3 [7 %]) s szekunder glaukma (ECCE csoport 3 [7 %], FAKO csoport 4 [10 %]) fordultak el. vegtesti vrzs 2-2 esetben fordult el, de enyhe fok volt s spontn felszvdott.

A ltslessg a 6. posztoperatv htre az esetek 95 %-ban javult, vagy kt Snellen rtken bell maradt, ami megegyezik az irodalmi adatokkal. A javuls mrtke ugyanakkor az esetek tbbsgben nem volt szignifikns mrtk (kevesebb, mint 2 Snellen rtk). Hat ht utn a klnbsg kis mrtkben szignifikns volt a FAKO csoport javra (p~0.05) a vltozatlan, illetve javult ltslessg szemek arnyban (93 % az ECCE s 98 % a FAKO csoportban).

Kvetkeztets: Az vegtest hinya miatti mly csarnok, a szk, gyakran

letapadt pupilla, a kemny mag s a megvastagodott hts lencsetok jelentsen nehezti a mttet. A zrt rendszer miatt a fakoemulzifikci a manulis

dc_144_10


18

hlyogkivonsnl biztonsgosabbnak tekinthet azokon a szemeken, melyekbl az vegtestet korbbi PPV mtt sorn eltvoltottk. A vgleges ltslessget a retina alapbetegsge hatrozza meg. A pars plana vitrectomin tesett szemeken vgzett szrkehlyog mtt a fokozott kockzatok miatt gyakrabban jr komplikcikkal. Emiatt s a retina llapota miatt sokszor gyenge a posztoperatv funkcionlis eredmny, s ezrt klnsen fontos a korbban vegtesti mtten tesett betegek mtt eltti felvilgostsa.

D. Nagyfokban myopis betegek cataracta mtte Nagyfokban myopis szemen kialakult szrkehlyog esetn klnsen fontos, hogy minl biztonsgosabban vgezzk a katarakta eltvoltst, mert a legtbb irodalmi adat szerint a slyos (elssorban vitreo-retinlis) szvdmnyek arnya ezeken a szemeken gyakoribb (Alldredge 1998), mint a nem rvidlt szemeken vgzett mtteknl

A Pcsi Szemszeti Klinikn vizsglatot vgeztnk annak eldntsre, hogy a manulis technikval vgzett tervezetten nyitott tokos szrkehlyog mtt (ECCE), illetve a fakoemulzifikcis technikval vgzett hlyogmtt biztonsgosabb-e nagyfokban rvidlt szemek esetn (Cseke 2001).

Betegek s mdszerek: Kt v alatt (1998-1999) 90 beteg (32 frfi, 58 n) 102 nagyfokban rvidlt (tengelyhossz > 25.5 mm) szemn manulis (34 eset) s fakoemulzifikcis technikval (68 eset) vgzett szrkehlyog mttek eredmnyeit hasonltottuk ssze. A szemek tengelyhossza 25.51 s 33.56 mm kz esett (tlag 27.40 SD1.86 mm). Kizrtuk a korbban intraokulris mtten vagy srlsen tesett szemeket, s a glaukms szemeket is. Ngy esetben mlencse beltets nem trtnt, a tbbi mttet hts csarnok mlencse implantcijval fejeztk be. Vizsgltuk a pre-, intra- s posztoperatv adatokat, komplikcikat, a kt mtti technikval elrt eredmnyeket. A mtteket ngy tapasztalt operatr vgezte.

Eredmnyek: A betegek tlag letkorban, nemek szerinti megoszlsban, a

preoperatv ltslessg rtkekben s a tengelyhossz mretekben a manulis s a fakoemulzifikcis betegcsoport kztt nem volt statisztikailag szignifikns klnbsg (t-prba, p>0.1).

Az intraoperatv mtti szvdmnyek jellege hasonl, gyakorisga a manulis technikval vgzett mtteknl kis mrtkben, de szignifiknsan gyakoribb volt (Chi-ngyzet prba, p=0.05). A kzvetlen posztoperatv idszakban a fakoemulzifikcival operltak csoportjban gyakoribb volt az tmeneti (legfeljebb 48 rig tart) cornea dma. A manulis technikval operltak kztt kt esetben 1/3 papilla tmrnl kisebb epiretinlis vrzst talltunk a hts pluson, ami maradk nlkl felszvdott.

A posztoperatv szvdmnyek elfordulsban s a funkcionlis eredmnyekben (6 hetes, korriglt ltslessg) a kt mdszer kztt szignifikns eltrst nem talltunk (t-prba, p>0.1).

A betegek tlagos kvetsi ideje 19.3 hnap volt. Ez alatt a fakoemulzifikcis csoportban kt esetben (2.9 %) a manulis csoportban egy esetben (2.9 %) kellett hts tok fibrzis miatt Nd-YAG kapszulotmit vgezni, de egyb szvdmnyt, illetve vitreoretinlis komplikcit nem szleltnk.

dc_144_10


19

A betegek adatait, s a kt csoportban (FAKO + PC-IOL s ECCE + PC-IOL) tallt intra-, peri- s posztoperatv szvdmnyek szmt a mellkelt tblzatban foglaltuk ssze (1. tblzat).

dc_144_10


20

FAKO + PC-IOL csoport ECCE + PC-IOL csoport

Esetszm 68 34

letkor 66.68 (10.3) v 68.61 (12.1) v

Tengelyhossz (Axl) 27.71 (1.91) mm 29.25 (0.68) mm

Preop. korriglt visustlag

0.1230.09 (8 zben 0.04 alatt) 0.090.02 (13 zben 0.04 alatt)

Posztop. korriglt visustlag

0.3640.27 (egy zben 0.04 alatt) 0.3410.30 (4 zben 0.04 alatt)

Implantlt IOL D tlag +11.894.14 D +11.113.50 D 4 esetben IOL impl. nem trtnt

Intraoperatv szvdmnyek

endotl srls 1 (1.5 %) 1 (2.9 %)

sikertelen rexis 2 (2.9 %) 2 (5.9 %)

htstok-ruptura + vitrect. ant. 1 (1.5 %) 1 (2.9 %)

zonulolysis + vitrect. ant. 0 1 (2.9 %)

Perioperatv szvdmnyek

tmeneti cornea-dma 12 (17.6 %) 2 (5.9 %)

praeretinalis vrzs 0 2 (5.9 %)

Posztoperatv szvdmnyek

tarts cornea-dma 1 (1.5 %) 1 (2.9 %)

htstok fibrzis (Nd-YAG) 2 (2.9 %) 1 (2.9 %)

1. tblzat: sszefoglal tblzat a kt betegcsoport adatairl, s a FAKO + PC-

IOL illetve ECCE + PC-IOL csoportokban tallt intraoperativ, peri- s posztoperatv szvdmnyekrl.

Kvetkeztetsek: Az intraoperatv szvdmnyek szma a

fakoemulzifikcival operlt nagyfok rvidlt szemek esetben alacsonyabbnak bizonyult, mint a msik csoportban. A zrt rendszer teoretikusan s a gyakorlatban is nagyobb biztonsgot jelent a nagy seben keresztl vgzett manulis extrakcihoz kpest. A posztoperatv szvdmnyek elfordulsban s a funkcionlis eredmnyekben a kt mdszer kztt szignifikns klnbsget nem talltunk. A kvetsi idszakban vitreoretinlis komplikcik elfordulst nem szleltk. A fentiek miatt a fakoemulzifikcis technikt a nagyfokban rvidlt betegek szrkehlyog mttre biztonsgosabb mdszernek tljk.

dc_144_10


21

E. Kombinlt mttek i. Keratoplasztika s ells csarnok, hts csarnok

mlencse csere Ells csarnoki mlencst (AC-IOL) tartalmaz pszeudofkis szemeken gyakran alakul ki slyos szaruhrtya dmval jr n. keratopathia bullosa (Balzs 1997). Terpis lehetsgknt a szaruhrtya rszleges (csak az endothel rtegre terjed), vagy teljes tltetse jn szba. Az utbbi vekben magyar szerzk is foglalkoztak a klnbz szaruhrtya rtegekre terjed keratoplasztika lehetsgeivel (Facsk 1997).

Kliniknkon vente tlagosan 30 szaruhrtya tltets trtnik, a mttek kb. 8-15 szzalkban vgznk AC-IOL, PC-IOL csert.

Betegek s mdszerek: Tanulmnyunkban 2 v alatt (2009-2010) vgzett 74 perforl keratoplasztika kzl azt a 6 esetet (0.8 %) ismertetjk, amikor az ells csarnok mlencst a mtt sorn eltvoltottuk s azt a hts csarnokba ltetett lencsre cserltk. A betegek kzl 4 frfi s 2 n volt, a szrkehlyog mtt s mlencse beltets tlagban 3.2 vvel a kombinlt mtt eltt trtnt. Kt frfi beteg esetben traums katarakta miatt kellett ells csarnoki mlencst beltetni, mg 2 nbeteg illetve a msik kt frfibeteg primer szrkehlyog mtte sorn volt olyan intraoperatv komplikci, mely miatt a mttet vgz orvos annak idejn ells csarnoki mlencse beltetsre knyszerlt. A kombinlt mttet 2 alkalommal ltalnos rzstelentsben, 4 alkalommal peribulbrisan adott lidokain-markain rzstelentsben vgeztk. Br valamennyi szaruhrtya kifejezetten bors, dms volt, erezds egyik esetben sem volt megfigyelhet. Igyekeztnk tlagos tmrj (6.0-6.5 mm) lebenyt trepanlni, a donor cornebl kimetszett lebeny minden esetben 0.5 mm-rel nagyobb volt.

A donor cornekat minden esetben a PTE-OK Patolgiai Intzetben, illetve a Baranya Megyei Krhz Patolgijn enuklelt szemekbl nyertk, s felhasznlsukat a szoksos laboratriumi vizsglatok (HIV, Hepatitis B, Hepatitis C) elztk meg. Cornea bankbl szrmaz szaruhrtyt a jelen vizsglatban nem hasznltunk.

A szaruhrtya-lebeny kimetszse eltt, a kthrtya megnyitst kveten elksztettk a fl-vastag sclera lebenyeket egymstl 180 fokra, legtbbszr III s IX rnl. Ezutn trtnt a szaruhrtya trepanlsa, majd az ells csarnoki mlencse eltvoltsa (explantcija). Ez ngy esetben zavartalanul sikerlt, 2 esetben a csarnokzugbl minimlis vrzs keletkezett, de az is spontn csillapodott. Viszkoelasztikus anyag mellett a donor cornet 4 db csoms ltssel rgztettk (ly mdon a szemet ideiglenesen zrtuk), s ezutn vezettk t a 10/0-s proln varratot a sulcus ciliaris magassgban. A varratot az ilyen mttekhez kifejlesztett specilis (7.0 mm-es optikval s tart lbain kis hurokkal rendelkez) hts csarnok mlencskre (Medicontur 700MP) ktttk. A lencsk vatos beltetse, s az azt tart varratok meghzsa utn a szaruhrtyt varrtuk vglegesen a helyre. Ehhez 10/0-s nem felszvd (proln) varratot hasznltunk, t esetben tovafut mdon, egy esetben csoms ltsekkel. A posztoperatv idszakban egyre cskken mennyisgben szteroid s antibiotikum tartalm cseppet rendeltnk, s fokozottan ellenriztk a betegek szemnyomst is.

Eredmnyek: A mlencsket minden esetben sikeresen kicserltk, a hts csarnoki mlencsket a korbban lert mdon varratokkal rgztettk. Kt esetben problmt jelentett az vekkel korbban beltetett AC-IOL eltvoltsa a tmaszt

dc_144_10


22

hurkok (n. haptikk) benvse, a szvetek hegesedse miatt. Ekkor a hurkok amputcijt vlasztottuk. A szaruhrtya az tlagosan 24.6 hnapos kvetsi id alatt betegeink 60 %-ban a centrumban tiszta maradt, a ltslessg a mtt eltti llapothoz kpest legalbb 2 Snellen rtket javult.

Kvetkeztets: Keratopathia bulloza esetn a recipiens szaruhrtya

legtbbszr nem erezett, gy a szaruhrtya tltets j esllyel elvgezhet. Az egy lsben vgzett mlencse csere szaruhrtya tltetssel kombinlva bonyolult mtt, de a betegek rehabilitcija hossztvra biztosthat.

ii. Szilikonolaj eltvolts hts kapszulorexisen keresztl fakoemulzifikci sorn

A szilikonolajat elszr Cibis alkalmazta ideghrtya levls elleni mtt sorn, eredmnyeirl 1962-ben szmolt be (Cibis 1962). A szilikonolaj lebocstsa szrkehlyog mtttel s a mlencse beltetsvel egy idben is elvgezhet, ahogy azt elszr Baer s munkatrsai 1995-ben, majd ksbb ms szerzk is ajnlottk (Baer 1995, Jonas 1998, Larkin 1998).

Mi egy ltalunk kifejlesztett j technikval vgeztk a szilikonolaj leengedst, amit esetnkben sszehajthat mlencse beltetse kvetett. Az intraoperatv s posztoperatv szvdmnyeket valamint a ltslessg alakulst retrospektv vizsglattal elemeztk (Bir 2001, Bir 2002).

Betegek s mdszerek: A POTE Szemszeti Klinikjn 1998. jnius s 2000.

jnius kztt 9 beteg 9 szemn fakoemulzifikcival vgeztk a fenti kombinlt mttet. t frfi s 4 n volt a betegek kztt, az tlag letkor a szrkehlyog mtt idejn 54.2 v (23-71 v) volt. Hrom szembe a szilikonolajat ismtelt ideghrtya levls vagy slyos proliferatv vitreoretinopathia (PVR) miatt ltettk, kt esetben diabteszes retinopathia miatt s kt esetben a retina centrlis vnjnak (VCR) elzrdst kvet vegtesti vrzs miatt. Egy esetben a pars plana vitrectomira (PPV) endophthalmitis miatt, egy msik esetben toxocara uveitis miatt kerlt sor. A kilenc betegbl nyolcnl 2 vagy 3 vegtesti mtt (PPV, endolzer, gz beltets) trtnt a szrkehlyog mttet megelzen (1. tblzat).

dc_144_10


23

Beteg szma

(neme) Beteg kora

(v) PPV

indikcija vegtesti mttek

szma

PPV s extrakcio kzti id

Mlencse tpusa

Posztoperatv cornea dma

Ismtelt ideghrtya

levls

Posztop. lts-

lessg

Kvetsi id (h)

1./ FFI 60 PVR Myopia

2 11 h Acryl + (2 h)

0.2 18

2./ FFI 62 PDR 2 12 Acryl - - 0.1 12

3./ FFI 52 PVR Myopia

3 12 - - + (1 h)

0.1 12

4./ N 54 PDR 2 4 PMMA + (1 h)

F. .* 8

5./ N 71 VCR okkluzio

2 11 Acryl - - 0.2 6

6./ FFI 23 Endphth 2 5 PMMA - - 0.2 5

7./ N 52 Uveitis Toxocara

3 9 Acryl - - 0.1 4

8./ FFI 66 VCR okkluzio

2 11 Acryl - + (1 h)

0.1 3

9./ N 48 PVR Myopia

3 5 Acryl - - F. .* 3

1. tblzat: sszefoglal tblzat a 9 beteg adatairl.

vegtesti mttek: korbbi PPV, gz beltets, olaj beltets, endolaser PVR Proliferatv vitreoretinopathia

PDR Proliferatv diabeteszes retinopathia VCR Vna Centralis Retinae * F.. = fny rzs

Minden esetben 1000 centistoke srsg szilikonolajat hasznltunk (Chauvin Opsia, Labge, Franciaorszg). A szilikonolaj beltets s a szrkehlyog mtt (egyben szilikonolaj eltvolts) kztt eltelt id tlagosan 7.7 (4-12) hnap volt. Valamennyi mtt peribulbris helyi rzstelentsben trtnt. A korbbi mttek miatt heges kthrtya s sclera miatt, n. clear cornea sebet ksztettnk 3.2 mm-es egyszer hasznlatos kssel, vagy gymnt kssel. A szrkehlyog eltvoltsa utn tg pupilla mellett indirekt binokulris oftalmoszkppal (IBO) nagyon alapos szemfenk tkrzst vgeztnk a retina llapotnak megtlsre. Amennyiben a szilikonolaj lebocstsa mellett dntttnk, a limbustl 3.0-3.5 mm-re pars plana infzit varrtunk fel a temporlis kvadrnsban, de az infzit ekkor mg nem nyitottuk ki. Mind az ells csarnokot, mind a lencse tokot ismt feltltttk nagy viszkozits viszkoelasztikus anyaggal, majd csipesszel a hts tokon is ksztettnk kapszulorexist, melynek tmrje 3.0-3.5 mm volt. Ez utn nyitottuk meg a BSS-t tartalmaz infzit, s kezdtk el a szilikonolaj lebocstst a cornea seb als ajknak enyhe lenyomsa rvn. Ezzel a mdszerrel az sszes olaj lebocsthat volt, a szemnyomst vgig jl lehetett kontrollni, hipotnia nem alakult ki. Az olaj teljes lebocstst kvette a mlencse beltetse. Hat esetben sszehajthat hidrofb akril, kt esetben egytest PMMA mlencst ltettnk a tokzskba, egy szembe nem trtnt mlencse beltets. A mtt vgn a sebet csoms ltssel zrtuk s szubkonjunktivlisan szteroid illetve antibiotikum injekcit adtunk. Valamennyi beteget a kombinlt mtt utn legalbb 3 (3-8) hnapon t kvettnk, az tlagos kvetsi id 6 hnap volt.

dc_144_10


24

Eredmnyek: A szubjektv ltslessg valamennyi esetben javult, azonban ennek mrtke az esetek tbbsgben nem volt jelents (kevesebb, mint 2 Snellen rtk). A korriglt legjobb ltslessg az tlagos 0.04-rl (fnyrzs-0.1) 0.1-re (fnyrzs-0.2) javult, de 0.3, vagy annl jobb ltslessget egy betegnl sem sikerlt elrni. Slyos intraoperatv komplikci (dropped nucleus, vrzs, zonula szakads) nem volt. Jelents posztoperatv szemnyoms emelkeds nem fordult el. Egy esetben egy kb. 2 mm tmrj szilikonolaj csepp volt lthat az ells csarnokban, ezt 6 ht utn jabb mtt sorn eltvoltottuk. tmeneti szaruhrtya dma kt esetben fordult el, de ez mindkt alkalommal 1-2 ht alatt feltisztult. vegtesti vrzs, cisztoid macula dma, valamint a mlencse decentrldsa nem fordult el. A legslyosabb posztoperatv komplikci az ideghrtya ismtelt levlsa volt, ami hrom hnapon bell ngy szemben (4/9 = 44.4 %) fordult el. Ennek oka preretinlis membrn re-proliferci volt kt esetben s perifris retina lzi msik kt esetben. Ismtelt vitrectomia sorn eltvoltottuk a membrnokat, a retina lyukakat lzerrel lezrtuk, majd a szemeket ideiglenesen ismt szilikonolajjal tltttk fel.

Kvetkeztets: A szilikonolaj sikeresen s biztonsggal eltvolthat szrkehlyogmtttel s mlencse beltetssel egy idben a hts lencsetokon ksztett kapszulorexisen keresztl. A kln pars plana seben bevezetett infzi s a kis cornea seb a mtt alatt nagyobb biztonsgot adott, a szemnyoms jobban kontrolllhat volt. El tudtuk kerlni azt a mtt alatti hipotnit, ami a korbban lert mtti technikkra azrt volt jellemz, mert a BSS befecskendezse a rexisen keresztl gyakorlatilag nyitott szem mellett trtnt. Az ells s hts tokon vgzett kapszulorexis mellett a mlencse biztonsggal a lencsetokba ltethet. Felhvtuk a figyelmet a kombinlt mtt technikai nehzsgeire is.

Az ltalunk javasolt technikval a szrkehlyog mtttel egy lsben, kis seben keresztl, egy sclerotmis nyls ksztsvel (a pars plana infzi szmra) elvgezhet a szilikonolaj lebocstsa, ami a betegeknek kisebb megterhelst, gyorsabb rehabilitcit jelent.

5.Htscsarnok mlencsk posztoperatv decentrldsa s rotcija

Az n. prmium kategriba sorolt trikus mlencsk megjelensvel fontos krdss vlt, hogy a mlencse megrzi-e a beltetskor elfoglalt centrlis helyt, vagy esetleg vgez-e a tokzskon bell brmilyen irnyban elmozdulst illetve elfordulst. Ennek kimutatsra klnbz tpus sszehajthat htscsarnok mlencsk (Acrysof MA60BM Alcon, HM601HP Medicontur, CeeOn911 Pharmacia, Hydroview H60M Bausch&Lomb) posztoperatv decentrldsnak s rotcijnak vizsglatt vgeztk komplikci nlkl lezajlott szrkehlyog mttek utn (Bir 2003, Bir 2003).

Betegek s mdszerek: A retrospektv tanulmnyban kt v alatt (2001-2002) operlt 100 beteg 100 szemt vizsgltuk zavartalan lefolys szrkehlyogmtt s htscsarnoki mlencse beltets utn minimum 6 hnapon (6-44 hnap, tlagosan 13,7 hnap) keresztl. A beltetett mlencsk a kvetkezk voltak: 22 Acrysof (MA60BM, Alcon), 16 CeeOn (911A, Pharmacia-Upjohn), 26 Hydroview (H60M, Bausch&Lomb) s 36 Medicontur (601HP, Medicontur). A mtteket egy operatr

dc_144_10


25

vgezte parabulbrisan adott lidokain-markain injekcival trtnt rzstelentsben. Minden szemen 5.0-5.5 mm-es centrlis krkrs kapszulorexist (CCC) ksztettnk. A szrkehlyog eltvoltsa utn a mlencsket a tokzskba ltettk. A kapszulorexis mrete minden esetben kisebb volt, mint a mlencse optikai tmrje, gy a lencse optikai szlt az ells lencsetok krkrsen fedte. Minden lencst jl centrlva, a tanulmny els szakaszban hossztengelyvel horizontlisan pozcionltunk a mtt vgn. A ksbiekben a brmilyen tengelyben beltetett mlencse helyzett az ells tokon, a CCC peremn ksztett kis bemetszshez viszonytottuk (1/A bra), s szmtsainkhoz egy szoftvert (www.SolidWorks.com software) hasznltunk (1/B bra).

1/A bra 1/B bra

Az 1/A brn a kapszulorexis szln 2 rnl jl ltszik a kis bemetszs. A mlencse optika-haptika hatrhoz hzott vonal s a bemetszshez hzott vonal kzti szg (1/B bra) vltozsa (pozitv vagy negatv irnyban) mutatta a mlencse elfordulst (rotcijt) a lencsetokon bell.

A posztoperatv ltslessget Snellen tbln 5 mterrl vizsgltuk. A mlencsk vgs pozcijnak (decentrlds s rotci) rtkelshez minden betegnket a mtt utn legalbb 6 hnappal (6-44 hnap, tlagosan 13.7 hnap) vizsgltuk. Egy csepp Neosynephrine (phenylephrine 10 %) s egy csepp Mydrum (tropicamide) adst kveten tg pupilla mellett. A mlencse szlt a pupilla szlhez viszonytottuk. A tvolsgot ngy helyen mrtk (III, VI, IX, XII rnl), s az irodalmi ajnlsoknak megfelelen a 0.5 mm-nl nagyobb elmozdulst tekintettk decentrldsnak.

A mlencsk rotcijt a pupillatgtst kvet rslmps vizsglat s rslmpa fotk ksztse sorn rtkeltk. A kezdeti vizsglatok sorn a mlencsk hossztengelyt a horizontlis skhoz viszonytottuk. A rotci mrtkt minimlisnak (kevesebb, mint 10 fok), kzepesnek (10-30 fok kztt) vagy nagyfoknak (tbb mint 30 fok) rtkeltk. Ennl sokkal pontosabb (egyben sokkal bonyolultabb) mrseket tett lehetv a szmtgpes analzis (szoftver: SolidWorks Concord, MA, USA). Statisztikai rtkelsre a Student-t tesztet s Chi-ngyzet prbt alkalmaztuk s a 0.05-nl kisebb p rtket tekintettk statisztikailag szignifikns eltrsnek.

dc_144_10


26

Eredmnyek: A beltetett hts csarnoki mlencsk optikai tmrje minden

esetben 6.0 mm volt, mg a teljes tmrk eltrek voltak; Acrysof: 13.0 mm, CeeOn: 12.0 mm, Hydroview: 12.5 mm, Medicontur: 12.0 mm.

Az tlagos legjobban korriglt posztoperatv ltslessg tekintetben Snellen tblval vizsglva nem talltunk szignifikns klnbsget a ngy csoport kztt, az eredmnyek a kvetkezk voltak: Acrysof: 0.80, CeeOn: 0.68, Hydroview: 0.62, Medicontur: 0.70. Decentrlds az sszes eset 14 %-ban fordult el. Leggyakrabban a Hydroview (23 %) s Acrysof (18 %) tpus mlencsk elmozdulst (decentrldst) mutattuk ki, s chi-ngyzet prba alapjn azt talltuk, hogy a Medicontur (11 %) s a CeeOn (nem decentrldott) mlencsk szignifiknsan kevsb mozdulnak el, mint a msik kt lencsetpus (p

27

3.A. bra (1 nap utn) 3.B. bra (1 hnap utn) Medicontur sszehajthat htscsarnok mlencse rotldsa a lencsetokon

bell. A mtt utni napon ksztett fotn mrt kiindulsi rtkhez kpest (46.23) egy hnappal ksbb a mlencse alig mutatott rotldst (48.06).

Kvetkeztets: A zavartalan lefolys szrkehlyogmtt utn tokzskba

ltetett mlencsk hossz tvon is centrltak maradnak. A mlencsk posztoperatv rotcija a trikus lencsk esetn igen fontos krds, hiszen a lencse trikus hatsa az elforgs mrtkvel arnyosan romlik. Az ltalunk lert (s 2003-ban publiklt) vizsglat ta a mi mdszernknl sokkal pontosabb mrsi mdszereket dolgoztak ki, amire trikus mlencse hasznlata esetn a mindennapi klinikai gyakorlatban szksg is van.

6. OCT vizsglatok katarakta mtt, katarakta+PCCC mtt, illetve

diabteszes betegeken vgzett katarakta mttek esetn Az ICCE idejbl ismert, hogy a szemmegnyit mttek makulatji dmt okozhatnak, ami nha jelents mrtk, cisztoid formt lt s ltsromlst okoz (Irvine-Gass szindrma) (Irvine 1953, Gass 1966). Az jabb, egyre kisebb traumt jelent mtti mdszerek (fakoemulzifikci) elterjedsvel az dma ritkbban fordul el, illetve kisebb mrtk (Norregaard 1999), ezrt a korbbinl finomabb mdszerekkel lehet csak kimutatni. Korbban magyar szerzk is beszmoltak az OCT (Optikai Koherencia Tomogrfia) szemszeti alkalmazsi lehetsgeirl, illetve OCT-vel vizsgltk a makulatjat egszsges s diabteszes betegekben (Bksi 1998, Bksi 1998, Bksi 1998, Gyri 2002, Somfai 2004). A Pcsi Szemszeti Klinikn fakoemulzifikcival operlt betegeken OCT-vel a hrom albb ismertetett tanulmnyt vgeztk.

Betegek s mdszerek: Mindhrom tanulmnyban az OCT vizsglatok sorn azonos mdszert alkalmaztunk. Az OCT kpet a szmtgp 6 db 6.0 mm hossz, a foveolra centrlt radilis scan eredmnyeibl kalkullta, gy egy 6.0 mm tmrj, a makulra fektetett krterlet sznkdolt domborzati kpt adva (1. bra).

dc_144_10


28

1. bra: A fovea s a perifovelis 3.0 s 6.0 mm tmrj terlet OCT trkp-

bri. (a) Mtt eltt, (b) posztoperatv 7. nap, (c) posztoperatv 30. nap s (d) posztoperatv 60. nap. A klnbz retina rgik vastagsg rtkeinek tlaga (mm) jl ltszik a kpeken. A terletet ETDRS tbla szerint felosztva a szoftver az 1.0 mm tmrj

fovelis rgi tlagrtkt, valamint 8 perifovelis koncentrikus krcikk szelet alak rgi tlagos vastagsg rtkt szmolta. Tanulmnyunkban mi az 1.0 mm fovelis rtkekkel, emellett a 3.0, illetve 6.0 mm perifovelis tlagrtkekkel dolgoztunk gy, hogy a megfelel krcikk szeletek adatait tovbb tlagoltuk. Mrseinkben a fovelis rgit a centrlis 1.0 mm tmrj krterlet, a 3.0 mm perifovelis rgit egy 2.5 mm-es szlessg krgyr, mg a 6.0 mm-es perifovelis rszt egy 5.5 mm szles gyr terlete jelentette (2. bra).

2. bra: Az OCT trkp szektorai a makulatjon

A vizsglatokat Stratus OCT model 3000 tpus kszlkkel (Zeiss

Humphrey Instruments, Dublin, CA, USA, szoftver: stratus OCT Ver 3.0) vgeztk. Minden esetben kizr tnyez volt a rossz minsg felvtel. A szoftver automatikus hatrfelismerst (pigment epithelium, vitreoretinlis hatr) minden metszetnl ellenriztk, j minsg felvtel esetben a szoftver helyesen jellte ki a

S

T

I

N

dc_144_10


29

hatrokat. Kizrsi kritriumot jelentett, ha az egyetlen centrlis minimum (Center) rtk standrad devicija 20 m-t meghaladta. Ez a kritrium megfelel az irodalmi adatoknak (Browning 2004). Egy mrs sorozatunkban a reproducibilitst vizsglva azt 5.1-8.7 m kzttinek talltuk. Az OCT vizsglathoz a pupillt 1 % tropicamid (Mydrum), illetve 2.5 % phenilephrine adsval megtgtottuk s a mrseket minden esetben elvgeztk a msik, nem operlt szemen is, ami gy kontrollknt szolglt.

Az els tanulmnyban prospektv vizsglat sorn 71 beteg (34 frfi, 37 n,

tlag letkor: 68.8 v) 71 szemn OCT-vel mrtk a fovea (F= 1.0 mm tmrj kzponti krterlet) s a 3.0 mm (P) s 6.0 mm tmrj (T) perifovelis terlet vastagsgt (Bir 2005, Bir 2008, Bir 2009).

A mrseket a mtt eltti napon, s a zavartalan lefolys fakoemulzifikcival vgzett szrkehlyogmtt utni 1.-7.-30.-60. napon vgeztk. A betegek egy kisebb csoportjban (34 szemen) retrospektv vizsglat sorn minimum 6 hnappal (tlag 8.6 hnap) a szrkehlyogmttet kveten mrtk a fovelis s a 3.0 mm-es, s 6.0 mm-es tmrj perifovelis terlet vastagsgt, amit a mg nem operlt msik szemen (kontroll szem) mrt adatokhoz hasonltottunk. Az eredmnyek rtkelsre a Student t prbt alkalmaztuk s a p

30

Eredmnyek: A prospektv vizsglat sorn az els tanulmnyban a fovea s a perifovelis terletek vastagsgban a kiindulsi rtkhez kpest a mtt utni els napon nem talltunk szignifikns eltrst. A posztoperatv 7. 30. 60. napon mrt rtkek a perifovelis 3.0 mm tmrj s 6.0 mm tmrj terleteken azonban szignifiknsan nagyobbak voltak az operlt szemeken, akr nmagukban, akr a fovea vastagsgval kzsen rtkelve.

A mtt eltt a perifovelis 6.0 mm tmrj terleteken mrt tlagos rtk 234.12.6 m (tlagSEM, n=536) volt. Egy ht utn ez az rtk 242.52.6 m-ra (tlagSEM, n=488) emelkedett, egy hnap utn pedig 247.74.6 m (tlagSEM, n=352) volt. A msodik hnap utn 246.025.9 m (tlagSEM, n=208) rtket rt el, ami szignifikns klnbsg p

31

3. bra: Klnbz makula rgik vastagsg vltozsa katarakta mttet kveten. Kontroll az ellenoldali szem.

A 6.0 mm tmrj perifovelis terlet vastagsgnak ez a vltozsa

szzalkban kifejezve nem jelents; egy ht utn 3.5 %, egy hnap utn 5.6 %, mg kt hnap utn 5.4 % volt.

A betegek egy kisebb csoportjban (34 szemen) retrospektv vizsglat sorn, minimum 6 hnappal a zavartalan lefolys szrkehlyog mttet kveten nagyobb rtket mrtnk (237.54.1 m, tlagSEM, n=216) a 6.0 mm-es perifovelis terleten, mint a mg nem operlt msik szemen (233.54.0 m, tlagSEM, n=272). A klnbsg nem volt szignifikns (1.7 %, p>0.05) (4. bra).

Posztop. 60. nap

*

* * * *

Posztop. 30. nap

* * * *

Preoperatv nap Posztop. 1. nap

C: Centrum (minimum rtk)

F: Fovea (centrlis 1 mm tmr)

F + 3 mm: Fovea+ 3 mm perifovea

3 mm: 3 mm perifovea

F + 6 mm: Fovea + 6 mm perifovea

6 mm: 6 mm perifovea

Students t-test, *P

32

4. bra: A perifovelis 6.0 mm tmrj terlet vastagsgnak rtke minimum 6 hnappal a zavartalan szrkehlyogmtt s PC-IOL beltets utn (n=34) nem volt szignifikns a kontroll, nem operlt szemek megfelel rtkeihez kpest.

A msodik tanulmnyban, akrcsak az elbbi vizsglatnl, a posztoperatv 1. ht s 2. hnap kztti peridusban a perifovelis 3.0 s 6.0 mm-es rgik vastagsga szignifikns nvekedst mutatott az ellenoldali, nem operlt szemhez, illetve az operlt szem mtt eltti rtkhez kpest is. A PCCC csoport preoperatv, posztoperatv egy hetes illetve 2 hnapos rtke sem az operlt, sem a kontroll szemek esetben nem mutatott szignifikns eltrst a korbbi mrseink megfelel csoportjhoz kpest. Az operlt szemek egy hetes s 2 hnapos posztoperatv rtkei viszont szignifikns emelkedst mutattak korbbi tanulmnyunk megfelel preoperatv kiindulsi rtkeihez kpest a perifovelis 6.0 mm-es terleten, illetve a msodik hnapban a 3.0 mm-es terleten is.

A harmadik tanulmnyban az els (nem diabteszes betegeken vgzett) vizsglathoz hasonlan a fovelis illetve parafovelis terleteken egy httel, valamint egy, illetve kt hnappal a zavartalan lefolys fakoemulzifikcis mttet kveten szignifikns retina megvastagodst lehetett kimutatni a kiindulsi rtkhez kpest. A DM csoport preoperatv perifovelis retinavastagsg rtkei csak 0.1 % (F+6.0 mm) - 3.0 %-ban (F) voltak magasabbak a megfelel nem diabteszes kontrollokhoz kpest. A preoperatv makula vastagsg nem mutatott korrelcit a diabteszes anamnzis idtartamval. A diabeteszes csoportnl nem volt szignifikns eltrs sem az operlt, sem a kontroll szemek esetben a nem diabeteszes betegek megfelel csoportjhoz kpest (5. bra).

dc_144_10


33

5. bra: A diabeteses operlt szemek rtkei szignifikns emelkedst (*) mutatnak a posztoperatv 7., 30. s 60. napon a preoperatv rtkhez, s az ellenoldali szem rtkeihez kpest is a perifovelis 3.0 s 6.0 mm terleten. A diabeteses csoport makulavastagsg rtkeiben nincs szignifikns eltrs a nem diabeteses betegek megfelel csoportjaihoz kpest.

Kvetkeztets: Az els tanulmnyban OCT vizsglattal a fovea s a perifovelis 6.0 mm tmrj terlet vastagsgnak nvekedst igazoltuk zavartalan lefolys fakoemulzifikci s sszehajthat hts csarnok mlencse beltets utni 7 nap s 60 nap kztt.

nmagban a foveban mrt rtkek, illetve csak a centrumban mrt rtkek nem alkalmasak az dma rtkelsre. A perifovelis 3.0, illetve 6.0 mm tmrj terlet rtkeinek vltozsa akr nmagban, akr a fovelis rtkekkel egytt tlagolva a posztoperatv dma jellemzsre sokkal alkalmasabb.

A modern mikrosebszeti mtti technika s az jabb gyulladscskkent szerek alkalmazsa a klinikai tneteket okoz posztoperatv makula dma jelents cskkenst eredmnyezte. Ennek ellenre a posztoperatv idszakban az objektv, nem invazv, jl reproduklhat OCT mrsekkel nyomon kvethet a retina anatmiai vltozsa. Az OCT nagyfok rzkenysge kvetkeztben alkalmas volt arra, hogy akr 6 hnappal a mttet kveten is kimutassa a perifovelis terlet minimlis, nem szignifikns s klinikai tneteket nem okoz megvastagodst.

dc_144_10


34

A msodik tanulmnyban azt talltuk, hogy a hts kapszulorexissel kombinlt katarakta mttet kveten OCT-vel a perifovelis rgi megvastagodsa mutathat ki, ami a perifovelis 6.0 mm rgiban a posztoperatv 7. illetve 60. napon szignifiknsnak bizonyult. Ennek ellenre a retina megvastagodsnak relatv arnya csekly, maximlisan 5 %, mely a msodik hnapban a fenti rgiban jelentkezik. Ugyanakkor a hts kapszulorexis (vegtest vesztesg nlkl) nem fokozta a posztoperatv retina megvastagodst, vagyis a 15 PCCC-vel operlt s az els csoportba tartoz szemek (71 PCCC nlkli szem) retinamegvastagodsa kztt nem volt szignifikns eltrs. A PCCC csoport egy hetes s 2 hnapos posztoperatv rtkei szignifikns emelkedst mutattak korbbi tanulmnyunk megfelel preoperatv kiindul rtkeihez kpest a perifovelis 3.0, illetve 6.0 mm terleten.

A harmadik tanulmnyban azt talltuk, hogy diabteszes betegek katarakta

mttt kveten mrskelt perifovelis makulavastagods tapasztalhat a posztoperatv 7. s 60. napban. A diabteszes csoportban nem volt szignifikns eltrs sem az operlt, sem a kontroll szemek esetben a nem diabteszes betegek megfelel csoportjhoz kpest. A DM preoperatv perifovelis vastagsg rtkei a klnbz rgikban csak 0.1 3.0 %-al magasabbak a megfelel kontrollokhoz kpest. Nem talltunk sszefggst a diabtesz fennllsnak idtartama s a preoperatv makulavastagsg kztt. Kvetkeztetsnk az volt, hogy br a DM csoportban nem szignifiknsan, de kvetkezetesen nagyobb fok volt a posztoperatv makulavastagods a kontrollhoz kpest, a cukorbetegsg nmagban nem okozza a perifovelis terlet fokozott dmjt zavartalan lefolys szrkehlyog mtt utn.

Mindhrom tanulmnyban a makulargik posztoperatv megvastagodsa a

mtt utni 7., 30., 60. napon szignifikns volt, illetve (mint az els tanulmny mutatja egy kisebb, 34 szembl ll mintn) akr 6 hnap utn is kimutathat volt. Annak ellenre, hogy valamennyi vizsglati csoportban a makula megvastagodsa a fenti idpontokban szignifikns volt, a relatv megvastagods (szzalkban kifejezve a kiindulsi rtkhez kpest) csak minimlis, 3.5-7.4 % volt (6. bra). Mindez az OCT metodika nagyfok rzkenysgt jelzi.

5.7

3.6

5.9 5.75.6

7.27.4

5.3

3.5

0

2

4

6

8

1. week 1. month 2. month

Rel

ativ

e ch

ang

e (%

)

DM

PCCC

NORMAL

6. bra: A posztoperatv retinavastagsg vltozsa a hrom csoportban szzalkban kifejezve.

dc_144_10


35

7. Szubjektv vizulis lmnyek szrkehlyogmtt alatt A fakoemulzifikcis technikval vgzett szrkehlyog mttek tlnyom rszt helyi rzstelentsben vgezzk.

A Pcsi Szemszeti Klinikn felmrst vgeztnk arrl, hogy peribulbris rzstelents mellett vgzett szrkehlyog mtt (fakoemulzifikci) s hts csarnok mlencse (PC-IOL) beltets alatt van-e a betegeknek vizulis lmnye, s ez milyen jelleg (Schvller 2003, Bir 2008).

Betegek s mdszerek: Peribulbris rzstelents mellett vgzett szrkehlyogmttek sorn 164 beteg (105 n, 59 frfi, tlag letkor: 70.5 v) esetben vizsgltuk a mtt alatti szubjektv vizulis lmnyeket. Standard krdveket hasznlva a mttet kvet 1 rn bell krdeztk ki a betegeket. A krdsek a mtt sorn szlelt vizulis lmnyekre, gy a mikroszkp fnynek erssgre, sznek, formk, mozgs ltsra vonatkoztak. Kilencvent betegnl ez volt az els szrkehlyog mtt, 69 betegnl korbban a msik szemet mr megoperltk. A 164 betegbl 71 betegnek a mttet megelzen megmutattuk ms betegek rajzait az operci alatti vizulis lmnyekrl (1-5. bra), hogy tjkoztassuk ket arrl, mire szmthatnak. A mtti elkszts s a mtt menete valamennyi esetben hasonl volt, a mtteket egy operatr vgezte. Mtti szvdmny a vizsglt betegcsoportban nem volt. Tbb beteg a kzvetlenl a mtt utni rkban sznes ceruzkkal fehr paprra lerajzolta azokat a formkat, melyeket mtt sorn ltott (1., 2.A., B., C. brk).

Eredmnyek: A peribulbrisan adott rzstelent injekci kvetkeztben 32

beteg a mtt alatt nem szlelt semmit, mg 132 beteg klnfle vizulis lmnyekrl szmolt be. Voltak, akik csak klnbz intenzits fnyt lttak a mtt sorn, mg 88-an klnbz szneket, 8-an a szivrvny szneihez hasonl sznspektrumot, 66-an konkrt formkat (krt, ngyzetet, ellipszist) szleltek, de 18 beteg a mtti eszkzket (csipesz, oll), 9 beteg pedig az operatr ujjait is ltta a mtt alatt. Tizenhat beteg a mtt sorn a mikroszkp ers fnyt nagyon kellemetlennek tallta. Tizenht beteg lerajzolta, illetve lefestette a mtt alatt szlelteket. A mtt alatt szlelt vizulis lmnyek nem mutattak sszefggst a beteg letkorval, nemvel, a mtt eltti ltslessggel illetve a katarakta fokval.

Kvetkeztets: Tapasztalataink alapjn javasoljuk a betegek mtt eltti tjkoztatst arra vonatkozan, hogy milyen szubjektv ltslmnyeik lehetnek a helyi rzstelentsben vgzett szrkehlyog mtt alatt, s a szorong tpus betegeknek rdemes megmutatni korbban operlt betegek ltal ksztett brkat, rajzokat is. A 2003-ban megjelent kzlemnynk tanulsgai klnsen aktuliss vltak napjainkra, hiszen mind a nemzetkzi (Leaming 2004, Slavikov 2009), mind a hazai (Salacz 2010) felmrsek szerint a katarakta mttek csaknem 100 %-a helyi rzstelentsben, azon bell is cseppekkel trtn felszni (n. topical) rzstelentsben trtnik.

dc_144_10


36

1. bra: A leggyakrabban ltott

formk (kr, ellipszis, ngyszg, hromszg)

2.A. bra

2.B. bra

2.C. bra

2. bra (A,B,C): Betegek ltal ksztett rajzok a szrkehlyog mtt alatti vizulis lmnyekrl.

dc_144_10


37

3. bra: Festmvsz ltal az els szem mtti lmnyrl ksztett

olajfestmny.

4. bra: A msodik szem szrkehlyogja, ahogy a festmvsz ltja.

5. bra: Olajfestmny a msodik szem mtte alatti vizulis lmnyekrl.

dc_144_10


38

IV. Experimentlis vizsglatok s azok eredmnyei

1.) Katarakts szemlencse fehrjk elektroforetikus s nagy

teljestmny folyadkkromatogrfis (HPLC) vizsglata az oxidatvan krosodott fenilalanin szrmazkok (hidroxil szabadgykk) kimutatsra Jl lehet, a szemlencsben az letkor folyamn az epithel sejtek folyamatosan rostokk differencildnak, a lencse kpes megrizni fnytereszt kpessgt (Bron 2000). Mivel a lencse kzvetlen vrelltssal nem rendelkezik (avaszkulris), gy az anyagcsere folyamatok szempontjbl egy sajtos, viszonylag zrt rendszert jelent (Adlers 1992). Az let sorn a kls s bels krnyezetbl a lencst r fizikokmiai hatsok (UV-fny, ionizl sugrzs, gygyszerek, anyagcserezavarok, dohnyzs) kumulldnak, s a kor elrehaladtval lencsehomly kialakulshoz vezetnek (Bron 1993, Chylack 1984, Kessel 2002). A katarakta patogenezisben igazoltan alapvet szerepet jtsz poszt-transzlcis fehrjemdosulsok vizsglatt az jabb mdszertani fejlesztsek tettk lehetv. Az regedsi folyamatok mellett pl. a diabteszes anyagcsere rendellenessgek is hozzjrulnak a lencsefehrjk krosodshoz, gy alaktva ki a diabeteszes kataraktt. Vizsglataink clja nem diabeteszes ids (60 v feletti) illetve diabeteszes betegek katarakts lencsinek fehrje analzise volt glelektroforetikus s folyadkkromatogrfis (High Pressure Liquid Chromatography = HPLC) mdszerrel (Bir 2003, Molnr 2005).

Anyag s mdszer: Huszonkett diabeteszes beteg illetve 20 nem diabeteszes beteg egy-egy szembl fakoemulzifikcis mdszerrel vgzett szrkehlyogmtt sorn nyert lencsefehrjket elemeztnk, kontrollknt szaruhrtya tltets cljbl enuklelt 7 kadver szembl nyert tiszta (nem diabeteszes s nem katarakts) szemlencse szolglt.

A mintkat protezinhibitort tartalmaz pufferolt mdiumban homogenizltuk. A vzoldkony illetve a nem vzoldkony proteinfrakcikat centrifuglssal (13000 rpm, 30 percig) nyertk. A szolbilis fehrjk rszarnyt az sszfehrje szzalkban fejeztk ki. A lencsefehrjk nedves-slyra vonatkoztatott mennyisgt csak a kadver mintk esetben volt mdunkban vizsglni. Az sszfehrje tartalom ismeretben az elektroforetikus analziseket Laemmli szerint (Laemmli 1970), ezsts intenzifiklssal kombinlva vgeztk. A fehrjk ssavas hidrolzist kveten az aminosavak oxidcis mdosulatait autofluoreszcencijuk alapjn HPLC-technikval hatroztuk meg (Phe: excitci: 258 nm, emisszi: 288 nm, Tyr: excitci: 275 nm, emisszi: 305 nm).

Eredmnyek: Az eltvoltott katarakts szemlencsk rettsgnek (matr/progrediens) megtlse a mtti beavatkozs eltt, tgtott szembogr mellett, rslmps vizsglattal trtnt. Betegeink kztt a nk nagyobb arnyban (14/8) szerepeltek. A kontrollknt kapott kadver lencsemintk szintn hatvan vnl idsebb donoroktl (4 frfi, 3 n) szrmaztak. Mind a kontroll, mind a betegmintkbl megfelel feltrst kveten sszfehrje meghatrozst vgeztnk. A kontrollmintk esetben (intakt lencse) a fehrjetartalmat nedves slyra is megadtuk. A lencsefehrjkbl a szolbilis fehrjket kinyerve meghatroztuk ezek rszarnyt az sszfehrje tartalomhoz viszonytva, melyet szzalkban fejeztnk ki. Mrseink alapjn megllaptottuk, hogy a katarakts lencskben a vzoldkony fehrjk rszarnya szignifiknsan alacsonyabb volt a kontroll csoporthoz kpest (p

39

diabeteszes katarakts s a nem diabeteszes katarakts mintk betegcsoportjai kztt a klnbsg nem volt szignifikns (p

40

2. bra: Corneabankbl szrmaz donor lencse, nem diabteszes beteg

katarakta progrediens, valamint nem diabteszes beteg matr katarakta miatt eltvoltott lencsjnek HPLC-analzise. A fggleges tengelyen a detektor ltal mrt jel (voltban), a vzszintes tengelyen az elcis id (percben) kerlt feltntetsre. DOPA: L-dihidroxi-fenilalanin, p-Tyr: L-paratirozin, m-Tyr: L-metatirozin, o-Tyr: L-ortotirozin, Phe: L-fenilalanin.

A nem diabteszes s a diabteszes betegek mintinak sszehasonltsa

(egy-egy regisztrtumot mutat a 3. bra) kapcsn az elzetes adatok alapjn gy ltjuk, hogy diabteszesekben nagyobb meta- s ortotirozin tartalmat vrhatunk a lencsk vizsglata kapcsn, mg a DOPA szintjben hasonl klnbsget nem lttunk. A HPLC analzisek sorn a fenilalanin oxidcis szrmazkai (DOPA, m-Tyr, o-Tyr) nagyobb koncentrciban voltak jelen a katarakts mintk homogeniztumban, mint a szupernatnsban (minden prostsban p

41

Kvetkeztets: A nem diabteszes betegek lencsinek feldolgozsa sorn nyert elzetes adatok arra utalnak, hogy a m-Tyr s o-Tyr mennyisge a katarakta slyossgval korrell. A nem diabteszes s diabteszes betegek lencsiben a m-Tyr s o-Tyr mennyisgben kimutathat (nem szignifikns) klnbsgek azt jelezhetik, hogy a diabteszes betegekben kifejezettebb az oxidatv stressz, ugyanolyan stdium katarakta mellett. A DOPA nem tnik jnak az oxidatv stressz kvetsre, mert elzetes adataink szerint, az oxidatv stressz bizonyos hatron tl a DOPA cskkenst okozza.

Tanulmnyunk eredmnye azt mutatta, hogy a katarakts lencsben a katarakta eredettl fggetlenl oxidldott aminosavak szaporodnak fel, ami valsznleg a nem vz-oldkony (inszolbilis) lencsefehrjk fenilalanin oxidcijbl szrmazik. A katarakts lencsk teljes homogeniztumban magas molekulasly fehrje-aggregtumokat, a vz-oldkony fzisban a fehrjekoncentrci cskkenst talltuk. A lencsefehrjk oxidcija s a fenilalanin szrmazkok oxidatv mdosulsa a fehrjk s vzmolekulk kztti kapcsolatban okozhatnak zavart, ami felelss tehet a lencseborssg kialakulsrt. Tanulmnyunk egyik jdonsga teht az, hogy fakoemulzifikcis technikval eltvoltott humn lencse mintkat HPLC mdszerrel vizsgltuk s klnbz stdiumban lv diabteszes s nem diabteszes lencsefehrjket hasonltottunk ssze. jdonsg volt az is, hogy a lencse mintk szupernatnst s teljes homogeniztumt sszehasonltva a fenilalanin (Phe) tartalomban eltrst talltunk. A katarakts s a nem katarakts minta szupernatnsnak Phe tartalma ugyancsak klnbz volt (a katarakts mintban cskkent). Ez indirekt bizonytkknt szolglhat arra, hogy az oxidlt aminosavak (Tyr, DOPA) a nem vzoldkony frakciban felszaporodnak.

2.) Katarakts lencsefehrjk szerkezeti vltozst elidz termikus denaturci vizsglata differencil psztz kalorimetrival (DSC)

A lencse alkotelemei kztti dinamikus, szoros klcsnhats alapvet szerepet jtszik a lencse tisztasgnak megrzsben. A kor elre haladtval a lencse vz, ion s fehrje tartalma fiziolgis krlmnyek kztt is vltozik.

Az anyagcsere-zavarok, mint pldul a hyperglikmia a lencsefehrjk sszetevire hatssal van, ezrt felelss tehet a katarakta kpzdsrt. A magas glkz koncentrci fokozza az oxidatv stresszt az intracellulris metabolizmus krostsn, a poliol t krostsn s a nem enzimatikus glikcin keresztl (Van Boekel 1992, Bron 1993). A teljes vztartalom megvltozsa s a kttt vz arnynak szignifikns cskkense a katarakts lencsben bizonytott (Rcz 1979, Rcz 1983, Rcz 2000).

Valamennyi vltozs, ami rinti a lencsefehrjk szolbilis s inszolbilis frakciit, egyidejleg a kttt vz arnynak megvltozsban is tkrzdik. Vizsglatunk clja a lencsefehrjk termikus denaturcijnak vizsglata volt DSC (Differential Scanning Calorimetry) mdszerrel azrt, hogy a katarakta kpzds mechanizmust pontosabban megrthessk (Bir 2006).

Anyag s mdszer:

Katarakts lencse preparlsa: Tizenht beteg 17 szembl nyert katarakts humn lencsket vizsgltunk, amelyeket fakoemulzifikcis mtti technikval tvoltottunk

dc_144_10


42

el a megszokott mdon (2004. janur-februr). A Pcsi Tudomnyegyetem Orvostudomnyi Kar Etikai Bizottsga jvhagyta a katarakta extrakcival szerzett lencsefehrjk tanulmnyozst. A lencse mintkat csoportostottuk, s sszehasonltottuk a diabteszes (n=1) s nem diabteszes (n=16), a fiatalabb (n=2, fiatalabb mint 60 v) s idsebb (n=15, idsebb mint 60 v) betegeknl, valamint frfiak s nk kztt. Fontos szempont volt a katarakta slyossga. A mintk tbbsge progredil katarakta volt, csak egy minta szrmazott matr kataraktbl. A vizsglt betegek, illetve szemlencsk fontosabb klinikai paramterei az 1. tblzatban tallhatk.

Tm1/C

Tm2/C H/Jg-1

Progredil (n n=9)

68,30,2 .

850,2 0,230,02

Progredil (frfi n=5)

68,20,1 84,90,2 0,180,02

Matr (n n=1)

67,6 84,7 0,13

Diabtesz (frfi n=1)

68 84 0,13

Incipiens (frfi n=1)

67,1;70,5 85,9 0,14

1. tblzat: DSC-vel vizsglt betegek s szemlencsk adatai

A mttet helyi rzstelentsben vgeztk, 3.2 mm hossz kornelis seben keresztl a pupilla tgtst kveten. A mtti anyagbl a mintt harminc percen t trtn centrifuglssal (3000 rpm) vontuk ki. DSC technika: A fehrje denaturcis ksrleteinket a PTE OK (POTE) Biofizikai Intzet Micro DSC-II. (SETARAM) kalorimtern vgeztk. Munknk sorn a mrsekhez Hastelloy cellkat hasznltunk. A vizsglt mintk ssztmege tlagosan 850 mg volt. Kontrollknt a referencia cellban tiszta irrigcis folyadkot (BSS) hasznltunk. A mintkat s a referencia anyagot tartalmaz ednyeket 0.1 mg pontossggal kitrztuk. A rendszer alapvonalnak stabilitsa izoterm zemmdban kisebb volt, mint 0.2 W, a ftsi/htsi sebessg pedig 0.3 K/perc volt. Az ltalunk hasznlt kalorimter mrsek eltti kalibrcit nem ignyelt.

A Micro DSC-II a biolgiai s biokmiai folyamatokban a szerkezeti s konformcis vltozsok nagy rzkenysg mrsi eszkze, mely -20 C foktl 100 C fokig terjed tartomnyban hasznlhat, eseteinkben a mrseket 0 C s 100 C kztt vgeztk. A kszlk a hram mrs elvn mkdik. Egy program szerint fthet/hthet helnyel blokkban van a mr s referencia cella. A mrt kimen paramterek a hram, az id s/vagy a hmrsklet. A program vgrehajtshoz a helnyel, a mintatart hmrsklete s a minta-referencia cella kzti hmrsklet klnbsg szolgltatja a szablyoz jeleket. A prepartum bemrse gy trtnik, hogy a kt cella hkapacitsa kzel azonos legyen. A programozott fts sorn gy a kt edny hmrsklete azonos mdon vltozik, hmrsklet klnbsgk zrus mindaddig (a referencia a minta puffere), amg valamilyen folyamat (endo/exoterm) nem trtnik a makromolekula rendszert tartalmaz mrcellban. A hmrsklet klnbsg eljeltl s annak nagysgtl fggen vagy a mr vagy a referencia cellba kell energit tpllnunk az eredeti ftsi program s a cellk kzti termikus

dc_144_10


43

egyensly fenntartsa rdekben. A rendszer kimen jelknt ezt az energit (hram) adja meg vagy az id, vagy az aktulis hmrsklet fggvnyben. A folyamatrl kzvetlenl nyerhet informci gy a kimen jel integrlja, ami az n. kalorikus entalpia (a cellk lland nyoms alatt vannak a hermetikus zrs miatt). Ebbl grafikus feldolgozs sorn az albbiak szerint egyszeren megkaphat a minta lland nyomsra vonatkoz hkapacitsa (a rendszer ugyanis inhomogn), amely brmilyen folyamat ltal okozott szerkezeti vltozs kzvetlen jelzje.

Eredmnyek: A progrediens lencsk csoportjban (n=16) a DSC (kt termikus talakuls 68-85 C kztt) klnbsget mutatott a kalorimetris entalpiban a ni s frfi csoportokban s az letkor fggvnyben (1. tblzat). Az egy matr katarakts mintban az alacsonyabb talakulsi hmrskletnl szignifikns klnbsget talltunk a progredil csoporthoz kpest (1. bra).

1. bra: Azonos letkor n s frfi beteg progrediens stdium

katarakts lencsjnek hdenaturcija Diabteszes mintnl egy lencseanyag a msodik talakulsi hmrskletnl mutatott vltozst. Mindkett a lencsefehrjk krosodst jelzi. Ez azt jelenti, hogy a katarakta s a diabtesz a szemfehrjk ms szerkezeti egysgeit tmadja. Az incipiens minta kt alacsony hmrsklet termikus talakulst mutatott (2. bra s 1. tblzat).

dc_144_10


44

2. bra: Klnbz stdium (matr s incipiens) illetve diabteszes

katarakts szemlencsk hdenaturcija

Kvetkeztetsek: ssze tudtuk hasonltani a diabteszes s nem diabteszes lencsefehrjk denaturcis hmrsklett, az idsebb s fiatalabb betegekbl, illetve a n s frfi betegekbl szrmaz lencsefehrjket. Vizsglataink szerint a nem, az letkor s a katarakta stdiuma is hatssal van a katarakts lencsefehrjk szerkezeti vltozst elidz hmrskletre. Szignifikns klnbsget figyeltnk meg a kalorimetris entalpikban a nemek szerint, s az olvadsi hmrskletben az incipiens borssgok esetn. Ismereteink szerint ez volt az els olyan tanulmny, amelyben fakoemulzifikcis mtti technikval eltvoltott humn katarakts lencsefehrjket vizsgltak DSC mdszerrel.

3.) Szvettani vizsglatok primer htstok fibrzis (PCO) esetn

Nha elfordul, hogy a szrkehlyog eltvoltsa sorn a hts lencsetokkal

sszenve jl krlrt, fibrotikus megvastagodst tallunk, amit Vasavada hts tok plakk-nak nevezett el (Vasavada 1997). A plakk szlt megkeresve azt csipesszel vatosan lefejhetjk, elkerlve a hts tok srlst (Sharma 2002). Tanulmnyunkban az gy eltvoltott plakkok szvettani vizsglatt vgeztk el (Bir 2007).

Anyag s mdszer: Vizsglatunkban 24 beteg 24 szembl helyi rzstelentsben, fakoemulzifikcis technikval vgzett szrkehlyog mtt sorn eltvoltott primer fibrotikus membrnok szvettani vizsglatt vgeztk el. A hat frfi (25 %) s 18 n (75 %) tlag letkora 68.3 v volt (11-91 v). Csak egy beteg (11 ves) volt 50 vnl fiatalabb. t beteg 50-60 v kztti, 61-70 v kztti, 8 beteg 71-80 v kztti, 3 beteg 81-90 v kztti, 1 pedig 91 ves volt. Hrom betegnek volt

dc_144_10


45

diabtesze, egynek Parkinson betegsge. Tizent szemben (62 %) a szrkehlyog teljesen rett (matr), 9 esetben (38 %) progrediens stdium volt. Az elzmnyek alapjn egy betegnknek korbban vegtesti mtte volt, 3 beteg glaukms volt s kzlk egynl korbban filtrcis mttet (trabeculectomia) vgeztek. Hrom beteg nagy fokban rvidlt volt (tengelyhossz > 26.0 mm) s egy betegnek pszeudoexfolicis szindrmja volt. Traums kataraktja egy betegnek sem volt. A fibrotikus plakk olyan szorosan tapadt a hts tokhoz, hogy a hagyomnyos mdszerekkel (polrozs, porszvzs) nem lehetett eltvoltani, csak csipesszel lehetett a hts tokrl vatosan levonni. Az gy eltvoltott szvetmintt 4 %-os formaldehid oldatba helyeztk s szvettani vizsglatra kldtk. A szvettani metszeteket hematoxilin-eosin festst kveten fnymikroszkppal s pikrosziriusz festst kveten polarizcis mikroszkppal vizsgltuk, hogy a membrn kollagn tartalmt kimutassuk. Dokumentci cljbl a szvettani metszeteket lefnykpeztk.

Eredmnyek: A primer hts tok plakk elssorban ids betegeknl fordult el.

A matr s progrediens katarakts szemeken azonos arnyban talltuk. A szvettani eredmnyek alapjn 3 fejldsi szakaszt klntettnk el. Tz esetben a plakk csaknem kizrlag sejtes elemeket tartalmazott, melyek tbb rteget alkottak, szablyos kerek magjuk volt s fleg kbhm sejtekbl llt. A sejtek tok felli oldaln egy vkony eozinofil hatr volt lthat, ami minimlis mennyisgben, vagy egyltaln nem tartalmazott kollagnt (legalbb is pikroszirius festssel nem volt kimutathat). Ezt neveztk korai vagy sejtes stdiumnak (1. bra).

1. bra: Primer hts tok plakk a korai vagy sejtes stdiumban. Nagyon

kevs kollagnt, de sok magvas sejtet tartalmaz (Hematoxilin Eosin fests). A sok magvas sejt miatt a plakk prolifercira hajlamos.

Tizenegy plakknl a sejtes elemek jelents cskkenst talltuk. A kbhm

sejtek helyett hossz fibrocytk s fibroblast szer sejtek jelentek meg s az eozinofil rtegben kollagn rostok kpezdtek. Ebben a stdiumban mg jelen voltak a sejtes elemek, de mr a kollagn is tbb volt. ezt mi tmeneti stdiumnak nevezetk (2. bra). Az tmeneti stdiumban a plakk nem volt sokkal vastagabb, mint a sejtes stdiumban.

dc_144_10


46

2. bra: tmeneti stdium (Hematoxilin Eosin fests), melyben a magvas

sejtek szma lnyegesen cskkent, de a kollagn mennyisge fokozdott.

Hrom mintnl a plakk sr kollagn szvetbl llt, vastagsga jelentsen megntt s sejtes elemeket nem tartalmazott. Ezt fibrotikus stdiumnak neveztk (3. A-B bra).

A. B. 3. bra A-B: A plakk heges, fibrotikus stdiuma. Jellemz a magvas sejtek teljes hinya, s a kollagn felszaporods. (3.A = Hematoxilin Eosin fests, 3.B = Pikroszirius fests)

Az j klasszifikci szerint a 24 vizsglt plakk kzl 10 a korai sejtes

stdiumban, 11 az tmeneti stdiumban s 3 a ksi fibrotikus stdiumban volt. A matr katarakts szemekbl szrmaz plakkok kzl 8 a korai sejtes stdiumban, 6 az tmeneti stdiumban s 1 a fibrotikus stdiumban volt. A progrediens katarakts szemekbl 3 a korai sejtes, 4 az tmeneti s 2 a fibrotikus stdiumban volt.

A frfi betegek szembl 2 fibrotikus plakk, 1 tmeneti s 3 korai plakk szrmazott. Ni szemekbl szrmaz mintk esetn 7 korai stdiumban, 10 tmeneti s egy fibrotikus stdiumban volt.

Tizenkt beteg 70 v fltti volt, kzlk a plakk 6 esetben a korai stdiumban, 5 az tmeneti s 1 fibrotikus stdiumban volt. Az arny hasonl volt a 70 v alattiakban is. Ngy plakk a korai stdiumban, 6 az tmeneti s 2 fibrotikus stdiumban volt. A hrom diabteszes betegbl szrmaz plakk hrom klnbz stdiumban volt. Egy szemen korbban vitrectomia trtnt (54 ves beteg) egy szemen pedig korbban trabeculectomia trtnt (62 ves beteg). Mindkettnl

dc_144_10


47

fibrotikus plakkot talltunk. A harmadik fibrotikus plakk egy 32 ve diabteszes betegnl volt.

Kvetkeztets: A tbbnyire kbhm sejteket tartalmaz sejtes elemek

mennyisge illetve a kollagn tartalom mennyisge alapjn hrom fejldsi stdiumot tudtunk elklnteni: a korai, vagy sejtes stdiumot, az tmeneti stdiumot s a ksi, n. fibrotikus stdiumot, ahol a sejtes elemek mr teljesen hinyoznak.

Az ltalunk megalkotott j klasszifikci szerint 10 minta a sejtes stdiumban volt, 11 az tmeneti s 3 a ksi, fibrotikus stdiumban volt.

4.) Szrkehlyog mtt utn tbb vvel eltvoltott, tltszsgt

elvesztett hidrofil akril mlencsk spektroszkpos vizsglata Bizonyos hidrofil-akril alapanyag mlencsk esetn elfordul, hogy hosszabb-rvidebb idvel a beltetst kveten elhomlyosodnak, tltszsguk jelentsen cskken, ami a betegek ltsromlshoz v

dr biro zsolt modern szurkehalyog sebeszet

Documents