dr. ahmet Çağkan İnkaya - klimik.org.tr · altta yatan hastalık ee riski ee/100.000 hasta...
TRANSCRIPT
Endokardit profilaksisinde yenilikler
Dr. Ahmet Çağkan İnkaya
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.Fowler, Vance G.; Scheld, W. Michael; Bayer, Arnold S. Pages 990-1028.e11. © 2015
• Streptokokların dextran üretmi NBTE üzerine tutunmalarını sağlar
• Konağın fibronektin ifadelemesi önemli
• Subinhibitör antibiyotik uygulaması bile adhezyonu engelleyebilir.
• S.aureus’un GPIIb/IIIa üzerinden trombositlere bağlaması önemli
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.Fowler, Vance G.; Scheld, W. Michael; Bayer, Arnold S. Pages 990-1028.e11. © 2015
EE engellenmesi için
• Kalpteki sorunu düzeltmek
– VSD düzeltilmesi riski %80 azaltıyor
• Bakteremi ihtimalini azaltmak
– Sellülit
– Oral dekontaminasyon
– Dental apse
– Oral hijyen
EE engellenmesi için
• Nozokomiyal kan dolaşım yolu enfeksiyonlarının engellenmesi – Kateter – Yabancı cisim
• Aşı
– Anti FimA aşılama deneysel modelde >%80 etkinlik
• Bakterinin endokarda tutulumunun engellenmesi
– Antikoagülan ve anti trombosit
• Klinik araştırmalarda sonuç almak zor
– Her 500 diş çekiminden 1’inde
– PVR sonrası
• 0/287 profilaksi alanlar
• 6/390profilasi almayan
• Prospektif veri eksik
Horstkotte D, Eur Heart J,1987
Glenn AM, Cochrane Library 2013
EE engellenmesi için antibiyotik kullanımı
• Bakteremi sonrası EE gelişme riski nedir?
• İnsanlarda antibiyotik profilaksisi etkin mi?
• Eğer etkiliyse hangi girişimlerde kullanılmalı?
• Hangi rejim maliyet-etkin ve etkili?
İşlem sonrası bakteremi oranları
Prosedür Pozitif kan kültür oranı, %
Dental
Diş çekimi 18-85
Periodontal cerrahi 32-88
Sakız çiğnemek 17-51
Diş fırçalama 0-26
Oral irrigasyon aleti 27-50
Üst solunum yolu
Bronkoskopi 15
Tonsillektomi 28-38
Nazotrakeal aspirasyon/entübasyon
16
GIS
Üst GİS endoskopisi 8-12
Sigmoidoskopi/kolonoskopi 0-9,5
Baryum lavman 11
Kc biyopsi 3-13
Ürolojik girişim
Üretral dilatasyon 18-33
Üretral kateterizasyon 8
Sistoskopi 0-17
TUR 12-46
Obstetrik/Jinekolojik
Doğum 0-11
Serviks biyopsisi 0
RİA yerleştirme/çıkarma 0
Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis: a review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61.
Altta yatan hastalık EE riski
EE/100.000 hasta yılı Relatif risk
Normal 3-12 1
MVP, üfürüm yok 3-12 1
Erkek cins 8-25 2.5
Yaş > 65 30-120 9
MVP, üfürüm + kapakta kalınlaşma
45-180 15
Herhangi kapak bozukluğu 50-200 17
Aort stenozu 130-520 45
Düzeltilmemiş VSD 150-800 50
Düzeltilmiş VSD 30-120 10
Doğmalık kalp hastalığı 15-600 5-55
Kronik romatizmal kapak hastalığı
100-400 35
EE hikayesi 110-440 37
Prostetik kapak 225-900 75
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.David T Durack Page1058.e11. © 2015 Strom BL Ann Intern Med 1998
EE geliştirdiğinde kötü seyir gösteren hastalar
• Prostetik kalp kapağı
• Önceden EE geçirenler
• Doğmalık kalp hastalığı
– Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalığı
– 6 aydan kısa süre önce düzeltilmiş siyanotik kalp hastalığı
– Düzeltilmiş fakat minimal kaçak
• Kalp nakli sonrası kapak hasarı
Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis: a review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61.
Etken Görülme Sıklığı (%)
Streptokoklar
Viridans streptokoklar
Streptococcus bovis
Diğer streptokoklar
Enterokoklar
Stafilokoklar
S. aureus
Koagülaz-negatif
HACEK grup
HACEK dışı Gram-negatif
basiller
Mantarlar
Diğer bakteriler
Polimikrobiyal
Kültür negatif
18
6,5
5,1
10,6
20-35
31,6
10,5
1,7
2,1
1,8
1,3
3,1
8,1
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.David T Durack Page 994 © 2015
Maliyet
• 1 EE olgusunu engellemek için 70000000 USD1
• 1 QALY için 88000 USD2
• Diş hastaları için penisilin profilaksisi ölümleri azaltmıyor, hatta anafilaksi sebebiyle kaybedilen hayatlar çok daha fazla olabilir. 1-3
1. Caviness AC Pediatrics 2004, 2. Agha Z Med Decis Making 2005, 3. Clemens JD J Chronic Dis 1984
C. Chirouze Eur J Clin Microbiol Infec Dis 2013
UK NICE Guidelines: March 2008
NICE 2008
• Hasta merkezli tıbbi bakım It should be supported by evidence-based written information tailored to the
patient's needs.
Treatment and care, and information patients are given about it, should be culturally appropriate
NICE 2008
• Hastaya aşağıdaki durumların yüksek riskli olduğu anlatılmalı – Stenoz veya regürjitasyonlu kalp hastalığı,
– Protez kapak
– Yapısal doğmalık kalp hastalığı
– Endotelize olmadığı düşünülen VSD, PDA düzeltilmesi
– Önceki endokardit atağı
– Hipertrofik kardiyomiyopati
NICE’den 2 yıl sonra
Thornhill MH, BMJ. 2011
Thornhill MH, BMJ. 2011
NICE’den 5 yıl sonra
NICE guidelines
Nu
mb
er
of
Pre
scri
pti
on
s o
f A
mo
xic
illi
n 3
g o
r
Clin
da
mycin
60
0m
g
Average pre: 10,900
Average final 6m: 1,307
Reduction: 88%, p<0.001
Mark J Dayer Lancet 2014
EE insidansı In
cid
en
ce o
f In
fecti
ve
En
do
card
itis
Cases
(Su
pers
pe
lls
) a
nd
Dea
ths /
10
Mil
lio
n /
Mo
nth
Mark J Dayer Lancet 2014
EE insidansı
Incid
en
ce o
f In
fecti
ve
En
do
card
itis
Cases
(Su
pers
pe
lls
) a
nd
Dea
ths /
10
Mil
lio
n /
Mo
nth
Mark J Dayer Lancet 2014
IE insidansı
Incid
en
ce o
f In
fecti
ve
En
do
card
itis
Cases
(Su
pers
pe
lls
) a
nd
Dea
ths /
10
Mil
lio
n /
Mo
nth
By March 2013 this
amounted to an extra:
• 35 IE cases/month
After NICE there was a significant
increase in the number of IE cases/month
above the previous trend
(0.11 cases/10 million/month, CI 0.05-
0.16, p<0.0001)
Mark J Dayer Lancet 2014
Değişim noktası analizi
Incid
en
ce o
f In
fecti
ve
En
do
card
itis
Cases
(Su
pers
pe
lls
) /
10 M
illi
on
/ M
on
th
Change Point June 2008
Mark J Dayer Lancet 2014
Mark J Dayer Lancet 2014
Mark J Dayer Lancet 2014
• 1 endokardit atağını engellemek için 277 profilaksi
Mark J Dayer Lancet 2014
• 5 yıl geçti NICE’in üzerindenere has been: – a large and significant fall in AP prescribing
– EE riskinde anlamlı artış
• Yüksek ve düşük riskli kişiler dahil
• Although there is a temporal association, we cannot conclude there is a cause-effect relationship
• Need for a prospective RCT
Frank Thunny Can J Cardiol 2014
Wilson Circulation 2007
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.Fowler, Vance G.; Scheld, W. Michael; Bayer, Arnold S. Pages 990-1028.e11. © 2015
EE profilaksisine yeni yaklaşım
ABC, abciximab; ASA, aspirin; EPB, eptifibatide; TCL, ticlopidine
TR Veloso, JID 2015
dabigatran etexilate (DE) acenocoumarol (ACC) TR Veloso, JID 2015
Sonuç
• EE antibiyotik profilaksisi tartışmalı
• Yer, kişi, zaman ve riske göre planlama yapılmalı