PRESENTASI KASUS

Seorang Laki-laki 51 Tahun dengan Tetanus grade II, Pneumonia,

dan Hipokalsemi

Oleh:

RESIDEN, PEMBIMBING,

dr Nur Ekasari dr. Agung Susanto, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS

KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

Anung Rizki Putri U. G9911112020

Hafriliantika R.. G9911112074

Marwan Sofyan G9911112092

Alam Anshori G0003038

DAFTAR MASALAH

No tanggal Masalah Masalah

Selesai Terkontrol Tetap

1. 9 Mei 2012 Tetanus Grade II 14 mei 2012

2. 9 Mei 2012 Pneumonia 14 mei 2012

3. 9 Mei 2012 Hipokalsemia 14 mei 2012

2

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 51 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Sukorejo RT 01/06 Kadipuro

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk : 9 Mei 2012

Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2012

No. CM : 01127452

2. DATA DASAR

1. Keluhan Utama : Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien adalah rujukan dari RSUD Sukoharjo. Pasien mengalami kejang

di seluruh tubuh sejak 6 hari SMRS. Kejang dirasakan ± 15 kali dalam sehari

@ ± 5 menit sehingga mengganggu aktifitas pasien, berkurang dengan injeksi

diazepam, demam (-), nyeri kepala (-). Setelah 5 hari dirawat kejang semakin

sering dan pasien sulit diajak komunikasi sehingga akhirnya dirujuk ke RSDM

dengan diagnosis tetanus. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari dirawat

di RSDM, batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan, batuk darah (-) .

Pasien BAB 1-2 kali sehari, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah dan

lendir, BAK lancar 3-4 kali sehari @ ½-1 gelas belimbing, warna jernih, tidak

terasa panas, tidak berdarah, tidak nyeri, tidak ada batu, dan tidak berpasir.

1 minggu SMRS, pasien mengeluh wajah dan badan terasa kaku.

Keluhan ini dirasakan sepanjang hari, memberat jika pasien beraktivitas dan

lebih nyaman jika beristirahat. Mulut sukar dibuka (+), sulit menelan (+).

3

Kemudian pasien berobat ke dokter umum dan diberi obat-obatan namun

keluhan tidak berkurang. Keesokan harinya, pasien merasa kejang di seluruh

tubuh selama ± 5 menit. Oleh keluarga, pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo

dan diputuskan untuk mondok.

2 minggu SMRS pasien secara tidak sengaja tertusuk lidi di jari tengah

tangan kanan ketika sedang beraktivitas dan jari sedikit membengkak. Oleh

pasien jari direndam dengan air garam dan akhirnya kempes. Namun, 3 hari

kemudian jari bengkak lagi sebesar ibu jari kaki dan pasien berobat ke dokter

umum dan diberi obat-obatan. Kemudian, bengkak akhirnya pecah

mengeluarkan nanah dan lidi, kemudian kempes.

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat epilepsi : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat sakit jantung : disangkal

e. Riwayat alergi makanan : disangkal

f. Riwayat sakit serupa : (-)

g. Riwayat mondok : (-)

3. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat sakit gula : disangkal

b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

c. Riwayat sakit jantung : disangkal

d. Riwayat sakit serupa : disangkal

5. Riwayat sosial ekonomi

Penderita adalah seorang pria berusia 51 tahun. Bekerja sebagai petani. Pasien

berobat di RSDM menggunakan fasilitas pembayaran Jamkesmas.

6. Anamnesis Sistem

1. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan

berputar–putar (-), rambut mudah rontok (-).

4

2. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-),

mata kuning (-), bengkak (-), bola mata menonjol (-).

3. Leher : kaku tengkuk (-), cengeng (-)

4. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-).

5. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),

pendengaran berdenging (-).

6. Mulut : sukar membuka mulut (+), bibir kering (-), gusi mudah

berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

7. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), sulit untuk menelan (+), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-), sukar menelan (-)

8. Sistem respirasi : sesak (-), batuk (+), dahak (+), darah (-), nyeri dada (-),

mengi (-).

9. Sistem kardiovaskuler : sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin

(-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung

meningkat (-).

10. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sebah (-), cepat kenyang (-),

nafsu makan meningkat (-), nyeri ulu hati (-), diare

(-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri

setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-),

BAB warna hitam (-).

11. Sistem musculoskeletal : kaku (+), kaku sendi (-), nyeri sendi lutut (-),

bengkak sendi (-), nyeri otot (-)

12. Sistem genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang

air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK

darah (-), nanah (-), rasa gatal pada saluran kencing

(-), kantung zakar bengkak (-).

13. Ekstremitas :

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

14. Sistem neuropsikiatri : gelisah (-), mengigau (-)

5

B. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Sakit sedang, somnolen, gizi kesan kurang

B. Status gizi BB → 50 kg

TB → 170 cm

BMI → 17.3 kg/ m2

Kesan : Status Gizi Underweight

Tanda Vital Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/ menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 37.0 0C

C. Kulit Warna sawo matang

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam

E. Mata Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek

cahaya (+/+)

F. Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) trismus (+),

risus sardonikus (+)

G. Leher JVP (R+2), trakea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-)

H. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal

(-), ginecomasti (-), spider nevi (-)pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-),

pembesaran KGB axilla (-/-)

I. Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tampak di SIC V linea

midclavicularis

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis

dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea sternalis

dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis

6

sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V linea

medioklavicularis sinistra

→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi HR : 84 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal reguler, bising (-), gallop

(-).

J. Pulmo :

Inspeksi Statis Normochest, simetris

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi Kiri Sonor

Kanan Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),ronchi

basah kasar(+)

Kiri Suara dasar vesikuler (+), wheezing (-),ronchi

basah kasar(+)

K. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,

venektasi (-), caput medusae (-), opistotonus (+)

Auscultasi Bising usus (+)

Perkusi timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), tes

undulasi (-), area trobe tymphani, liver span 10

cm

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), Murphy sign (-); Hepar

dan Lien tidak teraba

M. Genitourinaria Skrotum edem (-)

7

N. Ekstremitas

Superior dekstra Pitting Edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-),palmar eritema (-)

Superior sinistra Pitting Edema (-) Spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-), palmar eritema (-)

Inferior dekstra Pitting Edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-)

Inferior Sinistra Pitting Edema (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-),

clubing finger (-) ,nyeri genu (-), oedem genu (-)

8

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan 9/5/12 13/5/12 Satuan Nilai Rujukan

Hb 17.4 15.1 gr/dl 13.5-17.5

Hct 53 38 %Lk : 40-54

Pr: 38-47

Eritrosit 5.20 4.67 106/uL 4,5-5,9

Leukosit 11.7 12.1 103uL 4.5-11.0

Trombosit 255 205 103/uL 150-450

GD O

GDS 142 90 Mg/dl 60-140

Ureum 84 21 Mg/dL 10-50

Kreatinin 0.9 0.8 Mg/dL 0,7-1,1

Na/K/Cl/ 137/5.3/104 137/4.3/105 mmol/l136-146/3,3-

5,1/98-106

Kalsium ion 1.01 1.01 Mmol/L 1.17-1.29

HbsAg Non reaktif Negative

9

II. Foto rontgen thorak PA (9 mei 2012)

Cor : CTR < 50%

Pulmo : tampak infiltrat disertai airbronchogram di suprahiler dan

parahiler kanan dan kiri

Sudut costophrenicus kanan dan kiri lancip

Kesan : Pneumonia

III. CT Scan Kepala (9 mei 2012)

Tidak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di parenkim otak

Midline shifting (-)

Sulci dan gyri tak tampak kelainan

Sistem ventrikel dan cysterna tak tampak kelainan

Tidak tampak kalsifikasi abnormal

Kesan : CT Scan kepala tidak tampak kelainan

G. RESUME

Pasien mengalami kejang di seluruh tubuh sejak 6 hari SMRS.

Kejang dirasakan ± 15 kali dalam sehari @ ± 5 menit sehingga

mengganggu aktifitas pasien, berkurang dengan injeksi diazepam, demam

(-), nyeri kepala (-). Setelah 5 hari dirawat kejang semakin sering dan

pasien sulit diajak komunikasi sehingga akhirnya dirujuk ke RSDM

dengan diagnosis tetanus. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari

dirawat di RSDM, batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan. 1

minggu SMRS, pasien mengeluh wajah dan badan terasa kaku. Mulut

sukar dibuka (+), sulit menelan (+). Keesokan harinya, pasien merasa

kejang di seluruh tubuh selama ± 5 menit. 2 minggu SMRS pasien secara

tidak sengaja tertusuk lidi di jari tengah tangan kanan ketika sedang

beraktivitas dan jari sedikit membengkak.

Pada pemeriksaan fisik , kesadaran somnolen, didapatkan trismus,

risus sardonikus, dan epistotonus. Pemeriksaan pulmo didapatkan suara

10

tambahan ronki basah kasar di kedua lapang paru. Pada pemeriksaan

penunjang : Leukosit 12.1, Kalsium ion : 1.01, hasil foto thoraks

didapatkan infiltrat disertai airbronchogram di suprahiler dan parahiler

kanan dan kiri dengan kesan pneumonia.

H. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Kejang

2. Badan merasa kaku

3. Trismus

4. Sulit menelan

5. Batuk berdahak kuning kehijauan

6. Somnolen

7. RBK di kedua lapang paru

8. AL : 12.1.103 uL

9. Ca ion :1.01

10. Foto thoraks: kesan pneumoni

I. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Problem 1,2,3,4,8

Tetanus grade II

2. Problem 5,7,8,10

Pneumonia

3. Problem 9

Hipokalsemia

J. DAFTAR PROBLEM

1. Tetanus grade II

2. Pneumonia

3. Hipokalsemia

11

K. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I : Tetanus grade II

Ass : kejang, kaku, trismus, risus sardonikus, epistotonus,

riwayat luka tertusuk lidi di tangan, AL: 12.1.103 uL.

Ip Dx : -

Ip Tx : - bed rest total di ruang isolasi

- diet sonde TKTP 1700 kkal

- infus D5% + 2 ampul diazepam

- injeksi PP 1,5 juta unit/12 jam IM

- Injeksi ATS 20.000 unit IM dan 20.000 IV

- Injeksi diazepam ½ ampul jika kejang

Ip Mx : KUVS, Monitoring/awasi tanda-tanda kejang

Ip Ex : Memberitahukan kepada keluarga pasien agar tidak

memberi makan terutama saat kejang

Prognosis : ad vitam : bonam

ad sanam : bonam

ad fungsionam : bonam

Problem II : Pneumonia

Ass : Batuk berdahak kuning kehijauan, RBK di kedua lapang

paru, AL: 12.1.103 uL. dd: - non spesifik

- spesifik

IpDx : -Kultur sputum

-BTA sputum

IpTx : - Ceftriakson 2gram/24jam

- OBH syrup 3 x C1

IpMx : KUVS

IpEx : edukasi tentang penyakit, cara batuk, dan mengeluarkan

dahak untuk pemeriksaan sputum

12

Prognosis : ad vitam : bonam

ad sanam : bonam

ad fungsionam : bonam

Problem III : Hipokalsemi

Ass : Kalsium ion 1.01

Ip Dx : -

Ip Tx : Injeksi Ca Glukonas 1 ampul/hari

Ip Mx : Kalsium ion

Ip Ex : Memberitahukan kepada keluarga pasien mengenai kondisi

pasien dan menganjurkan diet tinggi kalsium

Prognosis : ad vitam : bonam

ad sanam : bonam

ad fungsionam : bonam

13