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WEANING
25 ENERO 2011
DR. AL DAVID VAZQUEZ FLORES R2MI
REFERENCIAS1.-Weaning from Mechanical Ventilation, Crit Care Clin 23 (2007) 263–274.
2.-Strategies for Extubation andWeaning FromVentilatory
SupportContemporary Critical Care January 2010.
3.-Protocol-Driven Ventilator Weaning: Reviewing the Evidence Clin Chest Med
29 (2008) 241–252.
4.-Sedation andWeaningfrom MechanicalVentilation: LinkingSpontaneous
AwakeningTrials andSpontaneous BreathingTrials to Improve Patient
OutcomesCrit Care Clin 25 (2009) 515–525.
5.-Liberation from prolonged mechanical ventilationCrit Care Clin 18 (2002)
569– 595
CONCEPTO.
WEANING CUBRE EL PROCESO
ENTERO DE LIBERAR AL PACIENTE
DEL SOPORTE MECANICO
VENTILATORIO Y DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL.
PROCESO EN EL CUAL SE GASTA 40
A 50% DEL TIEMPO DEL TOTAL DE
DURACION DE LA VM.WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
RETRASO DE LA
EXTUBACION
LA MORTALIDAD FUE DEL 12% SI NO
HUBO RETRASO EN LA EXTUBACION
27% CUANDO FUE RETRASADA.
MORTALIDAD
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
EXTUBACION NO
PLANEADA
83% INICIADA POR EL PACIENTE
0.3 – 1.6%
17% ES ACCIDENTAL
SIN EMBARGO LA MITAD DE LOS PACIENTES NO REQUERIRAN RE INTUBACION.
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
ESTADIOS EN EL PACIENTE
VENTILADO.
6 ESTADIOS
PROPUESTOS POR TOBIN-CONFERENCIA DE CONSENSO.
1.- DETECCION DE LA FALLA RESPIRATORIA.
2.- EXTUBACION. WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR JOURNAL
OF RESPIR CARE
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR JOURNAL OF
RESPIR CARE
INICIO DEL PROCESO
INICIA CON LA PRUEBA DE LA
RESPIRACION ESPONTANEA ( SBT)
DEFINIDO COMO:
PRUEBA DE TUBO EN T O UNA
PRESION SOPORTE TAN BAJA
(IGUAL O MENOR DE 8 CMS. DE
H20).
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR JOURNAL
OF RESPIR CARE
RIESGOS Y
COMPLICACIONES VENTILACION MECANICA
PROLONGADA
FALLA EN EL PROCESO DE
WEANING
Weaning from Mechanical
Ventilation, Crit Care Clin
23 (2007) 263–274.
VENTILACION MECANICA
PROLONGADA
VENTILACION MECANICA MAS HAYA
DE LAS 24 HORAS.
Weaning from Mechanical
Ventilation, Crit Care Clin
23 (2007) 263–274.
FALLA DEL PROCESO DE
WEANING
DEFINIDO COMO:
FALLA EN EL (SBT) O LA NECESIDAD DE RE INTUBACION EN LAS PRIMERAS 48 HORAS SIGUIENTES A LA EXTUBACION.
PREDICTORES
DE FALLA EN EL (SBT)
AUMENTO
DE LA PCO2
=/+45MMHG
.
DURACION
DE +72
HRS. DE
VM.
WEANING FOR
VENTILATION
MECANICAL
2007 EUR
JOURNAL OF
RESPIR CARE
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR JOURNAL OF
RESPIR CARE
TRADUCCION
ALTA TASA DE MORTALIDAD
EFECTOS DELETEREOS COMO:
ATELECTASIAS NEUMONIA ASPIRACION
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
WEANING EXITOSO Y
FALLIDO.
DEFINICION:
EXTUBACION O AUSENCIA DE
SOPORTE VENTILATORIO EN LAS
PRIMERAS 48 HRS. POSTERIORES A
LA EXTUBACION.
FALLIDO:
FALLA EN EL SBT
REINTUBACION O
RESTAURACION DE LA VM POST.
A LA EXTUBACION
MUERTE EN LAS PRIMERAS 48
HRS. POST EXTUBACION.
WEANING
FOR
VENTILATIO
N
MECANICAL
2007 EUR
JOURNAL OF
RESPIR
CARE
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
FISIOPATOLOGIA DE LA
FALLA DEL WEANING
EXISTEN CAUSAS FISIOLOGICAS
QUE CONDICIONAN EL FALLO AL
WEANING
DEBIDO A FALLA EN LOS SISTEMAS
ORGANICOS QUE INTERVIENEN EN
LA HABILIDAD AL DESTETE.
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
CARGA RESPIRATORIA
INDICES DE MINIMA DEPENDENCIA DEL RESPIRADOR
FIO2: =O- DE 0.5
PEEEP =O- 8 CMS.H20
KYRBY MAYOR DE 150 MMHG
SAT=O+90%
(WOB): PARAMETROS DEL VENTILADOR INCORRECTOS.
COMPLIANZA PULMONAR REDUCIDA.-Strategies for Extubation
andWeaning FromVentilatory
SupportContemporary Critical Care
January 2010.
AUMENTO CARGA
MIOCARDICA DISFUNCION VENTRICULAR IZQ.
SEC. A VENTILACION CON PRESION POSITIVA
EN EL RETORNO VENOSO POR PRESION NEGATIVA INTRATORACICA CONDICIONANDO CONSUMO DE 02 MIOCARDICO.
PEEP INTRINSECO
.-Strategies for Extubation
andWeaning FromVentilatory
SupportContemporary Critical
Care January 2010.
COMPETENCIA
NEUROMUSCULAR DEPRESION DEL CENTRO
RESPIRATORIO
SEDANTES E HIPNOTICOS
ENCEFALITIS, EVC HEMORRAGICO
DISFUNCION NEUROMUSCULAR PERIFIERICA 62%
ALCALOSIS
METABOLICA
.-Strategies for Extubation
andWeaning FromVentilatory
SupportContemporary Critical Care
January 2010.
ENF. NEUROMUSCULAR DEL
ENFERMO CRITICO.
HIPERGLICEMIA
CORTICO ESTEROIDES
ESTADIA PROLONGADA EN LA UCI
ESCALA DE LA RMC
AXONOPATIA SENSORIAL Y
MOTORA
.-Strategies for Extubation
andWeaning FromVentilatory
SupportContemporary Critical
Care January 2010.
DISFUNCION
PSICOLOGICA DELIRIO
ANSIEDAD Y DEPRESION
.-Strategies for
Extubation andWeaning
FromVentilatory
SupportContemporary
Critical Care January 2010.
DISTURBIOS METABOLICOS
Y ENDOCRINOS.
DEBILIDAD MUSCULAR
FOSFATEMIA
SEC. A HIPO KALEMIA
MAGNESEMIA
HIPOTIROIDISMO
HIPOADRENALISMO .-Strategies for Extubation
andWeaning
FromVentilatory
SupportContemporary
Critical Care January 2010.
NUTRICION
MAL NUTRICION (IMC) -20
ANEMIA 8-10 MGS/DL.
ATROFIA Y DAÑO ESTRUCTURAL DIAFRAGMATICA
SELENIO
ALFA
TOCOFER
OL
ACIDO
ASCORBI
CO
.-Strategies
for
Extubation
andWeaning
FromVentilat
ory
SupportCont
emporary
Critical Care
January
2010.
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
Weaning from Mechanical Ventilation,
Crit Care Clin 23 (2007) 263–274.
INICIO DE LA EVALUACION
PARA EL DESTETE
CALCULO DEL (RSBI) (FR/VT)
S 0.97 Y E 0.65
SUBSECUENTE (SBT)
WEANING FOR
VENTILATION MECANICAL
2007 EUR JOURNAL OF
RESPIR CARE
PROTOCOLO DE
WEANING TAN RÁPIDO COMO SE RESUELVA LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SCRENING DE LA FUNCION PULMONAR
SBT INICIAL POR 30 MINS.
SIMV (deberia ser evitado).
PIEZA EN T
PS 5-8 CMS. H20
WEANING FOR
VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR
CARE
MODOS VENTILATORIOS EN
UN WEANING DIFICIL
VISTO HASTA EN EL 31%
1.- CAPACIDAD RESPIRATORIA Y CARGA.
2.- EVITAR ATROFIA DIAFRAGMATICA.
3.- AYUDAR EN EL PROCESO DE WEANING.
VENTILACION CON PRESION
SOPORTE. 21%
DE UTILIDAD EN WEANING DIFICIL Y PROLONGADO.
SE PUEDE COMBINAR CON EL SBT
ESTUDIO DE BROUCHARD ET AL. 19 CMS H2O DISMINUYENDO 2 A 4 CMS. POR DIA.
PS= PRUEBA DE PIEZA EN T.
VENTILACION NO
INVASIVA. UTILIZADO:
I.R.A. EN LAS PRIMERAS 48 HRS.
PACIENTES CON COPD.
PACIENTE EN LOS QUE FALLA LA
EXTUBACION.
CPAP
EFECTO EN REDUCCION DE LA PRESION
INTRA TORACICA.
DE UTILIDAD EN WEANING SIMPLE
NO DIFERENCIAS ENTRE PIEZA EN T Y SBT
EFECTO POSITIVO EN
VENTRICULO IZQ. Y DER.
MEJORA LA OXIGENACION.
TUBO DE COMPENSACION
VENTILACION SERVO CONTROLADA
VENTILACION PROPORCIONAL ASITIDA. (ATC) COMPENSA LA PRESION ENTRE EL TUBO ENDOTRAQUEAL
Y LA RESPIRACION EXPONTANEA.
ES IGUAL DE EFECTIVO QUE PIEZA EN T Y LA PS.
(PAV) EN PACIENTES CON COPD.
SOLO SE A DEMOSTRADO UTILIDAD CUANDO SE CONVINA CON CPAP.
VENTILACION SERVO CONTROLADA
Adaptative suport ventilation,
Knowledge based expert sistems parametros establecidos
llevan al weaning, fr/vt
WEANING FOR VENTILATION
MECANICAL 2007 EUR
JOURNAL OF RESPIR CARE
Sedation andWeaningfrom
MechanicalVentilation: LinkingSpontaneous
AwakeningTrials andSpontaneous
BreathingTrials to Improve Patient OutcomesCrit
Care Clin 25 (2009) 515–525.
Sedation andWeaningfrom
MechanicalVentilation:
LinkingSpontaneous
AwakeningTrials
andSpontaneous
BreathingTrials to Improve
Patient OutcomesCrit Care Clin
25 (2009) 515–525.
EXTUBACIONCERCA DEL 25% DE LOS PACIENTES
PRESENTARAN SIGNOS DE DISTRESS
RESPIRATORIO.
LA FALLA A EXTUBACION DE DEFINE:
REINTUBACION EN LAS 24-72 HRS.
UNA MEDIA DE (0.52 mg/kg/min)
NOREPINEFRINA.PREDICTOR DE REINTUBACION
BALANCE DE LIQUDOS
POSITIVO EN LAS 24 HRS.
ANTERIORES
EXTUBACION
EXITOSA EN LA MAYORIA DE LOS
PACIENTES.
METIL PREDNISOLONA
DISMINUYE EL ESTRIDOR LARINGEO
Y LA INCIDENCIA DE RE
INTUBACION.
WEANING DE INTUBACION
PROLONGADA
VENTILACION MAS HAYA DE 24HRS
HASTA 29 DIAS.
VENTILACION MAS HAYA DE 72 HRS.
(Unidad de ventilacion para pacientes
cronicos)..-Liberation from prolonged
mechanical ventilationCrit
Care Clin 18 (2002) 569–
595
FISIOPATOLOGIA DE LA
FALLA EN EL WEANING Y
DEPÉNDENCIA DE LA VM. HIPOXEMIA, INCREMENTO
DECREMENTO EN EL DRIVE
RESPIRATORIO.
INBALANCE ENTRE LA CARGA
INSPIRATORIA Y EL SISTEMA
RESPIRATORIO.
.-Liberation from
prolonged mechanical
ventilationCrit Care Clin
18 (2002) 569– 595
FALLA CONTINUA DEL
WEANING
RESPIRACION RAPIDA Y MAL
ADAPTADA.
FATIGA DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS
DIAFRAGMA
.-Liberation from
prolonged mechanical
ventilationCrit Care Clin
18 (2002) 569– 595
FALLA CONTINUA DEL
WEANING
PACIENTES CON COPD
PRESENTAN ALTOS NIVELES DE PEEP
APLANAMIENTO
DIAFRAGMATICO
DISMINUCION DE LA COMPLIANZA
PULMONAR
REDUCCION DEL ESFUERZO
RESPIRATORIO
.-Liberation from
prolonged mechanical
ventilationCrit Care Clin
18 (2002) 569– 595
FALLA EN EL WEANING
REDUCCION EN EL VTi,
PACIENTES COPD Y POST CIRUGIA
CARDIACA CON DAÑO NERVIOS
FRENICOS.
SE A DEMOSTRADO EN ANIMALES,
DISMINUCION DEL 15% EN LA MASA
Y FORTALEZA DEL DIAFRAGMA
15 MLS/KG POR
MAS DE 11 DIAS
.-Liberation from prolonged
mechanical ventilationCrit
Care Clin 18 (2002) 569–
595
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO DE ALGUNOS
PARAMETROS QUE DESCRIMINAN A PÁCIENTES EN DESTETE Y
DESTETADOS
Variables SENSIBILIDAD %
ESPECIFICIDAD
%
VALOR
PREDICTIVO%
PaCO2 (kPa) 75 72 73
PaO2 (kPa) 79 72 77
MIP (cm H2 O) 76 78 81
P0.1 (cm H2 O) 78 90 84
f/V t (breaths/min-1
/L)
71 59 66
Serum protein (g.1-1 )
53 66 59
PaCO2 kPa=Partial pressure of carbon dioxide; PaO2 kPa=partial pressure
of oxygen; MIP=maximal inspiratory pressure;
P0.1 =pressure at 0.1 second after the onset of inspiratory pressure; f/Vt
=frequency/tidal volume.
Data from Nava S, Rubini F, Zanotti E, et al: Survival and
prediction of successful ventilator weaning in COPD patients
requiring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur
Respir J 7: 1645-1652, 1994.
CALIFICACION PARA
PREDECIR WEANING
EXITOSO EN VMP CALIFICACION ABC:
A+B+G score (P[A-a]O2 , Blood urea
nitrogen, and Gender).
.-Liberation from
prolonged mechanical
ventilationCrit Care Clin
18 (2002) 569– 595
TECNICAS DE DESTETE
PARA PACIENTES CON VMP.
SBT 30 MINS=120 MINS.
SBT DIARIO CON PIEZA EN T
NECESARIO PROTOCOLO DE
WEANING BIEN ESTABLECIDO EN LA
UCI.
NO DIFERENCIA SIMV/CPAP,VPS
.-Liberation from prolonged
mechanical ventilationCrit Care
Clin 18 (2002) 569– 595
GRACIAS….