weaning ventilatorio y extubacion

Upload: laus-zaky

Post on 19-Jul-2015

298 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Weaning ventilatorio y ExtubacionDr Juan Andrs Carrasco O UPC pediatrico Hospital Clnico UC

Wednesday, July 1, 2009

IntroduccinAprox 30 % de ingresos a UCI requieren intubacion ( 20-64%) 5-6 das Riesgos asociados a VMI Costo Dao pulmonar asociado a ventilacin Riesgo NAV Morbilidad cardiovascular por interacciones Riesgos asociados a falla de extubacion Aumento 5 veces riesgo de mortalidad

Wednesday, July 1, 2009

Tiempos y fases del curso de VM

Wednesday, July 1, 2009

Weaning: ConceptoEs la transicin de un soporte ventilatorio a la respiracin espontnea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presin positiva Se considera como prerequisito la respiracin espontnea previo al inicio del weaning

Wednesday, July 1, 2009

WeaningNo existe literatura pediatrica que apoye la duracin del weaning, siendo cada vez ms cuestionado que el proceso sea muy gradual Duracin del weaning va a depender de la relacin entre:Patologa o evento que determin la intubacin Resolucin de este problema Estado del paciente Experiencia del equipo tratante.

Wednesday, July 1, 2009

Weaning Weaning comienza al intubar al paciente Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion

Wednesday, July 1, 2009

Balance entre capacidades y requerimientos

Wednesday, July 1, 2009

WeaningSe debe cumplir con criterios bsicos Oxigenacin Estado de conciencia Estado hemodinamico Ausencia de otras complicaciones

Wednesday, July 1, 2009

OxigenacinSe considera adecuado algunos parametros objetivos PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica) PaO2/FiO2 > 150 ( >200) FiO2 < 60 ( idealmente < 40) Peep < 5

Wednesday, July 1, 2009

Estado de concienciaPaciente despertando y/o alerta Ausencia de relajantes musculares Disminucin o ausencia de Sedantes Exceso sedacin : no respira espontneo Ausencia absoluta: movimientos y edema secundario va area alta Mecanismos de proteccin va area activos

Wednesday, July 1, 2009

Estado HemodinamicoSin Hipotensin Sin signos de isquemia miocardica Con apoyo vasoactivo razonable Balance hdrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)

Wednesday, July 1, 2009

Ausencia de otras complicacionesSin Hipertermia Sin signos de shock Sin signos de sepsis ( infeccin controlada) Factores metablicos compensados Sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo

Wednesday, July 1, 2009

Tcnicas de WeaningReduccin gradual de soporte ventilatorio Mas comn: SIMV: disminucin frecuencia SIMV + PS Soporte volumen y volumen asegurado presin soportado Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar msculos resp + pruebas de extubacion diarias ( principalmente adultos)

Wednesday, July 1, 2009

Tcnicas de WeaningAlternancia de soporte ventilatorio completo y grados de respiracin espontnea con asistencia ( entrenamiento): poca evidencia Protocolos de weaning: minimizan tiempo en ventilacin y homogeneizan criterios ( Adulto) Randolf (Jama 2002) trial multicentrico randomizado controlado : No encontr diferencia signif entre protocolo, weaning con PS o soporte volumen

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion AdultosEvaluacin previa Tubo T (Esteban NEJM 1995, Brochard RCCM 1994) 76% extubacion sin weaning 24% restante, randomizado SBT 2 hrs:CPAP/ Tubo T diarias mltiples PS SIMV Prueba tubo T un vez al dia ( Esteban)

Sin diferencias duracin ventilacin entre tubo T y PS Esteban favorece tubo T, Brochard favorece PS Ambos favorecen tubo T y PS sobre SIMVWednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion AdultosPrueba de Ventilacin espontnea con PS 7 cm Vs Tubo en T Trial 2 hrs (Esteban: AJRCCM 1997) PS mas tolerado y con mayor tasa de extubacion post test ( 86% vs. 78%, RR falla 0.64, IC 95%, 0.43-0.94) Sin diferencias en tasa reintubacion

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion AdultosVMNI como etapa previa de salida (Nava Ann Internal Med 1998, Girault AJRCCM 1999) Nava: reduce duracin de VM y tiempos UCI Girault: Extubacion mas temprana y disminucin de duracin de soporte ventilatorio, sin diferencias de tiempo UCI

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion AdultosWeaning basado en protocolos Reduccin tiempo de weaning en 1 a 2 das

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion PediatricosMulticentrico (Kurachek CCM 2003) 16 UCI ped americanas, prospectivo Falla de extubacion (24 hrs) 6.2% ( 1.5-8.8%) en 1459 pac (intubacion >48 hrs, promedio ventilacin 4.8 das) Factores de riesgo:Edad < 24 meses Alt gentica Enf Respiratoria crnica Alt neurolgica crnica Necesidad de reemplazo TET al ingreso

37 % fallas por Obstruccin va area alta (OVA alta) Sin relacin entre duracin VM y falla extubacionWednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion PediatricosEdmunds Chest 2001Falla extubacion 7.9 % en 280 pacientes Asociacin >tiempo VM con > tasa falla OVA alta 25% de fallas 124 pacientes, excluidos falla por OVA Falla extubacion ( 48 hrs):Menor edad IOx > 5 Duracin VM > 15 das Sedacin por mas de 10 das Uso de inotropos

Fontela PCCM 2005

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion PediatricosBaisch PCCM 2005 Falla extubacion ( 48 hrs) 4.5% en 3193 pac Causas : Edad ( mediana 6.3 meses) Duracin intubacion prolongada

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion PediatricosUC 2006 ( congreso Intensivo pediatrico 2006 ) 65 extubaciones Mediana de edad de 9,2 y promedio 6 das VM. Hubo 6 extubaciones fallidas (9,2%) Mayor riesgo de fallaPatrn respiratorio anormal (p 0.03) FiO2 > 0,4 (p 0.004) ndice de oxigenacin > 6 (p 0.02)

pacientes con un ndice de respiracin supercial > 8 muestran una tendencia estadstica a la reintubacion.Wednesday, July 1, 2009

Farias Intensiv Care Med 2001 Comparacion TVE con PS 10 cm vs. Tubo T (2 hrs) 257 pacientes Termino de TVE (SBT) :parmetros objetivos taquipnea, Desaturacion Parmetros subjetivos: Diaforesis, trabajo resp aumentado

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilacin Espontnea

Sin diferencia tasa extubacion (48 hrs): 15.1% vs. 12.8% Sin diferencia falla TVE: 20.8% vs. 22.7% SBT con PS es tan efectiva como SBT con Tubo TWednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilacin EspontneaFarias Intensiv Care Med 2002 418 pacientes intubados al menos 48 hrs SBT 2 hrs con PS 10 cm vs. Tubo T 77% (323) pasaron el TVE y se extubaron Reintubacion en 14% dentro de 48 hrs Predictores de extubacion estudiadosFrecuencia resp Volumen tidal P insp maxima negativa

Sin buena correlacin Ambos trabajos pacientes entraron a TVE luego de evaluacin y seleccin por medicoWednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilacin EspontneaChavez PCCM 2006 TVE 15 min con ujo continuo para CPAP 5 cm 70 pacientes, 91% (64) pasaron Falla extubacion 7.8% ( sin diferencias contra histrico decisin clnica pura) SBT 95% sensibilidad y 92% Valor predictivo positivo, pero nuevamente pac enrolados considerados listos para extubacion por mdicos

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivosel-Khatib Intensiv Care Med 1996 Presin inspiratoria negativa/Presin insp Max 50 pacientes Sin correlacin adecuada

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices PredictivosVenkataraman CCM 1996, 2000 208 pacientes VM al menos 24 hrs ( 312) Se excluyen prematuros y pac con enf neuromusc Falla extubacion 48 hrs Factores asociados con falla:Vt/Ti dism ( => drive central dism sedacion?) VT espontaneo dism ( => esfuerzo resp dism) Presion insp positiva alta con compliance dinam baja (=> incremento de carga en musc resp) Otros ( FiO2, PAW, IOx, fraccion del Vol min total(FrVe))

Falla extubacion 16.3% ( 16%) Pac bajo riesgo (25%), FrVe 30% en el segundo Indices predictivos no sirvieron.Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices PredictivosUC (Congreso de intensivo Ped 2008) Estudio prospectivo, 33 pacientes sometidos a CCC edad promedio 12.8 meses (7d-13a). falla de extubacin (12.2%) Se evalo pruebas de funcin pulmonar con y sin PVE No se encontr significancia estadstica

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Protocolo WeaningRandolph JAMA 2002 Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT) prospectivo multicentrico 313 pac, >24 hrs intubacion 58% (183) fallaron trial inicial (2 hrs TVE PEEP 5,FiO2 200 ndice de oxigenacin < 4.5

Wednesday, July 1, 2009

AlgoritmoMejoriadecausainsucienciarespiratoria Pa>200 Peep