I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACION PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
“Gingivoplastia con bisturí en dientes anterosuperiores como
terapéutica complementaria al tratamiento ortodontico”.
AUTORA:
Rodríguez Sánchez Letty Andrea
TUTORA:
Dra. Blanca Rodríguez Ochoa Msc.
Guayaquil, Abril del 2017
Ecuador
II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
título de Odontóloga, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad Piloto de Odontología, por consiguiente se aprueba.
Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc Dr. Julio Rosero Mendoza, Msc
Decano Gestor de Titulación
.
III
APROBACION DE LA TUTORIA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: “GINGIVOPLASTIA CON BISTURÍ EN DIENTES
ANTEROSUPERIORES COMO TERAPÉUTICA COMPLEMENTARIA AL
TRATAMIENTO ORTODONTICO”; presentado por la Srta. RODRIGUEZ
SANCHEZ LETTY ANDREA, del cual he sido su tutor para su evaluación y
sustentación, como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga.
Guayaquil, Enero del 2017
Dra. Blanca Rodríguez Msc.
C.I. 0904881760
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, RODRIGUEZ SANCHEZ LETTY ANDREA con cédula de identidad Nº
0950735209, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de
la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, Marzo del 2017.
Rodríguez Sánchez Letty Andrea
C.I. 0950735209
V
DEDICATORIA
A mi hija por ser mi motivo de superación.
A mis padres por ayudarme en el transcurso de mi carrera.
A la vida por permitir que cumpla una de mis metas.
VI
AGRADECIMIENTO
No fue fácil el camino que tuve que recorrer para culminar mi carrera, todo el
esfuerzo valió la pena para poder convertirme en una profesional de la salud.
Agradezco a la vida y especialmente a mi hija Danna Victoria por ser ese motor y
pilar fundamental para poder inspirarme y seguir adelante.
A mis padres que con su granito de arena me apoyaron en mis estudios.
A mis amigos que conocí en el transcurso de la carrera que me alentaron para
nunca rendirme.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
“GINGIVOPLASTIA CON BISTURÍ EN DIENTES ANTEROSUPERIORES COMO
TERAPÉUTICA COMPLEMENTARIA AL TRATAMIENTO ORTODONTICO”,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Enero del 2017.
Rodríguez Sánchez Letty Andrea
C.I. 0950735209
VIII
INDICE GENERAL
CARATULA I
CERTIFICACION DE APROBACION II
APROBACION DE LA TUTORIA III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN IV
DEDICATORIA V
AGRADECIMIENTO VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR VII
RESUMEN XI
ABSTRACT XII
1. INTRODUCCION 1
Anatomía del Periodonto ..................................................................................... 1
Agrandamiento Gingival ...................................................................................... 6
Hiperplasia ........................................................................................................ 10
Espacio Biológico .............................................................................................. 12
Gingivoplastia.................................................................................................... 14
2. Objetivo 16
3. DESARROLLO DEL CASO 17
3.1 Historia clínica del paciente......................................................................... 17
3.1.1 Identificación del paciente ........................................................................ 17
3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA ................................................................... 17
3.1.3 ANAMNESIS ............................................................................................ 17
3.3. FOTOS EXTRAORALES, INTRAORALES E IMAGEN RADIOGRAFICA.. 21
4. PRONÓSTICO .............................................................................................. 25
5. PLANES DE TRATAMIENTO ....................................................................... 25
5.1. TRATAMIENTO ......................................................................................... 25
IX
6. DISCUSIÓN .................................................................................................. 31
7. CONCLUSIONES ......................................................................................... 32
8. RECOMENDACIONES ................................................................................. 33
X
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1. ODONTOGRAMA 1 ........................................................................... 20
FIGURA 2. FOTOS EXTRAORALES. .................................................................. 21
FIGURA 3. FOTOS INTRAORALES .................................................................... 22
FIGURA 4. ARCADA INFERIOR .......................................................................... 22
FIGURA 5. AMBAS ARCADAS EN OCLUSIÓN ................................................. 23
FIGURA 6. HEMIARCADA LATERAL IZQUIERDA .............................................. 23
FIGURA 7. IMAGEN RADIOGRÁFICA................................................................. 24
FIGURA 8. ASPECTO INICIAL DEL PACIENTE ................................................. 25
FIGURA 9. INSTRUMENTAL A UTILIZAR .......................................................... 26
FIGURA 10. APLICACIÓN DE ANESTESIA AL PACIENTE ................................ 26
FIGURA 11. INCISIÓN DEL SECTOR ANTEROSUPERIOR ............................... 27
FIGURA 12. INCISIÓN DEL SECTOR ANTEROSUPERIOR ............................... 27
FIGURA 13. ELIMINACIÓN DEL TEJIDO ............................................................ 28
FIGURA 14. ASPECTO DESPUÉS DE UNA SEMANA DE LA CIRUGÍA ........... 28
FIGURA 15. ELIMINACIÓN DE TEJIDO EN LA SEGUNDA CITA ....................... 29
FIGURA 16. CURETAJE ...................................................................................... 29
FIGURA 14. TERCERA CITA TERMINACIÓN DEL CASO.................................. 30
XI
RESUMEN
En muchas ocasiones en los tratamientos de Ortodoncia se puede presentar una
hiperplasia gingival por la acumulación de placa bacteriana en los lugares de
difícil acceso por el cepillo dental posteriormente esto podría causar
enfermedades periodontales. El tratamiento a elegir para la hiperplasia o
agrandamiento gingival es la Gingivoplastia, para así eliminar todo tejido fibrótico
que rodea a las piezas dentarias y contornear la encía mejorando la estética del
paciente.
En el presente trabajo se seleccionó un paciente de sexo femenino en buen
estado de salud y con agrandamiento gingival, el cual se produjo por la
aparatología ortodóntica, por la falta de higiene bucal.
Se tuvo como finalidad eliminar el crecimiento excesivo de la encía marginal
producto de la acumulación de la placa bacteriana, en el sector anterosuperior
para mejorar la salud gingival de la paciente y ayudar a la continuación del
tratamiento ortodontico.
PALABRA CLAVE: HIPERPLASIA GINGIVAL, PLACA BACTERIANA,
GINGIVOPLASTIA, PIEZAS DENTARIAS, TEJIDO FIBRÓTICO.
XII
ABSTRACT
In many cases in orthodontic treatments gingival hyperplasia due to the
accumulation of bacterial plaque can be present in the places of difficult access by
the dental brush later this could cause periodontal diseases. The treatment to
choose for gingival hyperplasia or enlargement is Gingivoplasty, in order to
eliminate all fibrotic tissue surrounding the teeth and contour the gingiva improving
the aesthetics of the patient.
In the present study, a female patient was selected in good health and with
gingival enlargement, which was produced by orthodontic appliance, due to lack of
oral hygiene.
The aim was to eliminate the excessive growth of the gums resulting from the
accumulation of bacterial plaque in the anterosuperior sector to improve the
gingival health of the patient and to help the continuation of the orthodontic
treatment.
KEY WORD: GINGIVAL HYPERPLASIA, BACTERIAL PLATE, GINGIVOPLASTY, DENTAL PIECES, FIBROOUS FABRIC.
1
1. INTRODUCCION
Anatomía del Periodonto
El periodonto se forma con los tejidos de soporte y protección del diente (encía,
Ligamento periodontal, cemento, hueso alveolar). Se divide en dos partes: la
encía, cuya función principal es proteger los tejidos subyacentes, y el aparto de
inserción, compuesto de ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar. Se
considera que el cemento es parte del periodonto dado que, junto con el hueso,
sirve de soporte a las fibras del ligamento periodontal. (Carranza, 2014)
La Encía
La mucosa bucal se compone de tres zonas: la encía y el revestimiento del
paladar duro, que forman la mucosa masticatoria; el dorso de la lengua, cubierto
por mucosa especializada; y la mucosa bucal, que cubre el resto de la boca. La
encía es la parte de la mucosa bucal que reviste las apófisis alveolares de los
maxilares y rodea el cuello de los dientes. (Carranza, 2014)
Características Clínicas
Desde el punto de vista anatómico, la encía se divide en marginal, insertada e
interdental.
Encía Marginal
También se conoce como no insertada y corresponde al margen terminal o borde
la encía que rodea a los dientes a modo de collar. En casi el 50% de los casos,
una depresión lineal superficial, el surco gingival libre, la separa de la encía
insertada. Por lo general con casi 1mm de ancho, la encía marginal forma la
pared de tejido blando del surco gingival. Puede separarse de la superficie dental
mediante una sonda periodontal. (Carranza, 2014)
Surco Gingival
Es el surco poco profundo o espacio circundante del diente que forman la
superficie dental, por un lado, y el revestimiento epitelial del margen libre de la
2
encía, por el otro. Tiene forma de V y apenas permite el paso de la sonda
periodontal. (Carranza, 2014)
En la encía del ser humano, sana desde el punto de vista clínico, es posible
encontrar un surco de cierta profundidad. Tal profundidad, en la forma establecida
para cortes histológicos, mide 1.8mm con variaciones desde 0 a 6 mm otros
investigadores registran de 1.5 y 0.69mm, respectivamente. La maniobra clínica
usada para determinar la profundidad del surco consiste en introducir un
instrumento metálico La sonda periodontal y estimar la distancia que penetra. La
Profundidad histológica del surco no tiene que ser, y no es, exactamente igual a la
profundidad a la cual penetra una sonda. En el ser humano, la llamada
profundidad del sondeo de un surco gingival clínicamente normal es de 2 a 3mm.
(Carranza, 2014)
Posee una temperatura media alrededor de los 36 grados y un pH ligeramente
alcalino, adecuado para el desarrollo de una variada gama de bacterias parásitas;
posee además un Eh potencial de óxidoredución, lo cual depende de la presencia
de oxígeno, que puede bajar hasta -360mv, lo que permite el desarrollo eficaz
bacterias anaeróbicas, tanto facultativas como estrictas. (Paez & R., 2006)
Encía Insertada
Este tipo de encía se continúa con la encía marginal. Es firme y resiliente y está
fijada con firmeza al periostio subyacente del hueso alveolar. La superficie
vestibular de la encía insertada se extiende hasta la mucosa alveolar
relativamente laxa y móvil, de la cual está separada por la unión mucogingival.
(Carranza, 2014)
El ancho de la encía insertada de modo vestibular varía en distintas zonas de la
boca. Por lo regular es mayor en la zona de los incisivos 3.5mm a 4.5mm en el
maxilar y 3.3 mm a 3.9mm en la mandíbula y menor en los segmentos
posteriores. El ancho mínimo aparece en el área del primer molar 1.9mm en el
maxilar y 1.8 en la mandíbula. (Carranza, 2014)
3
Encía Interdental
Ocupa el nicho gingival, que es el espacio interproximal por debajo del área de
contacto. La encía interdental puede ser piramidal o en forma de col. En el primer
caso, la punta de una papila se halla inmediatamente por debajo del punto de
contacto. La Segunda forma presenta una depresión a modo de valle que
conecta una papila vestibular y otra lingual y se adapta a la morfología del
contacto interproximal. (Carranza, 2014)
La forma de la encía en un espacio interdental determinado depende del punto de
contacto entre los dientes contiguos y de la presencia o ausencia de cierto grado
de recesión. Si hay un diastema, la encía se inserta con firmeza en el hueso
interdental y forma una superficie uniforme, redondeada y sin papilas
interdentales. (Carranza, 2014)
Correlación de las características clínicas y microscópicas
Comprender las características clínicas normales de la encía exige la capacidad
de interpretarlas en términos de las estructuras microscópicas que representan.
Color
Por lo general, el color de la encía insertada y de la marginal se describe como
rosa coral y se debe el aporte vascular, grosor y grado de queratinización del
epitelio, así como a la presencia de células que contienen pigmentos. El color
varía entre las personas y parece relacionarse con la pigmentación de la piel.
(Carranza, 2014)
Tamaño
Corresponde a la suma total de la masa de los elementos celulares e
intercelulares de la encía y su irrigación. La alteración del tamaño es un rasgo
común de la enfermedad gingival. (Carranza, 2014)
Contorno
En contorno o la forma de la encía varia de modo considerable y depende de la
morfología de los dientes y su alineación en el arco dental, ubicación y tamaño del
4
área del contacto proximal, así como las dimensiones de los espacios
interproximales gingivales vestibulares y linguales. (Carranza, 2014)
Consistencia
La encía es firme y resiliente, y con excepción del margen libre móvil, se fija con
fuerza al hueso subyacente. La naturaleza colágena de la lámina propia y su
proximidad al mucoperiostio del hueso alveolar determinan la consistencia firme
dela encía insertada. Las fibras gingivales contribuyen a la firmeza del margen de
la encía. (Carranza, 2014)
Textura superficial
La superficie de la encía posee una textura similar a la cascara de naranja y se
alude a ella como graneada. La encía insertada es graneada, no la marginal. La
porción central de las papilas interdentales suele ser graneada, aunque los bordes
marginales son lisos. (Carranza, 2014)
Posición
La posición de la encía se refiere al nivel donde el margen gingival se fija al
diente. Cuando este erupciona hacia la cavidad bucal, el margen y el surco se
localizan en el vértice de la corona y a medida de la erupción avanza se observa
más cerca de la raíz. (Carranza, 2014)
Células que conforman el Periodonto de protección
Los distintos tipos de células presentes en el tejido conectivo son 1) Fibroblastos
2) Mastocitos, 3) Macrófagos, 4) Células inflamatorias. (Lindhe, 2009)
El Fibroblasto es la célula predominante en el tejido conectivo, 65% total de la
población celular. El fibroblasto se ocupa de la producción de los diversos tipos de
fibras que se hallan en el tejido conectivo, pero también implementan la síntesis
de la matriz del tejido conectivo. El fibroblasto es una célula de forma ahusada o
estrellada con núcleo ovalado que contiene uno o más nucléolos. (Lindhe, 2009)
El mastocito es responsable de la producción de algunos componentes de la
matriz. Esta célula produce también sustancias vasoactivas, que pueden afectar
5
la función del sistema microvascular y controlar el flujo de sangre a través del
tejido. (Lindhe, 2009)
El Macrófago tiene en el tejido diferentes funciones fagociticas y de síntesis. Los
macrófagos son particularmente numerosos en el tejido inflamado. Estas células
derivan de monocitos de la sangre circulante, que migran hacia el tejido conectivo.
(Lindhe, 2009)
Además de los fibroblastos, mastocitos y macrófagos, el tejido conectivo posee
también células inflamatorias de distintos tipos, por ejemplo granulocitos
neutrófilos, linfocitos y plasmocitos.
Los granulocitos neutrófilos también denominados leucocitos polimorfonucleares,
tienen un aspecto característico. El núcleo es lóbulado y en el citoplasma se
encuentran numerosos lisosomas que contienen enzimas lisosómicas. (Lindhe,
2009)
Los linfocitos se caracterizan por un núcleo oval o esférico que contiene áreas
localizadas de cromatina electrodensa.
Los plasmocitos contienen un núcleo esférico excéntrico, con cromatina
electrodensa dispuesta en forma radiada. (Lindhe, 2009)
Fibras
Las fibras del tejido conectivo son producidas por fibroblastos y pueden
clasificarse en: 1) fibras colágena, 2) fibras reticulina, 3) fibras de oxitalano y 4)
fibras elásticas. (Lindhe, 2009)
Fibras Colágenas son las predominantes en el tejido conectivo gingival y
constituyen el componente esencial del periodonto. Los cementoblastos y los
osteoblastos tienen también capacidad de producir colágeno. (Lindhe, 2009)
Las fibras de Reticulina están en gran cantidad en el tejido conectivo laxo que
rodea a los vasos sanguíneos. Por consiguiente las fibras de reticulina están
presentes en la interfaces tejido conectivo-epitelio y endotelio-tejido conectivo.
(Lindhe, 2009)
6
La fibra de Oxitalano son escasas en la encía pero abundantes en el ligamento
periodontal. Están formadas por fibrillas largas y delgadas. La función de estas
fibras a un se desconoce. (Lindhe, 2009)
Fibras elásticas en el tejido conectivo de la encía y el ligamento periodontal esta
fibras solo están presentes en asociación con los vasos sanguíneos. La encía que
se ve coronal de la conjunción mucogingival no contiene fibras elásticas, salvo en
asociación con vasos sanguíneos. (Lindhe, 2009)
Aunque muchas de las fibras colágenas gingivales y del ligamento periodontal
están distribuidas aleatoriamente de forma irregular, la mayoría tienden a estar
dispuestas en grupos de haces con orientación definida. De acuerdo con su
inserción y recorrido en el tejido, los haces orientados de la encía pueden ser
divididos en los siguientes grupos:
1. Fibras circulares que son haces de fibras con trayecto en la encía libre y
circundan al diente en forma de manguito o de anillo.
2. Fibras dentogingivales, que están incluidas en el cemento de la porción
supraalveolar de la raíz y se proyectan desde el cemento, en forma de abanico,
hasta el tejido gingival de las superficies vestibular, lingual e interproximales.
3. Fibras dentoperioestaticas, que están incluidas en la misma porción de cemento
que las fibras dentogingivales, pero su recorrido es hacia apical sobre la cresta
ósea vestibular y lingual y terminan en el tejido de la encía adherida. En el área
limítrofe entre encía libre y encía adherida, a menudo el epitelio carece de soporte
de fibras colágenas subyacentes y orientadas. En esta área suele observarse el
surco gingival.
4. Fibras transeptales se extienden entre el cemento supraalveolar de dientes
contiguos. las fibras transeptales tienen un recorrido recto por sobre el tabique
interdental y están incluidas en el cemento de dientes adyacentes. (Lindhe, 2009)
Agrandamiento Gingival
El agrandamiento del tamaño de la encía es una característica frecuente de la
enfermedad gingival.
7
Cuando se aplican parámetros de localización y distribución, el agrandamiento
gingival se denomina como sigue:
Localizado: se limita a la encía adyacente un solo diente o a un grupo de dientes.
Generalizado: afecta la encía de toda la boca.
Marginal: se limita a la encía marginal.
Papilar: se confina a la papila interdental.
Difuso: afecta a la encía marginal e insertada.
Discreto: agrandamiento aislado, sésil o pedunculado de aspecto tumoral.
(Carranza, 2014)
El grado de agrandamiento gingival se valora como sigue:
Grado 0: no hay signos de agrandamiento gingival.
Grado I: agrandamiento confinado a la papila interdental.
Grado II: el agrandamiento abarca la papila y la encía marginal.
Grado III: el agrandamiento cubre tres cuartos o más de la corona. (Carranza,
2014)
Agrandamiento Inflamatorio
El agrandamiento gingival puede deberse a cambios inflamatorios crónicos o
agudos. Lo primero son por mucho la causa más frecuente. Además los
agrandamientos inflamatorios suelen ser complicaciones secundarias de
cualquiera de las otras clases de agrandamiento, por lo que se produce un
agrandamiento gingival combinado. (Carranza, 2014)
Agrandamiento inflamatorio crónico
El agrandamiento gingival crónico se origina como una tumefacción leve de la
papila interdental, la encía marginal o las dos. En las primeras fases produce un
abultamiento con aspecto de salvavidas en torno a los dientes afectados. Ese
abultamiento aumenta de tamaño hasta que cubre parte de las coronas. El
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agrandamiento puede ser localizado o generalizado y su evolución es lenta e
indolora a menos que lo complique un trauma o una infección aguda.
A veces el agrandamiento gingival inflamatorio crónico se presenta como una
masa discreta sésil o pedunculada semejante a un tumor. Puede ser interproximal
o hallarse sobre la encía marginal o insertada. Las lesiones crecen con lentitud y
suelen ser indoloras. Pueden disminuir de tamaño de forma espontánea, volver a
exacerbarse y seguir agrandándose. En ocasiones se forma una ulcera dolorosa
en el pliegue entre el agrandamiento y en la encía adyacente. (Carranza, 2014)
El agrandamiento gingival inflamatorio crónico se produce por la acumulación de
placa dental. Los factores que favorecen la acumulación y retención de placa
incluyen la mala higiene bucal, la irritación por anomalías anatómicas y los
aparatos de prótesis y ortodoncia inadecuados. (Carranza, 2014)
Agrandamiento Inflamatorio Agudo
Absceso Gingival. Es una lesión localizada y dolorosa que se expande con
rapidez y suele comenzar de forma repentina. Casi siempre se limita a la encía
marginal o a la papila interdental. En sus etapas iniciales se observa como una
tumefacción roja de superficie lisa y brillante. En 24h a 48h el absceso gingival se
torna fluctuante y presenta una punta con un orificio superficial del que puede
extraerse un exudado purulento. Por lo general los dientes vecinos son sensibles
a la percusión. Si se permite que la lesión avance, casi siempre se rompe de
manera espontánea. (Carranza, 2014)
El agrandamiento gingival Inflamatorio agudo es ocasionado por bacterias que se
transportan a la profundidad de los tejidos cuando un elemento extraño como la
cerda de un cepillo dental, un trozo de corazón de manzana o el fragmento de un
caparazón de una langosta se clava con fuerza en la encía. La lesión se confina a
la encía y no debe confundirse con los abscesos periodontales o laterales.
(Carranza, 2014)
Agrandamiento Gingival por Fármacos
El agrandamiento gingival es una consecuencia bien reconocida de la
administración de ciertos anticonvulsivos, inmunosupresores y bloqueadores de
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canales de calcio y puede crear trastornos de fonación, masticación, erupción
dentaria y estéticos. (Carranza, 2014)
La proliferación inicia como un agrandamiento circular de las papilas interdentales
y se extiende hacia los márgenes gingivales vestibular y lingual. Conforme la
lesión avanza, los agrandamientos marginal y papilar se unen. Pueden
transformarse en un pliegue de tejido grande que cubre una parte considerable de
las coronas y a veces interfiere con la oclusión. Cuando la inflamación no la
complica, la lesión tiene forma de mora, es firme de color rosa pálido y resiliente.
Posee una superficie con minúsculos lóbulos y no tiende a la hemorragia. Es
característico que el agrandamiento se proyecte desde abajo del margen gingival,
del cual lo separa del surco lineal. (Carranza, 2014)
El agrandamiento suele generalizarse a toda la boca, pero es más intenso en
zona de anteriores superior e inferior. Se presenta donde hay dientes, no en
espacios desdentados. El agrandamiento desaparece en las regiones donde se
extraen el diente. Aunque se conocen informes de hiperplasia de la mucosa en
bocas desdentadas, esta es rara. (Carranza, 2014)
Agrandamiento Gingival Idiopático
El agrandamiento gingival idiopático es una afección rara de causa indeterminada.
También se conoce como gingivoestomatitis, elefantiasis, fibromatosis idiopática,
hiperplasia gingival hereditaria y fibromatosis familiar congénita. (Carranza, 2014)
El agrandamiento afecta tanto la encía insertada como el margen gingival y las
papilas interdentales, en contraste con el agrandamiento causado por la fenitoina,
que a menudo se limita al margen gingival y papilas interdentales. Aunque suele
afectar las superficies vestibular y lingual de la mandíbula y el maxilar, la
alteración puede limitarse a cualquiera de los maxilares. La encía agrandada es
rosada, firme de consistencia casi correosa y posee una superficie finamente
lobulada característica. Los maxilares se deforman a causa del agrandamiento
abultado de la encía. Los cambios inflamatorios secundarios son frecuentes en el
margen gingival. (Carranza, 2014)
10
Hiperplasia
El término de Hiperplasia se refiere a un aumento de volumen de un tejido
producido por el incremento en el número de sus células; en general,
corresponden a un grupo de lesiones producidas como una respuesta exagerada
de la mucosa bucal frente a irritantes crónicos de baja intensidad, motivo por el
cual se le considera una lesión reactiva. (Casian Romero A1, 2011)
Las Hiperplasias se clasifican en base al tipo de tejido que las conforman,
pudiendo ser: con predominio de tejido de granulación (como es en el caso de un
Granuloma Piógeno), con predominio de tejido fibroso (como las Hiperplasias
Fibrosas Inflamatorias) o clasificadas como otras lesiones Hiperplásicas (como la
Hiperplasia Gingival inducida por Fármacos). (Casian Romero A1, 2011)
La Hiperplasia Fibrosa Inflamatoria (HFI) es un agrandamiento reactivo, localizado
y de tipo inflamatorio del tejido conectivo, más frecuente en adolescentes y
adultos y relativamente común en niños (menos del 5%). Lesión de crecimiento
lento y generalmente asintomática, considerada como un aumento celular
proliferativo no-neoplásico en respuesta a la acción de agentes físicos constantes.
(Casian Romero A1, 2011)
Su etiología es variada y se asocia a la presencia de factores irritativos como la
presencia de biofilm, cálculo, aparatología ortodóntica o protésica mal ajustada o
sobreextendida, mal posición dental y por desequilibrios hormonales. En las
primeras etapas el irritante crónico estimula la formación de tejido de granulación;
más adelante, el tejido comienza a sufrir un proceso de fibrosis. La presencia de
factores irritativos en la mucosa desencadena un proceso inflamatorio crónico que
culmina con la formación de tejido fibroso hiperplásico, asintomático, en las zonas
de agresión, conocida como Hiperplasia Fibrosa Inflamatoria. (Casian Romero A1,
2011)
Las lesiones de naturaleza inflamatoria constituyen aproximadamente el 66% de
todas las lesiones de la cavidad oral, siendo la mayoría de estas lesiones
atribuidas a la mala higiene y al uso de aparatología fija o removible. (Casian
Romero A1, 2011)
11
La Hiperplasia por fibrosis no presenta una predisposición por sexo, sin embargo,
se cree que el sexo femenino es más proclive a presentar esta lesión, en una
proporción de 5:1, lo cual puede deberse al hecho de que las mujeres utilizan más
frecuentemente prótesis o aparatos ortodonticos probablemente por razones
estéticas. (Casian Romero A1, 2011)
Hiperplasia causada por la Ortodoncia
La hiperplasia o agrandamiento gingival en los pacientes con tratamientos de
ortodoncia suele darse o producirse por la exposición prolongada a la placa dental
en la cual se encuentra acompañada a una mala higiene bucal que suelen tener
los pacientes.
En EEUU el 20% de los pacientes ortodónticos son adultos, de los cuales el 75%
con historia de afectación periodontal. El tratamiento ortodóncico comenzará a
actuar dentro del plan de tratamiento integral una vez que la enfermedad
periodontal haya sido tratada por lo cual la terapia básica y si es necesario la
correctiva quirúrgica precede a la misma. La ortodoncia es una disciplina que
mejora el pronóstico periodontal general e individual. Los movimientos producidos
colaboran alineando piezas dentarias y así facilitan la higiene, nivelan defectos
óseos, mejoran las relaciones oclusales y por supuesto favorecen la estética,
clave fundamental en la motivación del paciente periodontal. (Bueno, 2010)
La reacción periodontal que se manifiesta con mayor frecuencia en los
tratamientos de ortodoncia es la gingivitis en presencia del periodonto sano y
placa bacteriana. Esta inflamación se presenta sin pérdida de tejido conectivo y
sin existencia de bolsas, siempre y cuando esta sea de forma transitoria y no se
asocie a fuerzas excesivas. Existen otros factores que ayudan a la perpetuación
de la gingivitis, como la respiración oral, los cambios hormonales o la incorrecta
colocación de los “brackets”, bandas, aditamentos y los excesos de materiales de
adhesión como la resina, cementos y ionómeros de vidrio. (Lindhe J. , 2005)
Algunos problemas periodontales relacionados con la terapia de ortodoncia fija
fueron descritos por (Varela, 2005)como lo es la retención de placa. Los aparatos
ortodóncicos tienden a retener restos alimenticios y placa bacteriana que produce
12
gingivitis. Los odontólogos deben enseñarle a su paciente buenas técnicas de
cepillado y de higiene y recalcarles siempre su debida importancia.
Otro factor que puede provocar problemas periodontales es la irritación por
bandas ortodóncicas. Las bandas no deben extenderse a los tejidos gingivales
más allá del nivel de adherencia. Un desajuste entre el diente y la encía, seguido
de la migración apical del epitelio de unión produce una recesión gingival.
(Bascones, 2008)
La Hiperplasia se puede clasificar por su localización en:
Marginal. Circunscrito en la encía marginal.
Papilar. Se limita solamente a la papila interdental.
Difusa. Afecta a la encía marginal inserta y papilar.
La lesión se presenta como un agrandamiento gingival del tejido conectivo, de
crecimiento lento y generalmente asintomático, de color de rosado pálido
semejante a la mucosa adyacente; su diámetro varía de menos de 1 cm a
lesiones grandes que pueden afectar la totalidad del vestíbulo. (Casian Romero
A1, 2011)
Espacio Biológico
Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que ha sido descrita
como una unidad funcional, compuesta por el tejido conectivo de inserción de la
encía y el epitelio de unión. (Delgado Pichel, 2001)
La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden
derivar de su invasión, puede inducir retracción gingival, perdida ósea, hiperplasia
gingival, todo ello con unas graves consecuencias desde el punto de vista
periodontal como la estética gingival. (Delgado Pichel, 2001)
Gottlieb (1921), y Orban y Mueller (1929), en estudios iniciales del epitelio,
describieron una inserción del mismo al diente, presentando un concepto
innovador que en ese momento no fue universalmente aceptado. Orban y cols.,
más tarde (1956) demostraron esto en cortes histológicos al microscopio óptico.
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Posteriormente, Sicher (1959) describió una unión dentogingival alrededor del
diente que comprendía dos partes, una inserción de tejido fibroso y una inserción
de epitelio. (Delgado Pichel, 2001)
En 1962, Cohen definió la "anchura biológica" (es más apropiado denominarlo
"espacio biológico", ya que hace referencia a la dimensión longitudinal, y no
transversal del tejido gingival supracrestal como aquellos elementos del epitelio
de unión y tejido conjuntiva del complejo dentogingival que ocupan el espacio
comprendido entre la base del surco gingival y la cresta alveolar. Basándose en
Gargiulo y cols., la dimensión total del tejido gingival supracrestal es de 2,04 m.
(Delgado Pichel, 2001)
Las dimensiones no son iguales y varían en los diferentes dientes y cada
individuo. La unión conectiva puede variar en la longitud de 0,0 a 6,84mm con un
promedio de 1,07. La inserción epitelial presenta una longitud promedio de
0,97mm, según los estudios de Vacek. Estas dimensiones varían según el tipo de
diente, edad del sujeto y biotipo periodontal. (Gutiérrez Romero, 2009)
El surco gingival también puede variar, pero de forma inversa siendo menor en los
jóvenes, 0,8mm frente a los 1,7mm promedio en adultos. La inserción conectiva
es la menos variable, tanto en los diferentes dientes así como en la edad. Para
simplificar, se suele aceptar un valor promedio de 1mm para cada uno de los tres
componentes: inserción conectiva, inserción epitelial y surco gingival. (Gutiérrez
Romero, 2009)
Invasión del espacio Biológico
Con bastante frecuencia los márgenes de las preparaciones terminan
subgingivalmente o invaden el espacio biológico. Esta situación puede provocar
caries secundaria debido a una limpieza ineficaz a este nivel y un mayor acumulo
de placa a nivel de la interfaz corona-diente, lo cual provocara inflamación del
periodonto, aumento de la profundidad del sondaje y en algunos casos, recesión
gingival.
Las razones por las cuales surgen problemas al invadir el espacio biológico
pueden ser explicadas por dos hipótesis: a) estas dimensiones son necesarias
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para el aparato de inserción periodontal y al invadirlo se volverán a crear con
recesión o permanecerán en un estado inflamación crónica; b) la interface a ese
nivel provoca un acumulo de placa y la consecuente reacción de los tejidos.
(Gutiérrez Romero, 2009)
Importancia de la Sonrisa Gingival
Idealmente la sonrisa gingival debe exponer una mínima cantidad de encía:
enseñar 1 a 2mm de encía en el sector antero superior, tendiendo a ser mayor en
los jóvenes y menor en los mayores. El contorno gingival debe ser simétrico y en
armonía, tanto en el sector anterior como en el posterior. Para conseguir una
estética ideal no es suficiente que los dientes tengan un color, forma y posición
adecuada, sino que el margen gingival tendrá que estar en armonía con estas
estructuras. La corona anatómica debe ser totalmente expuesta. (Gutiérrez
Romero, 2009)
Gingivoplastia
La gingivoplastia es similar a la gingivectomía, pero su propósito es diferente. La
gingivectomía se realiza para eliminar bolsas periodontales e incluye el
remodelado como parte de la técnica. La gingivoplastia es un procedimiento de
remodelado de la encía para crear contornos gingivales fisiológicos. Con el mero
propósito de volver a contornear la encía en ausencia de bolsas. (Carranza, 2014)
La enfermedad periodontal y gingival suelen producir deformidades en la encía
que acumulan placa y residuos de comida y prolongan y agravan el proceso de la
enfermedad. Estas deformidades incluyen fisuras y cráteres gingivales; papilas
interdentales en meseta provocadas por la gingivitis ulcerativa necrotizante y
agrandamientos gingivales. (Carranza, 2014)
La hinchazón gingival crea bolsas gingivales o falsas seudobolsas. Cuando la
gingivitis hiperplasica ha estado presente durante un periodo relativamente corto,
el principal componente de la hinchazón es la inflamación y se realiza un raspado
adecuado, la inflamación se resuelve y la tumefacción se reduce. Si la formación
de la bolsa y el aumento de tamaño persisten después del raspado repetido y del
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esfuerzo constante por parte del paciente durante el periodo de varios meses,
está indicada la remodelación quirúrgica, es decir la gingivoplastia. (Lindhe, 2009)
La gingivoplastia puede realizarse con un bisturí periodontal, un bisturí
desechable, piedras de diamante rotatorias, de grano grueso electrodos. La
técnica se parece a aquella que se realiza para festonear las dentaduras
artificiales: afinado del margen gingival, creación de un contorno marginal
festoneado, adelgazamiento de la encía insertada y creación de surcos
interdentales verticales y modelado de las papilas interdentales. (Carranza, 2014)
Indicaciones de la gingivoplastia:
La gingivoplastia, la cual es una intervención limitada de manera regional, puede
estar indicada en los casos de:
Tratamiento del granuloma piógeno maduro, aumentos localizados del tumor
(épulis) del embarazo
Engrosamiento limitado de manera regional de la encía, sin presencia de bolsas
de profundidad patológica.
Corregir cicatrizaciones defectuosas post-colgajo.
Exponer caries subgingivales antes de su restauración.
Defectos producidos por enfermedades como la GUN (gingivitis
ulceronecrotizante. (Wolf HF, 2009)
Contraindicaciones de la gingivoplastia
Encía fibrosa, engrosada y protuberante generalizada.
Bolsas periodontales.
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2. Objetivo
Mejorar la salud gingival de la paciente para evitar futuras enfermedades
periodontales y ayudar al tratamiento de ortodoncia.
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3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia clínica del paciente
3.1.1 Identificación del paciente
Apellidos del Paciente Trujillo Bohórquez
Nombres del Paciente Lissette Carolina
No. de Historia Clínica 093698
Fecha de Nacimiento 15 de Marzo de 1995
Edad 21
Genero Femenino
Estado Civil Soltera
Dirección Guayacanes Mz234 Villa 5
Teléfono 0996552872
Cedula de Identidad 0954170569
Ocupación Estudiante
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA
La paciente llega a la consulta y manifiesta que desea mejorar la forma de sus
encías.
3.1.3 ANAMNESIS
Historia de la afección presente
Paciente sistémicamente sano, por el momento no está ingiriendo ningún tipo de
medicamento; acudió a la consulta por motivos estéticos. Al examen clínico se
verifico que la paciente presenta una lesión cariosa, también presenta
enfermedad periodontal, no presenta recesión gingival o cualquier otra patología.
La paciente refiere que lleva un año con el tratamiento ortodontico y no ha podido
continuar con el tratamiento por el crecimiento de la encía.
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Antecedentes familiares Ninguno
Hábitos Ninguno
Cirugías conocidas Ninguno
Dificultad con anestésico Ninguno
Historia de la enfermedad actual No refiere ninguna molestia en las
últimas dos semanas
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
EXAMEN FISICO GENERAL Y CLINICO
Temperatura 37 grados C.
Ruidos respiratorios Normal(x) Anormal( )
No presenta ruidos respiratorios
Frecuencia respiratoria 19’ x min
Sistema cardiovascular
Pulso 60 x min
Presión arterial 112/69 mg/hg
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO INTRAORAL
Mucosa Oral
Normal (X) Cambios De Coloración ( ) Aumento De Volumen () Ulceraciones
( )
Encías
Normal (x) Inflamación Generalizada ( ) Inflamación Localizada (X )
Región ( )
Vestíbulos
Piso De La Boca Normal (X) Aumento De Volumen ( ) Ulceras ( )
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Lengua
Color Normal (x) Alterado ( )
Zonas Ulceradas Si ( ) No (x)
Deglución Normal (x) Atípica ( )
Tamaño Normal (x) Alterado ( )
Posición En Reposo ( ) Normal (x) Alterada ( )
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Asimetría Normal
Palpación
Tono muscular normal
ATM No presenta chasquido bilateral
Respiración Nasal (x) Bucal ( ) Mixta ( )
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Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Figura 1. Odontograma 1
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Paciente presenta 27 piezas en su cavidad oral de tamaño normal, de forma
cuadrada y de color amarillento; sin evidencia de movilidad ni recesiones.
Ausencia de las pieza #36, Anodoncia de las piezas # 38 y 48 Obturaciones por
oclusal en las piezas #17, 16, 13 y 23. Caries en la pieza #37.
PIEZAS DENTARIAS
Etapa de la dentición Permanente
# de piezas Normal ( ) Alterado (X)
Color Normal ( ) Alterado ( x ) Piezas ( )
Tamaño Normal (x) Alterado ( ) Piezas ( )
Obturaciones Piezas 17, 16, 13, 23
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3.3. FOTOS EXTRAORALES, INTRAORALES E IMAGEN RADIOGRAFICA.
Figura 2. Fotos extraorales.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Paciente de sexo femenino, mestizo, mesocefálico. Se puede observar que
presenta una frente amplia, su nariz es de forma respingada, boca grande, labios
gruesos y orejas de tamaño normal de acuerdo a la forma de su cara. Presenta un
cuello normal según su contextura y su cabello tipo lacio.
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Figura 3. Fotos intraorales
FOTO 4. Arcada superior
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez.
En la arcada superior observamos los tejidos de la cavidad oral del paciente
normales, también observamos inflamación de la encía; presencia de
restauraciones en la cara oclusal de varias piezas dentales.
Figura 4. Arcada inferior
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez.
Arcada superior
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En la arcada inferior se puede observar los tejidos de la cavidad oral en estado
normal; presencia de diastemas en los dientes anteriores, ausencia de la pieza
#36, Caries en la pieza #37.
Figura 5. Ambas arcadas en oclusión
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Se observan las dos arcadas en oclusión; tejidos de la cavidad oral en estado
anormal, inflamación de la encía en la arcada anterosuperior, diastemas en la
arcada anteroinferior.
Figura 6. Hemiarcada lateral izquierda
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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Observamos en estado normal y de color normal la encía.
Figura 7. Imagen radiográfica
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Radiográficamente se puede observar detalles anatómicos normales, la erupción
normal y completa de las piezas dentarias permanentes. Ausencia de los terceros
molares en la arcada inferior.
Imagen radiopaca por oclusal en el segundo molar y primer molar de la
hemiarcada superior derecha compatible con sustancia medicamentosa; en el
primer premolar derecho se observa una dilaceración radicular, en el canino
superior derecho se observa a nivel de la raíz una sombra radiolucida compatible
con un absceso periodontal.
Se observa que la raíz del lateral y canino de la hemiarcada superior derecha se
encuentran dilaceradas.
Ausencia del primer molar de la hemiarcada inferior izquierda.
Anodoncia de los terceros molares de la arcada inferior.
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3.4 DIAGNOSTICO
1. Ausencia de las piezas # 36,38 y 48.
2. Caries en la pieza 37
3. Restauraciones por oclusal en las piezas #17, 16, 13,23 Placa bacteriana.
4. PRONÓSTICO
Paciente de sexo femenino presenta enfermedad gingival con inflamación de la
encía de la arcada anterosuperior, presencia de placa bacteriana.
Apta para cirugía periodontal.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
1. Fase de Higienización
2. Fase quirúrgica- Gingivoplastia
3. Fase de mantenimiento
5.1. TRATAMIENTO
Figura 8. Aspecto inicial del paciente
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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Figura 9. Instrumental a utilizar
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Figura 10. Aplicación de anestesia al paciente
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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Figura 11. Incisión del sector anterosuperior
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Figura 12. Incisión del sector anterosuperior
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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Figura 13. Eliminación del tejido
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Figura 14. Aspecto después de una semana de la cirugía
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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Figura 15. Eliminación de tejido en la Segunda cita
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
Figura 16. Curetaje
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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Figura 17. Tercera cita Terminación del caso
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Letty Andrea Rodríguez Sánchez
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6. DISCUSIÓN
La gingivoplastia es una cirugía que trata de mejor el contorno gingival, es decir
tratar de devolver la posición normal de la encía que debe cubrir la línea
amelocementaria.
En el presente trabajo se seleccionó un paciente de sexo femenino en buen
estado de salud y con hiperplasia gingival, sangrado en la zona anterior,
profundidad del sondaje 3mm, el cual se produjo por la aparatología ortodóntica,
por enfermedad periodontal por la falta de higiene bucal.
Se tuvo como finalidad eliminar el crecimiento excesivo de la encia margial
producto de la acumulación de la placa bacteriana, en el sector anterosuperior
para mejorar la salud gingival de la paciente y ayudar a la continuación del
tratamiento ortodontico.
Se realizó curetaje en la zona de la cirugía una vez por semana, asi mismo control
para comprobar que la encía no se vuelva inflamar, se le hizo la instrucción de
higiene oral y con el cambio de tipo de cepillo adecuado para esta fase.
Existen casos en los cuales no se presenta ningún cambio en los tejidos
gingiviales.
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7. CONCLUSIONES
Se puede concluir que las enfermedades gingivales en pacientes con ortodoncia
se desencadenan por la mala higiene bucal. Los aparatos de ortodoncia, ejercen
movimientos dentales de tal manera que pueden producir inflamación de la encía
e impedir que el tratamiento continúe, así mismo estos aparatos son retentivos de
restos alimenticios produciendo placa bacteriana llegando a alterar los tejidos
gingivales, como es el caso de agrandamiento gingival.
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8. RECOMENDACIONES
1. Se recomienda que todo paciente una vez iniciado el tratamiento de Ortodoncia
se les debe de enseñar la técnica correcta de cepillado y llevar un control de
placa.
2. Realizar enjuagues con Clorhexidina al 0,12%, durante un minuto dos veces al
día, según las sugerencias del profesional.
3. Si ya el paciente presenta Hiperplasia gingival se recomienda realizarse la
Gingivoplastia, para poder continuar con el tratamiento Ortodontico.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Lindhe, J. (2005). Periodontología clínica e implantología. Buenos Aires: Panamericana.
Lindhe, L. K. (2009). Periodontologia Clinica e Implantologia Odontologica. Bogota : Panamericana.
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