KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN HAMBURG

Tanggal: No. Reg:

Formulir Permohonan SURAT KETERANGAN MENIKAH

Perhatian:

- Harap melampirkan persyaratan dokumen yang lengkap.

- Harap mengisi formulir selengkap-lengkapnya.

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :___________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir :___________________________________

Nomor Paspor :___________________________________

Masa Berlaku Paspor :___________________________________

Kewarganegaraan :___________________________________

Alamat di Indonesia :___________________________________

Alamat di Luar Negeri :___________________________________

DATA PASANGAN

Nama Lengkap :___________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir :___________________________________

Nomor Paspor :___________________________________

Masa Berlaku Paspor :___________________________________

Kewarganegaraan :___________________________________

Alamat di Indonesia :___________________________________

Alamat di Luar Negeri :___________________________________

Bebelallee 15, 22299 Hamburg, Germany

Tel. +49 (0)40 513257-0. Fax. +49 (0)40 5117531

PAS FOTO PASANGAN

Konfirmasi: Dengan ini saya menyatakan bahwa data dalam formulir ini sepenuhnya benar.

AKTA NIKAH

Kantor Pencatatan Sipil (Standesamt) :___________________________________________

Kota / Negara Bagian :___________________________________________

Nomor Kutipan Akta Nikah :___________________________________________

Tanggal Dikeluarkan :___________________________________________

Tempat, Tanggal,

_______________________

Tanda Tangan Pemohon,

_______________________

Pas Foto

Pas Foto