surat keterangan menikah · bebelallee 15, 22299 hamburg, germany tel. +49 (0)40 513257-0. fax. +49...

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KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN HAMBURG Tanggal: No. Reg: Formulir Permohonan SURAT KETERANGAN MENIKAH Perhatian: - Harap melampirkan persyaratan dokumen yang lengkap. - Harap mengisi formulir selengkap-lengkapnya. DATA PRIBADI Nama Lengkap :___________________________________ Tempat dan Tanggal Lahir :___________________________________ Nomor Paspor :___________________________________ Masa Berlaku Paspor :___________________________________ Kewarganegaraan :___________________________________ Alamat di Indonesia :___________________________________ Alamat di Luar Negeri :___________________________________ DATA PASANGAN Nama Lengkap :___________________________________ Tempat dan Tanggal Lahir :___________________________________ Nomor Paspor :___________________________________ Masa Berlaku Paspor :___________________________________ Kewarganegaraan :___________________________________ Alamat di Indonesia :___________________________________ Alamat di Luar Negeri :___________________________________

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Page 1: SURAT KETERANGAN MENIKAH · Bebelallee 15, 22299 Hamburg, Germany Tel. +49 (0)40 513257-0. Fax. +49 (0)40 5117531. PAS FOTO PASANGAN . Konfirmasi: Dengan ini saya menyatakan bahwa

KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA GENERALKONSULAT DER REPUBLIK INDONESIEN HAMBURG

Tanggal: No. Reg:

Formulir Permohonan SURAT KETERANGAN MENIKAH

Perhatian:

- Harap melampirkan persyaratan dokumen yang lengkap.

- Harap mengisi formulir selengkap-lengkapnya.

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :___________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir :___________________________________

Nomor Paspor :___________________________________

Masa Berlaku Paspor :___________________________________

Kewarganegaraan :___________________________________

Alamat di Indonesia :___________________________________

Alamat di Luar Negeri :___________________________________

DATA PASANGAN

Nama Lengkap :___________________________________

Tempat dan Tanggal Lahir :___________________________________

Nomor Paspor :___________________________________

Masa Berlaku Paspor :___________________________________

Kewarganegaraan :___________________________________

Alamat di Indonesia :___________________________________

Alamat di Luar Negeri :___________________________________

Page 2: SURAT KETERANGAN MENIKAH · Bebelallee 15, 22299 Hamburg, Germany Tel. +49 (0)40 513257-0. Fax. +49 (0)40 5117531. PAS FOTO PASANGAN . Konfirmasi: Dengan ini saya menyatakan bahwa

Bebelallee 15, 22299 Hamburg, Germany

Tel. +49 (0)40 513257-0. Fax. +49 (0)40 5117531

PAS FOTO PASANGAN

Konfirmasi: Dengan ini saya menyatakan bahwa data dalam formulir ini sepenuhnya benar.

AKTA NIKAH

Kantor Pencatatan Sipil (Standesamt) :___________________________________________

Kota / Negara Bagian :___________________________________________

Nomor Kutipan Akta Nikah :___________________________________________

Tanggal Dikeluarkan :___________________________________________

Tempat, Tanggal,

_______________________

Tanda Tangan Pemohon,

_______________________

Pas Foto

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