Download - Strabisme Restrictive
STRABISME RESTRICTIVEForme congenitale: sunt de fapt anomalii de
inervatie ale nervilor cranieni cu determinism genetic.
Formele dobndite: survin dupa traumatisme, operatii cu distrugeri
excesive, rezectii mari.
SINDROMUL DUANE = sindrom de retractie Stilling-Turk-Duane.
Studiile electromiografice demostreaza ca etiologia este
innervationala: absenta nervului VI, sau absenta motoneuronilor din
nucleul pontin. Fibrele N III sunt directionate aberant spre MDE si
determina inervatia paradoxala a MDE (contractia n adductie si
reducerea inervatiei n abductie) avnd ca efect co-contractia MDI si
a MDE n adductie. Aceasta este esenta motilitatii anormale n Sd.
Duane.
Efectul asupra motilitatii este de:Retractie a globului si
ngustarea fantei n adductie
Limitarea abductiei / adductiei
Deviatia n sus sau n jos n adductie (up-si down-shoot), globul aluneca ntre MDE scurtat si fibrotic si MDI contractat (efect de lesa).
Majoritatea cazurilor sunt sporadice, 5-10% exista ereditate
autosomal dominanta. Pot exista defecte sistemice: hipoacuzie,
chist dermoid ocular, colobom de pleoapa superioara.
Clasificare clinica !! toate tipurile clinice manifesta retractia
globului si ngustarea fantei n adductie, largirea fantei n
abductie. Cel mai frecvent este tipul I, la sexul feminin si la
OS.
Tip I esotropic (50-80%)Esotropie n pozitie primara
Abductie limitata
Pozitie compensatoare: capul ntors spre ochiul afectat
Fuziune n pozitie compensatoare
Tip II exotropicExotropie n pozitie primara
Adductie limitata
Pozitie compensatoare: capul ntors spre ochiul ne-afectat
Up- sau down-shoot n adductie
Tip IIIOrtotropie, esotropie sau exotropie n pozitie primara
Adductie si Abductie limitata
Fara pozitie compensatoare a capului
Tip IV abductie simultanaExotropie mare
Abductia simultana n privirea spre partea neafectata
Diagnostic diferential: n primul rnd exista modificarile
caracteristice:Enoftamia si ngustarea fantei n adductie, uneori
observabila din lateral
Strabismele orizontale abductie prezenta pe orizontala si pe directii oblice
Paralizia de N VI: esotropie mica sau medie si deficit mare de abductie n sd. Duane si esotropie mare n paralizia de N VI.
exotropie mica n privirea spre partea ne-afectata n sd. Duane
abductie curba aspect unic n Un sd. Duane, cu limitare mai mare n abductia simpla dect n abductia n elevatie si depresie; abductie n V n paralizia de N VI.
observarea sacadelor n abductie: abductie lenta n sd. Duane, sacade reduse sau absente n paralizia de N VI.
Tratament
1. Conservator: n deviatii mici pna n 20 DP, fara pozitie
compensatoare a capului
2. Chirurgical: este indicat doar n cazurile cu deviatie strabica n
pozitie primara sau cu pozitie vicioasa a capului
semnificativa.
Tip I esotropic:
1. Recesie bilaterala asimetrica a MDI
2. Operatie Faden pe MDI la ochiul neafectat (fir de fixatie
posterioara) + recesie MDI la ochiul afectat
3. Recesie MDI + rezectie cu dezinsertie MDE + transfer din MDSup
si MDinf n cazurile cu retractie marcata
Tip II exotropic:
Recesie MDI si recesie MDE (pentru corectia deviatiilor upshoot si
downshoot) la ochiul cu Sd. Duane + Recesia MDE
contralateral.
Nici una dintre tehnici nu poate elimina n totalitate anomaliile
motorii si de fanta palpebrala, doar sa le mbunatateasca.
SINDROMUL BROWN
Este caracterizat prin incapacitatea de a ridica ochiul n adductie
(activa si pasiva)- Sd. BROWN congenital este cauzat de anomalii
ale complexului tendon al oblicului superior (MOS) trohlee Sd.
BROWN dobndit:Iatrogenic: Chirurgie pe MOS (tuck al tendonului
MOS), a dezlipirii de retina, implant de valva n chirurgia
glaucomului
Inflamator - Artrita reumatoida, lupus, sinuzita
Chist pe tendonul MOS
Traumatic
Aspect clinic:
- Sd. Brown forma usoara-medieDeficienta elevatiei n adductie
Elevatia simpla usor limitata
Elevatia n abductie normala
Functie normala a MOS sau usoara hiperfunctie
Sd. V la privirea n sus
Testul ductiilor fortate restrictie MOS
- Sd. Brown severHipotropie n pozitie primara
Pozitie compensatorie barbia n sus, fata ntoarsa spre partea opusa
Tratament:
1. Nechirurgical:Sd. Brown cstigat inflamator, corticosteroizi-oral
sau injectati n aria trohleei
Sd. Brown forma usoara, cu AV buna, binocularitate si fara pozitie compensatorie nu se opereaza.
2. Chirurgical: Indicatia este absoluta n Sd. Brown congenital
sever, constant, cu hipotropie n pozitie primara, care ameninta
binocularitatea sau instalarea ambliopiei.
Indicatii relative: Sd. Brown moderat si usor dar cu down- shut
marcat n adductie.
- Tenectomie MOS - ndepartarea unei portiuni a tendonului MOS. Pot
apare supra-corectii, cu manifestari de pareza de MOS.
SINDROMUL MBIUS
Este cauzat de paralizia bilaterala a N VI si VII (facial). Se pot
asocia si paralizii de N IX sau XII.
Aspectele clinice:Esotropie mare, cu MDI fibrozat, tensionat,
abductie limitata
Facies inexpresiv, nchidere deficienta a fantei palpebrale
Pozitie compensatorie cu capul ntors alternativ pe o parte si alta, pentru a fixa pe rnd cu fiecare ochi
Dificultati la nghitire
Tratament: recesie larga, bilaterala de MDI sau toxina botulinica n
MDI bilateral cu transpozitia bilaterala a MDSUp si MDInf la
insertia MDE.
SINDROMUL DE FIBROZA OCULARA CONGENITALA
Este un defect genetic de inervatie care duce la fibrozarea
progresiva a mm extraoculari.
Aspectul clinic tipic: ptoza bilaterala cu pozitie compensatorie cu
barbia ridicata.
- De obicei exista afectare simetrica, rar poate fi
unilateral
- MDInf este implicat n primul rnd cauznd restrictia elevatiei.
Ochii se pozitioneaza la 20-30 grade sub linia orizontala.
- pot fii implicati si ceilalti muschi cu aparitia deviatiilor
orizontale: esotropiei (strabismus fixus) sau exotropiei, Sd.
A.
- miscarile oculare sunt minime
Tratament:
1. Nechirurgical: tratarea ambliopiei
2. Chirurgical: Recesii largi a muschilor afectati (MDInf, MDI)cu
recesie conjunctivala.
Scopul este de a ridica pozitia ochilor pentru a ameliora pozitia
compensatorie a capului cu barbia ridicata. Necesita multiple
interventii dar rezultate sunt limitate.
Corectia ptozei dupa corectia strabismului
OFTALMOPATIA TIROIDIANA
Este o afectiune autoimuna caracterizata prin inflamarea
continutului orbitei, inclusiv a muschilor extraoculari.
Afectarea oculara se asociaza afectarii autoimune a tiroidei
(tiroidita), care se poate manifesta clinic ca hipertiroidie,
hipotiroidie sau eutiroidie . Afectarea oculara poate precede
afectarea tiroidiana. Cel mai frecvent este asociata cu boala
Graves.
Oftalmopatia tiroidiana are 2 faze de evolutie, prima acuta,
inflamatorie, si a doua cronica, cu hipertrofia si fibrozarea
muschilor extraoculari.
Fumatul este factor de risc si agravant al evolutiei oftalmopatiei
tiroidiene.
Prevalenta bolii variaza ntre 0,5-2%. Oftalmopatia tiroidiana apare
ntre 20 si 50 de ani, dar exista si variatii dincolo de aceste
limite.
Aspecte clinice:congestie conjunctivala, chemozis, edem palpebral,
edem periorbitar prezente n faza acuta a bolii
exoftalmie, retractia pleoapei, de obicei este bilaterala, dar asimetrica, mai accentuata n faza acuta a bolii, se poate remite complet.
proptosis
durerea oculara, att n faza acuta a bolii ct si n faza cicatriceala.
cresterea tensiunii intraoculare, de obicei n faza acuta a bolii
lacrimare n exces sau secretia lacrimala scazuta
senzatie de corp strain intraocular
afectarea motilitatii oculare; cel mai frecvent sunt afectati MDI si MDInf, primul semn fiind limitarea elevatiei, apoi, n ordine, a abductiei, depresiei si adductiei.
diplopie cu debut insidios, orizontala sau verticala
pozitie compensatorie cu barbia ridicata
afectarea nervului optic n formele severe de boala, afecteaza aproximativ 5% din persoanele cu oftalmopatie tiroidiana.
Examinarea oftalmologica n oftalmopatia tiroidianaAcuitate
vizuala
Evaluarea tensiunii intraoculare
Evaluarea obiectiva a motilitatii oculare si a diplopiei prin testul Hess si/sau coordimetrie, urmarirea evolutiei n timp
Evaluarea functiei nervului optic
Evaluarea aspectului structurilor oculare
RMN (cu aspect caracteristic, de largire a imaginii muschilor afectati)
Tratament:
I . Ne-chirurgical
1. Endocrin, pna la stabilizare
2. Metode de tratament oftalmologic a vederii duble:Optic :
Eliminarea diplopiei se poate face ajutorul prismelor Fresnel sau a
prismelor montate n ochelar. Uneori este nevoie de lentile de
contact ocluzive sau folii ocluzive.
Farmacologic: prin injectarea toxinei botulinice n muschii extraoculari afectati.
II. . Chirurgical la 4-6 luni dupa stabilizare, n faza
cicatriceala, cnd evolutia diplopiei s-a stabilizat n
timp.decompresie orbitara daca este cazul
recesia mm afectati, de preferat cu suturi ajustabile, ce va permite reducerea deviatiei strabice si disparitia vederii duble.
ESOTROPIA PROHRESIVA ASOCIATA MIOPIEI MARI (Heavy Eye Syndrome sau
Myopic Strabismus Fixus)
Apare n miopii> -10DS; axul~30mm, globul ocular creste
progresiv, iar MDSUp si MDE sunt dislocati, MDE spre inferior si
devine depresor, iar MDSup spre nazal si devine adductor (imagine
RMN)
Globul este dislocat din conul muscular spre inferior si nazal si
apare esotropie si hipotropie.Se poate ajunge la strabismus
fixus.Abductia si elevatia limitate, cu testul ductiilor fortate
pozitiv
Deviatie verticala cu downshoot sau upshoot
Rar diplopie
Tratament chirurgical
YOKOYAMA 2001: Unirea MDSup cu MDE la ecuator, cu fir neresorbabil
+/- recesie MDI. Rezectia MDE este contraindicata, accentueaza
dislocarea globului.