Download - Sheila SOL
-
7/25/2019 Sheila SOL
1/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
Laporan Kasus
Kepaniteraan klinik lmu !en"akit Sara#
$umah Sakit %mum S&a'ana Ku'us
I. IDENTITAS PASIEN
(ama ) Tn* +,
%mur ) 2 tahun
Jenis kelamin ) pria
Status ) belum menikah
!eker.aan ) buruh
,lamat ) !asuran Ki'ul $T 2 $/ 3
,ama ) slam
(o*+ ) 72031iantar oleh ) Keluara
ira&at 'i ruan ) empaka 2
Tanal masuk ) 1-1-2016
DAFTAR MASALAH
(o +asalah akti# Tanal +asalah pasi#
1
2
3
ephalia
5emiparesis 'etra
isatria
20-1-2016
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
,lloanamnesa autoanamnesa 'ilakukan pa'a tanal 20-1-2016 pukul 06*30
/8
1. Keluhan utama ) Sakit kepala
2* $i&a"at pen"akit sekaran )
- Lokasi ) sakit pa'a baian 'ahi hina belakan kepala
-Onset ) se.aktia hari lalu ps meneluh sakit kepala9 semakin
lama semakin bertambah berat
- Kualitas ) ps membutuhkan bantuan oran lain 'alam
melaksanakan ,Ln"a*
- Kuantitas ) sakit kepala 'irasakan terus menerus se.ak 3 hari lalu
"an bertambah berat
- :aktor "an memperberat ) akti;itas
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
2/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
- :aktor "an memperinan ) istirahat
- Kronoloi )
!asien mulai merasakan sakit kepala se.ak 3 hari lalu sebelum masuk
rumah sakit*
2 hari sebelum 'iba&a ke $S9 pasien meneluhkan sakit kepala
semakin berat9 kemu'ian pasien 'atan ke -?
- $i&a"at + >-?
- $i&a"at Stroke >-?
- $i&a"at ,sma >-?
- $i&a"at ,leri >-?
- $i&a"at Tuberkulosis >-?
-$i&a"at pen"akit .antun >-?
4. $i&a"at pen"akit keluara )
- $i&a"at keluara 'enan pen"akit seperti ini >-?
- $i&a"at + >-?
- $i&a"at 5ipertensi >@?
- $i&a"at Stroke >@?
- $i&a"at tuberculosis >-?
- $i&a"at ,sma>-?
- $i&a"at ,leri >-?
- $i&a"at pen"akit .antun >-?
-
* $i&a"at sosial ekonomi )- pasien a'alah seoran buruh* 8ia"a penobatan 'itanun 8!JS*
Kesan ekonomi kuran*
O8JAKT:
a* Status Present)
Kesa'aran ) compos mentis
Tekanan arah ) 1200 mm5
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
3/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
(a'i ) 6 menit
$$ ) 20menit
Suhu ) 369
a? Kepala ) 8entuk ) +esocephal
("eri tekan -
+ata ) on.unti;a anemis ) -
Sklera kterik ) -
!upil isokor
Leher ) Sikap ) normal
!ererakan ) normal
Kaku ku'uk ) -
("eri Tekan ) -
b? Thora )nspeksi ) simetris9 otot bantu perna#asan >@?
!alpasi ) strem #remitus kanan B kiri
!erkusi ) pekak pa'a basis paru,uskultasi ) suara 'asar ;esikuler9 suara
tambahan >-?
c? ,b'omen )nspeksi ) simetris9 ambaran usus >-?
,uskultasi ) 8isin usus >@?
!erkusi ) timpani
!alpasi ) n"eri tekan ab'omen >-?
b* Status Psikikus)
ara berpikir ) baik9 realistis
Tinkah laku ) normoakti#
,#ek ) eut"hmi >.o"#ulness9mental peace?
natan ) baik
c. Status neurolois !
,* Kepala ) 8entuk ) +esocephal
("eri tekan )-
Simetris ) @
!ulsasi ) -
8* Leher
Sikap ) teak
!ererakan ) normal
Kaku ku'uk ) -
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
4/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
* (er;us ranialis
1* (er;us >Ol#aktorius? ) ti'ak 'ilakukan
2* Nervus II (Opticus) :
KANAN KIRI
Ta.am penlihatan (ormal (ormal
Lapan penlihatan (ormal (ormal
+elihat &arna (ormal (ormal
:un'uskopi Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan
3* (er;us >Okulomotorius?
KANAN KIRI
!ererakan bulbus (ormal (ormal
Strabismus - -
(istamus - -
Akso#talmus - -
!tosis " -
!upil ) 'iameter 3mm 3mm
!upil ) bentuk 8ulat9 tepi rata 8ulat9 tepi rata$e#leks terha'ap sinar @ @
$e#leks kon;erensi @ @
+elihat kembar - -
4* (er;us C >Troklearis?
KANAN KIRI
!ererakan mata (ormal (ormal
Sikap bulbus i tenah i tenah
+elihat kembar - -
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
5/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
* Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
+embuka mulut @ @
+enu"ah @ @
+eniit @ @
$e#lek kornea @ @
Sensibilitas muka @ @
6* (er;us C >,b'ucens?
KANAN KIRI
!ererakan bola mata (ormal (ormal
Sikap bulbus itenah itenah
+elihat kembar - -
7* (er;us C >:acialis?
KANAN KIRI
+enerutkan 'ahi apat9 simetris
+enutup mata @ @
+en"erinai apat9 simetris9 ti'ak ter'apat lateralisasi su'ut bibir
8ersiulmencucu @ #
!enecapan li'ah 23 (ormal (ormal
+enutup mulut apat9 simetris9 ti'ak ter'apat lateralisasi su'ut bibir
Sensibilitas @ @
* Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
etik arlo.i Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan
Suara berbisik Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan
Tes /ebber Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan
Tes $inne Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
6/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
* (er;us D >
-
7/25/2019 Sheila SOL
7/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
8entuk kolumna ;ertebralis ) normal
Sensibilitas ) Taktil ) sin >@?'e>@?
("eri ) sin >@?'e>@?
Termis ) sin >@?'e>@?
iskriminasi) ti'ak 'ilakukan
$e#leks )
KANAN KIRI
$e#leks kulit perut atas @ @
$e#leks kulit perut tenah @ @
$e#leks kulit perut ba&ah @ @
a. Anota erak atasotorik :
KANAN KIRI
!ererakan (ormal (ormal
Kekuatan 4
Tonus (ormotonus (ormotonus
Tro#i Autro#i Autro#i
!ensibilitas :
KANAN KIRI
Taktil >@? >@?
("eri >@? >@?
Termis >@? >@?
iskriminasi Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
8/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
Kanan Kiri
Re&leks &isiolois)
" 8isep" Trisep" $a'ius" %lna
Re&leks 'atolois !
" 5o##man trommer
>@?
>@?
>@?
>@?
>-?
>@?
>@?
>@?
>@?
>-?
,nota erak ba&ah
Kanan Kiri
+otorik )
" !ererakan" Kekuatan" Tonus" Tro#i
(ormal
4
(ormotonus
Autro#i
(ormal
(ormotonus
Autro#i
Sensibilitas )
" Taktil" ("eri" Thermi
" iskriminasi
>@?
>@?
>@?
>@?
>@?
>@?
>@?
>@?$e#lek #isiolois )
" !atella" ,chilles
$e#lek patolois )
" 8abinski" ha''ock" Openheim" Schae#er
"
-
7/25/2019 Sheila SOL
9/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
is'ia'okokinesis Sama kuat
,taia Ti'ak a'a
$ebon' !henomen Ti'ak a'a
ismetria Ti'ak a'a
:* 1 Januari 2016?
!emeriksaan 5asil Satuan (ilai ru.ukan
5emolobin 1693 'l 14*0-1*0
Aritrosit 96 Jtul 4*-*5ematocrit 49 G 40-2
Trombosit 220 10H3ul 10-400
Leukosit 79 10H3ul 4*0-12*0
(etro#il 193 G 0-70
Lim#osit 309 G 2-40
+onosit 1392 G 2-
Aosinophil 490 G 2-4
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
10/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
8asophil 094 G 0-1
+5 293 p 27*0-31*0
+5 396 'l 33*0-37*0
+C 294 :l 7*0-*0
$/ 1294 G 10*0-1*0+!C 1097 :l 6*-11*0
!/ 1391 :l 10*0-1*0
K+, KL(K
%reum 19 m'l 1-44
reatinin 192 m'l 0*6-1*3
Kolesterol 162 m'l IB 200
5L kolesterol 36 m'l 27-67
LL kolesterol 106 m'l I10
Triliseri'a 100 m'l I160
,sam urat 97 ul 39- 792
ALAKT$OLT
alsium 196 mmolL 2*02-2*60
Kalium 39 mmolL 3*6-*
(atrium 142 mmolL 13-1
Klori'a 102 mmolL 7-10
a. T-scan ) - t scan kepala polos aial
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
11/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
" Tak tampak 'e;iasi mi'line" Sulcus 'an "rus normal
" Sistem ;entrikel lateralis9 3 'an 4 normal" Tampak lesi hipo'ens 'enan e'ema peri#okal 'i 'aerah #rontal kiri" erebellum normal
Kesan ) Susp massa 'i #rontal kiri 'enan e'em peri#okal > tuberkuloma?
t scan kepala 'enan kontras
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
12/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
" Tampak lesi hipo'ens 'enan e'ema peri#okal 'i 'aerah #rontal kiri" !ost kontras tak tampak enhancement n"ata pa'a lesi
" Tak tampak 'e;iasi mi'line" Sulcus 'an "rus normal" Sistem ;entrikel lateralis 9 3 'an 4 normal" !ons 'an cerebellum normal" Kesan ) susp Tuberkuloma #rontal kiri
) in#ark
:oto ro thoraks
Kesan ) cor 'an pulmo normal
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
13/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
(I. RIN)KASAN
,namnesis ) autoanamnesis 'an aloanamnesis 'ilakukan pa'a tanal 20 Januari 2016
pukul 06*30 /8
" Keluhan utama ) sakit kepala" Kronoloi )
!asien mulai merasakan sakit kepala se.ak 3 hari lalu sebelum masuk rumah sakit* 2
hari sebelum 'iba&a ke $S9 pasien meneluhkan sakit kepala semakin berat9*
Keluhan 'isertai kelemahan pa'a tanan 'an kaki kanan = 2 minu sebelum masuk
rumah sakit9 namun pasien masih 'apat ber.alan* 8icara pelo .ua 'ikeluhkan oleh pasien*
8atuk ber'ahak 'irasakan oleh pasien = 1 minu* !asien menaku mempun"ai ri&a"at
.atuh 'ari truk pa'a tahun 2010* $i&a"at minum alcohol = 1 bulan 'an ri&a"at merokok
'isankal* !enurunan kesa'aran9 penurunan berat ba'an9 mual 'an muntah 9 'emam 9 'anke.an 'isankal*
" !emeriksaan #isik )o Kesa'aran ) compos mentis
o Tan'a ;ital
Tekanan arah ) 1200 mmh
(a'i ) 6 menit
$$ ) 20menit
Suhu ) 3690
SpO2 ) G(er;us D >lossophar"neus ? ) isartria
Kekuatan otot ke'ua tanan 4
Kekuatan otot ke'ua kaki 4
" !emeriksaan penun.an )T scan polos aial ) Susp massa 'i #rontal kiri 'enan e'em peri#okal > tuberkuloma?
T scan contras ) suspect Tuberkuloma #rontal kiri
(II. ASSESMENT
2* ianosa klinis )o ephalia
o 5emiparesis 'etra
ianosa topis ) lobus #rontalis kiri
ianosa etioloi ) tuberkuloma >SOL?
(III. PLANNIN)
Tu*erkulo+a ,S-L
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016
-
7/25/2019 Sheila SOL
14/14
SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023
+e'ikamentosa )
n#us $L 20 tpm
o iticolin 2 1000 m
o lopi'orel 7 m 0-0-1
o
,spilet 0 m 11o eametason 4 2 ampul
(on +e'ikamentosa )
" Konsul ke be'ah sara#+onitorin ) kea'aan umum9 tan'a ;ital9 serta perbaikan e.ala 'an tan'a
A'ukasi ) men.elaskan pen"akit "an 'i'erita kepa'a pasien 'an keluaran"a*
ukup istirahat9tenankan pikiran 'an minum obat secara teratur* $utin
men.alankan #isioterapi 'an control rutin 'i poliklinik sara#*
+emberikan 'ukunan kepa'a pasien aar pasien ti'ak 'epresi*
I/. PR-)N-SA
uo a' ;itam ) 'ubia a' bonam
uo a' sanam ) 'ubia a' bonam
uo a' #unsionam ) 'ubia a' bonam
Kepaniteraan Klinik lmu Sara#
:akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us
!erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016