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SEGURANÇA DO PACIENTE NOS
SERVIÇOS DE SAÚDE
Profª Drª Daisy M. Rizatto Tronchin
São Paulo
2019
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Fornecedores
Segurança do paciente
SEGURANÇA
QUALIDADE
Trabalhadores
Pacientes
Familiares
Gestores
Organizações
Agências
Estrutura
Processo
Resultado
Cultura de
Segurança
Vontade política
Entusiasmo
Criatividade
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Conceitos
QUALIDADE
SEGURANÇA DO
PACIENTE
• A segurança do paciente consiste em evitar, prevenir e melhorar os resultados
adversos dos processos de assistência à saúde, residindo nos sistemas e nas
pessoas, tornando-se um componente essencial de uma prática assistencial
dotada de qualidade, assegurando a confiança dos pacientes/usuários e
trabalhadores.
(Vincent, 2009).
Consiste na obtenção dos melhores
benefícios em detrimento dos menores
riscos aos usuários do sistema de
saúde; benefícios esses definidos em
função do alcançável, de acordo com
os recursos disponíveis e os valores
sociais existentes. Donabedian, 1992
QUALIDADE
Redução, a um mínimo aceitável,
do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado à saúde.
Runciman et al., 2009; Brasil, 2014
SEGURANÇA DO
PACIENTE
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Segurança do Paciente: principais marcos
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Segurança do Paciente: principais marcos
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Uma Assistência Limpa é uma
Assistência Segura
Cirurgias Seguras Salvam
Vidas
Medicação sem Danos
DESAFIOS GLOBAIS
(WHO, 2005, 2008, 2017).
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ALIANÇA MUNDIAL PARA SEGURANÇA DO
PACIENTE/JCI
Nove Soluções - 2007
1 Gerenciamento de riscos de medicamentos com aparência e
nome semelhantes;
2 Identificação do paciente;
3 Comunicação na transição de cuidado;
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4 Realização de procedimento correto na parte correta do corpo;
5 Controle de soluções eletrolíticas concentradas;
6 Conciliação medicamentosa;
7 Evita erros na conexão de cateteres e de tubos;
8 Uso de dispositivo único injetáveis;
9 Melhoria da higiene das mãos na prevenção de infecções
relacionadas à assistência à saúde.
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Taxonomia: AMSP - 2009
Dano
• Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico.
Incidente
• Evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Incidente sem lesão
• Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.
Evento adverso
• Incidente que resulta em dano ao paciente.
Erro
• Falha ao executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto. Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução. Os erros são, por definição, não intencionais
[Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classification for Patient Safety:
final technic report. Genebra; 2009.
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Iniciativas no Brasil
Ministério da Saúde/ANVISA
Portaria 529/13 – Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente
Estímulo à pratica assistencial segura;
Envolver pacientes e familiares nas ações de segurança
do paciente;
Inclusão do tema de segurança no ensino e
Incrementar o desenvolvimento de pesquisa.
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Iniciativas no Brasil
Programa Nacional de Segurança do Paciente
PROTOCOLOS
Cirurgia Segura Higiene das mãos Identificação do paciente
Prevenção de quedas Segurança medicamentos Lesão por pressão
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Como sabemos se prestamos
assistência segura?
Mensurando a frequência dos
danos;
Avaliando se os cuidados
prestados são efetivos;
Verificando se há mudanças de
práticas após novas capacitações;
Analisando a melhoria da cultura da
segurança nas organizações. [Sousa, 2012]
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Segurança do paciente: gestão
Fomentar a cultura de
segurança
Implementar as iniciativas e
metas internacionais/nacionais
de segurança
Desenvolver sistema de
notificações
Investigar e analisar a
ocorrência de eventos sob a
ótica sistêmica
Trabalhar na perspectiva de
equipe multidisciplinar
https://www.google.com.br/search?q=cuidado+intensivo+adulto+imagem&
https:// /www.google.com/search?hl=pt-pt&biw=1707&bih=775&tbm=isch&sa=1&ei=0P1xW-
_-AoSfwgS725_IAg&q=unidade+de+terapia+intensiva+neonatal&oq
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Cultura de segurança A cultura de segurança consiste no conjunto de valores, atitudes,
percepções, competências e padrões de comportamento individuais e grupais,
os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficiência de uma
organização de saúde com a gestão de segurança do paciente.
(Nieva e Sorra, 2003).
Características de uma cultura de segurança fortalecida e coesa
Valorização do trabalho em equipe Gestores e trabalhadores engajados
Postura proativa em relação
ao EA ou erro – comunicação e notificação Aprendizado organizacional efetivo
Perspectiva sistêmica
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Segurança X Prevenção Modelo de Reason
Fonte: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-70.
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Teoria de James Reason - Teoria do
Queijo Suiço
Segurança do Paciente
REFLEXÃO E DISCUSSÃO DO
CONSTRUCTO ERRO HUMANO
RESPONSABILIDADE x CULPABILIZAÇÃO
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Política institucional e gestão participativa
Feedback das ocorrências/intervenções
Participação e
Avaliação
do pacientes
e
familiares
Trabalho
Multidisciplinar
e de forma ética Comunicação
Eficaz
e
Domínio TI
Cuidado Centrado Paciente
Mecanismos de
Prevenção
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DESAFIOS E TENDÊNCIAS
Instituir métricas retratando a segurança do paciente e
trabalhadores nos serviços de saúde;
Fomentar cultura Qualidade e Segurança do Paciente =
Investimento e não Despesa;
Implementar Núcleos de Segurança do Paciente nos
serviços de saúde, visando a participação do trabalhador
e do paciente/usuário;
Uniformizar os sistemas de notificação de EAs;
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Desafios e tendências
Ampliar o acesso da sociedade de informações
relativas à segurança do paciente;
Integrar e articular os sistemas de informação;
Introduzir essa temática nas matrizes curriculares dos
cursos de graduação e de pós-graduação da área de
saúde, bem como incentivar a sua produção científica.
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Referências
• Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n° 63 de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de
Funcionamento para os Serviços de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 28 nov. 2011.
• Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente. Portaria MS/GM nº 529, 1 de abril de 2013. Diário Oficial da União.
Brasília, 2 de abril de 2013. Seção1, p.43-4.
• Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
• Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992;18(11):356-60.
• Malik AM. Quem é o responsável pela qualidade na saúde? RAP 2005;35(2):351-64.
• Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi R. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem. In:Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. cap.7. p. 71- 86.
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: Institute of Medicine, National
Academy Press; 1999.
• Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an international classification for patient safety: key
concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009;21(1):18-26.
• Sousa P, Mendes W. org. Conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ensp/EAD;2014.
• Vincent C. Segurança do paciente: orientação para evitar eventos adversos. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2009. p 15-39.
• Wachter R. Compreendendo a segurança do paciente. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2013.
• World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme 2005. Geneve, 2004a. Acessado em 15 de novembro de 2011.
Disponível em http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf.
• World Health Organization. Quality improvement in primary care health: a practical guide. Cairo: WHO Regional Publications; 2004b. Disponível em:
http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa231.pdf
• World Health Organization. WHO global report on falls prevention in older age. WHO Press: Geneve, 2007. Disponível em:
http://www.who.int/ageing/publications/Falls_prevention7March.pdf
• World Health Organization. World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: the concept framework for the International Classiication for Patient Safety:
final technic report. Genebra; 2009.
• WorldThe Health Foundation. Evidence Center. Measuring safety culture. London: The Health Foundation, 2011. [Internet]. [cited 2013 Jan 25].
Available from: http://www.health.org.uk/publications/measuring-safety-culture/.
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