A

Jabatan

Bidang

Lembaga

Tingkat

vLs

Lembar untuk Penyelenggara Negara

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA

Kotak Pos 575 Jakarta 10900

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(MODEL KPK-A)

: N?:S*1 1, s Aq',: 'fr'a'k-'ttq

: Ekse,ku++f / L.egi€tetif / Yudik atif lRUl'4$l-D - -t

: IfiAH WWH A(auH{n K }

, dprsat I Daerah

L PlLAH Auttq4 Et-'l€;e]raH&,

".$k'Fg/Sormulir :il5:.q ir':,;I,lFj HFK H.qgru{fiffgftib'erahkaJf i"'-'i , i', -

F*'-'+!.+:4dsi!

TGI- i t ' t j *.n$l EE I e: ki ; ''J tI

,t_".__ *_=_=r

tt

P

:ltJ\

s*ry1eT9,4:Dl :rc'oYang menyerahkan,

r P-'lffi} 1:I=1Jabatan , HprKM......?Wf'qA

r$*?TaAramat Kantor , J!: .

g$Jf,tAH H.Al1,'NuDDI* nf? !-go/49O eT reY+r''{G

No rerepon ' aO4*) :l.o9B-)

Coret yang tidak perlu