safii 0001
TRANSCRIPT
A
Jabatan
Bidang
Lembaga
Tingkat
vLs
Lembar untuk Penyelenggara Negara
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA
Kotak Pos 575 Jakarta 10900
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(MODEL KPK-A)
: N?:S*1 1, s Aq',: 'fr'a'k-'ttq
: Ekse,ku++f / L.egi€tetif / Yudik atif lRUl'4$l-D - -t
: IfiAH WWH A(auH{n K }
, dprsat I Daerah
L PlLAH Auttq4 Et-'l€;e]raH&,
".$k'Fg/Sormulir :il5:.q ir':,;I,lFj HFK H.qgru{fiffgftib'erahkaJf i"'-'i , i', -
F*'-'+!.+:4dsi!
TGI- i t ' t j *.n$l EE I e: ki ; ''J tI
,t_".__ *_=_=r
tt
P
:ltJ\
s*ry1eT9,4:Dl :rc'oYang menyerahkan,
r P-'lffi} 1:I=1Jabatan , HprKM......?Wf'qA
r$*?TaAramat Kantor , J!: .
g$Jf,tAH H.Al1,'NuDDI* nf? !-go/49O eT reY+r''{G
No rerepon ' aO4*) :l.o9B-)
Coret yang tidak perlu