LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DIABETIK KETOACIDOSIS
A. Pengertian
Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai
gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang
disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
pada diabetes ketergantungan insulin.
B. Etiologi
Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia
dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :
- Infeksi
- Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong
peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin
C. Patofisiologi
D. Pengkajian
(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)
1. Aktivitas / Istrahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
Letargi/disorientasi, koma
Penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut
Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
Takikardia
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
Nadi yang menurun/tidak ada
Disritmia
Krekels, Distensi vena jugularis
Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain
Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
Abdomen keras, adanya asites
Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan
Mual/muntah
Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek
Kekakuan/distensi abdomen, muntah
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala
Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
Gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental
Refleks tendon dalam menurun (koma)
Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
Frekuensi pernapasan meningkat
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis
Kulit rusak, lesi/ulserasi
Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan
yang
Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan
fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
Pemeriksaan Diagnostik
Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan
menurun
Fosfor : lebih sering menurun
Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi
ginjal)
Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut
sebagai penyebab DKA
Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan
pada luka
E. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual, kacau mental
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan
kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan
ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status
hipermetabolik/infeksi
6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang,
ketergantungan pada orang lain
7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan
berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal
sumber informasi
Rencana Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat
hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan
intake akibat mual
Batasan karakteristik :
- Peningkatan urin output
- Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
- Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
- Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
- TTV dalam batas normal
- Pulse perifer dapat teraba
- Turgor kulit dan capillary refill baik
- Keseimbangan urin output
- Kadar elektrolit normal
Intervensi Rasional
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual,
muntah dan berkemih berlebihan
2.Monitor vital sign dan perubahan
Membantu memperkirakan pengurangan
volume total. Proses infeksi yang
menyebabkan demam dan status
hipermetabolik meningkatkan
pengeluaran cairan insensibel.
Hypovolemia dapat dimanifestasikan
tekanan darah orthostatik
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul,
bau aceton
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan
otot asesori dan cyanosis
5.Observasi ouput dan kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika
diindikasikan
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman,
perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual,
nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung
10.Obsevasi adanya perasaan kelelahan
yang meningkat, edema, peningkatan BB,
nadi tidak teratur dan adanya distensi
pada vaskuler
Kolaborasi:
-Pemberian NS dengan atau tanpa
oleh hipotensi dan takikardia.
Hipovolemia berlebihan dapat
ditunjukkan dengan penurunan TD lebih
dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke
duduk atau berdiri.
Pelepasan asam karbonat lewat respirasi
menghasilkan alkalosis respiratorik
terkompensasi pada ketoasidosis. Napas
bau aceton disebabkan pemecahan asam
keton dan akan hilang bila sudah
terkoreksi
Peningkatan beban nafas menunjukkan
ketidakmampuan untuk berkompensasi
terhadap asidosis
Menggambarkan kemampuan kerja
ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan status cairan dan
keadekuatan rehidrasi
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi
volume
Mengurangi peningkatan suhu yang
menyebabkan pengurangan cairan,
perubahan emosional menunjukkan
penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan cairan dan elektrolit
mengubah motilitas lambung, sering
menimbulkan muntah dan potensial
menimbulkan kekurangan cairan &
elektrolit
Pemberian cairan untuk perbaikan yang
cepat mungkin sangat berpotensi
menimbulkan beban cairan dan GJK
Pemberian tergantung derajat
kekurangan cairan dan respons pasien
dextrosa
-Albumin, plasma, dextran
-Pertahankan kateter terpasang
-Pantau pemeriksaan lab :
Hematokrit
BUN/Kreatinin
Osmolalitas darah
Natrium
Kalium
-Berikan Kalium sesuai indikasi
-Berikan bikarbonat jika pH <7,0
-Pasang NGT dan lakukan penghisapan
sesuai dengan indikasi
secara individual
Plasma ekspander dibutuhkan saat
kondisi mengancam kehidupan atau TD
sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran haluaran urin
Mengkaji tingkat hidrasi akibat
hemokonsentrasi
Peningkatan nilai mencerminkan
kerusakan sel karena dehidrasi atau
awitan kegagalan ginjal
Meningkat pada hiperglikemi dan
dehidrasi
Menurun mencerminkan perpindahan
cairan dari intrasel (diuresis osmotik),
tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi
berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan
selanjutnya hilang melalui urine, kadar
absolut dalam tubuh berkurang. Bila
insulin diganti dan asidosis teratasi
kekurangan kalium terlihat
Mencegah hipokalemia
Memperbaiki asidosis pada hipotensi
atau syok
Mendekompresi lambung dan dapat
menghilangkan muntah
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
Batasan karakteristik :
- Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
- Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
- Diare
Kriteria hasil :
- Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
- Menunjukkan tingkat energi biasanya
- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai
rentang normal
Intervensi Rasional
1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai
indikasi
2.Tentukan program diet dan pola makan
pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dihabiskan
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri
abdomen/perut kembung, mual, muntahan
makanan yang belum dicerna, pertahankan
puasa sesuai indikasi
4.Berikan makanan yang mengandung
nutrien kemudian upayakan pemberian
yang lebih padat yang dapat ditoleransi
5.Libatkan keluarga pasien pada
perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi tanda hipoglikemia
7.Kolaborasi :
Pemeriksaan GDA dengan
Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia dan ggn keseimbangan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan
motilitas/fungsi lambung (distensi atau
ileus paralitik)yang akan mempengaruhi
pilihan intervensi.
Pemberian makanan melalui oral lebih baik
jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal
baik
Memberikan informasi pada keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia dapat terjadi karena
terjadinya metabolisme karbohidrat yang
berkurang sementara tetap diberikan insulin
, hal ini secara potensial dapat mengancam
kehidupan sehingga harus dikenali
Memantau gula darah lebih akurat daripada
finger stick
Pantau pemeriksaan aseton,
pH dan HCO3
Berikan pengobatan insulin
secara teratur sesuai indikasi
Berikan larutan dekstrosa
dan setengah salin normal
reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau efektifitas kerja insulin agar
tetap terkontrol
Mempermudah transisi pada metabolisme
karbohidrat dan menurunkan insiden
hipoglikemia
Larutan glukosa setelah insulim dan cairan
membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl.
Dengan mertabolisme karbohidrat
mendekati normal perawatan harus
diberikan untuk menhindari hipoglikemia
II. Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis,
Philadelphia
Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETIK KETOASIDOSIS
DI RUANG ECU RSUD DR SOETOMO SURABAYA
A. IDENTITAS
Nama klien : Tn. G Tgl MRS : 12 –11 - 2001
Umur : 41 tahun Dx: Diabetik Ketoasidosis
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Sidoarjo
Pekerjaan : Pegawai Pemda Tk.II Sidoarjo
Status perkawinan : kawin
Alasan dirawat : kesadaran menurun dengan gula darah tinggi (GDA:636
mg/dl)
Keluhan utama sebelumnya : gelisah, susah berkonsentrasi
Upaya yang telah dilakukan sebelumnya : MRS Sidoarjo selama 1 hari kemudian
pindah ke RSDS karena merasa masalahnya tidak teratasi
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Menurut klien ia belum pernah menderita suatu penyakit tertentu dan tidak
pernah dirawat di RS dengan penyakit seperti yang dialami sekarang.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ia merasa sesak nafas sejak 3 hari sebelum MRS tanpa
dipengaruhi aktifitas maupun saat istrahat. Selain itu ia merasa banyak makan,
selalu haus, dan selalu ingin BAK. Namun saat ini ia merasa nafsu makannya
menurun, sesak dan gelisah tanpa tahu penyebabnya.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien menderita DM dan hipertensi selama 11 tahun dan kontrol secara rutin
di
RSDS.
Genogram :
DM
2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal di kompleks perumahan dengan lingkungan yang sehat dan
terpelihara
Alat bantu yang dipakai : tidak ada
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum:
Lemah, sering gelisah (banyak bergerak) dan bertutur yang tidak jelas
2. Tanda-tanda vital :
S : 37 C per aksila T : 140/60 mmHg lengan kiri
N : 112 x/mnt ireguler RR: 24 x/mnt, cepat dan dalam
3. Body Systems
3.1 Breathing
Bernafas melalui hidung, tidak ada masalah
Bentuk dada simetris,retraksi dada (-), keluhan dyspnea (+), nyeri saat
bernapas(-)
RR: 24 x/mnt, kussmaul, suara nafas normal kiri-kanan, suara ronchi halus
pada lapang paru kiri-kanan. Fremitus vokal normal.
3.2 Bleeding
Nyeri dada (-), suara jantung S1-S2 tunggal, murmur (-), tidak terdapat edema
3.3 Brain
Kesadaran : gelisah, GCS : 4 4 6, kepala simetris, edema pada palpebra, sklera
putih, conjunctiva pucat, pupil isokor, jugular vein teraba, gag refleks (+).
3.4 Bladder
Produksi urin 2200 cc/24 jam , warna pekat, menggunakan kateter sudah 2 hari.
Nyeri saat BAK (-)
3.5 Bowel
Mulut stomatitis, bau aseton. Abdomen bentuk flat, pembesaran hepar 2 jari,
pembesaran limfa (-), bising usus 3-5 x/mnt, nyeri tekan (-), perkusi : resonan,
konstipasi 2 hari, penggunaan pencahar (-), hemoroid (-).
3.6 Bone
Kemampuan pergerakan sendi: bebas, parese/paralise (-), tidak ada edema pada
ekstremitas atas dan bawah, tanda-tanda perlukaan pada integumen (-), tulang
belakang tidak ada kelainan, warna kulit kuning pucat, turgor kulit cukup.
3.7 Sistem Endokrin
Tidak ada masalah
3.8 Sistem Hematopoietik
Tidak ada riwayat cenderung perdarahan dan limfadenopaty
3.9 Reproduksi
Klien mengatakan mengalami impotensi selama 2 minggu terakhir
3.10 Psikososial
Klien mengatakan tidak menganggap penyakitnya sebagai suatu yang berat dan
akan mematuhi semua prosedur pengobatan dan perawatannya. Klien berharap
gula darahnya cepat turun sehingga ia bisa cepat pulang.
Dukungan keluarga aktif, saat berinteraksi klien sangat kooperatif, tidakkonflik
terhadap peran atau nilai.
3.11 Spiritual
Klien taat beribadah, saat sakit klien beribadah dengan berdoa, klien yakin
penyakitnya dapat disembuhkan, dan ia menganggap merupakan peringatan dari
Tuhan .
1. Pemeriksaan Penunjang
Tgl 12-11-2001
GDA : 686 mg/dl
BUN : 32 mg/dl
Kreatinin serum : 4,01 mg
AGD : pH : 6,921 O2 sat : 99,6 %
PCO2 :19,9 CtCO2 : 4,6
PO2 : 395,7
HCO3 : 4,0
BE ; -2,85
Terapi :
- Diet B2 2100 kalori, lunak
- Infus NaCl 30 tts/mnt
- Actrapid 3 x 12 U Sc sebelum makan
- Drip Kcl 75 mg/24 jam
- Nabic 1 fls (100 mg)/24 jam
TTD Mahasiswa
Subhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
RENCANA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual
Dalam waktu 3 X 24 jam klien akan memperlihatkan keadekuatan status volume
cairan
Kriteria Hasil :
- TTV dalam batas normal
- Pulse perifer dapat teraba
- Turgor kulit dan capillary refill baik
- Keseimbangan urin output dengan intake selama 24 jam
- Kadar elektrolit normal
Intervensi Rasional
1.Kaji riwayat durasi/intensitas mual,
muntah dan berkemih berlebihan
Membantu memperkirakan pengurangan
volume total. Proses infeksi yang
menyebabkan demam dan status
hipermetabolik meningkatkan
2.Monitor vital sign dan perubahan
tekanan darah orthostatik
3.Monitor perubahan respirasi: kussmaul,
bau aceton
4.Observasi kulaitas nafas, penggunaan
otot asesori dan cyanosis
5.Observasi ouput dan kualitas urin.
6.Timbang BB
7.Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika
diindikasikan
8.Ciptakan lingkungan yang nyaman,
perhatikan perubahan emosional
9.Catat hal yang dilaporkan seperti mual,
nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung
10.Obsevasi adanya perasaan kelelahana
yang meningkat, edema, peningkatan BB,
nadi tidak teratur dan adanya distensi
pada vaskuler
pengeluaran cairan insensibel.
Hypovolemia dapat dimanifestasikan
oleh hipotensi dan takikardia.
Hipovolemia berlebihan dapat
ditunjukkan dengan penurunan TD lebih
dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke
duduk atau berdiri.
Pelepasan asam karbonat lewat respirasi
menghasilkan alkalosis respiratorik
terkompensasi pada ketoasidosis. Napas
bau aceton disebabkan pemecahan asam
keton dan akan hilang bila sudah
terkoreksi
Peningkatan beban nafas menunjukkan
ketidakmampuan untuk berkompensasi
terhadap asidosis
Menggambarkan kemampuan kerja
ginjal dan keefektifan terapi
Menunjukkan status cairan dan
keadekuatan rehidrasi
Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi
volume
Mengurangi peningkatan suhu yang
menyebabkan pengurangan cairan,
perubahan emosional menunjukkan
penurunan perfusi cerebral dan hipoksia
Kekurangan cairan dan elektrolit
mengubah motilitas lambung, sering
menimbulkan muntah dan potensial
menimbulkan kekurangan cairan &
elektrolit
Pemberian cairan untuk perbaikan yang
cepat mungkin sangat berpotensi
menimbulkan beban cairan dan GJK
Kolaborasi:
-Pemberian NS dengan atau tanpa
dextrosa
-Albumin, plasma, dextran
-Pertahankan kateter terpasang
-Pantau pemeriksaan lab :
Hematokrit
BUN/Kreatinin
Osmolalitas darah
Natrium
Kalium
-Berikan Kalium sesuai indikasi
-Berikan bikarbonat jika pH <7,0
-Pasang NGT dan lakukan penghisapan
sesuai dengan indikasi
Pemberian tergantung derajat
kekurangan cairan dan respons pasien
secara individual
Plasma ekspander dibutuhkan saat
kondisi mengancam kehidupan atau TD
sulit kembali normal
Memudahkan pengukuran haluaran urin
Mengkaji tingkat hidrasi akibat
hemokonsentrasi
Peningkatan nilai mencerminkan
kerusakan sel karena dehidrasi atau
awitan kegagalan ginjal
Meningkat pada hiperglikemi dan
dehidrasi
Menurun mencerminkan perpindahan
cairan dari intrasel (diuresis osmotik),
tinggi berarti kehilangan cairan/dehidrasi
berat atau reabsorpsi natrium dalam
berespons terhadap sekresi aldosteron
Kalium terjadi pada awal asidosis dan
selanjutnya hilang melalui urine, kadar
absolut dalam tubuh berkurang. Bila
insulin diganti dan asidosis teratasi
kekurangan kalium terlihat
Mencegah hipokalemia
Memperbaiki asidosis pada hipotensi
atau syok
Mendekompresi lambung dan dapat
menghilangkan muntah
2. Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
Tujuan :
Dalam waktu 3x24 jam klien tidak menunjukkan penurunan status nutrisi
Kriteria hasil :
- Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
- Menunjukkan tingkat energi biasanya
- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai
rentang normal
Intervensi Rasional
1.Pantau berat badan setiap hari atau sesuai
indikasi
2.Tentukan program diet dan pola makan
pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dihabiskan
3.Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri
abdomen/perut kembung, mual, muntahan
makanan yang belum dicerna, pertahankan
puasa sesuai indikasi
4.Berikan makanan yang mengandung
nutrien kemudian upayakan pemberian
yang lebih padat yang dapat ditoleransi
5.Libatkan keluarga pasien pada
perencanaan sesuai indikasi
6.Observasi tanda hipoglikemia
7.Kolaborasi :
a. Pemeriksaan GDA dengan
finger stick
b. Pantau pemeriksaan aseton,
pH dan HCO3
c. Berikan pengobatan insulin
secara teratur sesuai indikasi
Mengkaji pemasukan makanan yang
adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
Mengidentifikasi kekurangan dan
penyimpangan dari kebutuhan terapetik
Hiperglikemia dan ggn keseimbangan
cairan dan elektrolit dapat menurunkan
motilitas/fungsi lambung (distensi atau
ileus paralitik)yang akan mempengaruhi
pilihan intervensi.
Pemberian makanan melalui oral lebih baik
jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal
baik
Memberikan informasi pada keluarga untuk
memahami kebutuhan nutrisi pasien
Hipoglikemia dapat terjadi karena
terjadinya metabolisme karbohidrat yang
berkurang sementara tetap diberikan insulin
, hal ini secara potensial dapat mengancam
kehidupan sehingga harus dikenali
Memantau gula darah lebih akurat daripada
reduksi urine untuk mendeteksi fluktuasi
Memantau efektifitas kerja insulin agar
tetap terkontrol
Mempermudah transisi pada metabolisme
karbohidrat dan menurunkan insiden
d. Berikan larutan dekstrosa
dan setengah salin normal
hipoglikemia
Larutan glukosa setelah insulim dan cairan
membawa gula darah kira-kira 250 mg/dl.
Dengan metabolisme karbohidrat
mendekati normal perawatan harus
diberikan untuk menghindari hipoglikemia
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Perawat
12/11-
01
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12 U/SC
Drip Kcl 75 mg
Nabic 100 meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan
½ bagian
Mengambil sampel darah rutin dan AGD
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur urine output : 750 cc
Memberikan HE:
- keseimbangan cairan :
- kebutuhan nutrisi
hasil : klien mengungkapkan mengerti tentang
pembatasan nutrisi dan perlunya menjaga
keseimbangan cairan
Mengukur TTV :
S : 36,5 C T : `120/70mmHg
N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc
Yuni
13/11-
2001
13.00
14.00
08.00
09.00
10.00
Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 1/3
bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus
dibantu dengan minum air
Menerima hasil lab :
PH : 7,453
PCO2 : 23,1 mmHg
PO2 : 98,3 mmHg
BE : - 6,4 mmol/l
Hb : 11,9 gr/dl
Na : 140,2 mmol/l
K : 2,12 mmol/l
Cl : 99,6 mmol/l
Melakukan pemeriksaan GDA : 216 mg/dl
Mengukur TTV :
S : 36,5 C T : `1140/70mmHg
N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl
Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12 U/SC
Nabic 100 meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan
3/4 bagian
Meberikan penjelasan tentang penyebab sesak dan
kelemahan karena KDA : klien dan keluarga
mengungkapkan mengerti tentang penyebab
keluhannya
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
14/11-
2001
12.00
13.00
14.00
08.00
09.00
Mengukur intake : 1000 cc
urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C T :140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt
Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3
bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus
dibantu dengan minum air
Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30
tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Mengukur TTV :
S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Melakukan pemeriksaan GDA : 258 mg/dl
Melakukan injeksi : Cefotaxim 1 gr/iv
Actrafid 12 U/SC
Nabic 100 meg (1 fls)
Mengatur tetesan infus NaCl 0,9 % 30 tts/mnt
Memberikan nutrisi diet B2 lunak : porsi dihabiskan
3/4 bagian
Memberikan penjelasan tentang penyebab
peningkatan gula darah dan kelemahan karena KDA
: klien dan keluarga mengungkapkan mengerti
tentang penyebab peningkatan GD dan kelemahan
10.00
12.00
13.15
14.00
Mengukur TTV :
S : 36,9 C T : `140/60mmHg
N : 110 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
Mengukur intake : 1000 cc
urine output :1300 cc
Mengukur TTV :
S : 37 C T :140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
Memberikan injeksi Actrafid 12 U/Sc
Mengobservasi bising usus : 3-5 x/mnt
Memberikan nutrisi B2 lunak : porsi dihabiskan 2/3
bagian, alasan : sulit makan karena pahit dan harus
dibantu dengan minum air
Memasang penvlon ulang, infus NaCl 0,9 % 30
tts/mnt
Mengukur TTV :
S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/JAM NO.DX SOAPIER TTD
12/11/2001
PK.14.00
13/11-
2001
pk.14.00
1
2
1
S: Klien mengatakan lebih senang minum
daripada makan
O:
-S : 36,5 C T : `1140/70mmHg
N : 100 x/mnt RR:20x/mnt, bau aceton
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume
cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 1/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik, warna kulit pucat
A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih
terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S: Klien mengatakan lebih senang minum
daripada makan
O:
-S : 37 C T : `140/60mmHg
N : 112 x/mnt RR:24x/mnt, kusmaul
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume
cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
14/11/2001
2
1
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik, warna kulit pucat
A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih
terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
S: Klien mengatakan lebih senang minum
daripada makan
O:
-S : 37 C T : 140/80mmHg
N : 120 x/mnt RR:24x/mnt, bau aceton (+)
-Pulse perifer dapat teraba
-Turgor kulit dan capillary refill baik
A:
Masih mungkin terjadi resiko defisit volume
cairan
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
O:
-Klien menghabiskan 2/3 porsi yang diberikan
-Keadaan umum lemah
-Turgor kulit baik, warna kulit pucat
A: Resiko perubahan nutrisi ; kurang masih
terjadi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
2
EVALUASI HASIL : Tanggal 14 – 11- 2001-11-20
DX. 1 Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik
akibat hiperglikemia, pembatasan intake akibat mual, kekacauan mental:
Teratasi, klien tidak menunjukkan tanda-tanda terjadinya defisit volume
cairan
DX.2 Resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme:
Teratasi, namun masih perlu dilanjutkan mengingat penurunan
kemampuan untuk makan dan keseimbangan dengan pemberian insulin
yang diberikan.
Tgl 14-11-2001 Klien pindah ke ruang Interna II