Download - Revision del Trauma Renal
Katherine Henríquez
UROLOGÍA
Panamá, 18 mayo 2012
Trauma Renal
Epidemiología3% admisiones de trauma
10% trauma abdominal
65% de lesiones geniturinarias
Riñones: órganos genitourinario más común de lesión por
trauma
70-80% resultan de trauma cerrado
Trauma Renal
Mecanismo de Trauma
Cerrado Penetrante
• Accidentes en vehículo motor
• Caída de alturas
• Asaltos
Determinar extensión de
desaceleración en trauma con
impacto a alta velocidad
• Proyectil arma de fuego (86%)
• Arma punzocortante (14%)
Presentación con mayor severidad
de lesión renal y mayores tasas de
exploración quirúrgica
Trauma Renal
Mecanismo de Trauma
Calibre y tipo de arma de fuego
Tamaño y velocidad de la bala son predictores del
daño tisular
Penetrante
Trauma Renal
Mecanismo de Trauma
Ancho y largo del arma blanca
Sitios comunes de entrada
Abdomen superior
Tórax inferior
Flancos
Trauma en línea axilar anterior con mayor
probabilidad de lesión del hilio y pedículo renal
Penetrante
Trauma Renal Penetrante
Lesiones asociadas
Proyectil arma de
fuego
Hígado
Intestino
Estómago
Tórax
Herida por arma
punzocortante
Uréteres
Intestino delgado
Bazo
Colon
Hígado
Trauma Renal
Evaluación ClínicaManejo de paciente politraumatizado
ABCDE
Examen físico del abdomen, tórax y espalda
Hematoma y dolor en flancos
Fracturas costales
Heridas penetrantes a tórax bajo y flancos
Orificio de entrada y salida de proyectiles arma de fuego
○ Hueso y tejidos blandos alteran trayectoria de la bala
○ Misiles secundarios por fragmentación de la bala
Trauma Renal
Hematuria> 5 eritrocitos / campo alto poder
Con hipotensión (Ps < 90 mmHg)
Hematuria ausente
7% trauma renal grado IV
36% lesión vascular renal en trauma cerrado
50% lesión unión ureteropiélica
No hay correlación consistente con el grado de
hematuria y severidad del daño renal
Trauma Renal
Hematuria
Asociado a shock en trauma cerrado
↑ incidencia de daño renal significativo
Predictor de daño a órgano intraabdominal
no renal en trauma cerrado
Trauma Renal
Recomendaciones EAU
Trauma Renal
Recomendaciones EAU
Trauma Renal
Clasificación
Trauma Renal
Clasificación
Trauma Renal
Imagenología
Trauma penetrante con posibilidad de daño renal
y estabilidad hemodinámica
Trauma cerrado con:
mecanismo de daño significativo
hematuria macroscópica
hipotensión y reanimación con líquidos
Paciente pediátrico con hematuria
Indicaciones
Trauma Renal
Imagenología
Trauma Renal
Imagenología
Paciente con microhematuria sin shock pueden ser
observados clínicamente sin estudios imagenológicos
Daño renal significativo < 0.0016% (Miller and McAninch, 1995)
Trauma Renal
Imagenología
CT provee estadiaje más definitivo
Apropiado en pacientes estables
Infusión contraste IV30 segundos → vascular/cortical
10 minutos → vía urinaria
Trauma Renal
Imagenología
Detecta:
Profundidad y localización de laceración renal
Presencia y localización del riñón contralateral
Magnitud del hematoma perirrenal o urinoma
Extravasación de orina contrastada
Lesiones abdominales asociadas
Tomografía computarizada contrastada es el estándar
de oro de evaluación imagenológica genitourinaria
Trauma Renal
Imagenología
Sospecha de daño mayor por CT:
Hematoma medial → lesión vascular
Extravasación urinaria medial → lesión por
avulsión de pelvis renal o unión ureteropiélica
Ausencia de contraste en parénquima renal →
lesión arterial
Trauma Renal
Imagenología
Trauma Renal
Imagenología
Trauma Renal
Imagenología
Trauma Renal
Imagenología
Transoperatorio
Hematoma retroperitoneal descubierto durante laparotomía
Múltiples heridas abdominales penetrantes
Evaluación de riñón funcional contralateral y lado
lesionado
Película única 10 min luego de contraste IV 2 ml/kg
Evita exploración renal en 32%
PIV ‘una película’
Trauma Renal
Imagenología
Define daño arterial
sospechado por CT
Control de sangrado
arterial
Arteriografía
Embolización renal útil con sangrado persistente
en paciente hemodinámicamente estable
Trauma Renal
Imagenología
Trauma Renal
Imagenología
Trauma Renal
Recomendaciones EAU
Trauma Renal
Manejo No Quirúrgico
Grado II a V en 5.4% de los casos de trauma
renal
Hemodinámicamente estable grado I – III por
cualquier mecanismo
Mayoría en trauma cerrado, algunos por arma blanco
y seleccionados por arma de fuego
Trauma Renal
Manejo No Quirúrgico
Trauma cerrado
98% éxito sin exploración
66% función renal satisfactoria en grado V
Trauma penetrante
55% arma blanca y 24% arma fuego
○ Exploración no obligatoria para arma de fuego
Intraoperatorio si hay hematoma no expansivo
ni pulsátil
Trauma Renal
Manejo No Quirúrgico
Grado III – V
Hematocrito seriado
Reposo en cama estricto
Imagenología periódica con signos de alarma
○ Fiebre
○ Dolor en flancos
○ Disminución de hematocrito
Sangrado tardío 25% grado II – IV →
embolización selectiva
Trauma Renal
Manejo No Quirúrgico
80-90% con lesiones asociadas requieren
exploración quirúrgica
Lesión renal aislada
Grado IV en trauma cerrado
Favorece la preservación renal máxima
Trauma Renal
Manejo No Quirúrgico
Éxito 80% grado IV
Indicaciones
○ Sangrado arteria segmentaria con/sin laceración
parenquimatosa
○ Grado III y IV con inestabilidad hemodinámica
○ Fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma
○ Hematuria macroscópica persistente
○ Sangrado con transfusión > 2 U en 24 h
Angiografía con embolización selectiva
Trauma Renal
Manejo No Quirúrgico
Extravasación urinaria
Colocación de catéter ureteral interno
○ Previene prolongación de extravasación
○ ↓ formación de urinoma perirrenal
Antibióticos amplio espectro
Trauma Renal
Manejo Quirúrgico
Absolutas
Inestabilidad hemodinámica con shock
Hematoma renal expansivo/pulsátil
Sospecha de avulsión del pedículo renal
Disrupción unión ureteropiélica
Relativas
Extravasación urinaria con tejido no viable
Lesión renal asociada a lesión hepática y pancréatica
Diagnóstico tardío de lesión arterial
Indicaciones
Trauma Renal
Manejo Quirúrgico
Trauma Renal
Manejo quirúrgico
Trauma Renal
Manejo Quirúrgico
Trauma Renal
Manejo Quirúrgico
Trauma Renal
Manejo Quirúrgico
En paciente inestable con hipotermia y
coagulopatía no se debe arriesgar a reparación
renal si está presente riñón contralateral normal
Causas de nefrectomía total
77% daño extenso en parénquima y vascular
23% inestabilidad hemodinámica
Trauma Renal
Recomendaciones EAU
Trauma Renal
Complicaciones
GeneralesSIRS
Insuficiencia renal aguda
TVP
TempranasExtravasación urinaria
Urinomas
Sangrado
Absceso
Fistula arteriovenosa
Pseudoaneurisma
TardíasHipertensión
Hidronefrosis
Litiasis urinaria
Pielonefritis crónica
Al-Qudah HS, Santucci RA. Complications of renal trauma. Urol Clin North
Am. Feb 2006;33(1):41-53, vi.
Trauma Renal
Complicaciones
Extravasación urinaria persistente
Urinoma → colocación catéter ureteral interno
Absceso perinéfrico → drenaje percutáneo
Pérdida renal
Sangrado renal tardío (21 días)
Reposo en cama e hidratación
Si persiste, embolización selectiva
Trauma Renal
Complicaciones
Hipertensión arterial
Mecanismos
○ Lesión vascular renal con estenosis u oclusión de arteria
renal principal o ramas (riñón de Goldblatt)
○ Compresión del parénquima renal con extravasación
sanguíneo y urinaria (riñón de Page)
○ Fístula arteriovenosa post-trauma
Isquemia renal parcial estimula eje renina-angiotensina-
aldosterona
Trauma Renal
Recomendaciones EAU
Trauma Renal
Puntos Claves