Carta al Director
Respuesta a «Pustulosis exantematica generelizada agudadebida a hidroxicloroquina»
Response to «Acute generalized exanthematous pustulosis due tohydroxychloroquine»
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 5 ) : 3 1 3 – 3 1 5
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
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Sr. Director:
En relacion con la carta cientıfico-clınica «Pustulosis exante-
matica generalizada aguda debida a hidroxicloroquina», de
los autores Otero Rivas et al.1, deseamos aportar un nuevo
caso de dicha entidad provocada por la administracion de
clopidogrel.
Una mujer de 78 anos, hospitalizada por fibrilacion
auricular de origen incierto y angina inestable, comenzo a
las 36-48 h del ingreso con prurito y eritema de inicio en
pliegues submamarios y axilares con posterior extension a
tronco y raız de miembros. Su tratamiento habitual, estable
desde hacıa anos, comprendıa acido acetilsalicılico, mono-
nitrato de isosorbida, atenolol, losartan-hidroclorotiazida,
amlodipino y atorvastatina. La paciente negaba ingesta
previa o puntual de analgesicos, antibioticos o productos de
herboristerıa o parafarmacia. Los cambios farmacologicos a
su llegada al hospital consistieron en infusion intravenosa
de amiodarona con posterior administracion oral, inicio de
clopidogrel, aumento de la dosis de acido acetilsalicılico, y
ajuste de su tratamiento domiciliario. En la exploracion
fısica se observo un eritema violaceo en tronco anterior y
posterior y raız de miembros, con escasas islas de piel
respetadas y con micropustulacion suprayacente (fig. 1).
El signo de Nikolsky era negativo y no existıa afectacion
facial ni mucosa. Se evidencio fiebre a los tres dıas del inicio
del cuadro cutaneo sin otras alteraciones en las constantes
vitales ni otra sintomatologıa sistemica asociada. En la
analıtica sanguınea destacaban leucocitosis con neutrofilia,
discreta eosinofilia y un hipotiroidismo subclınico. La
biopsia mostro pu stulas subcorneas y exocitosis de neu-
trofilos. En la dermis papilar se observaba edema y un
moderado infiltrado inflamatorio mixto con ocasionales
eosinofilos (fig. 2). Con los hallazgos clınicos e histologicos
Vease contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pi
se realizo el diagnostico de pustulosis exantematica aguda
generalizada (PEAG) probablemente inducida por clopido-
grel, retirandose dicho farmaco e instaurandose tratamiento
con hidroxicina (25 mg/8-12 h) y prednisona (30 mg/24 h)
orales, ası como corticoterapia topica (una aplicacion cada
24 h). La paciente presento buena evolucion al cabo de
diez dıas, persistiendo u nicamente una leve descamacion
residual.
La PEAG se caracteriza por una erupcion rapidamente
progresiva de pu stulas esteriles no foliculares sobre una base
eritematoedematosa, que se acompana de fiebre y leucocito-
sis. Suele resolverse en aproximadamente nueve o diez dıas, d
tras haberse eliminado la causa responsable. Mas del 90% de
los casos de PEAG son provocados por farmacos, siendo los
antibioticos los mas frecuentemente implicados y tras los que
se desarrolla el cuadro con mayor prontitud. Existe tambien
una asociacion marcada de esta toxicodermia con nistatina,
diltiazem e hidroxicloroquina. Un pequeno porcentaje de
casos se debe a infecciones vıricas, reacciones de hipersensi-
bilidad al mercurio, contrastes yodados, hierbas medicinales,
mordeduras de arana, embarazo y neoplasias2,3. Su cuadro
clınico caracterıstico y los datos de la anamnesis permiten el
diagnostico. Son de gran utilidad las escalas de valoracion,
como la que senalan los autores1, del grupo de estudio
europeo de reacciones cutaneas adversas medicamentosas
(EuroSCAR)4 que combina datos clınicos e histologicos. Un
valor en la escala EuroSCAR entre 8 y 12 indica un diagnostico
definitivo de PEAG. En el caso que se presenta el resultado del
score fue de 11 puntos. Las pruebas epicutaneas y los test in
vitro de proliferacion de linfocitos T pueden ser u tiles en casos
dudosos o cuando se desea confirmar la sospecha ante un
determinado farmaco.
En el caso que nos ocupa tambien fue retirada inicialmente
la amiodarona debido a la coincidencia temporal con el cuadro
el.2012.04.014
Figura 1 – (A) Eritema violaceo en tronco y raız de
miembros. (B) Micropustulacion en superficie.
Figura 2 – Pustulas subcorneas, leve espongiosis y exocitosis de
inflamatorio mixto con ocasionales eosinofilos (A: HE x 100) (B:
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cutaneo y no se reintrodujo posteriormente debido al
hipotiroidismo subclınico. Sin embargo, no se ha considerado
a este farmaco como causa de la PEAG en nuestra paciente ya
que, a excepcion de las lesiones cutaneas secundarias al
hipotiroidismo inducido por amiodarona y de la bien
documentada fotosensibilidad/fototoxicidad, otros efectos
adversos cutaneos han sido raramente descritos (angioedema,
necrosis cutanea, prurito, alopecia o hipertricosis)5–7. Esta
consideracion, junto con la existencia de un caso previo
de PEAG inducida por clopidogrel3, implican en mayor medida
a este u ltimo como farmaco responsable. Las pruebas
epicutaneas confirmatorias no pudieron realizarse debido al
fallecimiento de la paciente un mes despues del alta
hospitalaria.
El clopidogrel es un antiagregante plaquetario del
grupo de las tienopiridinas. Generalmente es un farmaco
bien tolerado, pero se han descrito reacciones de hipersen-
sibilidad en un 4-5% de los pacientes que incluyen
erupciones maculopapulares, urticaria o angioedema, ası
como sındrome de hipersensibilidad sistemica, incluyendo
fiebre y pancitopenia. Debido a que este farmaco es
un tratamiento basico en pacientes con enfermedad
coronaria, a que existe reactividad cruzada con otras
tienopiridinas como la ticlopidina y a que las alternativas
terapeuticas son menos seguras, se han disenado
protocolos de desensibilizacion que permiten la continua-
cion del farmaco a pesar de un episodio previo de
hipersensibilidad de tipo I8. Sin embargo, la patogenia de la
PEAG parece estar mediada por una forma peculiar de
hipersensibilidad retardada9 y, por tanto, no serıan validos
los protocolos de desensibilizacion3.
Como conclusion, se presenta un nuevo caso de PEAG
probablemente inducida por clopidogrel y se destaca la
importancia de una correcta historia farmacologica en los
pacientes con exantemas pustulosos de inicio agudo y
generalizacion rapidamente progresiva.
neutrofilos. En la dermis se observa edema y un infiltrado
HE x 200).
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b i b l i o g r a f i a
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Ana Batallaa,*, Eva Mirandab, Lucıa Menendezb
y Jose Ramon Curtoa
aServicio de Dermatologıa, Hospital Alvarez-Buylla, Mieres,
Asturias, EspanabServicio de Anatomıa Patologica, Hospital Alvarez-Buylla, Mieres,
Asturias, Espana
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (A. Batalla).
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http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.12.009