Carta al Director

Respuesta a «Pustulosis exantematica generelizada agudadebida a hidroxicloroquina»

Response to «Acute generalized exanthematous pustulosis due tohydroxychloroquine»

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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Sr. Director:

En relacion con la carta cientıfico-clınica «Pustulosis exante-

matica generalizada aguda debida a hidroxicloroquina», de

los autores Otero Rivas et al.1, deseamos aportar un nuevo

caso de dicha entidad provocada por la administracion de

clopidogrel.

Una mujer de 78 anos, hospitalizada por fibrilacion

auricular de origen incierto y angina inestable, comenzo a

las 36-48 h del ingreso con prurito y eritema de inicio en

pliegues submamarios y axilares con posterior extension a

tronco y raız de miembros. Su tratamiento habitual, estable

desde hacıa anos, comprendıa acido acetilsalicılico, mono-

nitrato de isosorbida, atenolol, losartan-hidroclorotiazida,

amlodipino y atorvastatina. La paciente negaba ingesta

previa o puntual de analgesicos, antibioticos o productos de

herboristerıa o parafarmacia. Los cambios farmacologicos a

su llegada al hospital consistieron en infusion intravenosa

de amiodarona con posterior administracion oral, inicio de

clopidogrel, aumento de la dosis de acido acetilsalicılico, y

ajuste de su tratamiento domiciliario. En la exploracion

fısica se observo un eritema violaceo en tronco anterior y

posterior y raız de miembros, con escasas islas de piel

respetadas y con micropustulacion suprayacente (fig. 1).

El signo de Nikolsky era negativo y no existıa afectacion

facial ni mucosa. Se evidencio fiebre a los tres dıas del inicio

del cuadro cutaneo sin otras alteraciones en las constantes

vitales ni otra sintomatologıa sistemica asociada. En la

analıtica sanguınea destacaban leucocitosis con neutrofilia,

discreta eosinofilia y un hipotiroidismo subclınico. La

biopsia mostro pu stulas subcorneas y exocitosis de neu-

trofilos. En la dermis papilar se observaba edema y un

moderado infiltrado inflamatorio mixto con ocasionales

eosinofilos (fig. 2). Con los hallazgos clınicos e histologicos

Vease contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pi

se realizo el diagnostico de pustulosis exantematica aguda

generalizada (PEAG) probablemente inducida por clopido-

grel, retirandose dicho farmaco e instaurandose tratamiento

con hidroxicina (25 mg/8-12 h) y prednisona (30 mg/24 h)

orales, ası como corticoterapia topica (una aplicacion cada

24 h). La paciente presento buena evolucion al cabo de

diez dıas, persistiendo u nicamente una leve descamacion

residual.

La PEAG se caracteriza por una erupcion rapidamente

progresiva de pu stulas esteriles no foliculares sobre una base

eritematoedematosa, que se acompana de fiebre y leucocito-

sis. Suele resolverse en aproximadamente nueve o diez dıas, d

tras haberse eliminado la causa responsable. Mas del 90% de

los casos de PEAG son provocados por farmacos, siendo los

antibioticos los mas frecuentemente implicados y tras los que

se desarrolla el cuadro con mayor prontitud. Existe tambien

una asociacion marcada de esta toxicodermia con nistatina,

diltiazem e hidroxicloroquina. Un pequeno porcentaje de

casos se debe a infecciones vıricas, reacciones de hipersensi-

bilidad al mercurio, contrastes yodados, hierbas medicinales,

mordeduras de arana, embarazo y neoplasias2,3. Su cuadro

clınico caracterıstico y los datos de la anamnesis permiten el

diagnostico. Son de gran utilidad las escalas de valoracion,

como la que senalan los autores1, del grupo de estudio

europeo de reacciones cutaneas adversas medicamentosas

(EuroSCAR)4 que combina datos clınicos e histologicos. Un

valor en la escala EuroSCAR entre 8 y 12 indica un diagnostico

definitivo de PEAG. En el caso que se presenta el resultado del

score fue de 11 puntos. Las pruebas epicutaneas y los test in

vitro de proliferacion de linfocitos T pueden ser u tiles en casos

dudosos o cuando se desea confirmar la sospecha ante un

determinado farmaco.

En el caso que nos ocupa tambien fue retirada inicialmente

la amiodarona debido a la coincidencia temporal con el cuadro

el.2012.04.014

Figura 1 – (A) Eritema violaceo en tronco y raız de

miembros. (B) Micropustulacion en superficie.

Figura 2 – Pustulas subcorneas, leve espongiosis y exocitosis de

inflamatorio mixto con ocasionales eosinofilos (A: HE x 100) (B:

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cutaneo y no se reintrodujo posteriormente debido al

hipotiroidismo subclınico. Sin embargo, no se ha considerado

a este farmaco como causa de la PEAG en nuestra paciente ya

que, a excepcion de las lesiones cutaneas secundarias al

hipotiroidismo inducido por amiodarona y de la bien

documentada fotosensibilidad/fototoxicidad, otros efectos

adversos cutaneos han sido raramente descritos (angioedema,

necrosis cutanea, prurito, alopecia o hipertricosis)5–7. Esta

consideracion, junto con la existencia de un caso previo

de PEAG inducida por clopidogrel3, implican en mayor medida

a este u ltimo como farmaco responsable. Las pruebas

epicutaneas confirmatorias no pudieron realizarse debido al

fallecimiento de la paciente un mes despues del alta

hospitalaria.

El clopidogrel es un antiagregante plaquetario del

grupo de las tienopiridinas. Generalmente es un farmaco

bien tolerado, pero se han descrito reacciones de hipersen-

sibilidad en un 4-5% de los pacientes que incluyen

erupciones maculopapulares, urticaria o angioedema, ası

como sındrome de hipersensibilidad sistemica, incluyendo

fiebre y pancitopenia. Debido a que este farmaco es

un tratamiento basico en pacientes con enfermedad

coronaria, a que existe reactividad cruzada con otras

tienopiridinas como la ticlopidina y a que las alternativas

terapeuticas son menos seguras, se han disenado

protocolos de desensibilizacion que permiten la continua-

cion del farmaco a pesar de un episodio previo de

hipersensibilidad de tipo I8. Sin embargo, la patogenia de la

PEAG parece estar mediada por una forma peculiar de

hipersensibilidad retardada9 y, por tanto, no serıan validos

los protocolos de desensibilizacion3.

Como conclusion, se presenta un nuevo caso de PEAG

probablemente inducida por clopidogrel y se destaca la

importancia de una correcta historia farmacologica en los

pacientes con exantemas pustulosos de inicio agudo y

generalizacion rapidamente progresiva.

neutrofilos. En la dermis se observa edema y un infiltrado

HE x 200).

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b i b l i o g r a f i a

1. Otero Rivas MM, Sanchez Sambucety P, Valladares NarganesLM, Rodrıguez Prieto MA. Pustulosis extantematicageneralizada aguda debida a hidroxicloroquina. Piel.2012;27:549–51.

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Ana Batallaa,*, Eva Mirandab, Lucıa Menendezb

y Jose Ramon Curtoa

aServicio de Dermatologıa, Hospital Alvarez-Buylla, Mieres,

Asturias, EspanabServicio de Anatomıa Patologica, Hospital Alvarez-Buylla, Mieres,

Asturias, Espana

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: anacebey@yahoo.es (A. Batalla).

0213-9251/$ – see front matter

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http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.12.009