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REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
DéfinitionDéfinition
Passage d’une partie du contenu gastriquePassage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.dans l’œsophage.
Physiologique Pathologique
1. Bref, post-prandial++ 2. Asymptomatique 3. Sans oesophagite
1. Répété, prolongé2. Symptomatique 3. Et /ou oesophagite
Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL
Sujets consultants ou adressés au
spécialiste
Sujets consultants le médecin généraliste
Sujets ne consultants pas
RGO asymptomatique
RGO symptomatique
RGO physiologique
SEV
ER
ITE D
U
RG
O
Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.
75%
25%
- Symptômes peu invalidants
- Automédication +++
- Complications
- Formes sévères
-Sptômes invalidants
LES DIFFERENTES FORMESDE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Complications (rares)
Risque d’adénocarcinome
Oesophagite (érosions, ulcères)
(2 % de la population)
Symptômes sans œsophagite
(10 à 20 % de la population)
Reflux physiologique
(100 % de la population)
Secrétion acide normale = agresseur
Vidange gastrique ralentie
Facteurs impliqués Résistance de la muqueuse oesophagienne
Anomalies des contractions oesophagiennes
Défaillance du système anti-reflux
Relaxations gastriques excessives
Système anti-refluxSystème anti-reflux
Relaxations Relaxations anormalement anormalement fréquentes et fréquentes et transitoires du transitoires du SIO SIO indépendantes de indépendantes de la déglutitionla déglutition
Défaillance du système anti-Défaillance du système anti-refluxreflux
Défaillance du système anti-reflux: hernie Défaillance du système anti-reflux: hernie hiatale par glissementhiatale par glissement
HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme.
•Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO•Joue un rôle aggravantJoue un rôle aggravant
Défaillance du système anti-Défaillance du système anti-reflux hernie hiatale par reflux hernie hiatale par
glissementglissement
Manifestations cliniquesManifestations cliniques
AtypiqueTypique
PyrosisPyrosisRégurgitationRégurgitation((spécifité 90%)spécifité 90%)
1-Manif.digestives: brûlures epigatriques,brûlures epigatriques, nausées, éructations.nausées, éructations.
2-Manif.extra-digestives:•Respiratoires: toux nocturne, asthme sévère, infections pul. à répétiion •ORL: pharyngite à répétition, laryngite…•Cardiaques: crises pseudo-angineuses•Stomatologiques: gingivites, caries dentaires
ManifestationsManifestations extra-oesophagiennesextra-oesophagiennes
Rechercher les signes d’alarmeRechercher les signes d’alarme
DysphagieDysphagie
OdynophagieOdynophagie
HémorragieHémorragieAnémieAnémie
MasseMasse abdominaleabdominale
AmaigrissementAmaigrissement
AEGAEG
SignesSignes d’alarmed’alarme
EXAMENS EXAMENS COMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRES
QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?
1. Age > 50 ans
2. Signes d’alarme +3. Symptômes atypiques: A visée diagnostique 4. Échec du traitement initial bien conduit5. Bilan préopératoire
EOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS
Pas nécessaire en cas de symptômes typiquesage<50 ans + absence de signes d’alarme
Classification de SavaryClassification de Savary
Stade 1 Stade 2
Stade 4: ulcère Stade 4: sténose
Stade 3
Stade 5: endobrachy-oesophage
normal
RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE
GI symptoms bother me!
Heartburn disturbs my sleep
My whole life is affected
La plupart des Patients ne présentent aucune lésion.
Oedème, érythèmeOedème, érythème
Normal Érythème?
Oesophagite stade IOesophagite stade I
Oesophagite stade 2Oesophagite stade 2
Oesophagite stade 3 et 4Oesophagite stade 3 et 4
Reflux biliaireReflux biliaire
pHmétrie des 24 heurespHmétrie des 24 heures
• En ambulatoire avec corrélation symptôme-reflux
• Indications:– RGO sévère sans oesophagite– Formes atypiques– Résistance au traitement médical
pHmétrie des 24 heurespHmétrie des 24 heures
Autres explorationsAutres explorations
• TOGD: inutile sauf en cas d sténose• Manométrie oesophagienne• Scintigraphie oesophagienne• Évaluation de la sécrétion gastrique acide et
dosage de la gastrinémie• Test thérapeutique
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
HÉMORRAGIEHÉMORRAGIE
STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE
Œsophage de BarrettŒsophage de BarrettEndobrachyoesophageEndobrachyoesophage
Endobrachy-œsophage = métaplasie intestinale de l’épithélium du bas oesophage
Métaplasie intestinale Dysplasie
bas gradeDysplasiehaut grade
Adénocarcinome
EndobrachyoesophaEndobrachyoesophagege=état précancéreux=état précancéreux
AdénocarcinomeAdénocarcinome sur endobrachy-oesophage sur endobrachy-oesophage
TRAITEMENTTRAITEMENT
Je souffre Je souffre Ma qualité de vie est Ma qualité de vie est
altéréealtérée
-Soulager les symptômes -Soulager les symptômes -Améliorer la qualité de vie-Améliorer la qualité de vie
- Cicatrisation des lésions- Cicatrisation des lésions
Quels sont les objectifs du traitement ?
Règles Règles hygiéno-diététiqueshygiéno-diététiques
ProkinétiquesProkinétiques
AlginatesAlginates
IPP+++IPP+++
ChirurgieChirurgie
AntiAnti H H22
Quelles sont les armes thérapeutiques?
ArmesArmes thérapeutiquesthérapeutiques
AntiacidesAntiacides
endoscopique?
ANTISECRETOIRESANTISECRETOIRES
Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ?
1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres
2.Pas de repas copieux surtout le soir
3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas
4.Diminuer le poids si surcharge pondérale
5.Supprimer le tabac et l’alcool
5 CONSEILS A DONNER
TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE
1ère situationRGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme
2ème situation RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme
3ème situationManifestations atypiques
1ère situationRGO typique, alarme(-), <50 ans
SuccèsSuccès ÉchecÉchec
Endoscopie initiale non Endoscopie initiale non nécessairenécessaire
+ + + + + +
IPPIPP
Arrêt du traitement
Endoscopie
4 semaines4 semaines
2ème situation RGO typique + age>50 ans
ou s.alarme(+)
Endoscopie initiale Endoscopie initiale nécessairenécessaire
Pas d’oesophagiteOesophagite non sévère
IPP 20 mg 4 semaines
succès
Arrêt
échec
doses
Oesophagite sévère Complication
IPP 40mg 8 semaines
Contrôle endoscopique obligatoire
3ème situationMANIFESTATIONS ATYPIQUES
OESOPHAGOSCOPIE
OESOPHAGITE
IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES
PAS D’OESOPHAGITE
pHMÉTRIETEST THÉRAPEUTIQUE
Quelle est la place du traitement au long cours ?
Trois indications
Récidives espacées
•Rechutes fréquentes ouprécoces à l’arrêt du trt•Altération qualité de vie•Oesophagite sévère ou
compliquée
Symptômes occasionnels
Traitement àTraitement àla demandela demande
Trt au long cours Trt au long cours dose adaptéedose adaptée
Trt intermittent = trt qui a entrainé la rémission initiale
Traitement des complications Traitement des complications Sténose peptique = Sténose peptique =
Dilatation+IPPDilatation+IPP
Nécrose 48H 3 mois
Traitement des Traitement des complications complications EndobrachyoesophageEndobrachyoesophage
Pas de dysplasie
Dysplasie bas grade
•IPP•Sce endoscopique
Dysplasie haut grade confirmée
Opérable: oesophagectomie
Inopérable: destruction(plasma argon, laser)
Quand faut il discuter le traitement Quand faut il discuter le traitement chirurgical ?chirurgical ?
– RGO invalidant résistant au traitement médical bien conduit.– RGO récidivant nécessitant le recours aux IPP au long cours,
notamment chez le sujet jeune et/ou refusant l’astreinte du TM prolongé.
Nissen
Toupet
Traitement endoscopiqueTraitement endoscopique
EndoCinch procedure Stretta
procedure
ConclusionConclusion• RGO = pathologie fréquente Pb santé publique• Physiopathologie multifactorielle• Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer
le Dc devant des manifestations atypiques.• L’endoscopie n’est pas systématique.• L’évolution est souvent chronique.• Les complications sont rares mais peuvent être graves.• La réduction de l'agression chlorhydro-peptique
est très efficace ( IPP ++ ) mais ne guérit pas la maladie.• La chirurgie a des indications précises• D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.
Merci de votre
attention