REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

DéfinitionDéfinition

Passage d’une partie du contenu gastriquePassage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.dans l’œsophage.

Physiologique Pathologique

1. Bref, post-prandial++ 2. Asymptomatique 3. Sans oesophagite

1. Répété, prolongé2. Symptomatique 3. Et /ou oesophagite

Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL

Sujets consultants ou adressés au

spécialiste

Sujets consultants le médecin généraliste

Sujets ne consultants pas

RGO asymptomatique

RGO symptomatique

RGO physiologique

SEV

ER

ITE D

U

RG

O

Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.

75%

25%

- Symptômes peu invalidants

- Automédication +++

- Complications

- Formes sévères

-Sptômes invalidants

LES DIFFERENTES FORMESDE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Complications (rares)

Risque d’adénocarcinome

Oesophagite (érosions, ulcères)

(2 % de la population)

Symptômes sans œsophagite

(10 à 20 % de la population)

Reflux physiologique

(100 % de la population)

Secrétion acide normale = agresseur

Vidange gastrique ralentie

Facteurs impliqués Résistance de la muqueuse oesophagienne

Anomalies des contractions oesophagiennes

Défaillance du système anti-reflux

Relaxations gastriques excessives

Système anti-refluxSystème anti-reflux

Relaxations Relaxations anormalement anormalement fréquentes et fréquentes et transitoires du transitoires du SIO SIO indépendantes de indépendantes de la déglutitionla déglutition

Défaillance du système anti-Défaillance du système anti-refluxreflux

Défaillance du système anti-reflux: hernie Défaillance du système anti-reflux: hernie hiatale par glissementhiatale par glissement

HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme.

•Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO•Joue un rôle aggravantJoue un rôle aggravant

Défaillance du système anti-Défaillance du système anti-reflux hernie hiatale par reflux hernie hiatale par

glissementglissement

Manifestations cliniquesManifestations cliniques

AtypiqueTypique

PyrosisPyrosisRégurgitationRégurgitation((spécifité 90%)spécifité 90%)

1-Manif.digestives: brûlures epigatriques,brûlures epigatriques, nausées, éructations.nausées, éructations.

2-Manif.extra-digestives:•Respiratoires: toux nocturne, asthme sévère, infections pul. à répétiion •ORL: pharyngite à répétition, laryngite…•Cardiaques: crises pseudo-angineuses•Stomatologiques: gingivites, caries dentaires

ManifestationsManifestations extra-oesophagiennesextra-oesophagiennes

Rechercher les signes d’alarmeRechercher les signes d’alarme

DysphagieDysphagie

OdynophagieOdynophagie

HémorragieHémorragieAnémieAnémie

MasseMasse abdominaleabdominale

AmaigrissementAmaigrissement

AEGAEG

SignesSignes d’alarmed’alarme

EXAMENS EXAMENS COMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRES

QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?

1. Age > 50 ans

2. Signes d’alarme +3. Symptômes atypiques: A visée diagnostique 4. Échec du traitement initial bien conduit5. Bilan préopératoire

EOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS

Pas nécessaire en cas de symptômes typiquesage<50 ans + absence de signes d’alarme

Classification de SavaryClassification de Savary

Stade 1 Stade 2

Stade 4: ulcère Stade 4: sténose

Stade 3

Stade 5: endobrachy-oesophage

normal

RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE

GI symptoms bother me!

Heartburn disturbs my sleep

My whole life is affected

La plupart des Patients ne présentent aucune lésion.

Oedème, érythèmeOedème, érythème

Normal Érythème?

Oesophagite stade IOesophagite stade I

Oesophagite stade 2Oesophagite stade 2

Oesophagite stade 3 et 4Oesophagite stade 3 et 4

Reflux biliaireReflux biliaire

pHmétrie des 24 heurespHmétrie des 24 heures

• En ambulatoire avec corrélation symptôme-reflux

• Indications:– RGO sévère sans oesophagite– Formes atypiques– Résistance au traitement médical

pHmétrie des 24 heurespHmétrie des 24 heures

Autres explorationsAutres explorations

• TOGD: inutile sauf en cas d sténose• Manométrie oesophagienne• Scintigraphie oesophagienne• Évaluation de la sécrétion gastrique acide et

dosage de la gastrinémie• Test thérapeutique

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

HÉMORRAGIEHÉMORRAGIE

STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE

Œsophage de BarrettŒsophage de BarrettEndobrachyoesophageEndobrachyoesophage

Endobrachy-œsophage = métaplasie intestinale de l’épithélium du bas oesophage

Métaplasie intestinale Dysplasie

bas gradeDysplasiehaut grade

Adénocarcinome

EndobrachyoesophaEndobrachyoesophagege=état précancéreux=état précancéreux

AdénocarcinomeAdénocarcinome sur endobrachy-oesophage sur endobrachy-oesophage

TRAITEMENTTRAITEMENT

Je souffre Je souffre Ma qualité de vie est Ma qualité de vie est

altéréealtérée

-Soulager les symptômes -Soulager les symptômes -Améliorer la qualité de vie-Améliorer la qualité de vie

- Cicatrisation des lésions- Cicatrisation des lésions

Quels sont les objectifs du traitement ?

Règles Règles hygiéno-diététiqueshygiéno-diététiques

ProkinétiquesProkinétiques

AlginatesAlginates

IPP+++IPP+++

ChirurgieChirurgie

AntiAnti H H22

Quelles sont les armes thérapeutiques?

ArmesArmes thérapeutiquesthérapeutiques

AntiacidesAntiacides

endoscopique?

ANTISECRETOIRESANTISECRETOIRES

Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ?

1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres

2.Pas de repas copieux surtout le soir

3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas

4.Diminuer le poids si surcharge pondérale

5.Supprimer le tabac et l’alcool

5 CONSEILS A DONNER

TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE

1ère situationRGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme

2ème situation RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme

3ème situationManifestations atypiques

1ère situationRGO typique, alarme(-), <50 ans

SuccèsSuccès ÉchecÉchec

Endoscopie initiale non Endoscopie initiale non nécessairenécessaire

+ + + + + +

IPPIPP

Arrêt du traitement

Endoscopie

4 semaines4 semaines

2ème situation RGO typique + age>50 ans

ou s.alarme(+)

Endoscopie initiale Endoscopie initiale nécessairenécessaire

Pas d’oesophagiteOesophagite non sévère

IPP 20 mg 4 semaines

succès

Arrêt

échec

doses

Oesophagite sévère Complication

IPP 40mg 8 semaines

Contrôle endoscopique obligatoire

3ème situationMANIFESTATIONS ATYPIQUES

OESOPHAGOSCOPIE

OESOPHAGITE

IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES

PAS D’OESOPHAGITE

pHMÉTRIETEST THÉRAPEUTIQUE

Quelle est la place du traitement au long cours ?

Trois indications

Récidives espacées

•Rechutes fréquentes ouprécoces à l’arrêt du trt•Altération qualité de vie•Oesophagite sévère ou

compliquée

Symptômes occasionnels

Traitement àTraitement àla demandela demande

Trt au long cours Trt au long cours dose adaptéedose adaptée

Trt intermittent = trt qui a entrainé la rémission initiale

Traitement des complications Traitement des complications Sténose peptique = Sténose peptique =

Dilatation+IPPDilatation+IPP

Nécrose 48H 3 mois

Traitement des Traitement des complications complications EndobrachyoesophageEndobrachyoesophage

Pas de dysplasie

Dysplasie bas grade

•IPP•Sce endoscopique

Dysplasie haut grade confirmée

Opérable: oesophagectomie

Inopérable: destruction(plasma argon, laser)

Quand faut il discuter le traitement Quand faut il discuter le traitement chirurgical ?chirurgical ?

– RGO invalidant résistant au traitement médical bien conduit.– RGO récidivant nécessitant le recours aux IPP au long cours,

notamment chez le sujet jeune et/ou refusant l’astreinte du TM prolongé.

Nissen

Toupet

Traitement endoscopiqueTraitement endoscopique

EndoCinch procedure Stretta

procedure

ConclusionConclusion• RGO = pathologie fréquente Pb santé publique• Physiopathologie multifactorielle• Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer

le Dc devant des manifestations atypiques.• L’endoscopie n’est pas systématique.• L’évolution est souvent chronique.• Les complications sont rares mais peuvent être graves.• La réduction de l'agression chlorhydro-peptique

est très efficace ( IPP ++ ) mais ne guérit pas la maladie.• La chirurgie a des indications précises• D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.

Merci de votre

attention